CHAPITRE V

DIAGNOSTIC

Les aspects que revêt la syphilis de la glande spermatique sont trop variés, pour qu'on puisse faire, en bloc, un diagnostic de ses diverses formes. Entre une plaque d'albuginite et une fistule scrotale , vestige d'une gomme évacuée , les dissemblances sont telles, qu'aucun lieu commun, en dehors de la cause originelle, ne les réunit. Il nous faut donc suivre les accidents à travers leur évolution et montrer les caractères qui, à chaque période, nous permettent d'asseoir notre jugement sur les bases les moins précaires. Nous verrons d'abord avec quelles affections pourrait être confondue la forme scléro-gommeuse d'allure inflammatoire, puis nous étudierons la forme ordinaire, en distinguant les cas où l'infiltration envahit le testicule seul, ou le testicule et l'épididyme en même temps.

Nous ferons ensuite le diagnostic différentiel de la gomme ramollie et sur le point, après adhé-

DIAGNOSTIC

rences, de se vider au dehors. Enfin nous aurons la série des terminaisons de la forme scléro-gommeuse suppurée et non suppurée : l'atrophie de la glande, le fong-us, et les fistules qui, pour être rares, n'en existent pas moins. On devra savoir reconnaître la nature de ces altérations , car , de la détermination exacte de l'étiologie, découleront des indications précises pour le traitement.

L'avenir nous démontrera si l'orchite syphilitique à début inflammatoire est aussi rare que le ferait supposer le silence dès auteurs. Toujours est-il que parfois la glande devient tout à coup le siège de douleurs vives, fixes ou irradiées vers l'aine ou la région lombaire; la moindre pression sur les bourses réveille les souffrances; les enveloppes scrotales peuvent même être tuméfiées. En tout cas le testicule double ou triple de^ volume dans l'espace de quelques jours. Il n'existe point d'uréthrite ; le canal est sain. Le malade n'a point reçu de coup et n'est, en dehors de la syphiHs, atteint d'aucune diathèse : pas de rhumatisme et pas de tuberculose. Un interrogatoire précis, un examen minutieux auront établi tous ces points. On se trouve donc en présence d'une orchite aiguë ou subaiguë que seule la syphilis peut expliquer.

ORCHITE SYPHILITIQUE AIGUE. 141

J usqu'à ce que la réalité de ce début soit réellement admise , il n'y aura de possible qu'un diagnostic par exclusion. Lorsqu'on aura parcouru inutilement la gamme de toutes les causes qui peuvent provoquer l'orchite : la blennorrhagie d'abord, et les mauvais états du canal, tels que le rétrécissement, le traumatisme ; puis les maladies générales, telles que les oreillons, le rhumatisme, la tuberculose, le décours d'une fièvre grave , on sera bien contraint d'accepter la causalité de la syphilis, manifeste en d'autres points du corps et prouvée par l'existence de quelque autre accident. Le doute d'ailleurs ne serait pas de longue durée : bientôt la fluxion se dissipera ; les signes de la forme banale apparaîtront ; le diagnostic sera étabh. N'en est-il pas de même pour l'orchite tuberculeuse aiguë? D'abord on la soupçonne; son évolution seule dissipe les incertitudes.

Cependant il est une particularité qui peut guider le diagnostic dans ce groupe des orchites à marche aiguë. L'inflammation n'envahit pas, et comme au hasard, la glande tout entière ou les deux parties qui la composent. La blennorrhagie, les uréth rites de nature quelconque retentissent d'abord sur i'épididyme; le testicule et la vaginale peuvent ne pas être pris, ou ils ne le sont que consécutivement et avec une moindre intensité. Au contraire les violences extérieures, puis les oreillons, le rhumatisme, les fièvres graves et la vérole

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retentissent d'abord sur le testicule. C'est lui qui est atteint le plus violemment; l'épididyme, s'il n'échappe pas au processus, ne se tuméfie que plus tard. On comprend tout le parti que le clinicien tirera de cette marche successive, en sens inverse dans ces deux séries d'affections. D'ailleurs, la poussée inflammatoire de l'orchite syphilitique est fugace, et la tumeur qu'elle laisse après elle prend bien vite la marche indolente et froide de la forme scléro-gommeuse ordinaire. Le diagnostic alors s'établira de lui-même.

Nous nous sommes déjà expliqué sur l'épididymite secondaire. Nous ne croyons pas devoir en faire une forme spéciale. Cependant, dans certains cas, l'épididyme semble avoir été seul atteint. Il nous faut tenir compte de ces cas et savoir les distinguer au besoin des affections qui peuvent' alors en imposer, les noyaux tuberculeux et ces indurations chroniques de la queue de l'épididyme, reliquat de quelque ancienne uréthrite propagée jusqu'à la glande séminale.

Les masses tuberculeuses sont moins nettes, moins isolées, à contours plus indécis que celles du syphilome, qui donnent la sensation d'un pois sec, d'un haricot inséré au miliea du tissu sain. Les dépôts caséeux envahissent tout un segment de l'organe, la queue, la tête ou le corps. Leur consistance, plus mate, n'a pas la dureté élastique des noyaux produits par la syphihs. Heu-

ÉPIDIDYMITE SYPHILITIQUE. 143

reusement que, au-dessus de ces distinctions subtiles dont quelques-unes sont d'une délicatesse telle qu'elles perdent de leur valeur au lit du malade, il y a le traitement antisyphilitique, les antécédents du sujet, son état actuel et les manifestations anciennes ou concomitantes de la vérole ou de la scrofule en d'autres points de l'économie.

Il nous semble relativement facile de reconnaître la nature des indurations fibreuses laissées dans la queue de l'épididyme par les inflammations qu'ont provoquées la blennorrhagie, l'uréthrite simple et le rétrécissement. Depuis que notre attention est fixée sur ce petit point, nous avons constaté l'exactitude de ce que nous écrivions en 1876'. Ce qui caractérise ces vestiges d'une épididymite d'origine uréthrale, c'est que « on peut suivre nettement les contours de l'anse formée par la réflexion de la queue de l'épididyme. On sent avec la plus grande facilité la dépression que cette anse circonscrit; la sensation que l'on éprouve rappelle celle que donne, à la pulpe du doigt, l'exploration du museau de tanche. » Rien de semblable ne s'observe dans la syphiHs ni dans la tuberculose. Leurs dépôts englobent dans une masse compacte les flexuosités de la queue de l'épididyme.

La forme scléro-gommeuse non sappurée, lors- 1 . Reclus, loco citato.

l'ii DIAGNOSTIC.

qu'elle se présente avec le cortège de ses caractères habituels, se reconnaît sans difficulté. Il y a là des signes positifs, et l'on va droit dans son examen, sans avoir recours à l'humiliant procédé du diagnostic par exclusion, que nécessite trop souvent l'obscure complexité de certaines tumeurs du testicule. Les bourses, dont les téguments sont en général souples, surtout lorsqu'une hydrocèle les soulève, sont d'un volume plus considérable. Dans la vaginale, on sent la glande tuméfiée de la grosseur d'un petit œuf de poule. 11 est difficile de distinguer le testicule proprement dit de l'épididyme; ces deux parties semblent fusionnées. Parfois l'albuginée est lisse ; mais parfois on reconnaît les plaques de consistance cartilagineuse qui la blindent, ou les petites sailHes hémisphériques comme des moitiés de pois sec ou comme des grains de plomb enchâssés; les altérations sont le plus souvent bilatérales; la glande est d'une dureté ligneuse et on la « manie », on la presse môme avec énergie sans réveiller la moindre douleur.

Ces caractères sont suffisants pour établir le diagnostic. Dans des cas semblables, il ne serait même pas besoin de recourir aux deux moyens de contrôles primordiaux, l'existence d'accidents syphilitiques actuels ou antérieurs et l'efficacité du traitement par le mercure et l'iodure de potassium. Mais le tableau clinique est rarement aussi

TUBERCULE ET GANCEH. 143

net. Bien des traits font défaut; d'autres, qui sont étrangers à la vérole, se surajoutent, et c'est alors que les hésitations commencent. Le sarcocèle scléro-gommeux peut être confondu avec la plupart des tumeurs du testicule : la tuberculose, les diverses variétés du cancer et l'hématocèle.

La tuberculose génitale s'affirme en général par des signes trop caractéristiques pour que l'erreur puisse être commise. Le doute ne pourrait s'élever que si les antécédents syphilitiques faisaient défaut, et si le malade, affaibli et cachectique, était atteint de quelque déchéance organique profonde. Encore faudrait-il que l'épididyme fût infiltré au même degré que le testicule ; que l'albuginée lisse, sans plaques et sans saillies fibreuses, fût soulevée par les bosselures de la gomme. Alors l'absence de tuméfaction prostatique, la dureté ligneuse de la glande et surtout son indolence singulière, la fusion des deux portions de l'organe, les altérations plus marquées dans le testicule proprement dit et la conservation relative des fonctions génitales permettraient de reconnaître la nature syphilitique de la tumeur. Enfin un traitement mixte énergique, des frictions mercurielles, dë hautes doses d'iodure de- potassium, jugeraient en peu de jours la question.

Les difficultés sont autrement sérieuses lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne. On insistait beaucoup autrefois sur la bilatéralité de la tumeur.

litj DIAGNOSTIC.

Le sarcocèle syphilitique, disait-on, est souvent double ; le cancer n'envahit jamais qu'une seule glande. Certainement, ce signe a de la valeur. Mais, d'une part, l'orchite scléro-gommeuse n'atteint parfois qu'un testicule et, d'autre part, il est une dégénérescence, — dont la détermination histologique a été faite par M. Malassez et dont nous devons une bonne étude clinique à MM. Monod et Terrillon*, — le lymphadénome, qui peut infiltrer à la fois ou séparément les deux glandes spermatiques. Si nous ajoutons qu'il frappe de préférence le testicule, épargne l'épididyme, on comprendra qu'une confusion puisse devenir possible.

Cependant, par cela seul qu'on connaît l'existence du lymphadénome et la possibilité de l'envahissement bilatéral, bien des chances d'erreur disparaissent. Car la néoformation n'a pas la dureté caractéristique de l'orchite scléro-gommeuse ; l'albuginée n'est point recouverte de productions fibreuses ; il n'y a pas l'indolence du syphilome ; les accidents propres à la vérole font défaut; enfin le traitement ioduré, prescrit selon les règles, est inefficace.

Nous ajouterons une particularité sur laquelle insiste vivement M. ïrélat : Le malade, outre la tumeur du testicule, offre souvent, en un point

1. MoxoD lîT Terrillon, Contribution à V étude du lymphadénome du iesticide. Paris, 1880.

LYMPHADÉNOME. •147

quelconque du corps, une autre tumeur lymphadénique. Pour ne pas la méconnaître, un examen attentif est nécessaire. « Vous êtes en présence d'un malade vigoureux qui vous consulte pour une tumeur bien circonscrite, et si, par hasard, vous lui trouvez, sur un autre point du corps, quelque autre petite grosseur, vous apprenez qu'elle n'a ni histoire, ni manifestation; le malade ne s'en doute pas ; elle ne lui fait ni mal ni gêne, et elle est si petite! Quelque obscur petit lipome, sans doute! Vous passez outre et votre diagnostic est perdu. »

Malgré les caractères parfois si nets du sarcocèle, malgré les indications que peuvent fournir les manifestations actuelles ou récentes de la vérole, malgré le recours ordinaire au traitement ioduré, véritable pierre de touche de l'orchite scléro-gommeuse, les éléments du diagnostic sont encore bien médiocres, puisque tant d'erreurs ont été commises. On ne compte plus les castrations pratiquées pour un cancer, alors qu'il s'agissait d'une tumeur syphilitique. Nous ne parlerons pas des anciens chirurgiens, car peut-être dirait-on qu'autrefois les tumeurs des testicules étaient fort obscures; mais nous avons vu s'y tromper à notre époque M. Verneuil lui-même, un de nos syphiliographes les plus habiles. Récemment, nous avons examiné dans le service de M. Vidal, à Saint-Louis, un malade dont l'une des

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glandes spermatiques avait été amputée comme atteinte de sarcome; c'était pourtant la syphilis qui était en cause ; le testicule scléreux qui restait au patient en était le vivant témoignage.

D'habitude, la palpation de la glande fournit des signes précieux. Les tumeurs malignes du testicule sont moins dures. Elles n'ont pas cette résistance ligneuse caractéristique, ces fines saillies qui hérissent l'albuginée. Lorsqu'il s'agit de tumeur mixte , quelque noyau d'enchondrome pourrait en imposer. Mais à côté des parties dures s'en trouvent de beaucoup plus molles. Puis la marche de l'affection n'est pas la même ; l'accroissement que prend le cancer est plus rapide. Il y a souvent des élancements douloureux, une cachexie plus profonde. Enfin, il est rare qu'un traitement rigoureux ne modifie pas promptement la glande, si on a vraiment affaire à la syphilis. Les tissus deviennent plus souples ; ils reprennent leur sensibilité spéciale et le diagnostic est établi.

Même difficulté pour l'hématocèle, des tumeurs du testicule celle qui réserve peut-être les plus grandes surprises. Ses infinies variétés de forme, de volume ou de consistance, la rapprochent parfois des affections les plus dissemblables, et il est des cas où l'incision exploratrice a seule levé tous les doutes. Cette incision n'est pas toujours innocente. Il faudra la faire avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses, si tout autre moyen