COMME SUP PURÉE. H

de terminaison de l'orchite scléro-gommeuse, nous allons les étudier dans deux paragraphes spéciaux.

GOMMK SUPPURÉE

Sur la glande déjà malade, on voit apparaître des signes nouveaux qui modifient singulièrement le tableau clinique. Tout à couples bourses, jusqu'alors indolores, deviennent le siège de souffrances le plus souvent limitées, mais qui peuvent s'irradier vers le trajet inguinal, les lombes ou la racine du membre inférieur. En même temps le testicule grossit par poussées successives; sa forme s'altère, et du bord antérieur de l'organe se détache une saillie du volume d'une noisette, qui pointe dans la vaginale et adhère aux enveloppes qu'elle soulève.

Pendantquclques jours, quelques semaines peutêtre, ce sont là les seuls phénomènes. Puis le scrotum^ œdémateux depuis la fusion des enveloppes et leur union au testicule, s'indure et rougit en un point limité, au niveau de l'adhérence. La peau, de couleur vineuse, semble recouvrir une collection purulente; mais lorsqu'on palpe la nouvelle tumeur, loin de trouver de la fluctuation, les doigts sont arrêtés par des tissus de consistance cartila-

SVMPTOMATOLOGIE.

g'ineuse, lisses ou parsemés à leur base de ces petites saillies verruqueuses caractéristiques de la syphilis glandulaire. La pression y réveille des douleurs sourdes, moins vives que les douleurs spontanées dont nous avons signalé la fréquence.

Si le médecin n'est pas consulté ou s'il n'applique pas un traitement rigoureux, la tumeur, au bout d'un temps variable, se ramollit à son sommet. La peau, soulevée par une collection liquide, s'ulcère et, par cette perte de substance, s'échappe une matière puriforme, sorte de sérosité filante, mêlée à des grumeaux blanchâtres. L'écoulement se tarit bientôt et l'aspect de la gomme nous semble alors caractéristique :

Sur la partie antérieure du scrotum souvent épaissi et rigide, il s'est creusé une ulcération dont le diamètre variable dépasse rarement 3 ou 4 centimètres. Les bords violacés, décollés et taillés à pic circonscrivent une cavité déchiquetée en général et anfractueuse, de 1 à 3 centimètres de profondeur. Les parois presque sèches, à peine humectées d'un liquide filant, surplombent cette sorte de cratère, au fond duquel se montre une matière d'un jaune blanchâtre qui rappelle le bourbillon de l'anthrax, mais plus résistante ot se détachant par fragments. Avec une pince on peut en saisir quelques lambeaux, et on reconnaît la structure de la ^omme, un tissu formé par'

COMMK SUPPURÉE. H7

renohevt'tremenL do travées fibreuses un peu transparentes et des amas de granulations jaunâtres. Quelquefois l'expulsion est active et la substance bourbillonneuse vient s'exprimer, par une hernie de la grosseur d'un pois ou d'un haricot, entre les lèvres de l'ulcère.

Cet état peut demeurer stationnaire. La gomme s'expulse lentement et derrière elle, peut-être, se déposent de nouveaux amas qui seront expulsés à leur tour. Toujours est-il qu'on ne connaît guère la cicatrisation spontanée. L'ulcère augmente, s'étend et livre parfois passage au fongus que nous étudierons bientôt. Le scrotum s'épaissit encore et prend même, dans certains cas, un aspect éléphantiasique, comme nous en citons trois exemples.

Il n'y a point de tendance à la réparation. Si les bourgeons charnus exubèrent, ils i^e s'organisent point pour combler la perte de substance. Mais lorsque le traitement antisyphilitique est prescrit, la substance gommeuse disparaît rapidement ; la plaie se déterge, des granulations tapissent les parois et comblent le fond de l'ulcère qui vient affleurer les téguments. La perte de substance a disparu,et l'on ne trouve plus qu'un cordon fibreux qui relie le testicule aux enveloppes scrotales. Ce cordon peut se résorber, et seule la cicatrice déprimée du scrotum témoigne des lésions qu'a provoquées le ramollissement de la gomme.

<18 SYMPTOMATOLOGIE.

Telle est l'évolution la plus ordinaire de la gomme suppurée du testicule. Revenons maintenant s^ur les symptômes que nous avons groupés dans ce tableau clinique, pour étudier, nos observations à la main, leur fréquence, leur valeur relative et les variations qu'ils peuvent présenter.

La douleur le plus souvent est vive. Son acuité contraste avec l'indolence del'orchite interstitielle. Sur nos 9 observations de gomme suppurée , 7 fois le malade accuse de la souffrance qui peut être tellement intense, que le médecin est consulté pour elle seule. Elle est alors contusive ou lancinante, continue, parfois avec exacerbations nocturnes. Tantôt elle reste limitée à la glande spermatique, tantôt elle s'irradie vers la racine de la cuisse et les lombes en suivant le trajet du cordon. Dans d'autres cas, elle est faible et très supportable, et ne prend une certaine intensité que dans les quelques jours qui précèdent l'ulcération de la peau et l'évacuation de la gomme.

Ce n'est pas, en effet, la présence de la gomme dans le parenchyme glandulaire qui provoque cette douleur. Le néoplasme, en envahissant le testicule, se dépose à froid. La souffrance est nulle ou presque nulle tant que les phénomènes inflammatoires, qui accompagnent le ramoUissement, ne s'éveillent pas. C'est ainsi qu'elle n'est notée ni dans notre première observation ni dans le cas

siii(ii': UK i. i i><:i';j{ATi().\ scrotam:.

de M. Nepveu : les gommes n'avaient encore déterminé aucun travail d'élimination. Mais lorsque la masse caséeusc agit comme épine, lorsque les tissus avoisinants s'échauffent, que le scrotum devient rouge et adhérent, la douleur, qui d'ordinaire accompagne les symptômes aigus, éclate dans la glande spermatique dont les dépôts gommeux étaient indolents jusqu'alors.

Un caractère important se retrouve dans tous nos faits : c'est un même siège pour l'ulcération. A ce point de vue nos observations paraissent calquées les unes sur les autres. Dans toutes, nous lisons qu'une bosselure irrégulière et de consistance élastique a pointé dans la cavité vaginale, soulevé les tuniques œdémateuses, rouges et fusionnées par le travail d'inflammation. La tumeur s'ouvre et la perte de substance est toujours placée au même lieu, en avant du testi,cule, à la partie antérieure du scrotum. Le plus souvent l'ulcération est spontanée ; sous la pression de la collection puriforme qui s'accroît, les tissus enflammés se sphacèlent. Dans certains cas, quelque altération fortuite des enveloppes testiculaires est mise à profit, une piqûre de sangsue ou la ponction d'une hydrocèle, par exemple. Quoi qu'il en soit, c'est en avant que la gomme s'évacue.

L'ulcère est d'une surface généralement peu étendue, si ce n'est lorsque deux ou trois ouvertures se joignent pour n'en former qu'une

SYMPTOMATOLOGIE.

seule. Il gagne souvent en profondeur et, dans ce sens, peut mesurer jusqu'à 3 centimètres et davantage. Les tuniques d'enveloppe, hypertrophiées sous l'influence d'une inflammation chronique, augmentent d'autant la cavité. Le syphilome peut être superficiel, se développer à fleur d'albuginée ou dans l'épaisseur même de cette membrane. Dans d'autres cas, c'est en pleine substance séminifère, tout près du corps d'Highmore, que le néoplasme prend naissance : aussi son évacuation provoque-t-elle alors le creusement d'une véritable caverne.

L'expulsion de la substance gommeuse ne se fait pas toujours de la même façon. Parfois elle s'échappe de l'ouverture du scrotum en petits grumeaux délayés dans une assez grande quantité de sérosité filante, et au fond du cratère on aperçoit une masse jaunâtre que l'on retire avec une pince, ou qui s'exfolie, lentement entraînée par l'exsudation des liquides. Parfois, au contraire, lorsque la gomme est volumineuse ou que plusieurs gommes voisines communiquent et s'ouvrent les unes dans les autres, des masses abondantes viennent faire saillie à la surface de l'ulcère. Chaque jour une poussée nouvelle rejette au dehors un petit peloton semblable à de la filasse mouillée, et formée par Tenchevêtrement de fibres grêles et friables. On pourrait croire au premier abord qu'il s'agit de tubes séminifères.

GOMMKS PROFONDES. 121

Il n'en existe pas un seul : ce sont les traînées conjonctives de la trame g-ommeusc. Tandis que les amfis cellulaires se sont ramollis et dissous, les fibres ont résisté et donnent au résidu cet aspect caractéristique.

L'évolution de la gomme se fait souvent par soubresaut. Rarement le néoplasme provoque une inflammation de voisinage, se ramollit, ulcère les enveloppes et s'évacue sans coup férir. Une distinction cependant est nécessaire. Nous avons jusqu'ici confondu dans une même description les gommes développées en plein testicule et celles qui ont l'albuginée ou l'épididyme pour siège. Il est probable que les premières ne s'ouvrent qu'après une longue période de douleurs aiguës et d'alternatives de gonflement. Plusieurs de nos observations se rapportent évidemment à cette forme.

N'en fut-il pas ainsi, par exemple, pour notre pilote d'Ithaque? A vingt-deux ans il prend un chancre et, pendant treize ans, voit se dérouler les principales manifestations de la syphilis. Les testicules sont envahis à leur tour, et quinze mois s'écoulent entre la première atteinte de la glande et l'évacuation finale de la gomme. Durant ce laps de temps on note de nombreuses alternatives dans l'évolution du syphilome, des poussées aiguës, de la tuméfaction et des accès douloureux.

Il est vrai que certaines gommes s'enkysteront dans le testicule ou se résorberont même sans

122 SYMPTOMATOI.OCIK.

qu'aucun symptôme vienne en révéler la présence. Ces cas doivent être les plus fréquents, car les syphilomes trouvés dans les hasards d'une autopsie l'emportent par leur nombre sur les observations cliniques. Aussi, pendant longtemps, l'anatomie pathologique des gommes du testicule a-t-elle été plus avancée que sa symptomatologie, à rencontre de ce qui se passe pour les autres affections et pour les autres organes.

D'autres gommes dormaient depuis longtemps, qui s'échauffent tout à coup sous un prétexte quelconque : Le testicule devient douloureux et grossit. Cet orage peut s'apaiser. Ne voyons-nous pas dans quelques-uns de nos faits que, à plusieurs reprises, il y a eu gonflement de la glande, souffrances vives, adhérences même et rougeur et que, avec quelques grammes d'iodure de potassium et quelques frictions mercurielles , tout s'est calmé jusqu'à nouvel ordre? Notre troisième observation ne nous montre-t-elle pas une ulcération imminente? La tumeur est adhérente au scrotum enflammé. Le traitement sufflt pour faire rétrocéder les accidents.

Envoie! un autre exemple : En 1876 entre, dans le service de M. Verneuil, un homme de trentesix ans, pour une tumeur du testicule droit. Elle a le volume d'un œuf de poule et forme une masse unique, bosselée, résistante; on ne peut guère distinguer l'épididyme du testicule. Vers le seg-

(iOMMES PROFONDES. 123

ment inférieur de la glande existe une adhérence ; les tissus y sont tuméfiés et rouges, et l'on croit à l'imminence d'un abcès d'origine tuberculeuse. Mais le malade avait la syphilis : on administre l'iodure de potassium à hautes doses, et le gonflement disparaît. Que de gommes suppurées en expectative ont dû être ainsi conjurées par un traitement précoce ! C'est certainement à lui qu'il faut rapporter l'excessive rareté des suppurations du testicule syphilitique.

En dehors de cet épisode aigu, est-il quelque symptôme qui nous révèle plus particulièrement la gomme au milieu des tissus glandulaires ou dans l'épaisseur de l'albuginée? Il en existe peu : nous avons la forme banale du testicule syphilitique. Cependant l'existence de bosselures plus volumineuses sur un testicule plus ^ros devront toujours faire soupçonner quelque foyer gommeux.

Après l'expulsion de la gomme, le diagnostic rétrospectif doit encore être plein d'incertitude. Le cordon fibreux, vestige de la fistule qui évacuait les derniers débris des masses mortifiées, peut, se résorber progressivement et disparaître, même en un temps très court, comme le démontre notre troisième observation. La cicatrice cutanée est un signe banal, de même qu'une dépression ou une saillie à la surface du testicule sera prise volontiers pour les altérations vulgaires de l'albuginite. Donc, après comme avant