QUATRIÈME LEÇON

ÉTIOLOGIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Sommaire. — Groupe pathologique constitue' parla syphilose pharyngonasale. — Elle émane directement de la syphilis, sans l'intermédiaire d'aucune autre cause constitutionnelle ou accidentelle. — Influence respective de la phase toxique et de la phase diathésique de la syphilis sur sa production.

Topographie des lésions. — Leurs processus : 1° processus primitivement hypérémique etjulcératif d'emblée ; 2° processus hyperplasique, circonscrit ou diffus. — Gommes, tubercules, régression et ulcération des produits plastiques. — Ostéite, carie et nécrose. — Du processus des lésions osseuses.

Difformités. — Perforation et destruction des parties molles; adhérences consécutives. — Histoire et mécanisme des atrésies complètes ou incomplètes du canal pharyngien.

Observation d'une adhérence complète du voile du palais aux parois latérales et postérieure du pharynx à la suite d'ulcérations syphilitiques.

Messieurs,

Vous avez pu juger, d'après nos dernières conférences, que, parmi les nombreuses déterminations de la syphilis, une des plus importantes est celle qui s'eflectue dans les losses nasales, sur la voûte palatine, le voile du palais et le pliarynx. Les désordres qui surviennent dans ces diverses régions, à une époque plus ou moins éloignée de l'accident primitil', sont élroitemont unis entre eux par Mauriac, 1

leur mode pathogénique, leur processus et l'ensemble des troubles fonctionnels qu'ils entraînent du côté de la voix et de la déglutition.

Ils constituent donc un groupe pathologique bien défini. Je le désigne sous la dénomination commune de st/philose pharyngonasale, qui indique tout à la fois son origine spécifique , son caractère diathésique et sa topographie organique et fonctionnelle.

Vous rencontrerez souvent cette affection. C'est certainement une des manifestations les plus communes de la syphilis tertiaire, et il sera utile et intéressant pour nous d'étudier toutes les circonstances qui se rattachent à son histoire.

Avec les spécimens cliniques de syphilose pharyngo-nasale que je vous ai montrés ou décrits, vous pouvez vous faire une idée de cette affection. Vous en connaissez maintenant les principaux degrés. Ceux que vous n'avez pas vus, vous pouvez aisément vous les figurer. La syphilose nasale, par exemple, dans ses conséquences les plus extrêmes, est encore plus rare aujourd'hui qu'autrefois. Vous en rencontrerez peut-être quelques cas. Mais d'avance ne vous représentez-vous pas les elfroyables désordres, les hideuses déformations qui résultent de la destruction, par carie ou par nécrose, de la charpente osseuse du nez? Quand la lame de l'ethmoïde, le vomer, les os propres, la voûte palatine ont été éliminés sous forme de séquestre, l'organe s'écroule, la bouche et les fosses nasales ne sont plus qu'une seule vaste cavité, une espèce de cloaque qui s'agrandit encore par la perte assez ordinaire, en pareil cas, du voile du palais et de ses quatre piliers. Ces lésions de l'isthme, vous les avez observées chez notre premier malade. Elles étaient, chez lui, aussi complètes que possible.

Que me reste-t-il à faire pour terminer l'histoire de ces graves manifestations de la syphilis? Il me reste à réunir et à rapprocher ce qui est un peu dispersé, dans ces leçons, au hasard de la clinique. Je vais donc laisser de côté les cas particuliers et vous exposer aujourd'hui des généralités qui auront pour objet la pathogénie, l'anatomie pathologique, le processus, les complications, les modes symptomatiques, le diagnostic, le pronostic et le traitement de la syphilose-pharyngo nasale.

Occupons-nous d'abord de ses causes. Eh bien, messieurs, c'est un sujet qui ne nous demandera pas beaucoup de temps. La syphilose pharjmgo-nasale est une affection qui émane directement de la sypiiilis. Vous voyez que c'est bien simple et presque banal. Mais je ne puis pas entrer, et je ne crois pas qu'il soit possible d'entrer plus avant dans son étiologie.

Quand je dis que cette affection émane directement de la syphilis, j'entends par là que la maladie constitutionnelle se passe de tout autre intermédiaire morbide pour la produire. Il serait presque naturel de supposer qu'elle est déterminée vers ces deux organes par quelque courant pathologique partiel ou diathésique, qui a les mêmes appétits qu'elle. Mais lequel?

Faut-il invoquer une disposition strumeuse antérieure ? Vous avez vu que nos malades n'avaient aucune teinte appréciable de scrofule. Tout au plus quelques-uns accusaient-ils, d'après leurs plus lointains souvenirs, ce qu'on désigne vaguement sous le nom de gourmes.

Parlerai-je de l'arthritisme ? Mais il n'a aucune prédilection bien marquée pour les fosses nasales et le pharynx ; il n'attaque pas leurs parties essentielles; tout au plus afflige-t-il le nez de quelques couperoses spéciales qui lui font plus de peine que de tort réel, et qui ne menacent jamais son existence. J'en dirai autant de l'herpétisme qui reste, lui aussi, à fleur de peau et n'endommage pas les parties profondes.

Puisque les maladies constitutionnelles autres que la syphilis ne lui viennent point en aide, trouve-t-elle, du moins, dans certaines dispositions morbides locales, des auxiliaires étiologiques ?

Pour ma part, je n'en connais pas. Les habitudes catarrhales du nez et du pharynx, leurs congestions si fréquentes, ne me semblent jouer aucun rôle prédisposant. S'il n'en était pas ainsi, quels sont Jes syphilitiques qui échapperaient â la syphilose pharyngonasale ?

Nous aurions beau chercher, messieurs, que nous ne trouverions pas la moindre complicité dans ces méfaits de la syphilis. Elle s'en prend à ces deux organes parce que cela lui plaît, sans que rien l'y

invite ou l'y oblige; ses caprices sont lettre close pour nous. Jusqu'ici, ils sont restés impénétrables, et leur pourquoi, qui existe, je n'en doute pas, est toujours à l'état de point d'interrogation.

Mais si les déterminations naso-pharyngiennes de la syphilis ne sont soumises à aucune règle apparente, n'existe-t-il pas, du moins, pour elles une certaine opportunité dans l'âge de la maladie constitutionnelle ?

A cette question on peut répondre par l'affirmative, tout en faisant quelques restrictions. Dans la plupart des cas, en effet, la syphilose naso-pharyngienne est le produit d'une syphilis mûre, qui est sortie de la phase virulente ou toxique pour imprégner plus profondément l'organisme et s'identifier d'une façon plus intime à toutes les opérations de sa vie plastique.

11 est difficile de fixer l'époque précise à laquelle se fait cette transformation constitutionnelle. En général, ce n'est qu'au bout de quatre ou cinq ans. D'autres fois, les conséquences ne s'en font sentir que beaucoup plus tard, après dix, quinze, vingt ans et plus. Aussi la moyenne du temps qui s'écoule entre l'accident primitif et l'apparition de cette syphilose est-elle très-difficile à établir.

Elle l'est d'autant plus, messieurs, que la syphilis, a une époque très-rapprochée de son origine, au bout d'un an et même moins, sévit quelquefois sur ces organes; et que son action, pour être précoce, n'en est pas moins violente et destructive. Je vous en ai cité des exemples. Ce sont là des exceptions, je le reconnais. Confirment-elles la règle, comme on le prétend? iNe contiraient-elles pas plutôt notre ignorance (1) ?

(1) Outre les cas de syphilose pliaryngo-nasale précoce qui me sont personnels et que j'ai décrits dans les leçons précédentes , j'en ai trouvé plusieurs dans l'excellent mémoire de M. le docteur JuUien, dont je parlerai plus tard, et qui a pour titre : Recherches statistiques sur l'étiologie de la syphilis tertiaire.

Sur cinquante-trois cas de syphilose pharyngo-nasale énoncés dans ses tableaux, j'en ai compté :

k. Parmi les malades qui n'ont pas été traités : deux cas au bout de deux ans de syphilis.

B Parmi les malades traités dés l'apparition du chancre : un cas au

Que la syphilosenaso-pharyngiennesoitprécoce, tardive, ou qu'elle se manifeste à l'époque la plus opportune de la syphilis, le processus de ses lésions est toujours le même. Mais il diffère essentiellement de celui qui est propre aux manifestations de la maladie constitutionnelle, pendant ses premières années. 11 en diffère comme siège et comme nature. On dirait presque que les deux affections naso-pharyngiennes, propres l'une à la phase toxique et l'autre à la phase diathésique, ne procèdent pas de la même cause.

Ainsi, les plaques muqueuses qui constituent, à l'origine de la vérole, sa lésion la plus générale et la plus caractéristique, sont^ extrêmement fréquentes, avec toutes leurs variétés, sur l'isthme du gosier, principalement sur le pilier antérieur, sur les amygdales, sur le pilier postérieur et le voile du palais. Il n'est pour ainsi dire pas de cas où elles fassent défaut dans l'ensemble des acci-' dents propres aux premières poussées. Mais, chose remarquable, elle ne franchissent jamais la limite du pilier postérieur en arrière ; ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'on en tro ^g, sur les côtés du pharynx ou sur sa paroi postérieure.

Donc, a priori, lorsque vous verrez une lésion de nature syphi-^ litique naître et évoluer sur l'isthme, à l'exclusion des parois • pharyngiennes, vous pourrez presque dire, indépendamment de toute considération autre que le siège, qu'il s'agit d'une pharyngopathie secondaire.

Dans le nez, les plaques muqueuses sont beaucoup moins fré-

bout d'un an ; un cas au bout de quelques mois seulement ; trois cas au bout de deux ans ; un cas au bout de trois ans.

C. Parmi les malades traités à partir des accidents secondaires : . cinq cas au bout d'un an et demi ; six cas au bout d'un an ; un cas au bout de deux ans ; un cas au bout de trois ans.

En prenant trois ans comme la limite extrême de la précocité, on voit que l'incubation moyenne des cas de syphilose pharyngo-nasale précoce a été de dix-sept mois à partir de l'invasion du chancre. — Les cas do syphilose pharyngo-nasale précoco sont aux cas do sypliilose pharyngo-nasale tardive, dans la proportion de un à deux et demi.

quentes que sur l'isthme. Elles se confinent sur la portion cartilagineuse de la pituitaire et restent accessibles à la vue, soit sur la face interne des ailes du nez, soit sur la partie la plus antérieure de la cloison. Elles ne remontent pas plus haut ; elles ne s'enfoncent jamais dans la profondeur des cavités nasales. Aussi ne déterminent-elles pas de catarrhe, car dans la partie qu'elles occupent la membrane est encore à moitié cutanée et pourvue d'une faible quantité de cryptes mucipares.

Quand des syphilitiques vous diront qu'ils éprouvent du malaise, de l'embarras, des douleurs dans les parties les plus élevées de l'organe et qu'ils sont atteints d'un catarrhe nasal persistant, défiez-vous de cette rhinopathie, alors même que la maladie n'en serait encore qu'à la première phase de son processus.

Je vous dis, messieurs, de vous défier de ces lésions, parce que leur siège ici, comme pour le pharynx, est l'indice de leur nature, toujours mauvaise en pareil cas et parfois excessivement maligne.

Les plaques muqueuses, habituellement érosives, peuvent devenir ulcéreuses et même entamer les membranes dans une assez grande profondeur ; mais elles sont résolutives. Elles ne font qu'effleurer la superficie des tissus ; et, même quand elles semblent suspectes et présentent une physionomie peu rassurante, elles se cicatrisent sans laisser aucune trace. Tout au plus les voit-on denteler, par exemple, très-finement, dans quelques cas exceptionnels, le bord libre du voile du palais.

11 n'en est pas ainsi des lésions dont nous allons nous occuper. Quels que soient leur mode de formation et leur processus, elles ont une invincible tendance à l'ulcération. Elles sont destructives dans un large rayon, non-seulement des tissus qui leur ont donné naissance, mais aussi des tissus voisins, et cela quelquefois avec une rapidité si effrayante qu'elles déroutent et déjouent tous nos efforts thérapeutiques.

Comment et pourquoi arrivent-elles à des effets aussi désastreux? Elles y arrivent de deux façons, par deux processus différents qui n'en aboutissent pas moins au même résultat.

Sur la muqueuse du pharynx et sur celle qui tapisse les deux

faces du voile du palais, dans les parties supe'rieure et postérieure de la pituitaire, il y a des ulce'rations syphilitiques qui, comme celles de certaines sypbilides, s'établissent pour ainsi dire d'emblée, et presque du jour au lendemain. A peine sont-elles précédées par une bypérémie de quelques heures.

Au centre de cette hypérémie, les tissus perdent toute vitalité et se fondent en une bouillie sanguinolente, ichoreuse ou séro-purulente. L'ulcération est constituée. Elle gagnera plus tard en superficie et en profondeur, car de sa nature elle est essentiellement perforante et serpigineuse. Mais elle procédera toujours suivant le même mode, c'est-à-dire par une congestion 'préalable et préparatoire, suivie très-peu de temps après de la mortification moléculaire des tissus et de leur élimination sous forme pùro-crustacée pour la peau, sous forme de concrétions membraniformes et pultacées pour les muqueuses, etc.

Il est difficile de déterminer d'une manière précise les opérations plus intimes qui se passent dans les tissus, entre le moment où ils deviennent le siège de la tache congestive, et celui où ils sont frappés de mort et rongés par l'ulcération. 11 y a dans ce fait une espèce de gangrène moléculaire, de nécrobiose infinitésimale et progressive qui imprime à ces lésions le caractère du phagédénisme, sur les muqueuses comme sur la peau.

C'est surtout dans la syphilose pharyngienne qu'on observe cette variété d'ulcération, sur les parois latérales et sur la paroi postérieure du pharynx, sur le bord libre du voile, à la base de la luette et, plus rarement, sur les piliers.

Quoique l'isthme, comme je vous le disais, en soit plus rarement atteint que l'arrière-pharynx, il y a cependant un point où j'ai vu fréquemment se former des ulcérations tertiaires serpigineuses. Ce point c'est l'espace triangulaire formé par la réunion des deux piliers, en avant et en arrière, et inférieurement par l'amygdale. De là naissent et se propagent les pertes de substances ulcéreuses qui détruisent la moitié supérieure de l'amygdale et des piliers, quelquefois une partie du bord libre du voile, la partie latérale du pharynx et l'embouchure de la trompe d'Eustache. C'est ce qui explique pourquoi elles s'accompagnent fréquemment de surdité et de douleurs quelquefois intolérables dans l'oreille.

Il est probable que de pareilles ulcérations se produisent aussi sur la pituitaire. Mais comme elles se dérobent par leur siège à l'exploration directe, il est plus difficile de se rendre compte des phases diverses de leur processus.

Ce ne sont pas là, du reste, les lésions les plus communes de la syphilose pharyngo-nasale. Voici, en effet, messieurs, comment se forment celles qu'on y observe le plus ordinairement, celles qui détruisent les plus larges surfaces et dont l'action embrasse tous les tissus stratifiés sur un même point, les os, le périoste, les plans fibreux, les muscles, aussi bien que les muqueuses.

L'opération pathologique qui est le préambule obligé de la perte de substance ne consiste plus ici en une simple hypérémie. L'/i;/pérémie existe sans doute (où ne la trou ve-t-on pas?); mais elle est inflammatoire et surtout exsudative. Le travail morbide a pour effet essentiel d'imprégner toutes les parties où il s'accomplit d'une matière plastique qui les infiltre et les baigne, comme la sérosité dans les œdèmes aigus.

Cette matière , si elle est liquide au moment de sa formation , ne tarde pas à se concréter et à faire pour ainsi dire corps avec les tissus au sein desquels elle s'est formée par exsudation ou par prolifération cellulaire.

Ce travail à'hyperplasie peut être aigu ou chronique, limité ou diffus, profond ou superficiel. De là toutes les variétés qu'on observe dans les lésions qui en sont la conséquence.

Quand il est diffus, sa forme est ordinairement inflammatoire et sa marche rapide. C'est l'hyperplasie diffuse aiguë.

Quand il se concentre sur un point, s'y circonscrit et s'y condense en une tumeur à forme nettement limitée, il a des allures moins vives. C'est la gomme proprement dite, qui est habituellement sous-muqueuse et a pour point de départ le tissu sous-muqueux, les muscles ou le péi'ioste.

Enfin lorsque l'hyperplasie se fragmente en petites bosselures siégeant exclusivement dans l'épaisseur de la muqueuse, elle constitue ce qu'on appelle des tubercules, lésion commune à la peau et aux muqueuses, dont le processus, qui est très-variable, aboutit

toujours à la destraction des tissus, quand il n'est pas arrêté dans son évolution.

Les trois formes de l'hyperplasie syphilitique, l'ht/perplasic diffuse, la gomme et le tuhei^cale, constituent le fond de presque toutes les lésions de la syphilose pharyngo-nasale.

Mais n'allez pas croire, messieurs, que vous pourrez les étudier à loisir dans cette région. La première phase de l'action morbide n'y est pas de longue durée. Ajoutez à cela qu'elle est habituellement latente, c'est-à-dire qu'elle ne se traduit que par des signes et des troubles fonctionnels obscurs ou insignifiants. De la gêne, plutôt que de la douleur, une tuméfaction diffuse ou circonscrite, avec rougeur et tension des tissus, tels sont les phénomènes communs à l'hyperplasie. .loignez-y ceux qui sont propres à chaque forme. Aussi n'est-il pas étonnant qu'elle passe inaperçue ou qu'elle soit méconnue.

Bientôt les produits plastiques subissent le travail de régression qui les liquéfie ; ils se fondent, se détruisent et entraînent avec eux tous les tissus qu'ils infiltraient. Cet événement est d'ordinaire précédé par une exaspération des phénomènes subinflammatoires de l'hyperplasie. La tension, la rougeur, la sensibilité des parties malades augmentent pendant un temps plus ou moins long, comme s'il s'agissait d'un abcès qui va s'ouvrir, On pourrait percevoir de la fluctuation si les régions s'y prêtaient. La tumeur perce; et, à sa place, au bout de quelques heures, on voit une ulcération à bords taillés à pic, qui s'agrandit rapidement jusqu'à ce qu'elle ait atteint et même dépassé, dans tous les sens, les limites de l'hyperplasie.

Quand l'élimination des produits plastiques s'est complètement faite, le travail ulcératif s'arrête comme si sa tâche était terminée. C'est alors que commence la période de réparation.

Il est rare, en effet, que les ulcérations qui procèdent de l'hyperplasie soient serpigincuses, phagédéniqucs ; elles ont mênie le caractère Oftposé et se cicatrisent parfois aussi rapidement qu'elles s'étaient formées. 11 semble qu'elles restent imprégnées jusqu'à la

fin de la plasticité dont l'exubérance plutôt que la nature a été la cause de tous les désordres. Quelle différence n'y a-t-il pas, à cet égard, entre ces ulcérations et les premières, dont la tendance est primitivement et incessamment destructive !

La fonte des hyperplasies diffuses, surtout quand elles ont le caractère aigu, est la plus dangereuse. C'est à elle qu'il faut rapporter la destruction partielle ou totale du voile du palais.

La tonte des hyperplasies circonscrites, c'est-à-dire des gommes et des tubercules, fait moins de ravages. Son action se manifeste surtout dans le sens de la profondeur : elle perforera, par exemple, le voile du palais, la voûte palatine, laissant intacts, à côté d'elle de petits lambeaux, des ponts très-étroits de substance saine, que l'hyperplasie plastique diffuse n'eût pas manqué d'emporter avec tout le reste (1).

(1) J'ai pensé que, dans ces leçons, il était superflu de donner des développements minutieux à la question de l'histologie pathologique. Les lésions de la sypliilose pharyngo-nasale ne présentent pas, en effet, une structure intime autre que celle qui est commune à toutes les lésions de la syphilis en général. J'ajoute que la naissance, la mort ou la transformation des éléments cellulaires s'y produisent de la même manière que dans toutes les régions de l'organisme. Ainsi l'infiltration gommeuse diffuse ou concentrée résulte d'une hyperplasie du tissu conjonctif. Or cette hyperplasie consiste, soit dans une exsudation spécifique, soit dans la prolifération plus ou moins rapide d'une grande quantité de cellules jeunes ou embryonnaires. Ces cellules, créées par le processus irritatif de l'action syphilitique, constituent un état organopathologique transitoire fatalement condamné à des métamorphoses ultérieures. A des degrés divers, et suivant des combinaisons très-variables, ces métamorphoses aboutissent à trois résultats : 1° à la mort des cellules embryonnaires, qui, par l'exubérance de leur vie éphémère, tombent dans le déliquium granulo-graisseuse : c'est le mode ulcératif ou nécrobiotiqae ; 2° à l'élimination par absorption, après une dégénérescence incomplète : c'est le mode résolutif; 3° à leur transformation en tissu fibreux morbide : c'est le mode sclérotique.

Ce dernier mode de métamorphose s'observe quelquefois dans l'infiltration gommeuse des pharyngopathies syphilitiques. Il a été bien étudié et exactement décrit par M. Alphonse Guérin (Bulletins de la Société de chirurgie, 1873, fasc. 1 et.2). L'hypergéncse du tissu cellulaire sous-muqueux, quand elle est abondante et étendue, détermine

C'est sur la voûte palatine osseuse que les gommes s'établissent de préférence; on les observe aussi dans l'épaisseur du voile du palais, et là il est difficile de les distinguer des tubercules. Par le fait, ce sont deux tumeurs absolument identiques au point de vue de leur structure intime. Je ne vois entre elles d'autre différence que celle de leur siège, la gomme pouvant se développer partout, tandis que le tubercule reste confiné dans le derme muqueux ou cutané. Aussi est-il moins dangereux que la gomme. La gomme, en effet, détruit une plus grande épaisseur des tissus; et, pénétrant jusqu'aux os, quand elle n'a pas pris naissance dans le périoste, c'est elle qui est la cause immédiate de leur nécrose.

Dans les syphiloses naso-pharyngiennes, les nécroses partielles proviennent en effet souvent de la fonte d'une gomme. Par la destruction du périoste et des muqueuses pharyngienne, palatine ou pituitaire, les tumeurs gommeuses privent de ses moyens de nutrition un département plus ou moins étendu des os minces et plats des cavités nasales. De là ces séquestres noirs d'os nécrosés qu'on voit au fond des ulcérations de la voûte palatine et qui, par

des déformations, des déviations et des rétrécissements de la cavité pharyngienne. C'est un processus analogue à celui qui produit l'engorgement sclérotique et le rétre'cissement consécutif syphilitiques des parois du vagin, du rectum et de l'œsophage. Après sa période d'irritation formative, qui peut durer plus où moins longtemps, le processus sclérotique doit subir, lui aussi, la phase ulcerative ou être éliminé par absorption, soit spontanément, soit sous l'influence des spécifiques. D'autres fois la néoformation cellulaire se convertit en un tissu cicatriciel définitif qui se crée de toutes pièces et sans le travail ulcératif préalable qu'il est habituellement chargé de réparer.

Pendant les premières phases de la syphilis, j'ai observé fréquemment l'hypergénèse sclérotique du tissu cellulaire dans diverses régions. Il donne lieu à des hypertrophies cutanées ou muqueuses qui ressemblent à l'éléphantiasis. Mais, à cette période de la maladie constitutionnelle, il n'aboutit presque jamais à l'ulcération ou à la transformation cicatricielle. Il est essentiellement résolutif et par conséquent infiniment moins grave que celui qui provient de l'hyperplasio tertiaire.

leur élimination et leur chute, complètent et laissent béantes les communications anormales des cavités. C'est par ce mécanisme que se produisent les perforations de la voûte palatine et de la cloison osseuse des fosses nasales.

Les lésions osseuses occupent, dans la syphilose naso-pharyngienne, une place au moins aussi importante que les lésions des parties molles. Aussi méritent-elles d'être étudiées avec soin.

Toutes les nécroses ne sont, pas consécutives et produites par l'ischémie qu'entraîne dans le tissu osseux le voisinage des tumeurs gommeuses ou des hyperplasies dilluses. L'action syphilitique s'établit aussi primitivement sur les os, et elle les attaque de deux façons qui ont une grande analogie avec les deux processus destructifs des parties molles.

Ainsi le premier processus est constitué par une congestion rapidement suivie d'une destruction moléculaire, d'une sorte de phagédénisme du tissu osseux. C'est l'ostéite et la carie.

Cette forme de lésion osseuse coïncide fréquemment avec les ulcérations serpigineuses de la pituitaire. C'est elle surtout qui détruit les cornets, les os propres du nez, les cellules de l'ethmoïde, les pièces osseuses de la cloison, etc. Elle donne lieu à une sécrétion abondante de pus ichoreux qui se mêle avec celui que fournissent aussi les ulcérations de la pituitaire. Telle est la cause du catarrhe nasal syphilitique, qu'on désigne habituellement sous le nom à'ozène. Vous voyez qu'il ne consiste pas en une perversion sécrétoire des cryptes de la muqueuse de Schneider. L'odeur infecte qu'il exhale provient des altérations putrides que subit, au contact de l'air, dans les fosses nasales, le mélange du pus, de l'ichor, du sang, du catarrhe inflammatoire et des sécrétions normales du nez.

Tandis que la carie a pour siège de prédilection la partie supérieure des fosses nasales, le second processus des lésions osseuses, c'est-à-dire la nécrose, s'établit plus volontiers sur la voûte palatine et les os qu'elle supporte. Quand elle est primitive, elle résulte de l'infiltration dllfuse ou gommeusc des cellules osseuses, et se

produit de la même manière que la destruction des parties molles. Au moment où s'effectue la fonte de l'hyperplasie, le tissu osseux se trouve frappé de mort dans une étendue qui correspond à celle de l'infiltration ou qui la dépasse.

Qu'arrive-t-il alors, messieurs? c'est qu'il faut que le séquestre soit éliminé. Or il ne peut l'être que si les parties molles qui le recouvrent s'ulcèrent pour lui livrer passage. C'est ce qui a lieu. De là des pertes de substance plus ou moins considérables, qui mettent le séquestre à nu. Vous le voyez, c'est l'inverse de ce que je vous décrivais tout à l'heure : le point de départ était dans les parties molles et frappait l'os consécutivement ; ici il est dans l'os et il n'atteint qu'ultérieurement les parties molles. Le résultat est toujours le même.

Du reste, les deux ordres de lésions sont quelquefois [simultanés et concordent dans toutes les phases de leur évolution. L'action hyperplasique envahit alors tout à la fois les os, les muqueuses, le périoste ; puis, subissant sa phase régressive, elle entraîne les parties molles et les parties dures dans la même débâcle. Si elle est diffuse, jugez quels désordres en sont la conséquence ! C'est en pareil cas qu'on voit tomber du même coup, par le fait de la nécrobiose des parties molles et des parties dures, toute la région moyenne de la voûte palatine et la moitié supérieure de la cloison du nez.

Il ne faudrait pas croire que ces modes de processus, l'ulcératif et l'hyperplasique, soient exclusifs l'un de l'autre et constituent deux formes distinctes de syphilose pharyngo-nasale ; ils coïncident, au contraire, fréquemment soit sur des parties éloignées, soit côte à côte. D'autres fois ils se combinent en une active destruction commune, où il serait difficile d'établir la part qni revient à chacun d'eux. Au milieu des déjections nasales ne trouve-t-on pas des fragments osseux déchiquetés, rongés dans tous les sens par l'ostéite et la carie, et détache's en bloc par la nécrose?

La nécrose peut se fixer dans les parties supérieures des fosses nasales, quoique la carie y soit plus commune. De même on peut observer parfois la carie sur la voûte palatine et les parties inférieures de la cloison osseuse. Je l'ai vue trois ou quatre fois sur le

maxillaire supériéur, au niveau de l'arcade dentaire, sur le point le plus antérieur de la voûte, ou même au-dessous de la cloison cartilagineuse et derrière la lèvre supérieure.

Les parties postérieure et supérieure du pharynx reposent sur la colonne cervicale et sur l'apophyse basilaire. Elles n'ont pas avec ces os les rapports immédiats, intimes de la muqueuse palatine et de la pituitaire avec les os des cavités bucco-nasales. On pouvait donc prévoir, ci priori, qu'il n'y aurait pas dans ces points une connexité presque inévitable entre les lésions des parties molles et celles des parties dures.

Aussi ne voit-on presque jamais les ulcérations des parois pharyngiennes, quel que soit leur processus, s'étendre jusqu'à la colonne vertébrale et l'apophyse basilaire, et y déterminer de la nécrose ou de la carie. Le fait pourtant ne serait pas impossible. Je ne l'ai jamais constaté et je ne me rappelle pas en avoir lu d'exemple bien authenti(jue.

Les lésions osseuses primitives de la colonne cervicale et de l'apophyse basilaire sont très-rares aussi dans la syphilis. Elles consistent ordinairement en tumeurs gommeuses développées au centre ou vers la partie antérieure des vertèbres. Quand ces tumeurs se fondent, les cavités qui contiennent leurs débris s'ouvrent et se déversent soit dans le canal rachidien, soit dans le pharynx. Si c'est dans le pharynx, il en résulte des abcès rétropharyngiens présentant la plus grande analogie avec les abcès par congestion symptomatiques de la carie scrofuleuse. Ces abcès ne tardent pas à s'ulcérer, et une large communication s'établit alors entre la cavité pharyngienne et les cavernes creusées au milieu de la substance vertébrale.

Je vous le repète, messieurs, ce sont là des lésions tout-à-fait exceptionnelles, du moins aujourd'hui. J'en dirai autant des excavations ulcéreuses qui résultent du ramollissement des tumeurs gommeuses développées dans les ganglions post-pharyngiens. Il serait donc inutile de nous y arrêter plus longtemps, car elles n'appartiennent que d'une manière indirecte au groupe des manifestations qui constituent la syphilose naso-pharyngienne.

Pour compléter la description anatomo-pathologique de cette affection, il me reste à vous parler des difformités qui se produisent quelquefois pendant la période de réparation. Comme les parties ulcérées se trouvent constamment en contact, il s'établit entre elles des adhérences anormales qui, s'ajoutant à la rétraction cicatricielle, ont pour effet de rétrécir le canal pharyngien.

C'est entre les débris du voile du palais lacéré, perforé ou divisé par des ulcérations, et les parois latérales et postérieures du pharjTix, également ulcérées, que se produisent ces adhérences. Les premières observations qui en ont été publiées sont dues au docteur Von denHoeven (1) et au professeur Szymanowski (2). Ce dernier en compte neuf. Sigmund en a recueilli quatorze qu'il n'a pas décrites isolément, mais qui lui ont donné l'occasion de remarques importantes sur les conditions et la marche des ulcérations du voile et du pharynx, qui précédent les adhérences (3). Antérieurement, Hébert Mayo avait dit que les débris du voile du palais peuvent se souder avec le pharynx et s'appliquer contre l'ouverture postérieure des fosses nasales, et que, si la respiration nasale n'est pas complètement supprimée, du moins le ton nasal qui accompagne l'ulcération du voile devient permanent. Bryk, Dielfenback, Czermak, Coulson, Malgaigne et Robert ont aussi parlé de ces adhérences, surtout au point de vue des opérations qu'elles nécessitent.

Tous ces documents, et trois observations qui lui sont personnelles, ont fourni à M. Julius Paul (de Breslau) la matière d'un mémoire intitulé : De V adhérence da voile du palais d la paroi postérieure du pharynx, d la suite d'ulcérations, et de ses conséquences, qui a été traduit par M. le docteur Verneuil, dans les Archives de médecine (4). C'est le travail le plus important et le plus complet qui ait paru sur ce sujet.

(1) Archiv. fur Klinische chirurgie, t. I, p. 448.

(2) Prager Vierteljahrschrift, 1864, t, I, p. 59.

(3) ViENER MED. WOCHENSCHRIFT, 1854, n° 48, Ct ŒsTERR. ZeIT-

scHRiFT riiR PR. Heilkonde, 1857, 29.

(4) ArCHIVKS oéNÉRALES DE MÉDECINE, VOl. 2°, 1865, p. 422.

Dans presque tous les cas, messieurs, l'origine de ces adhérences est syphilitique. Ainsi, sur 30 cas, deux fois ce sont des abcès scrofuleux, une fois la diphtliérite, et une fois un rhume de nature inconnue. Dans les 26 autres cas, la syphilis était évidente ; elle avait produit des désordres graves et de longue durée, du côté de la gorge ; elle avait eu de fréquentes récidives et laissé des traces de son action sur différentes parties du corps.

Pour que ces adhérences se produisent, il est nécessaire que les ulcérations qui les précèdent soient simultanées sur la face postérieure ou au bord libre du voile du palais, et sur la paroi postérieure du pharynx. Comme cette condition de la simultanéité n'est pas fréquente, et que le pharynx et le voile s'ulcèrent surtout par points isolés, et l'un après l'autre, il en résulte que les adhérences sont relat ivement rares dans la syphilose naso-pharyngienne.

Et puis, quelquefois, comme dans notre première observation, tout le voile a été enlevé, ou il en reste trop peu pour que ses débris puissent aller rejoindre la paroi postérieure du pharynx. Mais, supposez que chez ce malade, dont les parois postérieure et latérales du pharynx étaient couvertes d'ulcérations, il eût existé encore quelques lambeaux flottants du voile, également ulcérés, nul doute que des soudures se seraient formées pendant la période de réparation à laquelle vous avez assisté, et nous aurions été bien empêchés de nous y opposer. C'est ce qui me faisait vous dire alors que la perte complète du voile et des piliers, quoique toujours extrêmement fâcheuse, trouvait une sorte de compensation dans l'impossibilité d'adhérences ultéiieures.

Comme fréquence, les ulcérations de la paroi postérieure du pharynx l'emporteraient, d'après le docteur Julius Paul, sur celles de la paroi postérieure du voile, et elles échapperaient souvent à l'observation, parce qu'elles occupent surtout la partie supérieure du canal guttural, la cavité naso-pharygienne, où, masquées par le voile, elles ne deviennent visibles que quand on le soulève. On découvre alors des ulcères de toutes les formes et à tous les degrés : fissures allongées de la muqueuse, pénétrant jusqu'aux couches musculaires; ulcères à bords taillés à pic, arrondis, ovalaires, ou à

contours irréguliers, petits S multiples, ou développés sur une longue étendue, et, dans ce cas, phagédéniques et serpigineux, supei-fîciels ou profonds, et allant quelquefois jusqu'aux os et aux faisceaux ligamenteux des vertèbres cervicales, simples ou compliqués de périostite suppurante, de gommes suppurées des vertèbres cervicales, etc., etc. Mais le point de départ de l'ulcération n'est-il pas alors plutôt dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les vertèbres que dans la muqueuse pharyngienne ? D'après Sigmund, ces ulcères proviendraient de petites infiltrations analogues à des tubercules et occupant la couche sous-muqueuse, ou bien de la suppuration des follicules de la muqueuse.

La description que je viens de vous donner des ulcères syphilitiques rétro-naso-pharyngiens s'applique aussi aux ulcères des fosses nasales. On en trouve là à fond sanieux, grisâtre, gangréneux, à bords irréguliers et fongueux, à croûtes brunes, noires et fétides, recouvrant toujours des points du squelette nasal carié, ramolli ou nécrosé. Ajoutez à cela qu'au milieu de ces produits morbides se rencontrent des lamelles osseuses qui deviennent une source d'irritation continuelle, et qu'il n'est pas rare d'observer autour de la dénudation osseuse des clapiers, des fistules, des décollements plus ou moins étendus de la muqueuse, etc., etc. Dans les cas extrêmes, le processus a pénétré parfois jusqu'à l'intérieur delà boîte ci-ânienne. Weber en a cité un exemple remarquable (1) : dans un ozène syphilitique invétéré, la sécrétion nasale diminua et fut bientôt suivie d'une encéphalopathie mortelle, qui avait présenté pendant la \ie, outre de la céphalalgie et des contractures, les signes de l'infection purulente. A l'autopsie on trouva une méningite suppurée de la base et une thrombose d'un des sinus caverneux et de la veine ophthalmique correspondante. Il y avait en outre des abcès métastatiques dans le foie, dans les poumons et un épanchement purulent dans la plèvre.

Les ulcérations de la face postérieure du voile du palais échappent encore plus facilement que celles de la paroi postérieure et supérieure du pharynx à l'observation directe, à moins qu'elles ne contournent son bord libre et n'envahissent sa face antérieure.

(1) On syphilitic coryza. (Med. cuir, trans., vol. XIII.)

Mauriac. 2

Mais il y a pourtant deux signes qui permettent de soupçonner leur existence : la rougeur de la faifc antérieure sous forme de tache, et surtout sa tension, allant jusqu'à l'immobilité de l'organe. — Plus loin nous étudierons ces signes avec tout le soin qu'ils méritent.

Il n'existe que trois cas de soudure complète du bord libre du voile, y compris la luette, avec la paroi postérieure du pharynx, sans perte de substance ni perte du voile. L'un appartient à Hope, l'autre à Coulson, le troisième à Czermak. Presque toujours l'adhérence est précédée par des pertes de substance, par des perforations, par des divisions totales ou partielles, par des échancrures, des fentes longitudinales ou triangulaires du voile du palais.

Il est facile de comprendre qu'il en soit ainsi. Quelle est, en effet, la principale cause qui s'oppose à ces adhérences? Évidemment, messieurs, c'est la mobilité du voile, mis sans cesse en mouvement par ses propres muscles, par le passage des aliments et par le courant de l'air inspiré et expiré. 11 faut y ajouter la tension qui immobilise, il est vrai, le voile, mais le tient éloigné du phai7nx. Cette tension disparaît avec la perforation ou la division du voile par ulcération. L'effet de ces lésions est donc de faire cesser la tension du voile, de détruire ou de paralyser une partie de ses muscles et de diminuer la prise que sa surface fournissait, pour lui imprimer des mouvements, au courant d'air inspiré et expiré et au passage des substances alimentaires.

« Les fragments du voile, dit M. Julius Paul, sous l'influence de la paralysie ou de la destruction des tissus, pendent et se portent en arrière pendant l'inspiration ; mais un contact très-court suffit pour produire un commencement d'adhérence persistante, lorsque les ulcérations qui couvrent les deux surfaces opposées passent de l'état de destruction moléculaire à celui de régénération plastique par granulations. 11 est très-difficile d'empêcher l'adhésion de deux surfaces granulées (même dans d'autres parties du corps) par des moyens mécaniques ou caustiques; ces adhérences se propagent très-vite et deviennent très-résistantes ; elles s'établissent d'autant plus facilement qu'on les remarque moins (1). »

(1) Arch. ds méd., lac. cit., p. 499.

Quel est l'aspect que présente l'isthme du gosier, lorsque ces adhérences se sont établies ? Eh bien, messieurs, cet aspect varie beaucoup. Mais il offre un caractère commun dans tous les cas : l'isthme ou plutôt la nouvelle communication entre la bouche et le pharynx est reportée en arriére. Quelquefois cet hiatus affecte une forme régulière. 11 est alors situé sur la ligne médiane, et les deux fragments du voile qui le limitent latéralement affectent une direction qui va depuis l'cTbliquité très-prononcée en bas et en arrière jusqu'à l'horizontalité presque complète. La cavité pharyngienne se trouve donc divisée en deux cavités presque distinctes par une sorte de diaphragme percé d'une ouverture ovalaire ou triangulaire.

Quand un des côtés du voile seulement se soude, l'hiatus, limité sur le côté opposé par la paroi latérale du pharynx, se trouve porté latéralement; il est irrégulier et son bord membraneux est rectiligne, falciforme, déchiqueté, horizontal ou oblique, soit en bas, soit plus rarement en haut.

Enfin, la soudure peut se faire de telle façon que le diaphragme est complet, sans solution de continuité, et qu'il n'existe plus aucune communication entre les fosses nasales et la partie buccale du pharynx. C'est ce qui eut lieu chez une fille de 14 ans observée par Czermak à la clinique de Dumreicher. Elle était affectée depuis deux ans d'ulcérations scrofuleuses de la gorge et des fosses nasales. La cicatrisation eut lieu, mais avec soudure du voile. Lorsque la bouche était fermée, toute voie à l'air inspiré ou expiré était close, de telle sorte que la respiration n'était possible que par la bouche.

« Malgré cette adhérence, le voile du palais était encore mobile; il se soulevait et s'abaissait, se tendait et s'affaissait pendant l'émission des vocales, qui étaient tout à fait pures; Yi, seulement paraissait un peu étouffé; au contraire, la formation des diphthongues était impossible. Dans le langage courant, on remarquait, comme cela arrive quand on parle en se bouchant le nez, des arrêts destinés à permettre l'issue hors de la bouche de l'air accumulé dans cette cavité par la production d'une série de sons, car cet air

ne pouvait plus, comme dans l'état normal, s'échapper par les fosses nasales insensiblement et sans interruption de la parole, en passant par la fente pharyngo-staphyline entrouverte (1). »

W, Coulson a observé un cas analogue (2) : consonnes et labiales sans timbre et confuses, respiration nasale impossible, goût et odorat abolis, tels étaient les troubles causés par la soudure complète du voile aux parois latérales et postérieures du pharynx.

Un troisième cas appartient à Hope. Ces trois cas sont, je crois, les seuls qui existent. Une oblitération aussi complète n'est guère possible dans la syphilose naso-pharyngienne, qui détruit presque toujours une partie du voile ou le perfore. DiefTenbach, parlant d'une fusion de la face postérieure du voile avec la paroi pharyngienne, faisait remarquer qu'elle succédait le plus souvent à des ulcérations scrofuleuses, dont les granulations s'accolent et se confondent, et qu'il en résultait ou une séparation complète entre les cavités nasale et pharyngée, ou une sépaiation avec petite ouverture arrondie et cicatrisée, au lieu qu'occupait la luette.

Quelle que soit l'origine de ces adhérences, l'hiatus présente des dimensions très- variables. Dans un cas du docteur Julius Paul, où la syphilis était cause de la lésion, l'ouverture ovalaire, limitée en avant par le bord postérieur de la voûte, et sur les côtés par les débris du voile et les piliers postérieurs soudés au pharynx, permettait tout juste l'introduction du doigt. En haut, du côté des fosses nasales, cette ouverture se rétrécissait encore et n'admettait qu'un fort tuyau de plume. Aussi le malade avait-il beaucoup de peine à respirer la bouche fermée et à se moucher.

Je pense, messieurs, qu'il n'est pas utile de m'étendre plus longuement sur l'anatomie pathologique de la .syphilose naso-phan,'ngienne. Nous aurons, du reste, plus tard, au sujet du diagnostic, l'occasion de discuter quelques-uns de ses points les plus obscurs.

Un mot encore sur les perforations du voile du palais. Ces perforations peuvent avoir lieu sur tous les points de son étendue ; mais elles sont infiniment plus fréquentes à l'endroit où il s'insère sur la voûte palatine, car c'est là qu'il est le plus tendu et le plus mince.

(1) Arch. de méd., loc. cit., p. 424-425.

(2) Lancet, nov. 1862, p. 592.

Je vous ai dit que le processus était quelquefois trés-vif, qu'il existait une véritable inflammation aiguë du parenchyme du voile du palais, de nature syphilitique, qui précédait et préparait l'ulcération. Celle-ci, petite au début, ne procède pas toujours d'une gomme ou d'un tubercule ; et pourtant elle creuse et détruit trèsrapidement.

Ce fait tient sans doute à sa nature, mais très-souvent aussi à ce qu'elle se trouve placée au-dessus d'un follicule muqueux qui lui fournit une cavité toute prête, qu'elle élargit rapidement par la fonte phagédénique des tissus circonvoisins.

Quand ces petites ulcérations sont multiples et voisines, et qu'elles s'agrandissent tout à coup en effondrant quelques cryptes mucipares, il peut se produire des pertes de substance très-considérables, par le fait du travail ulcératif et aussi par la gangrène en masse des tissus sains intermédiaires, que ces foyers morbides privent de leurs moyens de nutrition.

11 en résulte des ouvertures déchiquetées, irrégulières, des fentes séparées quelquefois par des ponts de substance saine qui ne tardent pas à se déchirer, etc., etc.

Si petites qu'elles soient, les perforations syphilitiques du voile du palais ne se ferment presque jamais spontanément. Leurs bords se cicatrisent et s'amincissent, mais ne se réunissent pas par granulations.

Nota. — A l'époque où je fis ces leçons, je n'avais vu aucun cas (['adhérences si/philitiques complètes du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx. Elles sont du reste fort rares. Pourtant, le hasard m'a favorisé, et il m'a été permis dernièrement d'en observer un cas très-curieux.

Ce cas trouve naturellement sa place ici, après la description anatomo-pathologique de la syphilose pharyngo-nasale.

CHANCRE INFECTANT EN 1864, SUIVI DE PLUSIEURS ATTAQUES GRAVES DE PHARYNGOPATHIE SYPHILITIQUE. — EN 1869, PERTE d'uNE PARTIE CONSIDÉRABLE DU VOILE DU PALAIS. — ADHERENCES COMPLETES DE LA PAROI POSTÉRIEURE DU PHARYNX AUX DEBRIS DU VOILE ET DE l'iSTHME, INTERCEPTANT TOUTE COMMUNICATION ENTRE LES ARRIERE-NARINES ET LA CAVITÉ BUCCO-PHARYNGIENNE.

M, F. . . , 33 ans, menuisier en fauteuils, se présenta à ma consulta- ,

tion de l'hôpital du Midi, le mardi 15 février 1876, pour se faire soigner d'une éruption superficielle de la face et du cuir chevelu qu'il croyait à tort être syphilitique.

Il me raconta que douze ans auparavant, c'est-à-dire en 1864, il avait contracté un chancre infectant. Jusque-là sa santé avait toujours été très-bonne et il ne lui était jamais survenu aucune manifestation de maladie constitutionnelle héréditaire ou acquise, soit rhumatismale, soit scrofuleuse.

Les premières poussées de la syphihs furent bénignes chez lui et passèrent inaperçues. Ainsi, il n'a jamais eu, paraît-il, d'éruption sur le corps. Néanmoins, sa santé fut fortement éprouvée, et, depuis cette époque, il devint très-sujet à des maux de gorge interminables.

Ainsi, la syphilis semble avoir cencentré toute son action sur le pharynx. En 1867, les pharyngopathies devinrent plus graves et le malade se fit traiter successivement à Saint-Louis, à Saint-Antoine, et à Lariboisière. Partout on lui fit prendre de l'iodure de potassium.

Un an et demi après, en 1869, il perdit, dit-il, tout d'un coup, la totalité du voile du palais.

Marié une première fois, deux ans après le chancre syphilitique, il eut un enfant mort-né. En 1873, il s'est marié en secondes noces et a eu deux enfants qui se portent bien, l'un est âgé de 22 mois et l'autre de 6.

Depuis la chute du voile du palais, cet homme s'est toujours bien porté ; mais il lui est impossible de respirer par le nez. Sa voix était devenue très-nasonnée après l'accident ; à force d'études sur lui-même pour en corriger les défauts, il est parvenu peu à peu à lui rendre son timbre à peu près normal.

Voici quel était son état lorsque je l'ai examiné le 15 février : Sur la paroi postérieure du pharynx, près de la ligne médiane, un peu à droite, *on voit une bande cicatricielle blanche, large de 1 centimètre et demi, dentelée sur ses bords, lisse et nacrée. Elle s'enfonce en bas derrière le pharynx et se termine en haut sur le sommet d'un triangle isocèle dont la base est constituée par la langue, et les côtés par deux replis falciformes qui se dirigent obliquement de bas en haut, d'avant en arrière et de dehors en dedans, vers la paroi postérieure du pharynx sur laquelle ils s'insèrent en se réunissant. L'espace triangulaire ainsi circonscrit, c'est l'isthme du gosier, et les deux replis falciformes latéraux, ce sont les deux piliers antérieurs tendus et immobihsés par leur adhérence à la paroi postérieure du pharynx.

La voûte palatine se prolonge horizontalement jusqu'à cette paroi postérieure. On pourrait croire que tout le voile du palais a disparu tant cotte voûte est tendue et immobile; mais, en l'explorant attentive-

ment avec le doigt, on finit par s'assurer que, au delà de la voûte osseuse, il existe un diaphragme membraneux, de deux centimètres environ de largeur d'avant en arrière. Ce diaphragme membraneux est si fortement tendu qu'il pre'sente presque la consistance et la rigidité de la voûte osseuse ; toutefois, en le pressant vivement avec la pulpe du doigt explorateur, on sent qu'il cède un peu et qu'il est constitué par une portion du voile du palais.

Son insertion a lieu sur la paroi pharyngienne, au sommet du triangle où viennent converger la cicatrice médiane et les deux piliers antérieurs.

Derrière ces piliers antérieurs qui font une saillie considérable, on n'aperçoit aucun vestige des amygdales ni des piliers postérieurs. A leur place, il y a deux culs-de-sac vides. On pourrait supposer, ce que j'ai fait au premier abord, que ces deux culs-de-sac font communiquer la bouche et le pharynx avec les arrière-narines. Mais il n'en est rien, et, en portant le doigt derrière les piliers, on s'assure que des adhérences complètes les unissent avec la paroi pharyngienne et les débris du voile, de telle sorte qu'il n'y a pas la moindre communication entre les narines d'une part, la bouche et le pharynx de l'autre.

Toutes les parties constituantes de l'isthme nouveau, du pharynx et du diaphragme palatin, affectent une régularité et une symétrie qui donneraient le change sur la gravité et l'étendue des désordres, si on n'y regardait pas de prés. Elles sont du reste saines et rosées. L'isthme triangulaire dont le sommet s'insère au pharynx avec le diaphragme palatin est immobile sur ses côtés, mais assez large pour laisser un libre passage aux substances alimentaires, surtout quand la base de la langue se creuse en gouttière.

Voici maintenant quels sont les troubles fonctionnels produits par cette atrésie complète du canal pharyngien :

La respiration par le nez est absolument impossible ; le malade respire toujours la bouche ouverte. Il ne peut pas se moucher ; quand il est enrhumé, toutes les mucosités nasales sont obligées de sortir d'ellesmêmes par les deux ouvertures antérieures des narines.

Le nez n'a subi, ni dans sa charpente, ni dans sa muqueuse, aucune altération ; pourtant le sens de l'odorat est presque aboli, la circulation de l'air n'ayant plus lieu dans l'intérieur des fosses nasales. Néanmoins, le sens du goût est à peu près à l'état normal.

L'ouïe est un peu affaiblie, surtout à gauche. Une particularité bizarre, c'est que le contact de l'eau froide sur la figure bouche, au dire du malade, momentanément les deux oreilles. Cette surdité réflexe disparaît avec la sensation du froid. Le phénomène est surtout sensible dans

l'oreille qui entend le moins mal. Ayant peur de devenir tout à fait sourd, le patient a la précaution de ne se raser et de ne se débarbouiller jamais qu'à l'eau chaude.

A force d'exercice, il est parvenu à faire disparaître le timbre nasonné de sa voix ; elle a maintenant un caractère guttural et se fait surtout remarquer par l'absence de résonnance et la faiblesse de l'amplitude sonore.

La déglutition s'exécute régulièrement.

Il n'existe actuellement aucune manifestation syphilitique. La diathèse paraît éteinte chez lui depuis la guérison de la pharyngopathie.

Il me semble qu'il serait difficile de trouver un cas plus net à'atrésie syphilitique complète du pharynx. La moitié ou le tiers antérieur du voile du palais, respecté par l'ulcération, s'est soudé à la paroi postérieure du pharynx, qui était elle-même le siège d'une ulcération considérable, comme l'atteste la cicatrice médiane. 11 en est résulté que la voûte palatine a pu se prolonger horizontalement jusqu'au phaiynx et qu'un diaphragme membraneux, formé des débris du voile, divise maintenant le canal pharyngien en deux parties : une supérieure, les arrière-narines où s'ouvrent les trompes ; l'autre inférieure ou bucco-pharyngienne.

La partie inférieure ou bucco-pharyngienne du pharynx, située au-dessous du diaphragme palatin, est subdivisée elle-même en deux parties par un diaphragme incomplet qui n'est autre chose que le nouvel isthme du gosier. Il est sur un plan obliquement dirigé d'avant en arriére et de bas en haut, des cotés de la langue au pharynx, où il vient se souder avec le diaphragme palatin horizontal. Ce diaphragme est constitué en bas par la base de la langue, et sur les côtés par deux grands replis de la muqueuse qui ne sont autre chose que les piliers antérieurs tendus, élargis et immobilisés par leur soudure au pharynx.

Il est percé à son centre d'une ouverture régulièrement triangulaire dont le sommet s'insère sur la partie médiane de la paroi postérieure.

La portion du pharynx située au-dessus de ce diaphragme isthmique est l'arriére-bouche ; la portion située au-dessous est le pharynx proprement dit. — Elles communiquent assez largement par l'ouverture triangulaire pour que la déglutition ne soit en rien gênée.

J'ai dit que cette atrésie était syphilitique : il me paraît évident, en effet, que le malade a eu un chancre infectant en 1864, et, plus tard, des pharyngopathies successives qui, toutes, ont été regardées comme syphilitiques et traitées par l'iodure de potassium. Je n'ai découvert dans ses antécédents aucune trace de scrofule.

Une opération chirurgicale ne me paraît nullement indiquée ; elle serait plus nuisible qu'utile et il faut laisser les choses dans l'état où elles sont.