TROISIÈME LEÇON

Messieurs ,

Je vais continuer à vous faire l'exposé clinique des autres cas de syphilose pharyngo-nasale que j'ai observés. Ils compléteront ce que je vous ait dit jusqu'à présent; nous aborderons ensuite l'histoire générale de cette importante manifestation de la syphilis.

Voici un fait où la perforation de la voûte palatine se fit, comme dans beaucoup d'autres, d'une façon inattendue, insidieuse, et ne fut décelée que par les troubles fonctionnels qui lui sont propres.

Obs. X. — Le malade, âgé de 46 ans, avait contracté en 1857 ou 1858, à Bade, un chancre infectant qui fut suivi d'accidents consécutifs légers, tels que plaques muqueuses buccales, roséole, etc. Il fut soigné pendant deux mois à Bade, et pendant deux mois à l'hôpital du Midi.

Depuis cette époque, il lui est revenu plusieurs accidents et, entre autres, des douleurs atroces dans les hanches et surtout dans le bas des jambes. Marié en 1866, il n'a jamais eu d'enfants.

En avril 1875 (dix-huilième année de la syphilis), diverses douleurs dont il était tourmenté, et qu'on attribuait à la syphilis, firent revenir au traitement spécifique; on ne l'avait pas repris depuis la première poussée de la maladie. On lui donna des pilules de mercure et de l'iodure de potassium.

Malgré ces médicaments, il éprouva en juin des douleurs dans la tête et dans la face, et plus tard il moucha une grande quantité de matières purulentes et infectes.

Mais il n'a jamais souffert dans la voûte palatine. Vers la fin d'août, il y constata quelques rugosités avec sa langue, et, peu après, sa voix devint nasonnée, et les aliments liquides passèrent par la bouche.

Quand ce malade vint me consulter (le 1er septembre 1875), je ne trouvai aucune trace de syphilis sur la peau ni sur les os. Il existait une ulcération avec perforation de la voûte palatine, à 1 ou 2 centimètres en avant de l'insertion du voile du

palais. Son fond était constitué par des débris d'os nécrosés. Le séquestre noir était un peu mobile et paraissait beaucoup plus étendu que la perforation de la muqueuse, qui avait à peu près 7 ou 8 millimètres de diamètre. Le pharynx était intact. La tumeur, qui avait précédé la perforation, avait mis environ huit jours à percer.

Voilà un exemple de syphilose naso-pharyngienne bien tardive, puisqu'elle n'est survenue qu'au bout de dix-neuf ans de syphilis. Elle a présenté pourtant les mêmes caractères et le même processus que celles qui se manifestent après cinq, six, sept ans, et même pendant la première année de la maladie constitutionnelle. Je vous en ai rapporté un exemple précoce que vous pouvez rapprocher avec fruit du précédent.

Remarquez aussi combien la lésion palatine a été latente dans ses débuts. Mais, ici, on pouvait cependant la prévoir. 11 existait, en effet, depuis quelques jours, un coryza manifestement syphilitique. De plus, le malade avait éprouvé, pendant les cinq derniers mois, des troubles graves du côté de la tête, sur lesquels il m'a donné, depuis, quelques détails. Ainsi, cinq mois avant la perforation de la voûte, il fut pris de maux de tête atroces; puis il eut, à des intervalles plus ou moins éloignés, huit attaques d'épilepsie. Il perdit aussi presque complètement la vue. C'est pour combattre la céphalalgie et les accidents de l'encéphalopalhie qu'on institua un traitement mixte.

Pendant quatre ou cinq mois, cet homme a pris du mercure et de l'iodure de potassium. Quand je l'ai vu, il paraissait guéri de son épilepsie syphilitique; il ne présentait aucune trace de paralysie ; sa vue était revenue, et il n'y avait chez lui aucun signe d'une lésion des centres nerveux.

Eh bien, constatons encore une fois que ce traitement n'a point prévenu la syphilose naso-phyryngienne, car elle est postérieure de deux mois au moins à l'encéphalopathie. Il y avait deux mois que ce malade se traitait quand le coryza spécifique a débuté. On a continué l'iodure, ce qui n'a pas empêché la rhinopathie de poursuivre sa marche et la perforation de se produire, malgré cinq mois de traitement spécifique.

En est-il toujours ainsi? Heureusement non. Mais ne comptez pas trop sur l'action préventive du mercure et de l'iodure de potassium.

Quelquefois, dans la syphilose naso-pharyngienne, la luette seule, ou la luette et une portion plus ou moins étendue de sa base, sont enlevées. C'est une des lésions les moins graves du voile; elle n'entraîne ordinairement aucun trouble fonctionnel notable.

Obs. XI. — Une dame de 30 ans environ, forte, bien constituée, et d'une bonne

sanlé, fut prise, en 1863 , d'accidents syphilitiques secondaires consistant en roséole, plaques muqueuses de la bouche et du gosier, croûtes dans les cheveux, etc., etc. Les amygdales, qui étaient volumineuses, s'ulcérèrent profondément, et M. Maisonneuve, vers la fin de cette année-là, en fît l'ablation. On lui fit prendre des pilules hydrargyriques pendant un mois qu'elle resta à l'hôpital.

Depuis cette époque, elle n'en a pas fait usage, et il n'est pas revenu de syphilides ; mais elle est sujette, tous les hivers, à de fréquents maux de gorge qu'elle n'a traités jusqu'ici que par des gargarisraes. A l'Hôtel-Dieu, où je la soignai en 1864, je constatai l'existence des accidents sus-mentionnés.

Six ans après, en octobre 1868, cette femme éprouva une sorte d'engourdissement dans toute la bouche et dans la gorge, accompagné de difficulté pour avaler, parler et cracher. La luette devint énorme. Le chirurgien dans le service duquel elle était entrée crut à un abcès simple, et fit cesser l'iodure de potassium, qui avait été prescrit par un autre médecin.

Au bout de trois semaines survint la chute de la luette. On reprit l'usage de riodure.

Depuis les premières poussées de la syphilis, en 1860, M™e x... n'avait eu autre chose que des maux de tête habituels, semblables à des migraines diurnes, et quelquefois accompagnés de vomissements.

Ces maux de tête devinrent presque continuels et augmentèrent considérablement avant et pendant la chute de la luette.

Le 22 décembre 1868, Mme X... vint me consulter, et je constatai l'état suivant : Rougeur sombre de la paroi postérieure du pharynx, sur laquelle existe une petite tumeur dure, grosse comme un haricot. Perte de substance du voile du palais, ayant la forme d'un V renversé, comprenant la luette et sa base, et dont l'angle n'atteint pas la voûte palatine osseuse. Toutes les doulem^s de la gorge ont disparu depuis la chute de la luette.

La voix n'est pas altérée; la déglutition est facile; les boissons et les aliments ne reviennent pas par le nez.

Les narines qui, pendant quelques jours, avaient été obstruées, sont libres maintenant et ne présentent aucune ulcération visible antérieurement. Il s'en écoule parfois un peu de pus sanguinolent.

.le ne découvre sur la peau ni sur d'autres parties du corps aucune manifestation syphilitique. L'ulcération du voile du palais est en voie de cicatrisation. Il y a un amaigrissement assez prononcé depuis deux mois.

Le 5 janvier 1869 (cinquième année révolue de la syphilis), la tumeur rétropharyngienne avait un peu augmenté, mais ne s'était pas ulcérée. Au bout de deux mois de traitement par l'iodure de potassium, elle disparut complètement; et, vers

la fin de février, il n'existait plus aucune trace d'inflammation dans la gorge. La cicatrisation du voile était parfaite; seulement la luette et sa base étaient remplacées par une échancrure régulièrement triangulaire dont le sommet atteignait à peu près la moitié du voile du palais.

Depuis cette époque, j'ai revu la malade plusieurs fois et la guérison ne s'est pas démentie. Il ne lui est pas revenu d'autres manifestations syphilitiques.

Cette malade avait une syphilis dont les premières poussées, très-bénignes, n'ont i été qu'incomplètement traitées. Il aurait fallu poursuivre l'administration du spécifique pendant deux ou trois ans. Remarquez que la détermination s'est accentuée, dès le début, sur l'isthme du gosier. Pouvait-on prévoir que, cinq ans après, des accidents constitutionnels surviendraient sur le voile du palais et que la perte de la luette et de sa base en serait la conséquence? Non. Aucun pronostic, si pénétrant que vous le supposiez, ne peut avoir une pareille portée. Mais du moment que quelques symptômes, même légers, s'étaient montrés du côté de l'isthme et des fosses nasales, il fallait tenir compte du sens dans lequel s'étaient accentuées les premières poussées, et administrer des doses élevées d'iodure de potassium. C'est ce qui a été fait; peut-être trop tard et avec trop de timidité.

La petite tumeur rétro-pharyngienne qui a mis deux ou trois mois à disparaître, était une gomme du tissu cellulaire anti-vertébral. Quant au catarrhe nasal purosanguinolent, il tenait sans doute à quelque ulcération syphilitique développée sur la face postérieure du voile ou dans l'arrière-cavité des fosses nasales. Les os n'ont pas été atteints, et la malade en a été quitte pour la perte de la luette.

Quoique l'échancrure causée par cette perte fût considérable, il n'en est résulté aucun trouble fonctionnel, soit du côté de la phonation, soit du côté de la déglutition. C'est une circonstance qu'il faut noter pour la mettre en regard des petites perforations du voile ou de la voûte qui sont accompagnées de nasonnement et du passage de substances liquides dans les narines.

Les perforations du voile, quand elles sont très-petites, n'entraînent aucun trouble fonctionnel. Le fait suivant vous en fournira une preuve, et vous permettra, en outre, de suivre pas à pas la lésion depuis son origine jusqu'à sa guérison complète.

Obs. XH. — m. X... (Gustave), âgé de 27 ans, bijoutier, vint me consulter, le 9 janvier 1873, pour une angine spécifique avec perforation du voile du palais. Il s'était toujours bien porté, n'avait eu qu'une varioloïde légère en 1870, et ne pré-

sentait aucune trace de maladie constitutionnelle ou acquise, sauf de la syphilis contractée en 18(55, c'est-à-dire sept ans auparavant.

Au mois de juin de cette année-là, six semaines ou un mois après le coït, apparition d'un chancre balano-préputial qui fut guéri au bout d'un mois.

Presque aussitôt après, croûtes dans les cheveux, boutons sur le corps, taches aux poignets, maux de gorge, plaques muqueuses buccales. Traitement spécifique institué dès le début par M. Ricord, et suivi pendant trois ou quatre ans. Les syphilides qui se sont succédé quatre ou cinq fois dans cet intervalle, ont été légères, sèches, peu confluentes. Jamais aucune altération profonde de la santé générale.

En 1870 (cinquième année de la syphilis), le malade n'ayant que quelques taches sur le corps, cessa tout traitement.

En 1866, il avait contracté des chancres simples compliqués de bubons suppurés.

Depuis 1870, sa santé était excellente. Mais, vers le 15 novembre 1872 (huitième année de la syphilis), il commença à éprouver un peu de gêne dans les fosses nasales et à moucher des mucosités puro-sanguinolentes d'une mauvaise odeur. Cependant, il ne se produisit aucune déformation du nez, et il ne constata aucun fragment d'os nécrosé dans les sécrétions nasales. Tl éprouvait, en outre, quelque gêne de la déglutition.

Au commencement de décembre 1872, outre la gêne pour parler et pour avaler, il ressentit une douleur assez vive derrière le voile du palais , qui lui semblait plus lourd. La luette devint incommode par sa longueur. L'isthme était rouge et enflammé.

Ces accidents gutturaux augmentèrent peu à peu, sans s'élever toutefois jusqu'à la violence de l'angine inflammatoire. — Aucun traitement. Pas de changement notable dans la voix.

Le 9 janvier 1873, le malade s'aperçut, le matin, qu'il existait une petite perforation du voile du palais. Sur ce point spécial, la douleur avait été plus vive la veille que les jours précédents. Il vint me consulter le soir même, et je constatai :

1» Une rougeur foncée, diff"use et très-prononcée de tout le voile du palais et de la luette;

2" Une tuméfaction et une tension considérables de toutes ces parties;

30 Sur le côté gauche du voile, à 3 centimètres de son bord libre, une petite perforation de un demi-centimètre de diamètre, siégeant près de la ligne médiane, profonde et paraissant intéresser toute l'épaisseur de l'organe. Dans l'action de souffler, l'air ne passait point par cette ouverture, parce que le voile s'appliquait sur la paroi postérieure et que la contraction musculaire du pharynx contribuait aussi à obturer le pertuis.

Il n'existait aucune déformation du nez. Je prescrivis 0,06 centigr. de protoiodure et 5 grammes d'iodure de potassium.

Le lendemain, iodisme très-prononcé; gonflement énorme des paupières; rougeur et larmoiement des yeux; acné sur la figure et l'extrémité supérieure du tronc. Pas de catarrhe nasal ni pharyngé; aucune trace de syphilidc sur la peau; rien au larynx. Santé générale excellente. La voix était d'un timbre légèrement nasonné.

Je trouvai le voile dans le même état que la veille. Sa mobilité était intacte.

Le 14 janvier, la tolérance iodique ne s'était pas encore établie. H y avait un léger mouvement fébrile tous les jours et de la transpiration pendant la nuit. L'haleine exhalait une mauvaise odeur; la voix était gutturale, nasonnée et un peu obscurcie. Les boissons sortaient par le nez; mais, dans un effort voulu pour retenir l'air dans la bouche, il n'y avait pas de fuite par les narines. Sensibilité anormale dans la partie supérieure des fosses nasales.

La perforation complète du voile s'était un peu agrandie. Tuméfaction moindre de l'organe. Déglutition plus facile. Accablement général. Inappétence.

ÏT

Le 20 janvier (soixante-cinquième jour de la syphilose naso-pharyngienne), il existait un mieux notable. La tuméfaction du voile avait beaucoup diminué; la voix était à peine nasonnée et les aliments liquides ne s'engagaient plus dans les fosses nasales. L'air continuait à ne pas passer par le pertuis palatin. Sa circulation s'effectuait librement dans les deux fosses nasales où l'on n'apercevait pas d'ulcération, quoique le catarrhe exhalât toujours une mauvaise odeur. L'iodure était mieux toléré , toutefois, sur le front, sur le cuir chevelu, dans le dos et jusque sur les cuisses, il avait produit une éruption de grosses papules d'acné surmontées d'une large vésicule purulente. État général meilleur.

Le 27 janvier 1873, amélioration encore plus prononcée. Toute tuméfaction de l'isthme a disparu; il n'y reste plus qu'un peu de rougeur. La déglutition est libre. Le pertuis a diminué de moitié. La voix est naturelle et a tout à fait perdu son timbre nasonné. Santé générale excellente. Pustules d'acné toujours énormes.

Le 3 février (soixante-dix-huitième jour de l'affection), ces pustules, par le fait de la continuation du traitement, étaient devenues phlycténoïdes. Même état du voile. Aucun trouble fonctionnel. Le pertuis du voile s'était encore rétréci. La narine gauche exhalait une mauvaise odeur. Les pustules d'acné continuaient à s'accroître. Je n'ai jamais vu l'iodure produire de pareils effets sur la peau. On aurait pu croire qu'il s'agissait d'une syphilide ccthymateuse, si on n'avait pas suivi le processus de la lésion, et si la guérison ne s'était pas opérée à mesure que les doses d'iodure furent diminuées. Mais cette acné iodique laissa des traces; sur les parties latérales du cou, des espèces de kéloïdes remplacèrent les pustules.

Quant à la syphilose naso-pharyngieniie, elle guérit au prix d'une petite perforation du voile. Le I4juillet 1873 (huitième année de la syphilis, septième mois de la syphilose naso-pharyngienne), je ne découvris aucune lésion dans la gorge, si ce n'est une petite Qstule palatine du calibre d'une grosse tête d'épingle, qui ne causait aucun trouble de la phonation et de la déglutition. Il y avait toujours un peu d'ozène.

Depuis, je l'ai revu plusieurs fois et je me suis assuré de sa guérison complète. 11 n'a plus eu aucune manifestation syphilitique, mais il est devenu tuberculeux (1).

J'ai tenu à vous donner cette observation dans tous ses détails, pour vous faire assister jour par jour à la marche de la syphilose naso-pharyngienne, et vous rendre témoins de quelques-uns de ses phénomènes au moment précis où ils se produisent.

Ici le traitement spécifique a été continué pendant des années pour combattre plusieurs poussées successives ayant toutes le caractère de celles qui appartiennent à la première phase de la maladie constitutionnelle. Son insuffisance ne peut pas donc être mise en cause. Il avait été dirigé par des spécialistes émincnts; et il était tout naturel d'espérer, qu'après avoir été maintenu pendant près de quatre ans sous son influence, le malade n'aurait pas d'accidents ultérieurs.

Pourtant, sans qu'on puisse invoquer aucune cause occasionnelle, au bout de sept ans, la syphilose nasale a commencé sous forme de catarrhe léger exhalant, dès le début, l'odeur propre à l'ozène. Quinze jours après se sont déclarés les signes d'une angine occupant le voile du palais. Au bout de trois ou quatre semaines, cette angine aboutit à une perforation du voile.

 partir de ce moment, il se produisit une détente rapide, une amélioration trèsnotable de tous les symptômes, et la période de réparation ne dura que vingt jours. Il ne resta de cette attaque de syphilose naso-pharyngienne qu'une petite perforation du voile. L'ozène qui avait précédé l'angine lui survécut, mais il finit par guérir sans déformation du nez et sans expulsion de fragments osseux.

Il est probable que les lésions de cet ozène occupaient la partie la plus postérieure

(1) Depuis cette époque, j'ai revu souvent ce malade : peu de temps après rafreclion sypliilitique du voile, il eut une bronchite chronique qui ne tarda pas à entraîner des phénomènes généraux graves, tels que: amaigrissement, perte des forces, inappétence, fièvre vespérale, diaphorèse nocturne, etc. Je constatai bientôt des craquements aux deu.x sommets. Je lui fis quitter immédiatement Paris et je l'envoyai à la campagne. 11 y a passé près de trois années, et en est revenu guéri. Je ne sais si la syphilis a été pour quelque chose dans le développement de cette phthisie; toujours est-il qu'elle a débuté pendant que le patient était sous le coup de l'attaque de pharyngopathie syphilitique, et qu'il est naturel, par conséquent, de penser à une pneumopathie de môme nature. La guérison, qui ne s'est pas démentie depuis deux ans, justifierait celte manière de voir.

des fosses nasales, au voisinage du voile, et qu'il existait quelques ulcérations syphilitiques sur la muqueuse piliiilaire, au point où elle se réunit à la muqueuse pharyngienne. Quant à la lésion du voile, elle était constituée par une petite gomme située dans son épaisseur et sans doute plus proéminente en arriére qu'en avant, où rien ne trahissait sa présence, si ce n'est une tache rouge circonscrite. Cette tache rouge, sur laquelle j'appelle votre attention, et le gonflement de la luette, tels ont été les phénomènes visibles d'après lesquels on pouvait soupçonner la nature du travail morbide qui s'accomplissait plus profondément.

Âjoulez-y aussi la tension du voile, qui le prive d'une partie de sa mobilité. C'est là un fait qui saute aux yeux moins aisément que la rougeur partielle et la tuméfaction diffuse de l'organe, mais qui est la cause principale des troubles fonctionnels qu'on observe à cette période de l'affection.

Ces troubles fonctionnels se sont traduits ici par une légère dysphagie et par un timbre tout à la fois guttural et nasonné de la voix. Ils ont diminué très-vite, puis disparu après la perforation; et comme celle-ci a eu pour effet de mettre un terme à la tension du voile, c'est à cette tension et à l'immobilité ou à la gêne des mouvements de l'organe qui en est la conséquence, qu'il faut attribuer les troubles de la phonation et de la déglutition.

La petite fistule palatine ne laissait passer ni l'air ni les liquides; elle était obturée complètement soit par le jeu des muscles propres du voile, soit par l'application de l'organe contre la paroi postérieure du pharynx. Toujours est-il qu'elle a été insignifiante au point de vue fonctionnel.

Aurait-on pu la prévenir en instituant, dès l'apparition de l'ozène, un traitement énergique, en administrant des doses élevées d'iodure de potassium? Je le crois, sans pouvoir l'affirmer. Cependant j'ai été assez heui'eux une fois pour arrêter le processus à son début et empêcher la perforation du voile qui était imminente. Vous en allez juger par le fait suivant :

Obs. Xin. — M. X..., âgé de 34 ans, vint me consulter, le 13 février 1869, pour un trou qu'il avait depuis deux ou trois jours sur la face antérieure du voile du palais. Avant de dire dans quel état je trouvai la gorge, je vais vous raconter brièvement l'histoire de ce malade.

Au mois de juillet 1854, il contracta à Brest un chancre du gland, qui ne dura que quelques jours et fut suivi quelques semaines après d'ulcérations sur la verge. Puis il eut des grosseurs dans les aines, des végétations, des érosions sur les parties génitales, etc., qui le forcèrent à entrer à l'Antiquaille de Lyon, où on lui fit suivre un traitement interne. Il ne constata pas d'autres accidents consécutifs.

Il n'est pas douteux pour moi que ces condylomcs, ainsi que les ulcérations qui se montrèrent à plusieurs reprises sur la verge, étaient syphilitiques et provenaient du chancre contracté en juillet 1854. Aussi est-ce à cette date que je fais remonter le début de sa syphilis.

Deux ans après, en juin 1856, il survint, sur différentes régions de la peau, de larges pustules d'ecthyma. (Aucun traitement.)

En 1857, un ulcère syphilitique se déclara sur le mollet gauche. On administra des spécifiques.

A partir de ce moment (troisième année de la syphilis), je ne découvre aucune trace de syphilis dans les antécédents de ce malade. Mais il lui survint une autre affection : il eut, en 1859, une attaque de rhumatisme articulaire aigu qui le cloua au lit pendant plusieurs semaines. Depuis, il a subi à diverses reprises des atteintes de cette affection, sous forme de douleurs musculaires ou articulaires vagues et de crises névralgiformes, etc., etc.

Il se maria en septembre 1859. Il a eu trois enfants : les deux premiers sont morts de maladies étrangères à la syphilis. Le troisième vit et se porte bien.

En mars 1868 (quinzième année de la syphilis), le malade devint sujet aux maux de gorge, et il lui survint sur la verge, sans qu'il se fût exposé à contracter de nouveaux chancres, de grandes ulcérations dont plusieurs ont laissé des cicatrices.

C'étaient là de nouvelles manifestations de la syphilis qui se réveillait après un sommeil de douze années.

Vers le milieu de janvier 1869, la détermination pharyngée s'accentua nettement. Le malade sentait que le voile du palais était lourd, gêné dans ses mouvements. 11 éprouvait en même temps des douleurs névralgiques gauches extrêmement vives, et revenant le soir avec une grande intensité. Il prit, comme il avait coutume de le faire pour ses douleurs rhumatismales, une solution très-légère d'iodure de potassium.

Le 9 mars 1869 (vingt ou vingt-cinquième jour de la pharyngopathie), le malade perçut, avec sa langue, un petit trou sur la face antérieure du voile du palais. En deux ou trois jours, ce trou s'agrandit d'une façon alarmante. Un médecin, qui fut consulté, prescrivit du bromure de potassium.

J'examinai la gorge le 13, et je constatai les lésions suivantes : Rougeur sombre de toutes les parois du pharynx et du voile du palais. Sur la ligne médiane de ce dernier, à un demi-centimètre en arrière de son attache à la voûte osseuse, il existe une ulcération profonde, arrondie, taillée à pic, entourée d'une auréole inflamma'-

loii-e d'un rouge vif. Tuméfaclion diffuse de l'islhmc. Aucune lésion syphilitique sur les autres parties du corps.

Je trouvai le timbre de la voix un peu nasonné, mais le malade m'affirma qu'elle était toujours ainsi; il existait des douleurs vives dans la bouche et l'arrière-gorge qui rendaient la déglutition des solides impossible. Je touchai l'ulcération avec de la teinture d'iode, et je prescrivis 4 grammes d'iodure de potassium.

Le 15 février (trentième jour de la pharyngopathie, six ou septième jour de l'ulcération), le voile du palais était toujours d'un rouge sombre. L'arrière-gorge et la voûte osseuse restaient intactes. L'ulcération du voile mesurait 3 ou 4 millimètres au moins de profondeur et 1 centimètre de diamètre. Elle était à peu près ronde et couverte, dans son fond, d'une matière pultacée, grisâtre; aucune gêne pour la parole. Douleur toujours très-vive en avant. État général fort satisfaisant. Large cicatrice sur le mollet gauche; cicatrices d'ecthyma disséminées sur diverses parties du corps; quelques plaques d'un rouge sombre sur la verge. (Badigeonnage de l'ulcère avec la teinture d'iode; 6 gram. d'iodure.)

Le lendemain, la rougeur du voile était un peu moindre, et la déglutition moins difficile, mais le trou paraissait s'être agrandi un peu, et il présentait profondément à droite une sinuosité qui se dirigeait en haut, vers la face supérieure, et me faisait craindre l'imminence d'une perforation complète. Cependant rien n'indiquait encore que l'air passât par cette ouverture. Le malade redoutait beaucoup un pareil accident, parce qu'il était musicien de profession et jouait de la clarinette. La voix restait normale ou très-légèrement nasonnée.

Les jours suivants, je continuai le même traitement topique et je portai jusqu'à 7 grammes l'iodure, sans qu'il survînt ni coryza, ni laryngite, ni larmoiement, ni aucun trouble physiologique.

J'observais avec anxiété cette ulcération profonde du voile, et je m'attendais tous les jours à la perforation. Heureusement qu'il n'en fût rien; la muqueuse supérieure du voile, jusqu'à laquelle pénétrait certainement cette perte de substance, résista.

Le 25 février (quarantième jour de la pharyngopathie, seize ou dix-septième jour de l'ulcération), il s'était produit une amélioration si notable dans l'état local, que je me sentis enfin rassuré Le trou avait diminué de diamètre et surtout de profondeur ; ses bords s'étaient affaissés et couverts de bourgeons charnus de bonne nature.

Le 27, la profondeur du trou s'était comblée des deux tiers. Toute trace d'inffammation avait disparu à sa périphérie; il n'y avait plus qu'un peu de congestion. Le cul-de-sac de l'ulcération s'oblitérait aussi peu à peu. Très-peu de gêne pendant la déglutition.

Le 5 mars (vingt-deuxième jour de l'ulcération), la perte de substance était à peu près réparée. Il ne restait plus qu'une dépression de quelques millimètres de prolondeur, à bords aplatis; les parties bourgeonnantes s'étaient rapprochées, et ne laissaient plus entre elles qu'un intervalle imperceptible. Le voile du palais avait sa coloration rosée normale.

Le 8 avril, aucun accident nouveau n'était survenu. Le malade reprenait des forces et de l'embonpoint à vue d'œil. La dose de l'iodure de potassium avait été diminuée. A la place de l'ulcération, il n'existait qu'une petite tache blanche, presque de niveau avec les parties voisines.

Je ne revis ce malade que sept mois après. Il s'était toujours bien porté, et aucune nouvelle atteinte de la syphilis n'avait eu lieu du côté du voile du palais, qui était resté parfaitement guéri. Mais, depuis trois semaines, la diathèse s'était manifestée par d'autres accidents du côté du pubis. Dans cette région, à la racine de la verge, 1,1 peau fut labourée par des ulcérations profondes, très-inflammatoires et fort douluureuses. Ce n'est pas ici le lieu de les décrire. Elles furent longues à guérir; mais elles inquiétaient peu ce malade. Il ne redoutait que les affections du voile ou de la voûte, qui l'auraient empêché déjouer de la clarinette. Avant que l'ulcération du voile fût complètement cicatrisée, il avait repris l'usage de son instrument. Depuis cette époque, il n'a eu aucune nouvelle manifestation syphilitique; j'ai pu m'en assurer tout récemment.

N'est-ce pas là l'exemple d'une syphilose palatine réduite à sa plus simple expression ? Vers la quinzième année d'une syphilis obscure et peu grave dans ses débuts, devenue plus tard ulcéreuse, traitée sans suite et incomplètement, demeurée latente pendant douze ans, etnes'étant pas transmise héréditairement, il survient quelques accidents syphilitiques dans la gorge et sur la verge. Puis une angine, plus sérieuse que les précédentes, se déclare sans aucune cause appréciable, et, au bout de deux mois, elle aboutit à une ulcération soudaine du voile du palais.

Pouvait-on prévoir ce résultat, d'après la formule symptomatique et d'après l'inspection des parties atteintes? Je le pense, et il est à regretter qu'on ne l'ait pas fait- > car peut-être, en donnant dès le début de fortes doses d'iodure de potassium, aurait- ( on pu arrêter le processus de la lésion. '

Parmi les symptômes, je vous signalerai d'abord ces douleurs névralgiformes qui, de même que les céphalées , s' observent fréquemment dans la première phase des syphiloses pharyngo-nasales , surtout dans celles où les fosses nasales sont tlaquees. - Comme phénomène plus spécial, retenez cette géne, avec sensaiion de

5Zi

lourdeur^ qui siège au niveau du voile, paralyse en partie ses mouvements, et donne à la voix un timbre plus ou moins nasonnc. Je ne doute pas que l'examen du voile du palais n'eût fait constater une tension toujours croissante de cet organe, accompagnée d'un gonflement diffus sur lequel devait se délaclier une proéminence d'un rouge plus accentué que le reste de la muqueuse.

C'était, en effet, un petite tumeur gorameuse ou un gros tubercule qui s'était développé dans la partie antérieure du voile , près de son insertion à la voûte osseuse. Cette tumeur a évolué, comme toutes les tumeurs de ce genre qu'on ne parvient pas à faire dissoudre par un traitement approprié. Dure au début, irradiant autour d'elle des phénomènes inflammatoires, elle a fini par se liquéfier, au bout de trente jours environ, et alors elle s'est brusquement ouverte comme un abcès, et a été remplacée par une ulcération instantanée.

Quand les choses en arrivent là, il est bien rare que la perforation n'ait pas lieu. Elle a été si imminente chez notre malade, que je l'attendais à chaque moment, surtout lorsque, tous les détritus de la gomme s'étant éliminés, je constatai, au fond du trou taillé à pic, un cul-de-sac, une arrière-cavité qui s'engageait au-dessous de la muqueuse supérieure du voile du palais. Heureusement, cette muqueuse n'avait pas élé atteinte par la gomme; elle a résisté, et, comme la réparation de la perte de substance a immédiatement suivi la fonte de la tumeur, la guérison s'est effectuée très-vite et sans perforation (1).

Le traitement énergique à l'iodure de potassium a eu, sans aucun doute, une large part dans celle issue exceplionnellement favorable. Il est tellement indiqué en pareil cas, qu'il ne faut pas hésiter à donner, sur-le-champ, de fortes doses du sel, depuis 4 jusqu'à 7 ou 8 grammes, pour obtenir une action curative adéquate au mal qu'il s'agit d'arrêter et de réparer.

Je ne serai pas aussi absolu en ce qui concerne le traitement topique. Ici, je n'ai eu qu'à me féliciter des badigeonnages quotidiens avec la teinture d'iode; mais ce

(1) Le docteur Hermann (Julius-Paul), de Breslau, a observé un cas analogue à celui dont je viens de parler, en ce sens que la perforation n'eut pas lieu; seulement, la lésion, au lieu de siéger sur la face antérieure du voile, occupait sa face postérieure. C'était une petite ulcération'^couenneuse qu'on pouvait apercevoir en soulevant le voile, quoique cet organe fût extrêmement tendu et incapable de tout mouvement spontané. Cette tension était telle, que la luette était dirigée presque perpeadiculairement à la paroi antérieure. La voix avait un timbre

nasillard et grasseyant. „,....

Une friction mercurielle amena la guérison de Tulcéralion en trois ou quatre semaines. L'ulcère ne perfora pas le voile. La tension disparut ; il en fut de même de la couleur rouge de la face antérieure du voile, qui existait dès le début ; la luette reprit sa position normale, et le ton nasillard et grasseyant de la voix disparut complètement.

n'est pas sans quelque crainte que je me suis décidé à les employer le premier et le second jour. J'avais peur, en effet, que ces applications irritantes, faites au plus fort de l'inflammation éliminatrice, ne l'activassent au lieu de l'apaiser. 11 n'en a rien été ; la lésion ne s'est étendue ni en surface ni en profondeur, et, ce qui était le plus essentiel, le processus n'a pas atteint la muqueuse supérieure du voile, ou du moins n'en a pas compromis la vitalité au point de la détruire. Je vous engage néanmoins à être très-circonspects en fait de traitement topique, et à ne recourir aux cautérisations excitantes que quand le travail d'élimination est terminé et que la cicatrisation commence à se faire.

Les perforations de la voûte palatine arrivent quelquefois à des dimensions énormes. En voici un exemple :

Obs. XIV. — Un homme, âgé de 43 ans, menuisier, n'ayant jamais eu aucune maladie vénérienne ou autre, contracta, en novembre 1856, un cliaucre infectant sur le fourreau, au devant du scrotum, dont la guérison eut lieu au bout de treize jours. Il n'eut que des accidents consécutifs légers ; le seul dont il ait gardé le souvenir ce sont des plaques muqueuses à la bouche et à l'anus. Il ne fut traité que pendant cinq ou six semaines par M. Ricord, puis par M. Cullerier, qui lui firent prendre environ un litre de liqueur de Van Swielen.

Il resta douze ans sans rien avoir et sans suivre aucun traitement. En 1868, il lui survint, en dehors de toute cause occasionnelle appréciable, des ulcérations dans la gorge, puis un bouton sur la voûte palatine, gros comme une tête d'épingle, qui augmenta peu à peu, suppura et laissa passer des fragments d'os au bout de trois mois. On ne le soumit à l'usage de l'iodure de potassium qu'après la perforation.

Il entra à l'hôpital du Midi en 1871 ; et, quand il en sortit, trois mois après, le trou de la voûte palatine s'était considérablement agrandi. détermination syphilitique ne s'était pas bornée là; elle avait eu lieu aussi sur les parties génitales, où elle avait produit des ulcérations profondes.

Quand j'examinai ce malade, en mars 1872 (seizième année de la syphilis), la perforation, qui n'occupait que la portion osseuse de la voûte palatine, avait 3 ou 1 centimètres de diamètre dans tous les sens, et toute la partie inférieure de la cloison était détruite. II ne pouvait parler, avaler, qu'après avoir rempli celte énorme ouverture avec un tampon de ouate. Tout était cicatrisé. II n'y avait aucun accident en voie d'évolution.

Si ce malade, au lieu de se borner pour tout traitement de la syphilis, dans sa première période, à un litre de liqueur de Van Swieten, avait pris de l'hydrargyre ou de l'iodure de potassium pendant deux ou trois ans, à des intervalles appropriés,

aurait-il évité cette grave syphilose naso-pharyngienne? Peut-être. Voilà tout ce que ron doit répondre. N'en voit-on pas, en effet, qui, malgré l'usage prolongé des spécifiques et un traitement irréprochable, n'en sont pas moins victimes de cette affection? J'avais oublié dédire qu'elle fut précédée, en 1868, pendant plusieurs mois, par des douleurs dans tous les membres et par des céphalées persistantes. Il eût été prudent, à cette époque, de donner de l'iodure à haute dose.

Je terminerai ces considérations cliniques sur la syphilose pharyngo-nasale par un cas d'ulcération grave du voile du palais suivie d'une complication que nous n'avons pas encore vue, mais dont je vous ai dit un mot au sujet de notre premier malade. Je veux parler des adhérences anormales de cet organe avec les parois latérale et postérieure du voile du palais.

Obs. XV. — M. H. G..., âgé de 20 ans, blond, maigre et très-lymphatique, avait pourtant toujours eu une bonne santé, et n'avait jamais présenté aucun symptôme de maladie constitutionnelle héréditaire ou acquise, lorsque, vers le milieu de septembre de l'année 1868, il lui survint un bouton, puis une ulcération superficielle, à l'extrémité du gland. 11 y avait un mois au moins qu'il n'avait pas vu de femme. Le chancre fut guéri très-rapidement, au bout de huit ou dix jours. Un mois après, les bourses se couvrirent de plaques muqueuses, ainsi que la gorge. Le malade, qui n'avait jamais eu de maladie vénérienne antérieure, entra à l'hôpital du Midi le 12 octobre 1868.

On le soumit à un traitement mixte composé de 5 centigrammes de proto-iodure d'hydrargyre et de 1 gramme d'iodure de potassium, pris chaque jour. Outre les plaques muqueuses, il ne tarda pas à se produire, sur les bras et sur les cuisses, de grosses pustules de rupia dont quelques-unes devinrent larges comme une pièce de cinq francs en argent. Elles étaient profondes, douloureuses, et suppuraient abondamment.

Aux plaques muqueuses de la gorge succédèrent bientôt des ulcérations rongeantes accompagnées de troubles dans la voix et d'une gêne de la déglutition telle, que, pendant un mois et demi, le malade ne put se nourrir que d'aliments demiliquides.

Quand je pris le service, le 17 décembre 1868, cette syphilis grave était en voie d'amélioration; mais beaucoup de pustules suppuraient encore. Le 12 janvier (quatrième mois de la syphilis), elles étaient à peu près guéries, et le malade sortit. Mais il fut pris presque aussitôt d'un point de côté, et, huit jours après, il entra a l'hôpital de la Pitié pour une pleurésie gauche dont il ne fut jamais qu'imparfaitement guéri, et qui devint le signal de la tuberculose pulmonaire dont il est mort.

Pendant cinq semaines, à la Pitié, on lui fit prendre du sirop à l'iodure de potassium.

Après sa sortie de cet hôpital, il revint souvent me consulter ; je lui donnai du bi-iodure ioduré, ce qui n'empêcha pas une deuxième éruption pustuleuse de se produire sur les bras et sur les cuisses, vers la fin de mars 1869 (sixième mois et demi de la syphilis); mais, celte fois, la gorge ne fut pas atteinte.

La santé générale de ce malade avait été sérieusement compromise par cette syphilis ulcéreuse et par la pleurésie gauche. Il entra de nouveau dans mon service, où il passa la plus grande partie de l'année 1869. 11 n'eut que quelques bons mois, et, vers le 15 septembre de cette année-là (douzième mois de la syphilis), la pharyngopathie revint avec enrouement; elle ne fit que des progrès assez lents. Mais, au bout d'un mois, toute la gorge était rouge et couverte, à l'isthme, sur les parois latérales et vers la paroi postérieure du pharynx, de vastes ulcérations à fond pultacé, d'un gris jaunâtre, qui persistèrent pendant très-longtemps avec des alternatives de mieux et de plus mal.

Notez que cette syphilis, à manifestations multiples très-rapprochées, et toujours ulcéreuses, n'avait pas cessé, depuis l'apparition du chancre, d'être traitée par le mercure, et surtout par l'iodure de potassium, et que la guérison des deux ou trois poussées, dans la première année, n'avait été que temporaire.

La pharyngopathie devenait de plus en plus sérieuse. Voici ce qu'elle était le 10 janvier 1870 (seizième mois de la syphilis, cinquième de la pharyngopathie) : La voix était enrouée, sourde, très-nasonnée, et la déglutition des solides et des liquides pénible et fort douloureuse, avec des irradiations dans l'oreille droite, une sensibilité anormale et de l'empâtement dans la région du cou correspondante. Sur les piliers et la paroi postérieure du pharynx, on apercevait des ulcérations recouvertes de couches pseudo-membraneuses; des lésions de même nature existaient aussi sur toute la face antérieure du voile et la partie postérieure de la voûte palatine. Toute la muqueuse pharyngo-palatine était épaissie, comme infiltrée, et d'un rouge foncé unifornie.

Mais c'est à droite que siégeait la principale altération. Il y avait là, en effet, une vaste perte de substance, à bords taillés à pic, qui se perdait en bas, derrière le pilier postérieur, et qui, en haut, avait rongé et détruit la partie latérale droite du voile du palais dans une hauteur de 1 ou 2 centimètres. La luette était rouge, boursouflée, et semblait adhérer au bord gauche du voile. Salivation abondante, non mercurielle. Douleurs dans le nez, mais sans catarrhe nasal ni lésions osseuses.

L'état général était très-mauvais : amaigrissement, pâleur, perte des forces.

Dans les cheveux, à la nuque et sur le front, on voyait quelques papules plates, comme tuberculeuses, et, sur les bras, de larges plaques psoriasiques.

Le malade continuait à se faire traiter avec le plus grand soin, et on lui administrait toujours, en variant les doses et les préparations, les deux spécifiques, qu'il tolérait du reste parfaitement.

Je suivis très-attentivement toutes les phases de cette pharyngopathie, grave par ses lésions, par les douleurs Irès-vives qui la provoquaient et qui privaient le malade de sommeil ; grave aussi par les troubles fonctionnels qui en étaient la conséquence. Ces phénomènes s'amendèrent peu à peu, mais très-lentement. Je vis des mamelons, des espèces de tubercules se former dans l'épaisseur de la muqueuse pharyngopalatine, à mesure que les ulcérations se délergeaient de leurs fausses membranes et entraient en voie de cicatrisation.

Quelques-uns de ces tubercules se résorbèrent, d'autres s'ulcérèrent; la réparation se faisait d'un côté, tandis que, sur d'autres points, le travail ulcératif se continuait, etc. Bref, la déformation du voile s'accentuait de plus en plus. L'ouverture de l'isthme était portée à droite, par suite de la destruction d'une partie du voile et d'une partie du pilier de ce côté-là; tandis que, à gauche, le bord libre du voile auquel la luette s'était soudée en partie, contractait des adhérences avec le pilier postérieur, d'un côté, et les parties latérales correspondantes du pharynx.

Vers le milieu de l'année 1870, le processus syphilitique n'était pas encore éteint dans le pharynx; il y était fixé à demeure, et il travaillait sourdement à la désorganisation de la muqueuse pharyngo-palaline. Le malade avait des fausses membranes épaisses dans la plèvre gauche, et la tuberculose pulmonaire se traduisait déjà par des craquements humides aux deux sommets et par ses symptômes habituels.

Je perdis ce malade de vue pendant la guerre. Quand il revint me voir, en mars 1871 (troisième année et demie de la syphilis), il avait une toux chronique, des sueurs nocturnes, un aspect cachectique, et tous les signes d'une phthisie pulmonaire avancée.

La pharyngopathie n'avait pas cessé. Après beaucoup d'alternatives de mieux et de plus mal, elle s'était de nouveau exaspérée depuis quinze jours. La voix était nasonnée et gutturale. Je constatai l'épaississement du voile et de toute la muqueuse pharyngée. Il semblait que celte membrane était infiltrée d'une sérosité plastique et demi-transparente. Elle avait un aspect scléreux. Elle était, en outre, mamelonnée et, sur plusieurs points, dans un état indécis d'ulcération et de cicatrisation. Sur la

ligne médiane du voile, il existait une grande fissure non pénétrante ni perforante, circonscrite par deux larges bourrelets granuleux.

La déformation de l'organe était plus accentuée encore que lors de la dernière exploration, et consistait en une large échancrure à droite, et, à gauche, en adhérences anormales de la luette au bord libre du voile, aux piliers gauches et à la paroi correspondante du pharynx.

Je lui conseillai le séjour à la campagne. Il alla à Boulogne-sur-Mer, où il resta longtemps. Je n'avais pas reçu de ses nouvelles depuis plus d'un an, lorsque mon ami et savant collègue, M. le docteur Ernest Besnier, m'apprit qu'il était mort dans son service, à l'hôpital Saint-Louis, en 1874. M. le docteur Homolle, alors interne du service, a eu l'obligeance de m'écrire dernièrement une lettre qui complète ce que j'ai à vous dire, et dont je vais vous lire les principaux passages :

XIT

a . . . . J'ai présenté les pièces provenant de l'autopsie de cet homme à la Société anatomique, et l'observation a été publiée dans les Bulletins (1875). Le fait le plus important, dans l'histoire de ce syphilitique, c'est l'altération papillomateuse qu'avait subie toute la muqueuse du palais, de l'isthme, du pharynx et du larynx. Un bon moulage du musée Saint-Louis peut compléter ce que ne rend pas la description.

Le voile du palais n'était pas plus détruit dans les derniers jours (8 février) que lors de l'entrée. La luette, déviée, adhérait au bord libre du voile du côté gauche, qui se portait en dehors et en arrière.

Il y avait fort peu d'ulcérations à proprement parler, mais les bourgeons muriformes et les saillies papillaires de la muqueuse avaient, en quelques points, une apparence érosive.

La déglutition était douloureuse et s'accompagnait de quintes de toux; la voix était rauque, souvent aphone.

A plusieurs reprises, dans les derniers jours, on put croire à l'imminence de ll'œdème de la glotte.

Le malade mourut au milieu de la nuit, le 8 février, sans nouveaux accidents.

A l'autopsie, on trouva, outre les lésions qu'il était facile de constater pendant la ivie, une altération analogue de la muqueuse des replis aryténo-épiglottiques et de itoute la cavité laryngée.

Une excavation tuberculeuse du sommet gauche et des lésions de môme nature, ;quoique moins avancées, du sommet droit, rendaient bien compte des signes de :>phthi3ie constatés pendant la vie »

« J'avais d'abord interprété ce fait, ajoute M. Homolle, dans le sens de la

■syphilis, et c'était, si je m'en souviens bien, l'opinion de M. Ernest Besnier. Depuis, i;une étude plus approfondie m'a conduit à rapprocher ce fait de lésions fort ana-

logues souvent observées chez les tuberculeux. Il y a, en particulier, dans le livre de Turck, sur les maladies du larynx, un dessin qui semble la copie des lésions

que présentait le malade de M. Besnier Il n'y avait pas de lésions des

fosses nasales. »

Cet excellent résumé de l'observation détaillée que M. Homolle a lue à la Société anatomique et qui est insérée dans les Bulletins de l'année 1875, vous met au courant de ce qui a eu lieu dans les derniers temps de la vie. La tuberculisation pulmonaire avait fait des progrès; mais c'étaient surtout les lésions delà gorge qui s'étaient aggravées en s'étendant du côté de la cavité laryngienne. Elles étaient bien du reste, au moment de la mort, à peu de chose près ce que je les avais trouvées deux ans auparavant.

Remarquez, en effet, que j'avais constaté, en 1871, des lésions qui présentaient un caractère scléreux^ avec épaississement général de la muqueuse et une sorte à-'état mamelonné. C'est ce que M. Homolle désigne sous le nom d'ulcération papillomateuse. Je vous disais plus haut, d'après mes notes, que la muqueuse pharyngopalatine avait un aspect scléreux, qu'elle était, en outre, mamelonnée, et, sur plusieurs points, dans un état indécis d'ulcération et de cicatrisation-^ M. Homolle ne trouva pas d'ulcérations à proprement parler, mais seulement des érosions, etc.

Vous le voyez, nos notes prises à deux ans d'intervalle concordent parfaitement; ce qui prouve bien que, si la pharyngopathie de ce malade s'était étendue, elle n'avait pas changé de nature.

Le point douteux et embarrassant, c'est de déterminer la nature de ces lésions. Il est certain qu'au début, la pharyngopathie était exclusivement syphilitique. Il suffit, je crois, de lire la description que je vous ai donnée des ulcérations de l'isthme, du voile et du pharynx, de leur processus, de leurs ravages sur certains points, des adhérences anormales qui en ont été la conséquence sur d'autres, etc., pour s'en convaincre. Mais, plus tard, quand le malade est devenu décidément tuberculeux, ne s'est-il pas produit dans le pharynx une nouvelle détermination morbide tenant cette fois beaucoup plus de la nouvelle diathèse que de la syphilis?

Eh bien, je ne serais pas éloigné de le croire. A l'époque où je vis le malade pour la dernière fois, vers la fin de 1871, je fus frappé de la tournure qu'avait prise cette pharyngopathie. Je ne retrouvais pas là les ulcérations caractéristiques de la syphilis. Il me semblait, en outre, que le processus des lésions n'était pas le même ; qu'elles avaient quelque chose de plus chronique, de plus tenace, et qu'elles s'im- .

mobilisaient dans une fixité sur laquelle l'iodure de potassium n'avait plus aucune prise.

La lettre de M. Homolle que je viens de recevoir, après avoir relu mes notes, confirme mes pressentiments un peu vagues, et j'admets l'interprétation qu'il a si habilement soutenue.

La syphilis n'est pas d'aussi longue durée dans ses manifestations pharyngées ; elle délruit ou elle guérit ; et, quand elle a détruit, elle répare plus ou moins bien le mal qu'elle a fait. Mais elle ne reste pas, pendant des années, dans nn perpétuel état d'indécision érosive, surtout à une phase avancée de son évolution, quand elle est devenue constitutionnelle, et que toutes ses manifestations cutanées et muqueuses ont été constamment ulcéreuses.

J'avais pensé, en voyant la transformation qui s'était accomplie dans les lésions du pharynx, que la muqueuse devenait le siège d'une éruption confluente de tubercules, d'une sorte de syphilide tuberculeuse analogue aux groupes de tubercules qu'on observe souvent, à cette période, sur la surface cutanée. Mais une pareille affection ne dure pas deux ou trois ans consécutifs.

La lenteur du processus, beaucoup plus encore que la forme anatomique de la lésion, me portait à penser que cette pharyngopathie, de syphilitique était devenue scrofulo-tuberculeuse.

xvn

Vous me demanderez sans doute comment s'est faite la métamorphose ; à quel moment précis et sous quelles influences; quelle a été la part respective qu'y ont prise la syphilis et latuberculisation ; si la première a préparé le terrain à la seconde, ou si la seconde a arrêté dans le pharynx le processus syphilitique qui s'y était établi un mois après l'apparition du chancre, et ne l'avait pour ainsi dire pas quitté pendant trois ans consécutifs; si les deux dialhèses se sont contrariées ou se sont aidées en combinant leurs efforts sur le même point; pourquoi le malade est devenu tuberculeux; s'il en faut accuser la syphilis ou si elle n'y est pour rien; enfin, si ce tuberculeux a été atteint de cette grave pharyngopathie, en l'absence de toute détermination syphilitique antérieure sur le pharynx?...

11 m'est impossible de répondre à toutes ces questions; ce que je puis vous dire, c'est que la marche de la syphilis me paraît avoir été modifiée ou arrêtée par l'invasion de la dialhèse tuberculeuse. A mesure que cette dernière s'aggravait, les manifestations syphilitiques devenaient plus rares et moins graves. Peut-être aussi le traitement, si inefficace qu'il ait été contre les lésions, soit pour les guérir, soit pour les prévenir, avait-il attaqué la maladie constitutionnelle dans son essence même, dans ces forces latentes qu'elle ne met en action que plus tard et à une époque où on la croyait épuisée, etc., etc. Toujours est-il que ce malade est mort

par le fait de la tuberculisation et non par celui de la syphilis. Peut-être ne serait-il pas devenu tuberculeux s'il n'avaitpas été syphilitique?... Mais il vivrait probablement encore si la tuberculisation ne s'était pas surajoutée, chez lui, à la syphilis.

Encore un mot sur ce malade. Je vous l'ai donné comme un exemple des adhérences qui s'établissent quelquefois, entre le pharynx et le voile, à la suite des ulcérations syphilitiques. Vous pourriez m'objecter qu'on les doit rapporter ici tout autant à la diathèse tuberculeuse qu'à la syphilis, et vous auriez raison, car peutêtre les adhérences du voile sont-elles plus fréquentes dans les pharyngopathies scrofuleuses que dans les pharyngopathies syphilitiques.

Mais veuillez vous rappeler qu'elles se sont produites alors qu'il n'était intervenu aucun nouvel élément dans la pharyngopathie, alors qu'elle était incontestablement syphilitique et pure de tout autre alliage diathésique. A cette époque, la tuberculisation pulmonaire était encore problématique. On pouvait la soupçonner, mais non l'aflirmer. L'élément scrofulo-tuberculeux qui s'est introduit plus tard dans la pharyngopathie n'a rien changé aux adhérences. Elles sont restées, jusqu'à la mort, telles que la syphilis les avait faites...

Je livre à vos méditations ce cas intéressant, sur lequel nous reviendrons plus tard.