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On a voulu opposer la césarienne basse aux pelvitomies et en particulier à la symphysiotomie sous-cutanée. Pour Magalhaes (64) la césarienne est universelle dans le traitement de la dystocie osseuse. Pour d’autres auteurs, « la césarienne pour dystocie relative a vécu, remplacée par la symphysiotomie » (Zarate, 118).
En réalité ces deux opérations ne doivent pas se combattre, car elles répondent à des indications différentes. Cependant, les accoucheurs éclectiques sont peu nombreux.
La majorité des accoucheurs français utilisent surtout la césarienne. Ils acceptent bien la symphysiotomie comme opération de nécessité mais ne l’utilisent pratiquement pas.
Un élément important intervient en effet dans la discussion : l'infection amniotique.
Si dans les cas purs les résultats varient peu il en est tout autrement lorsqu'il existe de l’infection.
L'opinion de Schikelé (95) était trop exclusive quand il disait : «L’infection n’est plus une barrière...la césarienne basse répond à tous les besoins ». On commence maintenant à considérer que la césarienne basse chez une femme qui a perdu les eaux depuis longtemps, même en dehors de toute infection apparente, n’est pas exempte de risque. Les examens bactériologiques pratiqués au cours du travail par Risacher (85) à la Maternité et à la Clinique Baudelocque ont montré que pendant les 3 premières heures qui suivent la rupture des membranes le liquide
amniotique est presque toujours stérile; dix heures
TE
après la rupture de la poche des eaux, le liquide est presque toujours infecté.
Quand il existe des signes d'infection, et il est difficile avec nos moyens actuels d'apprécier son degré de gravité, on est amené à faire suivre la césarienne par une hystérectomie.
Afin d'éviter de mutiler des femmes jeunes qui peuvent avoir d’autres enfants, on a essayé de perfectionner la césarienne basse et d’accroître sa sécurité : soit comme le fait Jeannin (53) en isolant la grande cavité péritonéale par un artifice opératoire, soit plus souvent en complétant la césarienne basse par un drainage à la Mickulicz; ce dernier procédé rénové et vulgarisé par mon maître J.-L. Faure ayant donné d'excellents résultats en gynécologie.
Ces procédés sont malheureusement imparfaits et ne donnent pas la sécurité de l’hystérectomie aussi « nous devons encore faire une très large part à l'opération mutilatrice, à l’hystérectomie qui, je l'espère, tendra de plus en plus à diminuer » (Jeannin, 53).
L'opération de Portes est une césarienne corporéale suivie d’extériorisation temporaire de l'utérus (Sureau 123). Elle peut parfois éviter l’hystérectomie. C’est une intervention importante plus grave pour la mère qu'une symphysiotomie sous-cutanée. D'ailleurs ces deux opérations ne s’excluent pas. Elle sera pratiquée « lorsqu'on a laissé passer l’heure de la césarienne conservatrice et lorsque les conditions cliniques ne sont pas
favorables à la pratique des pelvitomies » (Scemla, 92).
Peytavin 5
HN DOUES
Ce même auteur a parfaitement indiqué le siège de la symphysiotomie dans la hiérarchie thérapeutique en ce qui concerne les cas impurs. Il reconnaît la valeur de cette intervention en disant que son « territoire commençant où finit celui de la césarienne conservatrice. à un échelon de plus d'infection et dans la gamme des dystocies elle cédera la place aux opérations d’excep-
tion parmi lesquelles l'opération de Portes ».
Les diverses pelvitomies et les résections
partielles du bassin
Il est raisonnable d'inscrire à l'avantage de la pelvitomie un certain nombre d'avantages :
— Possibilité de poursuivre une épreuve du travail bien que les membranes soient rompues depuis plusieurs heures et qu'il existe une infection latente.
— Conservation de l’utérus et enfant vivant malgré infection possible ou confirmée.
— Utérus intact, alors qu'après les hystérotomies sa valeur est amoindrie et que la fonction de reproduction est lésée en une certaine mesure.
— Simplicité de l’acte opératoire avec danger minime puisque le péritoine n’est pas intéressé.
— Suites opératoires immédiates plus simples.
La légitimité de la pelvitomie établie, quel est actuellement le meilleur procédé d’élargissement du bassin ? Pratiquement ne sont à envisager que la pubiotomie
sous-cutanée et la symphysiotomie sous-cutanée. La
résection de l'angle sacro-vertébral de Rotter et Schmid. La symphysiectomie partielle de Costa permettraient d’obtetenir un agrandissement permanent du bassin. Le premier procédé est dangereux et donne des résultats aléatoires. Le second n’a pas encore fait ses preuves; il ne donne que des chiffres égaux ou inférieurs à ceux de la symphysiotomie en ce qui concerne le gain du diamètre promonto-sous-pubien, enfin il compromet beaucoup plus
la solidité du bassin.
La pubiotomie sous-culanée. Elle n’est pas pratiquée à la Maternité. Pour Le Lorier symphysiotomie et pubiotomie donnent des résultats superposables dans les mains d'opérateurs exercés. :
Pour Cathala, l’un ou l’autre de ces procédés sera employé suivant les circonstances, le choix ‘étant justifié d’après les avantages et les défauts propres à chacune de ces techniques.
La pubiotomie aurait un champ d'action plus étendu :
— Ecartement pubien plus important pouvant atteindre 6 cm.;
— S'il est urgent d'extraire le fœtus après l’intervention, l'emploi du forceps est moins dangereux;
— Dans les extractions de gros sièges on peut passer prophylactiquement (Cathala) le fil-scie de Gigli et, n’effectuer la pubiotomie que s’il se produit une dystocie de la tête dernière; |
— La consolidation du bassin serait meilleure et plus rapide ;
— Danslecas peu fréquent d’ossification de la symphyse
