TII

A la suite de cette observation, on ne lira pas sans intérêt la suivante. La môme lésion 8'esl produite, presque ù la môme place et dans les mômes conditions. Elle

était syphilitique, à n'en pas douter. Quelles différences dans le processus de ces deux cas!

Syphilis dont les premières poussées ont été bénignes et (raitées par des spécifiques. — Au bout de quatre ans, céphalées, rhinopathie; puis ulcération syphilitique; et à la septième année, malgré le traitement préventif, ulcération et perforation bénigne du voile du palais.

M. X..., âgé de 32 ans, cocher, se présente à ma consultation de l'hôpital du Midi, le 12 avril 1876, pour se faire traiter d'un mal de gorge datant de loin et survenu peu à peu. C'est en 1868 qu'il a contracté un chancre infectant, suivi de plaques cutanées et muqueuses, qui se sont reproduites pendant dix-huit mois. Il a été traité à l'hôpital Saint-Louis, et a pris beaucoup de mercure. La guérison apparente a eu lieu vers la fin de 1869.

Mais, en 1872, M. X... a commencé à éprouver des maux de tête extraordinaires, qu'on a combattus avec de l'iodure de potassium. Puis il a respiré difficilement par le nez et a eu de l'ozène.

Dans l'hiver de 1875-76 (septième année de la syphilis), ulcération au devant de l'oreille gauche; puis enrouement, maux de gorge, dysphonie, etc. Lorsque M. X... vint me consulter, je constatai sur le côté droit de la luette une perforation de 1 centimètre de diamètre; elle paraissait dater de deux ou trois semaines. Ses bords étaient taillés à pic et pultacés. Cependant le malade prenait des pilules de mercure et de l'iodure de potassium depuis quatre mois. Douleur pendant la déglutition; pas de nasonnement.

Je prescrivis six cuillerées de biiodure ioduré avec une forte proportion d'iodure.

Le 25 avril, l'inflammation avait beaucoup diminué, et il éprouvait un mieux notable. Les bords de la perforation s'étaient amincis et commençaient à se cicatriser. Je n'ai pas revu ce malade.

Ici le diagnostic ne pouvait laisser aucun doute. L'affection du voile n'est pas survenue brusquement. Elle a été précédée d'accidents non équivoques. Un traitement spécifique a été institué; mais il n'a eu aucune action préventive. La perforation du voile s'est produite; comme elle siégeait près du bord libre, elle n'a déterminé aucun trouble de la phonation ni de la déglutition.

Syphilis à débuts obscurs et d'une date incertaine. — Accidents du côté de la gorge et du nez, aboutissant, au bout de quelques mois, k un ozène, à la perte de la luette et à la perforation du voile. — Guérison de la pharyngopalhie. — Persistance de la rhinopathie.

M. X..., âgé de 28 ans, cuisinier, grand, vigoureusement constitué, ayant toujours joui d'une bonne santé, n'avait jamais eu aucune manifestation de maladie constitu-

tionnelle héréditaire ou acquise. Blennorrhagie en 1867, contractée à Ostende et suivie, au bout de quatre mois, de rougeurs sur les jambes. C'est la seule lésion qu'on puisse, à celte distance, rattachera la syphilis, si tant est qu'elle en provienne, ce qui est fort douteux. Jamais d'ulcération sur les organes génitaux. N'a jamais eu ni plaques muqueuses ni éruptions cutanées. Exempt de toute affection scrofuleuse.

En septembre 1874, M. X... éprouva pour la première fois des bourdonnements dans l'oreille gauche. Il était alors à Casan en Russie. Quelques mois après, en passant à Moscou, comme il était toujours fatigué par ce bourdonnement d'oreille, il consulta un médecin qui lui enleva une excroissance de chair sur la luette. On s'était contenté jusqu'alors de lui faire des injections d'air dans l'oreille, parla trompe d'Eustache. On lui administra aussi des pilules d'une nature inconnue.

Néanmoins, en juin 1875, les aliments et les boissons cemmencèrent à passer par le nez, et, à la fm de juillet, la voix devint nasonnée. Avant ces accidents, il n'avait jamais pris aucun traitement interne, ni mercure, ni iodure depotassium.

A partir du milieu de l'année 1875, la syphilose pharyngo-nasale s'est accusée d'une façon très-significative : enchifrènement, expulsion de mucosités verdâtres sécrétées dans les fosses nasales et exhalant parfois l'odeur de l'ozène.

Cette rhinopathie a toujours persisté, avec des alternatives de mieux et de plus mal. Croyant que le climat de la Russie lui était défavorable, M. X... rentra en France le 15 décembre. Il vint me consulter le 20 et le 25 du même mois. Je constatai un peu de tuméfaction de la base du nez, sans ébranlement de la charpente osseuse. Un peu d'ozène; affaiblissement de l'odorat, ce qui le gêne beaucoup pour déguster les sauces.

La luette et sa base n'existaient plus; à leur place, il y avait une vaste échancrure en V renversé, dont le sommet inclinait à gauche. Cette perte de substance était le résultat d'un ancien processus éteint. Mais une poussée nouvelle s'était faite depuis peu, et elle avait produit les désordres suivants : !<> de la rougeur, de l'épaississement, de la tension de tout le voile; 2° une perforation, toute récente, large de 1 centimètre, entourée d'une auréole rouge, située près du bord libre, un peu à gauche du sommet du V; 3° une infiltration de tout le côté gauche de l'isthme, y compris l'amygdale. Malgré ces lésions, ce qui restait du voile était assez considérable et assez mobile pour obturer, à l'aide de la contraction des piliers et du pharynx, presque complètement l'ouverture de l'isthme.

Le nasonnement de la voix me parut tenir beaucoup plus de la rhinopathie que de la pharyngopathie. C'était là l'accident le plus sérieux, le plus persistant. Il n'y avait point eu encore expulsion de fragments osseux; mais l'activité du travail pathologique, dont le siège principal se trouvait tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, se traduisait extérieurement par un peu d'infiltration séro-plastique sous-cutanée.

Il s'écoulait assez de matières mucoso-purulcnles pour salir deux ou trois mouchoirs par jour. 11 n'y avait point de maux de tête ni de douleurs dans le nez.

Je ne découvris ailleurs aucune autre manifestation syphilitique.

J'ai donné des soins à ce malade pendant plus d'un an; il a pris de fortes doses d'iodure de potassium; je suis arrivé à guérir assez rapidement la pharyngopalhie; l'infiltration de l'isthme a disparu; la perforation palatine s'est bouchée, etc. Mais la rhinopathie, après avoir éprouvé quelques améliorations passagères, est revenue deux ou trois fois, avec moins d'intensité qu'autrefois, il est vrai, et toujours sans expulsion de fragments osseux.

Les rhinopalhies syphilitiques sont quelquefois très-insidieuses dans leur début; on peut méconnaître leur origine et leur nature si on ne les étudie pas de près, et si quelque lésion syphilitique plus caractéristique et plus extérieure ne vient éclairer le diagnostic. C'est ce qui est arrivé dans le fait suivant :

Rhinopathie. — Gommes et péi iostoses du crûne. — Pas de souvenir ni de fraces des accidents primitif et secondaires. — Rien à la peau. — Début d'emblée par des accidents tertiaires. — Le mari avait eu la syphilis en 1870 et il en était mort en 1874.

Une dame, âgée de 45 ans, commença à éprouver, vers le mois de mai 1876, de l'embarras et de l'enchifrènement dans les narines; puis il lui survint des douleurs névralgiformes dans toute la face, et elle moucha des matières puro-sanguinolentes.

Cette rhinopathie qu'elle attribuait, ainsi que son entourage, à des polypes des narines, continua, avec des alternatives de mieux et de plus mal, et sans aucun incident remarquable, jusqu'au mois d'octobre de la même année. La malade ne se soumit à aucun traitement.

A cette époque, elle éprouva de violents maux de tête, et elle s'aperçut de l'existence, sur le crâne, de tumeurs volumineuses qui se développèrent successivement, l'une à droite, l'autre à gauche.

Quoique je ne fusse pas le médecin de cette dame, elle me fit part un jour, à la fin de novembre 1876, de ce qui lui était survenu. Immédiatement je vis de quoi il s'agissait, et je lui déclarai que ces accidents dépendaient d'une cause spécifique.

Voici quel était son état le 22 novembre 1876 : Dans la région pariétale gauche on sentait une tumeur dure sur ses bords, molle à son centre, ovoïde, faisant peu de saillie au-dessus des tissus adjacents, sans changement de couleur du cuir chevelu. Une autre, située du même côté, avait disparu complètement. A droite, au même niveau, et sur un endroit presque exactement symétrique, siégeait une autre

tumeur, dure, douloureuse au loucher, homogène, sans changement de couleur à la peau, la première en date et du volume d'un œuf de pigeon. Le sommet de la têle était très-sensible, hyperesthésié, quoiqu'il n'y eût aucune altération appréciable. Le nez n'était pas déformé ni grossi, mais obstrué également des deux côtés. La malade mouchait des matières purulentes en grande quantité, au milieu desquelles se trouvaient des croûtes sanguinolentes. Cette sécrétion morbide exhalait de temps en temps une mauvaise odeur; elle n'avait jamais contenu de fragment osseux.

M«ne X... était pâle, anémique, amaigrie, privée de sommeil par les douleurs nocturnes de la tête, spontanées, et plus encore par celles que provoquait le contact de l'oreiller sur le sinciput. Grande tristesse et faiblesse générale; inappétence.

Je lui fis prendre d'emblée 4 grammes d'iodure de potassium pendant trois jours; puis je les remplaçai par deux et trois cuillerées à bouche de la potion suivant : Bi-iodure d'hydrargyre , 0,12 centigr.; iodure de potassium, 24 gram.; sirop de quinquina, 200 gram.

Une amélioration rapide suivit l'administration des spécifiques. Au bout de onze jours, je constatai que la tumeur gommeuse droite avait diminué de plus de moitié; les restes de celle de gauche avaient complètement disparu. Le nez n'était plus obstrué et jetait beaucoup moins. Jamais il n'y avait eu de nasonnement. M™e X... se sentait infiniment mieux; elle avait repris des couleurs et des forces.

J'appris qu'elle n'avait jamais eu auparavant aucune lésion génitale, point de maux de gorge, de croûtes dans les cheveux, ni aucun accident syphilitique cutané ou muqueux.

Son mari avait contracté la syphilis en 1870. Son corps s'était couvert de boutons et d'ulcères en 1872. En 1873 et 1874, ses idées se dérangèrent et il devint fou par le fait de la maladie constitutionnelle. On l'enferma dans une maison de santé, où il mourut en 1874.

Sa femme n'avait pu contracter la maladie qu'avec lui ; mais l'accident primitif et les accidents secondaires avaient été si légers qu'on n'en avait découvert aucun indice; ils n'avaient même pas été soupçonnés, de telle sorte que la maladie constitutionnelle se traduisit d'emblée par des accidents tertiaires.

Au bout de vingt-deux jours de traitement, M^e x... avait repris son embonpoint, ses forces, sa bonne mine, son appétit d'autrefois. Son nez n'était plus enchifrené; sa sécrétion était devenue normale, et les tumeurs gommeuses pariétales avaient disparu. Vers le milieu de janvier, je fis suspendre toute médication. Mn>e X... continue à jouir d'une santé parfaite.

Cette observation peut se passer de commentaires. Mais il y a deux circonstances sur lesquelles je veux appeler l'attention du lecteur : La première, c'est la latence de la syphilis jusqu'à l'époque où elle se révèle par la rhinopathie et des tumeurs

gommeuses. Est-ce à dire qu'il n'y a eu ni accidents primitifs, ni accidents consécutifs? Assurément non. Mais les manifestations ont été si bénignes, si insignifiantes, qu'elles ont passé inaperçues. Peut-être n'en eûl-il pas été ainsi si l'attention de la malade et de ses médecins eût été attirée sur ce point. — La deuxième, c'est la parfaite symétrie des deux tumeurs gommeuses qui se sont développées, l'une sur le pariétal droit, l'autre sur le pariétal gauche. Qu'en penserait M. Hutchinson? Maintiendrait-il encore que le caractère fondamental des affections syphilitiques tertiaires c'est l'asymétrie? Voilà l'inconvénient de faire des généralisations qui ne reposent que sur un nombre insuffisant d'observations. Au surplus, à quoi servent toutes ces lois, toutes ces règles dont la syphilis, plus qu'aucune autre branche de la pathologie, a eu le triste privilège d'être encombrée?

Large perforation du voile du palais, sur la ligne médiane, k la base de la luette, survenue à la onzième année d'une syphilis, après plusieurs attaques de pharyngopathie.

M. S. L..., 38 ans, cuisinier, entré le 16 janvier 1877, salle 8, n° 3. Bonne santé habituelle, jamais de maladies chroniques. Chancre infectant du sillon et du méat, contracté en 1866, suivi, au bout de deux mois, de boutons sur la figure et sur la tête, confluents et remarquables par leur volume, maux de gorge, etc., soigné à l'Antiquaille par le proto-iodure et l'iodure de potassium. L'éruption fut guérie au bout de trois mois; elle n'a pas laissé de traces. Maux de gorge fréquents, revenant à tous les changements de saison. Quand sa gorge devient malade, il éprouve préalablement des maux de tête. Tous les deux mois environ, depuis le commencement de sa vérole, il a une attaque de pharyngopathie.

En 1871, il a eu une éruption d'eclhyma sur les jambes qui a été soignée à Saint- Louis.

En 1873, maux de tête très-forts, diurnes et nocturnes, pendant deux mois, sans aucune localisation syphilitique immédiate. Plus tard, douleurs dans les épaules, dans la nuque et dans le dos, dans les jambes surtout. Tous ces accidents, qu'on rattachait avec raison à la syphilis, furent combattus par l'iodure de potassium, llydarthrose dans le genou gauche en 1876.

Depuis trois ou quatre mois, il n'avait pas souffert de la gorge, lorsque, à la fin du mois d'octobre 1876, il fut pris d'une nouvelle attaque de pharyngopathie. 11 négligea de la traiter comme les autres, en prenant de l'iodure de potassium. La crainte d'aggraver par ce médicament une blennorhagie récente, l'empêcha d'y recourir. Aussi les symptômes du mal de gorge syphilitique ne lardèrent-ils pas à prendre un caractère de gravité et une violence qu'ils n'avaient jamais présentés jusqu'alors. Les douleurs en avalant devinrent surtout horribles vers la fin de

décembre et au commencement de janvier; mais la voix fut à peine altérée et il n'éprouva pas de maux de lête.

Le 13 janvier (onzième année de la syphilis, troisième mois de la pharyngopathie), il s'aperçut que le voile du palais était perforé.

Voici quel était son état lorsqu'il entra dans mon service, le 17 janvier 1877 : Santé générale assez bonne; pas d'amaigrissement. Le timbre de la voix est un peu nasonné; mais il paraît qu'il a toujours été ainsi. Douleur, en avalant, excessivement vive. Les aliments passent par le nez. •

Sur la ligne médiane, à la base de la luette, existait une perforation d'un diamètre de 1 centim. 1/2, circulaire, à bords épais, taillés à pics et recouverts d'un enduit pultacé, entourée d'une large auréole inflammatoire d'un rouge sombre; elle n'était séparée du bord libre du voile, à droite et à gauche, dans les points où elle débordait la base de la luette, que par une languette d'un demi-centimètre de largeur. Tout le voile était tuméfié el rouge d'une manière uniforme; on n'y distinguait aucun autre foyer morbide. Malgré cette turgescence, il avait conservé sa mobilité.

A travers cette large perforation, on apercevait deux replis membraneux, mobiles, qui se rapprochaient, s'écartaient, se rejoignaient comme deux rideaux et combinaient le jeu de leur mouvement avec celui du voile. Ils semblaient être la continuation des piliers postérieurs. Leurs bords et leur face antérieure étaient recouverts de concrétions pultacées; mais on n'y distinguait pas d'ulcérations. En faisant exécuter au malade certains actes de phonation et d'expuition, on les voyait fonctionner dans une grande partie de leur longueur, et on se rendait parfaitement compte du mécanisme qui présidait à l'obturation du canal pharyngien. Cette obturation était complète, grâce au contact de ces deux rideaux membraneux et au redressement du voile. Aussi le malade pouvait-il retenir l'air dans sa bouche; mais il ne pouvait le retenir dans les fosses nasales, les narines étaient bouchées ; il passait alors largement par la bouche ouverte, sans doute parce que la base de la langue ne pouvait pas se dresser assez haut pour arriver jusqu'au bord supérieur de la perforation. Les détails physiologiques dans lesquels je suis entré plus haut trouvent ici leur opportunité; j'y renvoie le lecteur.

Il n'y avait aucune lésion dans le nez, ni aucune manifestation syphilitique sur les autres parties du corps. On voyait dans l'aine gauche une large cicatrice conséicutive à un bubon suppuré, suite d'un chancre contracté à Home en 1856. Dans le : sillon balano-préputial on sentait encore manifestement une induration grosse • comme une petite noisette sur le point où avait existé le chancre.

Le malade supporta très-bicu le traitement ioduro, à la dose de G ou 7 grammes

par jour. Il y eut de l'amélioralion, mais elle ne marcha pas aussi vile que dans; quelques autres cas. Néanmoins, au bout de huit ou dix jours, la perforation avait, diminué d'un tiers environ, et les concrétions pultacées des piliers postérieurs, derrière le voile, avaient disparu. Le malade sortit de mon service avant d'être; guéri. Je l'ai revu le 8 février; la perforation s'était encore rétrécie; la turgescence: et la rougeur du voile avaient en partie disparu; l'amincissement des bords présa-' geait une cicatrisation prochaine. Le trou se fermera-t-il ou restera-t-il une flslule?' Peu importe, puisque dès maintenant, ainsi que j'ai pu m'en assurer, la lésion en l'état où elle est n'entraîne plus aucun trouble fonctionnel : la voix n'est presque plus nasonnée; la déglutition ne cause pas de douleurs, et les aliments ne passent plus par les fosses nasales. La santé générale continue à être bonne ; et, autant qu'on en peut juger, il ne paraît y avoir menace d'aucune nouvelle manifestation, syphilitique.

Chancre infectant non suivi d'accidents constitutionnels immédiats. — Au bout de quatre ans, éruption croùteuse sur les bourses. — Au bout de dix ans, tumeur de la voûte palatine; riiinopathie ; affection du maxillaire supérieur.

M. Ch. L.,., âgé de 40 ans, tailleur, entré dans mon service à l'hôpital du Midi, salle 7, est grand, brun, d'une bonne constitution, quoique maigre, et se porte habituellement bien. Il est chauve héréditairement, ainsi que tous ses frères et sœurs. En fait de maladie accidentelle, il n'a eu qu'une variole. On ne découvre dans ses antécédents aucune trace de scrofule, d'arthrilisme ou de dartres.

A l'âge de 30 ans, il contracta un chancre qui fut soigné par M. Puchs à l'hôpital du Midi. Ce chancre suppura peu, détermina des tumeurs dans les aines, qui ne s'enflammèrent pas, et ne fut suivi d'aucun accident consécutif appréciable. On le soumit cependant à un traitement interne pendant deux ans.

Quatre ans après, ce malade revint à la consultation pour une éruption croùteuse sur les bourses, qu'on traita par des bains et de la tisane.

Sa santé était très-bonne lorsque, dans les premiers jours d'octobre 1871, le malade, après avoir éprouvé pendant plusieurs jours de grands maux de tête, sentit une légère douleur dans la voûte palatine et y aperçut une espèce de plaque blanche. En même temps, il 9e fit par le nez un écoulement d'une matière infecte et sanguinolente. La plaque augmenta peu à peu, devint une tumeur assez volumineuse pouf gêner les mouvements de la langue, et s'ouvrit au bout de quelques jours dans les fosses nasales* On lui prescrivit du sirop de Cuisinier, une pilule de protoiodure d'hydrargyre et 1 gramme d'iodure de potassium. Ce traitement, commencé le 25 octobre 1871, a été suivi jusqu'au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. La

tumeur a diminué peu à peu. Il n'est survenu aucune manifestation syphilitique sur les autres parties du corps (dixième année après le cliancre).

Voici quel était l'état de ce malade le 7 décembre 1871 : Quoiqu'il soit pâle et maigre, sa santé générale est très-bonne. Le seul accident syphilitique dont il soit atteint, consiste en une tumeur de la voûte palatine, oblongue dans le sens anléroposlérieur, régulièrement ovalaire, faisant une saillie de 1 centim. 1/2 et occupant la portion osseuse de la voûte depuis 1 centim. en arrière de l'arcade dentaire jusqu'au voile, qu'elle ne touche pas. La ligne médiane la coupe inégalement, en laisse un cinquième à droite et les quatre cinquièmes à gauche; aussi s'étend-elle de ce côté-là jusqu'au voisinage de l'arcade dentaire.

D'un rouge peu foncé, elle est parsemée de quelques taches. Elle donne au doigt la sensation d'une tumeur fluctuante dans laquelle le liquide est séparé par des trabécules solides.

Du côté des narines on ne voit rien ; mais les mucosités qui en sortent sont infectes. L'organe n'est pas déformé; sa cloison est intacte. Aucun changement dans le timbre de la voix. La tumeur est sessile et très-adhérente aux tissus sousjacents.

Je prescrivis du sirop de biiodure et 3 grammes d'iodure de potassium.

Quinze jours après, la tumeur semblait avoir un peu diminué; l'écoulement nasal était toujours très-abondant, mais il avait perdu sa fétidité. Il existait un peu dégonflement du maxillaire supérieur au niveau des deux incisives. J'augmentai la dose des médicaments.

Le 3 janvier 1872. Diminution de volume de la tumeur palatine et de l'écoulement nasal, qui reste inodore. Même sensation de fluctuation. Large ulcération à fond blanchâtre, peu profond, à la surface de la tumeur. Légère tuméfaction du dos du nez et des joues.

Le 8 avril 1872 (sixième mois de la tumeur). L'amélioration qui s'était produite en novembre et décembre 1871 s'est arrêtée en janvier 1872, malgré le traitement. II est survenu des maux de tête vers le commencement de l'année, de l'insomnie, et tous les accidents naso-palatins se sont aggravés, surtout depuis le mois dernier.

On constate aujourd'hui un élargissement de la base du nez et un empâtement œdémateux de la joue à gauche. Quant à la tumeur de la voûte palatine, elle ne s'est pas sensiblement modifiée.

Vers le milieu du mois, l'empâtement de la joue et du nez a augmenté; puis il s'est formé sur la partie latérale gauche de cet organe, au-dessous de l'œil, une tumeur inflammatoire qui, aujourd'hui, constitue un abcès considérable avec peau rouge et amincie. J'ouvris cet abcès, il s'en écoula beaucoup de pus de bonne nature. Le malade respirait librement par les deux narines, d'où il ne sortit aucun fragment osseux. II resta encore quelques jours dans mes salies; mais son état ne

s'améliora que médiocrement. En mai, il demanda son exeat. Je ne l'ai pas revu depuis cette époque.

Cette tumeur de la voûte palatine était-elle bien de nature syphilitique? Je n'en doutai pas dans les premiers jours. A quelle autre maladie aurait-on pu la rapporter? A la scrofule?... Mais le malade ne présentait aucun des attributs de cette maladie constitutionnelle, et ne paraissait en avoir subi aucune atteinte dans son enfance. Et cependant, quand je vis rineHicacilé absolue du traitement antisyphilitique, ma conviction fut un peu ébranlée. Je ne trouvais pas d'ailleurs dans la structure, dans le processus de cette tumeur, les caractères habituels des productions gommeuses. Quoi qu'il en soit, ce fait m'a paru assez intéressant pour trouver sa place ici, et peut-être que ceux qui le liront ne partageront pas mes doutes sur son origine.

Syphilis légère dans ses premières manifestations. — Épistaxis au bout de trois ans; accidents nasogutturaux suivis d'une nécrose de la voûte palatine dans sa partie antérieure , avec chute d'une incisive.

M. L..., âgé de 25 ans, cordonnier, entré le 3 décembre 187.3, salle 7, n» 5, avait contracté un chancre infectant dans le mois de juillet de l'année 1870. Ce chancre fut suivi de quelques accidents légers qui disparurent trois mois après l'invasion de la maladie, et ne présentèrent rien de remarquable, si ce n'est des épistaxis abondantes. Pour tout traitement, on ordonna de l'iodure de potassium, mais pas de mercure.

Au commencement de mai 1873 (troisième année de la syphilis), ce malade, qui s'était assez bien porté depuis les premières poussées de la syphilis, fut pris d'une angine intense; il eut en même temps beaucoup d'enchifrèneraent, et la respiration par le nez devint impossible. Ces accidents naso-gutturaux furent guéris en juillet de la même année ; mais alors les épistaxis survinrent et durèrent pendant un mois; il y en avait quelquefois sept ou huit dans la même journée.

En octobre 1873, une ulcération se produisit à la partie médiane et antérieure de la voûte palatine. Elle était indolente; aussi existait-elle probablement depuis plusieurs jours lorsque le malade s'aperçut de sa présence. Quelques jours après, la première incisive du côté gauche se détacha, sans avoir causé aucune souiïVance. Celle de droite ne fut pas ébranlée.

Quand ce malade entra dans mon service, je constatai, sur la partie antérieure et médiane de la voûte palatine, à peu près vers l'orifice du conduit palatin antérieur, une ulcération ovalaire, à grand axe antéro-postérieur, ayant à peu près la dimension d'un petit haricot. Au fond de cette ulcération, on voyait les os de la voûte, qui

étaient dénudés et nécrosés. Le malade n'éprouvait aucune douleur. La déglutition était facile; le nez était libre et l'état général satisfaisant.

Le traitement mixte que j'instituai ne pouvait point empêcher la lésion de se produire, puisqu'elle était alors à l'état de fait accompli ; mais il pouvait s'opposer à son extension. C'est ce qui eut lieu : pendant les quelques mois que le malade passa dans mon service, il ne survint aucun événement. Les autres dents tinrent ferme et ne furent pas ébranlées. Quant au séquestre, il était encore immobile lorsque le malade sortit. Je pense que son élimination a dû demander beaucoup de temps. Comme il n'avait existé aucune manifestation du côté du nez, peut-être la perforation de la voûte ne se produira-t-elle pas. Elle serait beaucoup moins fâcheuse en ce point que plus en arrière, vers la partie moyenne de la voûte. Là, en effet, l'os a plus d'épaisseur; les parties molles qui le recouvrent en haut et en bas sont également plus épaisses. Il semble qu'il y ait plus de ressources pour une oblitération (1); mais, en revanche, les nécroses et les caries syphilitiques du maxillaire au voisinage de son bord antérieur exposent à la chute des dents, Ce cas mérite d'être comparé à celui que j'ai relaté au commencement de la deuxième leçon. Ils présentent de grandes analogies; mais il y a un contraste singulier entre l'indolence du processus dans celui-ci et la douleur excessivement vive qu'il causa chez l'autre malade. Quelle est la signification de ces épistaxis? Avaient-elles quelque rapport avec la détermination qui devait se faire dans la région naso-palatine? Je l'ignore. Pendant son séjour dans mes salles, le malade fut atteint d'un érysipèle de la face, qui fut sans influence apparente sur la lésion palatine.

On a pu voir, d'après les faits précédents, la prédilection que la syphilis affecte quelquefois pour la gorge, depuis son début jusqu'à l'invasion des accidents naso- - utturaux les plus graves. En voici un nouvel exemple :

Chancre infectant, à grosse induration, qui a persisté penrlant plus d'un an. — Papules plates disséminées. — Tubercule du pilier postérieur droit; guérison, avec perte de substance. — Au bout d'un an, tub-rcule, symétrique du premier, sur le pilier postérieur gauche. -Perforation de ce môme pilier au voisinage du voile.

Un monsieur, âgé d'une quarantaine d'années, s'étant toujours bien porté, contracta, à la fin de l'année 1875, un chancre infectant, pour lequel il vint me consulter vers le milieu de janvier 1876. Ce chancre datait de huit ou dix jours; il occupait la rainure à droite, et présentait déjà une induration énorme, qui augmenta encore plus tard, malgré la médication spécifique que je prescrivis immédiatement.

(1) Voyez pins bas, comme preuve à l'appui de ce que j'avançais ici, un fait que je n" ai oliservé que plus lard (Appendice, XIV).

Les accidents consécutifs furent discrets. Il n'y eut point d'éruption érythémateuse généralisée, mais seulement deux ou trois groupes de petites papules plates, un peu squameuses.

C'est sur la gorge surtout que la maladie constitutionnelle a sévi. En février et mars, il survint sur le pilier postérieur droit, très-bas, du côté de la bâse de la langue, un tubercule, gros comme un pois. 11 ne tarda pas à s'ulcérer, en faisant subir au pilier une perte de substance d'environ 1 centmètre et demi de longueur. L'ulcération se cicatrisa en avril. A cette époque, M. X... avait déjà pris 180 pilules de protoiodure et 80 pilules de sublimé. Les manifestations cutanées étaient à peu près guéries; sauf quelques croûtes sur la tête et deux ou trois pustules d'impétigo dans la barbe et les sourcils. Mais, chose curieuse, l'induration du sillon n'avait pas bougé; elle était grosse comme une noisette et d'une dureté cartilagineuse.

Le 3 juin (sixième mois de la syphilis), il se fit une deuxième poussée, constituée par cinq ou six groupes de toutes petites papules très-serrées les unes contre les autres. Chaque groupe avait la largeur d'une pièce de 1 franc, et contenait de cinq à dix petites papules. Un peu d'impétigo dans la barbe et le cuir chevelu.

Le 10 juin, énorme ulcération sur le lieu où était la première, c'est-à-dire sur le pilier postérieur droit, accomgnée de quelques autres ulcérations disséminées sur les deux amygdales. (Sirop de biiodure ioduré, sirop de proto-iodure, etc.)

Le 24 juin, la grande ulcération était en partie cicatrisée, les autres l'étaient tout à fait. Dans le courant de juillet (septième mois de la syphilis), toutes les manifestations de cette deuxième poussée avaient disparu. L'induration chancreuse ellemême, si rebelle jusqu'alors, s'était un peu ramollie à sa périphérie. M. X... continua le traitement mixte pendant quelques jours encore; puis il le cessa, pour le reprendre un peu plus tard. Pendant le deuxième semestre de 1876, il ne survint rien de nouveau, sauf deux ou trois larges papules croûteuses, dont une sous le sourcil droit.

Mais, en 1877, le 20 janvier, il y eut un retour offensif de la syphilis sur le pharynx. Ainsi, je constatai, ce jour-là, l'existence d'un petit tubercule sur le pilier postérieur du côté gauche, justement en face de l'échancrure produite par la même lésion, neuf mois auparavant, sur le pilier postérieur droit. L'évolution fut la même : ulcération suivie d'une perte de substance qui ne tarda pas à se cicatriser.

Le 5 février, elle était en voie de guérison, et il n'y avait aucune autre lésion sur l'isthme.

Le 10 (douzième mois de la syphilis), je revis M. X... 11 se plaignait d'embarras plus prononcé dans la gorge; il l'attribuait à une angine couenneuse. Mais, en explorant les parties malades, je constatai qu'il s'était formé, depuis le 5, une nouvelle ulcération sur ce même pilier postérieur gauche, à sa partie supérieure, der-

rière le sommet de l'amygdale. En écartant cette glande, on découvrait la perte de substance dans toute son étendue : elle était oblongue, de 1 centimètre et demi de haut en bas, et elle perforait le pilier de part en part, se prolongeant ainsi en arrière de lui sur la muqueuse pharyngée. Quoique cette perforation fût sur les confins du voile, elle ne produisait aucun trouble fonctionnel, ni du côté de la phonation, ni du côté de la déglutition. Persistance de l'induration sous forme d'empâtement (1).

Chancres infectants phagédéniques. — Syphilides ulcéreuses. — Destruction du méat et de la portion baianique de l'urèthre. — A la quatrième année de la syphilis, ozènu et perforation de la voûte osseuse derrière le bord alvéolaire de la mâchoire supérieure. — Guérison de la perforation. — Persistance de l'ozène.

M. X..., âgé de 27 ans, qui me fut envoyé de la province par un de mes élèves, au commencement de 1877, avait fait, à l'âge de 19 ans, une chute de 30 pieds de hauteur, à cheval, sur une poutre de bois. 11 en était résulté une lésion de l'urèthre et un rétrécissement qu'on traita longtemps avec des sondes. Plus tard, le malade contracta une blennorrhagie, et à peine guéri, il se maria en juillet 1870.

Trois ou quatre mois après son mariage, sans qu'il eût vu d'autre femme que la sienne, il lui survint, pour la première fois, des chancres dans le sillon et sur la face dorsale du prépuce. Ils étaient phagédéniques et rongèrent une partie des points qu'ils avaient envahis; ils mirent cinq mois à se guérir.

En 1871 et 1872, M. X... eut des maux de gorge, des plaques muqueuses buccopharyngiennes et des poussées de pustules ecthymateuses sur les jambes et sur les bras, qui ont laissé des traces caractéristiques.

Son premier enfant mourut dans le sein de sa mère, pendant qu'elle avait la petite vérole; le deuxième, venu avant terme et mort-né, avait une tête d'hydrocéphale; le troisième, né au mois de décembre 1873, n'a jamais été malade et s'est toujours très-bien porté.

Comment M, X... a-t-il contracté la syphilis? Il m'a affirmé n'avoir pas vu d'autre femme que la sienne; et sa femme, qui jouit d'une admirable santé, que j'ai interrogée et examinée avec le plus grand soin, ne paraît point avoir eu la syphilis, ni avant son mariage ni depuis.

Quoiqu'il en soit, M. X..., qui s'était traité par le sirop de Gibert, avait été débarrassé assez rapidement des premiers accidents. Mais il eut, en 1874, une attaque plus sévèçe de syphilis. Ce fut d'abord une ulcération profonde du méat qui envahit

(1) Ce malade, que j'ai suivi pendant plusieurs mois, a parfaitement guéri de ôelle perforation du pilier, et n'a pas eu d'autre accident syphilitique depuis celte époque.

toute la portion balanique de l'urôthre et la partie antérieure de la portion spongieuse, ne laissant qu'un petit pont de muqueuses au niveau du filet. Il en est résulté un hypospadias irrégulier et monstrueux, qui mesure 3 ou 4 centira. de longueur. Sa guérison ne fut complète qu'au bout de quatre mois.

Quelque temps après, ulcération dans le nez simulant un polype, principalement du cùté gauche, avec ozène et chute de fragments d'os nécrosés. Puis, dans la même année (quatrième année de la syphilis), deux perforations très-rapprochées se creusèrent sur la voûte palatine osseuse, derrière l'arcade dentaire supérieure; elles faisaient communiquer largement la bouche avec le nez, laissaient passer les aliments par cette dernière cavité et rendaient la voix très-nasonnée. Le malade se traitait toujours avec le sirop de Gibert; aucun traitement local ne fut employé. INéanmoins les deux perforations se sont bouchées au bout de cinq ou six mois, et les troubles fonctionnels qu'elles avaient fait naître ont entièrement disparu. C'est là le côté le plus saillant de cette observation, celui sur lequel j'appelle particulièrement l'attention du lecteur. Deux perforations voisines l'une de l'autre et dues à une nécrose du maxillaire, non-seulement ne se sont pas réunies pour former une large ouverture, mais encore se sont complètement fermées sans laisser le moindre trajet fistuleux. Sur les points où elles étaient, il ne reste que deux cicatrices déprimées.

Depuis cette époque, le malade n'a pas eu de nouvelle attaque de syphilis. Quand je l'examinai, il lui restait encore un peu d'ozène ; mais la circulation était libre dans les deux narines. C'était dans celle de gauche surtout que se perpétuaient les lésions dont l'origine remontait à plus de deux ans. La santé générale était excellente; on constatait sur la peau plusieurs cicatrices d'ecthyma. Les lésions de l'urèthre et de la voûte étaient telles que je les ai décrites.

A ces faits de syphilis pharyngo-nasale que j'ai recueillis moi-même, j'en vais ajouter deux, quoiqu'ils ne soient pas inédits, et qu'ils aient même été publiés depuis longtemps.

Le premier appartient à Delpech; il est célèbre, et à juste titre, comme on va le voir :

Surdité, cécité, paralysie générale, abolition de l'inlelligence et des sens, convulsions, attaque d'apoplexie, hémiplégie; ostéite de la face et de la base du crâne.

a En 1816, nous fiimes consulté par un voilier, habitant de Cette, âgé de 50 ans. Dix ans auparavant, gonorrhée et chancre sur le gland, combattus par quelques grains de sublimé en dissolution. Des pustules donnèrent lieu de recourir fréquem-

ment à l'usage de quelques pilules mercuriclles. Douleurs de lêle accompagnées d'engorgement du péricrâne, qui suppura dans plusieurs points.

Des ulcérations se formèrent dans la membrane muqueuse des fosses nasales ; les cornets, la cloison, tombèrent nécrosés, et la saillie extérieure du nez, déformée par la chute des os cariés, fut détruite presque en entier par des ulcères.

Le voile du palais fut détruit ; la voûte palatine fut perforée dans plusieurs points ; le rebord alvéolaire du côté droit, avec toutes les dents correspondantes, s'ébranla et ouvrit le sinus maxillaire, cavité déjà ouverte par une fistule répondant à la fosse canine. Une nécrose semblable avait frappé l'apophyse nasale de l'os maxillaire gauche et s'étendait supérieurement à l'os unguis, à l'ethmoïde et à une grande partie de la région moyenne du coronal.

En portant un stylet dans la caverne qui tenait lieu des fosses nasales réunies, vers la partie supérieure, on sentait partout des os dénudés. Il découlait de toutes ces parties une abondance de matières ichoreuses et d'une puanteur horrible. (Frictions mercuriclles, souvent administrées avec assez peu de ménagement pour produire la salivation; plus tard, traitement antiscorbutique.)

L'état du malade n'en fut pas amélioré. Sirop de salsepareille, dans lequel était suspendu l'oxyde d'or (un quart de grain par once), une once malin et soir, dans un verre de décoction de douce-amère. Au bout d'un mois, deux verres, de décoction d'une demi-once de kina, matin et soir, mêlée à autant de lait de vache. Un mois plus tard, les forces se relevaient. Oxyde d'or en frictions sur la langue (un quinzième de grain le matin; le second grain fut divisé en treize parties, le troisième en onze, le quatrième en dix, et le cinquième en huit).

Plusieurs pièces osseuses se détachèrent du palais et des fosses nasales. Une douleur assez vive, successivement dans l'une et l'autre oreille, fut bientôt suivie d'un écoulement purulent qui devint copieux. En même temps la surdité, jusque-là médiocre, devint complète du côté droit et très-forte du côté gauche. Nouvelles frictions avec du rauriate d'or (un sixième de grain). Le traitement fut poussé jusqu'à la consommation de trente grains, mais dans l'espace de près de deux ans. J'iésine de kina, extrait de gentiane, bon régime. Nous eûmes la satisfaction de voir tomber tous les séquestres osseux de la bouche, du nez et du front, à l'exception de deux; les ulcérations de la voûte et du voile du palais, celles du bord alvéolaire, du grand angle de l'œil gauche et du front, se cicatrisèrent solidement.

Toutes les ulcérations du nez paraissaient guéries, à l'exception de celles qui rrépondaient à la partie supérieure; des chairs fongueuses et mollasses recouvraient

■imparfaitement des séquestres fort étendus qui comprenaient tout l'os ethmoïde, le

t^orps du sphénoïde et l'angle basilaire de l'occipital.

I La grande ouverture du sinus maxillaire se resserra. Elle fut réduite à une

fistule de 2 ou 3 lignes de diamètre. Cependant, la région molaire du même coté présentait une autre fistule bien plus ample, à travers laquelle on voyait un grand séquestre appartenant à los malaire et à la région canine de l'os maxillaire. Celte pièce nécrosée entretenait une abondante suppuration qui s'écoulait dans la bouche, dans le nez et au dehors sur la joue.

L'emploi du muriate d'or était terminé depuis huit mois et la santé du malade s'était singulièrement raffermie, lorsqu'il survint des douleurs de tête et des vertiges. En même temps, la suppuration qui provenait de la base du crâne augmenta beaucoup. (Régime plus tenu, laxatifs fréquents, cautères aux membres inférieurs.) La vue s'obscurcit et se perdit entièrement. Alors la surdité, depuis plus d'un an, était devenue beaucoup moindre, et Touïe était le seul moyen par lequel on pût communiquer avec le malade.

Bientôt les bras s'engourdirent et furent successivement paralysés. Des phénomènes semblables se manifestèrent aux membres inférieurs. Par intervalles, des convulsions légères dans les bras et quelques mouvements tétaniques durèrent une vingtaine de jours, après quoi le malade fut réduit à un état automatique, sans intelligence, privé de tous les sens. Lait et bouillon pour toute nourriture. Nous écartâmes toute espèce de médication.

Le malade vécut ainsi pendant cinq mois, durant lesquels on s'aperçut de la chute de plusieurs pièces osseuses, à l'embarras de la respiration qu'elles occasionnaient en tombant dans le pharynx. Nous reconnûmes dans ces pièces osseuses des fragments de l'os elhmoïde et du corps du sphénoïde.

Enfin une pièce énorme se détacha et fit craindre la suffocation ; nous reconnûmes l'angle tout entier de l'os occipital. Dès ce moment, les mouvements des membres, les fonctions des sens, l'intelligence se rétablirent peu à peu; au bout de trois mois, il ne restait qu'un léger engourdissement dans les muscles de l'avantbras et du bras droit, et un assez grand embarras dans la prononciation de certains mots. Le séquestre de la région malaire était entièrement libre et son volume seul le retenait.

Au bout d'un an, quelques demi-bains de Balaruc. Soulagement dans l'état des bras. Douches fréquentes et prolongées sur la nuque, l'occiput, le long de l'épine et sur les bras. Bains chauds.

Il survint de nouveaux vertiges et une attaque d'apoplexie qui produisit une hémiplégie. Une seconde attaque fut mortelle.

A l'ouverture du corps, on trouva les traces ordinaires de deux apoplexies récentes; déplus une tuméfaction considérable de la dure-mère, vis-à-vis le point où avaient existé le corps du sphénoïde et l'angle correspondant de l'occipital; en sorte que la face intérieure du cerveau était comprimée. « (Delpech, Clinique chirurgicale de Montpellier. Considérations sur les maladies vénériennes, p. 392 etsuiv.; 1823.)

Cette étonnante observation est unique et peut se passer de tout commentaire.

La suivante aussi est unique; elle montre une complication des pharyngopathies syphilitiques dont j'ai dit un mot dans ma quatrième leçon : il s'agit d'une carie des vertèbres cervicales, de même origine. Cette remarquable observation appartient à Leprestre, de Caen, et a été publiée dans les Archives générales de médecine, t. XX, p. 335.

La malade était une ouvrière âgée de 33 ans. Elle avait eu, en 1828, une blennorrhagie et des chancres du vagin.

Six mois plus tard, il lui survint une ulcération du voile et du pharynx qui fît en quelques jours de rapides progrès. Pendant trois mois, on lui fît prendre, d'abord du sirop de Cuisinier et 3 pilules mercurielles par jour, puis une cuillerée à bouche de liqueur de Yan Swieten. Néanmoins les progrès de l'affection continuèrent. Amaigrissement, pâleur de la face, sécheresse de la peau ridée et flétrie, fréquence et petitesse du pouls, difficulté des digestions; surdité; voix nasonnée; dents déchaussées et vacillantes. Destruction des quatre cinquièmes du voile du palais; inflammation et tuméfaction des amygdales ; pustules humides sur le front et à la racine des cheveux ; tel était l'état de cette malade le 17 avril 1829.

Cinq mois après, le 13 septembre, elle éprouva une douleur vive dans les muscles de la région cervicale postérieure, avec roideur du cou et difficulté à mouvoir la tête. Le 14, douleur cervicale plus vive, difficulté extrême des mouvements, frissons, horripilations; plus tard, respiration difficile, paralysie du bras gauche, perte de connaissance. Le 19, délire, cris; les symptômes du côté de la respiration et des fonctions cérébrales s'aggravent, et la mort a lieu le 21.

Autopsie : Liquide d'aspect purulent épanché à la face interne de la dure-mère rachidienne de la région dorsale. Teinte rosée et affaissement de la moelle dans les régions dorsale et lombaire.

Épanchement sanguin entre l'arachnoïde et la membrane propre de la moelle, depuis la sixième vertèbre cervicale jusqu'à la protubérance annulaire. Épanchement de lymphe plastique entre l'arachnoïde et le prolongement rachidien. Celte membrane, depuis ce point jusqu'aux tubercules quadrijumeaux, est opaque, épaissie, d'un blanc terne.

Côtes friables; poumons sans adhérences ni tubercules; cœur flasque; traces d'inflammation chronique dans l'estomac et les intestins.

Destruction totale du voile du palais. Bourrelets dus au gonflement de la trompe d'Eustache à son ouverture pharyngienne

Ulcération de la largeur d'un franc sur la muqueuse pharyngienne. A son centre, tubercule gros comme une noisette, ramolli dans sa circonférence, dur et squirrheux à son centre, situé sur la ligne médiane, dans le corps même de la troisième vertèbre cervicale, qui est cariée et perforée, de telle sorte que l' arrière-bouche communique avec la cavité rachidienne par une ouverture irrégulièrement arrondie qui permet d'y introduire le doigt auriculaire. Ulcération, à ce niveau, de la duremère et de l'arachnoïde vertébrales.