GOMME ET TUBERCULE

distinguer une tumeur de l'autre ; non seulement on doit les étudier à divers âges, mais s'entourer encore, pour arriver au diagnostic, des renseignements puisés à d'autres sources, à la clinique par exemple.

Examinez à l'œil nu et au microscope deux lambeaux d'eczéma : l'un de cause externe, celui que l'on rencontre si fréquemment chez les épiciers et les blanchisseuses ; l'autre de cause interne et provoqué par une diathèse. Le dermatologiste ne pourra déterminer l'origine de la lésion; il dira bien qu'il s'agit d'eczéma, mais il n'ira pas jusqu'à reconnaître sa nature. Si, au contraire, on met le cHnicien en face du sujet, les commémoratifs, le siège du mal, son évolution, permettront de dire de quel état primitif découle cette affection commune. Le plus souvent l'anatomie pathologique et surtout la microscopie ne s'élèvent pas au delà.

Il en est ainsi pour la détermination de la gomme. Les nodules, formés de petits éléments ronds, ressemblent à s'y méprendre aux îlots embryonnaires engendrés par la tuberculose ; les cellules géantes, entourées de cellules épithélioïdes, ont même groupement; aussi l'aspect seul ne suffira pas pour établir le diagnostic. Mais on remarquera d'abord que le siège du néoplasme n'est pas identique. Dans le tubercule, la granulation se développe autour du tube; dans la syphilis, le no-

dule naît au milieu du tissu interstitiel hyperplasié. Dans le tubercule les lésions débutent par l'épididyme toujours plus altéré; dans la syphilis, le testicule proprement dit est le premier attaqué. Dans le tubercule, le tissu scléreux est peu abondant; son apparition semble provoquée par les follicules ; dans la syphilis, la sclérose est presque générale , et peut-être précède-t-elle la formation de la gomme.

Ces différences sont suffisantes pour séparer nettement la gomme du tubercule. Nous ne confondrons pas ces deux néoplasmes et, malgré la ressemblance qu'ils peuvent avoir à certaines époques de leur évolution, nous n'en ferons pas plus deux produits identiques que nous n'assimilerions deux maladies, parce qu'à un jour donné les deux courbes thermométriqaes auraient eu la même forme.

L'histoire du fongus du testicule n'est rattachée que depuis peu à celle de la syphilis. Les auteurs anglais, à qui nous devons les premières études d'ensemble, Lawrence, A. Gooper, Curling, avaient bien vu ses connexions avec la vérole, mais en France on en faisait une affection particuUère ; elle avait sa place à part dans la nosologie. Le mémoire de Jarjavay, inséré en 1849 dans les Archives générales^ est un écho de cette doctrine, et bien que plusieurs de ses observations soient

des types defongus syphilitiques, ce chirurgien ne soupçonne pas un instant les relations de cause à effet qui existent entre eux et la vérole.

En 1853, Deville fait un premier pas ; le fongus n'est plus une entité morbide ; c'est, un mode de terminaison d'une autre maladie. Malheureusement il compromet cette notion exacte par deux grosses erreurs : d'abord, la tuberculose seule peut provoquer, d'après lui, l'apparition de la tumeur granuleuse ; ensuite, il s'agirait toujours de hernie du testicule et non de véritables fongus ; les bourgeons charnus naîtraient de l'albuginée mise cà nu et n'auraient jamais pour origine le parenchyme glandulaire.

Nélaton, dans ses Éléments de pathologie chirurgicale, n'accepte pas ce que la réforme de Deville avait de bon; il revient au mémoire de Jarjavay, qu'il se contente de résumer. Le fongus a son chapitre distinct ; la tuberculose est signalée comme cause possible de la tumeur végétante ; mais le mot de syphiHs n'est point prononcé, et son livre pourtant date de 1859!

Cependant, dès 1857, M. Gosselin, dans ses annotations au Traité de Curling, se demande si le fongus « n'est pas une phase éloignée de l'orchite syphilitique? » On objectera sans doute que le sarcocèle ne suppure pas; mais est-on certain, ajoute-t-il, que chez les faibles et les cachectiques la fonte purulente ne survienne jamais?

Ce n'était encore qu'une hypothèse hardie, et la Société de chirurgie, dans sa fameuse discussion de 1859, ne devait pas la sanctionner. M. Broca surtout se fit le défenseur de l'origine tuberculeuse, et cela, lorsque Rollet publiait un mémoire qui établissait, sur des bases irréfutables, l'existence du fongus syphilitique. L'auteur prouvait, par l'analyse de trois observations, que la vérole seule avait provoqué l'apparition de la tumeur granuleuse. Le traitement spécifique d'ailleurs vérifia le diagnostic par une guérison très rapide.

Depuis cette époque, le fongus syphilitique n'est plus contesté. M. Rollet a ajouté de nouveaux faits aux anciens, et nos recueils en ont publié un bon nombre. Au cas de Lallemand, de Montpellier, qui remonte à 1825, de Brandy Gooper, de Curling et de Jarjavay, sont venus se joindre ceux de West, de Simonet, deRomano, d'Obédénare et de Marc Sée. Nous-mêmes, en 1876, en citions un exemple probant, et Kocher, dans son remarquable article, nous en donne plusieurs observations importantes.

Cependant il existe encore une certaine confusion. Rollet a bien établi la réalité du fongus syphilitique, mais il ne nous parle que de la forme parenchymateuse ; les bourgeons charnus naîtraient toujours d'une gomme développée en plein testicule ; ils franchiraient une ulcération de l'albuginée pour s'étaler à la surface du scrotum. Le fongus

superficiel, si bien décrit par Deville comme terminaison de l'orchite tuberculeuse, ne se produirait pas dans la syphilis. Nous trouvons le même silence dans des travaux plus récents, entre autres dans les Leçons de M. Fournier et dans le Trmté de Jullien.

M. Moutier, dans sa remarquable thèse, ne formule pas la distinction, bien qu'il relate des observations absolument nettes de hernie du testicule. Le court mémoire de M. Marc Sée, sur un double fongus syphilitique, mentionne bien le fongus superficiel ; mais l'auteur, sans s'expliquer catégoriquement, ne semble croire qu'à la mise à nu d'une petite partie de l'albuginée : il ne parle point de la hernie du testicule. D'après lui, la tumeur « prendra rarement un développement considérable..., le plus souvent la surface bourgeonnante ne dépassera guère le niveau du scrotum,

commedansles observations rapportéesparM.Reynier ».

Or, si nous exceptons l'observation de West, aucun des cas de M. Reynier ne signale de fongus : il s'agit d'une destruction hmitée des enveloppes, sans hernie du testicule, sans exubérance de bourgeons charnus. Mais nous savons qu'on regardait naguère la suppuration du testicule comme étant toujours un premier degré de l'évolution de la tumeur granuleuse; aussi M. Reynier, pour expliquer l'absence du fongus, émet une idée

bizarre. On devrait distinguer deux sortes de gommes : les gommes superficielles, « qui ne donneraient lieu qu'à un ulcère simple, et les gommes profondes, parenchymateuses, dont le ramollissement provoquerait l'apparition du fongus». Cette opinion ne résiste pas à l'examen des faits.

Nous décrirons, pour notre part, deux sortes de fongus : le fongus superficiel qui, lui-même, comprend deux variétés. Une première, peu importante, où une petite portion de l'albuginée se dénude par ulcération du scrotum et se recouvre de bourgeons charnus qui font, à la surface des téguments, une assez faible saillie ; une seconde, la hernie du testicule, où les enveloppes sont largement détruites et la glande, comme dans la tuberculose, est expulsée au travers. Sa membrane végète et l'organe hypertrophié constitue, hors des bourses, une tumeur souvent énorme.

Notre seconde forme est le fongus profond ou parenchymateux ^ celui que les auteurs signalent presque exclusivement et dont Rollet a donné la démonstration. Le testicule est contenu dans ses enveloppes ; mais l'albuginée et les téguments s'ulcèrent et une gomme parenchymateuse s'évacue : des bourgeons charnus naissent des travées fibreuses et de la membrane qui entouraient le dépôt ramolli ; ils comblent la caverne, puis franchissent, en s'étranglant, l'orifice cutané, pour s'étaler à la surface du scrotum.

Nous n'admettrons pas, pour expliquer la production de cette variété, un mécanisme qui a cependant pour lui A. Gooper, Jarjavay, et que M. Fournier appuie de son autorité. La tunique albuginée s'ulcère, nous dit Curling et « le néoplasme pousse peu à peu au dehors la substance tubuleuse qui forme une tumeur saillante, constituée par un mélange de tubes séminifères, de matière jaune et de bourgeons charnus. La hernie de la substance tubuleuse est parfois tellement considérable, qu'il en reste à peine dans l'intérieur de la tunique albuginée ». Pour M. Fournier, le fongus ne serait rien autre qu'une gomme testiculaire, « expulsée des bourses ».

Notre conception du fongus profond est tout autre. Les bourgeons charnus, dont l'exubérance constitue cette tumeur nouvelle, ce granulome comme on l'a nommée, ne sauraient prendre naissance sur des dépôts caséeux. La gomme est une substance morte où ne peut germer aucun tissu, quelque élémentaire qu'on le suppose. Quant aux tubes séminifères qui viendraient apparaître à l'orifice de l'albuginée, ce n'est pas sur un sol aussi mouvant que la végétation prendrait racine.

D'ailleurs le parenchyme glandulaire est séparé de la caverne des gommes évacuées par une membrane d'enkystement trop épaisse et trop résistante pour être franchie. Aussi, pour nous, le fongus n'est

pas « une gomme expulsée ». Tout au contraire, il commence seulement lorsque « l'expulsion » de la gomme est terminée. C'est après l'évacuation du foyer ramolli que commence la végétation de bourgeons charnus.

Voilà ce que nous savons à cette heure sur la syphiHs du testicule. C'est à ce point que nous allons prendre la question. La gomme est encore peu connue ; son évolution est discutée, mais l'orchite interstitielle n'a plus besoin de défenseur; ses signes sont bien étudiés et son anatomie pathologique est assez avancée. Nous aurons peut-être à rectifier çà et là quelque généralisation trop hâtive, ou à mettre à sa vraie place un symptôme dont on aurait exagéré l'importance, mais il ne faut pas songer à refaire un tableau si magistralement tracé par Ricord et par son élève le professeur Fournier.

Nous insisterons pourtant sur une forme jadis signalée par Ricord, entrevue depuis par de nombreux auteurs, mais qui n'a jamais eu l'exacte description qu'elle mérite. Le sarcocèle peut avoir un début franchement inflammatoire ; son allure rappelle alors l'orchite aiguë d'origine uréthrale; nous avons vu s'y tromper un chirurgien de valeur. Il est de fait que l'indolence est devenue comme le caractère pathognomonique de la tumeur syphilitique ; elle se dépose à froid, répète-t-on sans cesse. Aussi lorsque surviennent la douleur,

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la rougeur, une tuméfaction rapide, l'idée de sarcocèle est par cela même écartée.

C'est une exagération regrettable, et le fait que nous avons observé , les huit à dix cas recueillis dans les auteurs, prouvent le mal fondé d'une idée aussi absolue. Pourquoi d'ailleurs l'orchite syphilitique aurait-elle toujours un début insidieux et une marche lente? La vérole n'est pas nécessairement « froide ». Le gonflement et la douleur ont été notés dans plusieurs viscères, entre autres dans le foie, et si les ganglions lymphatiques sont en général indolents, les adénites spécifiques ne sont pas exceptionnelles qui s'accompagnent des signes cardinaux de l'inflammation.

Il est une autre forme mieux connue, mais fort discutée encore : les altérations de l'épididyme sont bien démontrées, mais il restait entendu qu'à l'inverse de ce qui se passe dans la tuberculose, cet organe, dans la syphilis, n'est envahi que secondairement; le testicule serait toujours atteint le premier. En 1863,1e D'Dron s'élève contre cette loi et cherche à établir qu'il existe une épididymite indépendante du sarcocèle ; il montre, d'après ses observations, que, dans les formes graves de la vérole, il peut se développer « une tumeur indolente, dure, de petit volume, à surface inégale et bosselée, occupant la tête de l'épididyme, isolée du testicule, et coïncidant avec les accidents tertiaires ou secondaires tardifs » .

Le travail de M. Dron n'est point passé inaperçu, et malgré l'attention que lui ont. prêtée les syphiliographes, cette épididymite n'est point acceptée sans conteste. Plusieurs autears en parlent sans paraître l'avoir observée. M. Rollet, en 1865, résume simplement la description de son confrère lyonnais ; M . Jullien la reproduit sans aj outer un cas nouveau; M. Lancereaux, qui, lui aussi, parle de cette affection, nous a dit l'avoir inutilement cherchée, et plusieurs médecins de Saint-Louis et du Midi nous ont fait de semblables déclarations.

Ce n'est pas tout : il est des chirurgiens moins réservés qui nient résolument cette forme spéciale. Sigmund ne la croit pas indépendante d'une lésion des testicules, et Kocher, de Berne, dit que la syphilis primitive de l'épididyme décrite par le D' Dron « a été justement contestée par les autres auteurs ». En dehors de M. Fournieret de son élève le D' Balme, nous ne trouvons guère que des incrédules.

Sans tenir compte de ces recherches négatives, il est certains points que n'élucide pas le mémoire de M. Dron. Pour lui, l'épididymite est un accident « secondaire tardif ou tertiaire » , et si parfois son apparition est rapide etse fait, en moyenne, dans les trois mois et demi qui suivent l'éclosion du chancre, c'est que la syphihs est mahgne; son évolution se précipite et la tumeur est « l'expression d'une vérole forte ».

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M. Balme nous dit que si, dans ses observations, la lésion de l'épididyme s'est produite, huit fois, entre deux et quatre mois, elle s'est montrée, six fois, entre le cinquième et le quatorzième ; huit fois entre deux et huit ans; une fois enfin, quinze ans après le début de l'affection. N'en est-il pas absolument de même pour l'orchite syphilitique? Ne voyons-nous pas le testicule proprement dit atteint à ces mêmes périodes ?

Vidal cite un cas où le sarcocèle s'est montré au cinquantième jour de la syphilis ; Ricord l'a vu au bout de deux mois et demi ; nous avons relevé, dans les recueils scientifiques, plusieurs faits de ce genre, et nous-mêmes en avons récemment observé un fort net à l'hôpital du Midi. Une orchi-épididymite des plus manifestes survint à la fin du troisième mois de la vérole.

Si nous insistons sur ces faits, c'est que M. Dron et M. Fournier ne nous semblent pas d'accord; M. Fournier, bien que sa statistique ne soit autre que celle de M. Balme, insiste sur la précoce apparition de l'épididymite. Il transforme le nom « d'épididymite syphilitique», imposé par Dron, en celui « d'épididymite secondaire ». La tumeur aurait ainsi deux caractères distinctifs : son siège et l'époque de sa manifestation.

Nous avons vu que le second caractère est sans valeur. L'orchite et l'épididymite peuvent être l'une et l'autre des accidents précoces, et la question se

trouve réduite à ces termes : La syphilis génitale envahit-elle d'emblée l'épididyme, ou bien, comme le veut une loi, encore exacte pour beaucoup, le testicule est-il toujours atteint le premier?

Nous ne saurions hésiter; les observations négatives ne peuvent annihiler un fait positif; les cas de M. Dron, ceux de M. Fournier persistent. De telles autorités font foi, et on ne saurait admettre que leur sagacité ait été mise en défaut. Mais sur un seul caractère, nous ne voudrions pas créer une forme spéciale ; d'autant que l'épididymite est souvent accompagnée d'orchite, et rien ne la différencie alors du sarcocèle banal; nous ferons donc de cette épididymite une simple variété.

Il est encore un point de doctrine que nous ne pouvons passer sous silence. Nous avons parlé de sclérose et de gomme du testicule, sans nous expliquer sur la nature de ces lésions. Les différences qui les séparent ne sont pas aussi tranchées qu'on l'a dit, et si leur processus anatomique est distinct, il serait souvent, en clinique, fort difficile de les séparer.

D'ailleurs, gomme et sclérose coexistent presque toujours. Toujours, sur les confins du dépôt caséeux, se juxtaposent des couches concentriques de tissu fibreux qui forment comme un centre d'où irradient des lames ou des cordons semblables à ceux de l'orchite interstitielle. La réciproque n'est