CINQUIÈME LEÇON

SYMPTOMES. — PROCESSUS. — ÉTIOLOGIE.

NATURE DES AFFECTIONS MALIGNES ET PERFORANTES DE LA VOUTE ET DU VOILE DU PALAIS.

Sommaire. — Phénomènes prodromiqnes : céphalée, douleurs faciales névralgiformes, douleurs ostéocopes.

Symptômes de la syphilose nasale : catarrhe spécifique, ozène, épaississement de la base du nez. — Examen rhinoscopique direct et indirect. — Exploration avec un stylet métallique. — Symptômes suivant le siège et la nature de la lésion : anosmie. — Expulsion de fragments d'os nécrosés. — Lenteur habituelle et incidiosité du processus.

Symptômes de la syphilose pharyngienne : forme inflammatoire, rapidité du processus, douleurs pharyngiennes et auriculaires, surdité, dysphagie, etc.; forme subaiguë et indolente.

Symptômes de lo. syphilose du voile et de la voûte du palais : douleur palatine, rougeur, tension, immobilité du voile, sa déformation pendant la première phase du processus. — Travail ulcératif : détente qui en résulte, perforation, sphacèle en masse. — Troubles fonctionnels : dysphagie. — Nasonnement : son mécanisme. — Perforation de la voûte osseuse. — Séquestre osseux. — Perforation de la cloison.

Eliologie : A quelle période de la syphilis survient la syphilose pharyngo-nasale? — Syphilis et scrofule. — Ulcère perforant du voile du palais décrit par M. Th. Williams. — Edt-ce une affection idiopathique?... — Sa ressemblance avec la syphilose perforante du voile et le tubercule flbro-plastique perforant de la scrofule.

Messieurs,

.le vais m'occuper, aujourd'hui, des signes et des symptômes de la s'ypHilosc pliaryngo-nasale. Vous les connaissez déjà en partie,

puisque, à propos de chaque cas, je vous ai donné la description de quelques-uns d'entre-eux ; mais il faut les rassembler suivant leurs affinités, leur évolution, leurs origines pathogéniques, et leur importance diagnostique ou pronostique.

La sypliilose pharyngo-nasale est une des manifestations les plus insidieuses de la vérole. 11 est rare cependant qu'elle ne soit annoncée par aucun trouble fonctionnel, par aucun désordre local, et qu'elle ait produit tout son effet avant l'époque où le malade la soupçonne et où le médecin la découvre.

Parmi les phénomènes prodromiques observés le plus fréquemment chez mes malades, j'ai noté la céphalée et les douleurs faciales névralgi formes. Elles étaient seules ou coïncidaient avec ces douleurs spéciales dans tous les membres dont la signification est si grande quand elles occupent leur continuité et leur profondeur, et qu'elles s'exaspèrent pendant la nuit.

Voilà ce qui pendant plusieurs semaines indiquait le réveil de la diathèse. Mais comment deviner sa future localisation? Eh bien ! qu'importe après tout, au point de vue du traitement, puisqu'il est à peu près le même, quel que soit le siège de la lésion?

Au bout d'un temps très-variable, les douleurs syphilitiques sont accompagnées de phénomènes plus précis qui ont leur siégg soit dans les fosses nasales, soit dans la gorge, soit dans ces deux cavités simultanément. C'est un peu d'enchifrènement et de catarrhe nasal, une difficulté permanente au passage de l'air dans l'une ou l'autre fosse nasale ou dans les deux, une sensibilité anormale, avec sensation de gêne, de pesanteur, dans la profondeur des narines. A ces premiers signes succède l'odeur infecte des sécrétions de la pituitaire, qui de muqueuses deviennent purulentes, sanieuses, quelquefois sanguinolentes ou striées de sang. En pareil cas, le doute n'est plus permis. Alors même que les antécédents seraient obscurs ou qu'on ne découvrirait dans le passé du malade aucune trace appréciable de syphilis, il n'en faudrait pas moins lui rapporter cette affection commençante, et il serait prudent d'agir avec la même décision que si sa nature était parfaitement démontrée.

Dans la syphilose nasale profonde, il est assez fréquent d'observer une tuméfaction vague de l'organe à sa racine ou sur ses parties la-

ternies. Elle provient d'une infiUiution cellulaire sous-cutanée ou d'un épaississement périostique des os propres du nez. Elle s'accompagne quelquefois d'un engorgement du canal lacrymal et de l'épiphora qui en est la conse'quence.

Toutes ces circonstances sont plus significatives encore que l'ozène, et j'ajoute plus inquiétantes ; car il est rare alors que le malade ne commence pas à expulser de temps en temps, au milieu des mucosités nasales, quelques petits fragments d'os nécrosés ou cariés.

Voilà, messieurs, un premier groupe de symptômes auquel il ne manque, pour être complet, que l'examen rhinoscopique. Cet examen se fait de deux façons : directement à la partie antérieure des fosses nasales et indirectement ou par une image réfléchie à leur partie postérieure.

L'examen des narines, en avant, à l'aide du soleil ou d'une lampe, est facile, surtout si on dilate leurs ouvertures avec des pinces ou mieux avec un petit spéculum ad hoc {spéculum nasi). Mais, à l'aide d'un pareil procédé, on ne peut découvrir qu'une médiocre étendue de la muqueuse de Schneider.

L'examen rhinoscopique, à l'aide du miroir, se fait dans l'arrièregorge, derrière le voile du palais. II demande une grande habileté de la part de l'explorateur, et, de la part du malade, un émoussement de la sensibilité réflexe qui ne s'acquiert qu'au bout de plusieurs séances et par suite d'un contact réitéré avec l'instrument.

Lorsque cet examen est pratiqué dans des conditions favorables, on peut explorer la partie supérieure du voile, l'orifice inférieur des trompes et l'ouverture postérieure des narines. Mais si les lésions, comme cela arrive fréquemment, sont situées dans la région la plus profonde et la plus élevée des narines, il est bien difficile de les éclairer et d'obtenir leur image d'une façon suffisamment nette pour s'en faire une idée. Heureusement qu'on peut les deviner et les diagnostiquer sans les voir.

M. Cazenave (de Bordeaux) a aussi conseillé d'explorer les narines avec une sonde ou un stylet métallique, qu'on promène méthodiquement sur divers points de la muqueuse olfactive. On peut se rendre compte ainsi de l'existence des solutions de continuité, de leur étendue et surtout de la dénudation des os sous-jacents.

J'ai vu des malades rester des mois entiers avec quelques-uns de ces phénomènes que je viens de vous décrire, sans en éprouver aucun dommage sérieux et sans subir d'autre déformation du nez qu'un peu de grossissement ou d'aplatissement de sa base. Chez l'un d'eux, il suffisait de prendre quelques grammes d'iodure de potassium pour les faire disparaître promptement; mais ils ne tardaient pas à revenir, toujours sous la forme d'un enchifrènement, d'un ozène léger et d'une vague tuméfaction des parties latérales du nez. Il rendit même deux ou trois petits fragments osseux; à la fin il guérit sans perdre aucune partie essentielle de l'organe.

Quand la détermination, au lieu de se faire exclusivement en haut et sur les côtés des fosses nasales, occupe leur partie postérieure, on observe, outre les phénomènes précédents, quelques symptômes gutturaux, tels que de la sécheresse dans le pharynx, une sorte de gêne et même de douleur quand les aliments poussent le voile en arrière et l'appliquent sur la paroi postérieure du pharynx ou l'ouverture des arrière-narines. Les mucosités nasales qui descendent alors en abondance dans la cavité pharyngienne donnent aux malades la sensation d'une saveur mauvaise qui est peutêtre plus incommode et mieux perçue par eux que l'odeur qu'exhalent les fosses nasales. Remarquez, en effet, messieurs, que le sens de l'odorat est toujours atteint dans cette affection. On peut observer tous les degrés de l'anosime. Les malades, souvent, ne perçoivent pas du tout l'odeur qu'ils exhalent. Le sens du goût persiste, au contraire, bien qu'il soit toujours un peu émoussé par l'affaiblissement ou la perte de l'odorat.

Avec ces phénomènes peuvent se combiner, dans les proportions les plus variables, tous ceux que je vais vous exposer tout à l'heure et qui ont leur siège à la voûte palatine et dans le pharynx.

Mais, auparavant, je tiens à vous faire observer que les symptômes nasaux sont rarement très-douloureux, que le processus de la syphilose confinée dans les cornets et dans les régions supérieures des fosses nasales est en général lent et essentiellement chronique, et que, s'il y a quelquefois des recrudescences, elles ne se traduisent que par une gêne plus accentuée du malaise intrafacial.

Ne vous méprenez pas sur cette latence, sur cette insidiosité du processus. Bien qu'il y ait alors comme une sourdine à l'expression symptomatique, la lésion n'en poursuit pas moins son cours, et, par l'effondrement plus ou moins rapide du nez, qu'aucun signe spécial ne faisait pressentir, en vient parfois donner une preuve trop évidente.

Dans la syphilose du pharynx et du voile du palais, la forme aiguë et douloureuse s'observe plus fréquemment que dans la syphilose nasale. Je vous ai cité des cas où les njalades avaient présenté pendant plusieurs jours les symptômes d'une angine violente. Ce n'est pas qu'ils eussent l'appareil fébrile, l'embarras gastrique, l'état général qui accompagnent certaines inflammations communes, herpétiques ou diphthéritiques de l'isthme et des régions voisines. Non. L'acuité se traduisait par l'intensité particulière à laquelle s'élevaient quelques troubles fonctionnels, par l'aspect inflammatoire des lésions et par la vélocité du processus.

C'est surtout dans les ulcérations primitivement phagédéniques des piliers, du voile et des parois du pharynx que les malades présentent cet ensemble phénoménal. Dés le début, il n'y a pas seulement du malaise, de la gêne et autres sensations amorties et un peu vagues, dans le canal guttural. C'est une douleur spontanée et exaspérée par les contractions musculaires, aiguë, déchirante et térébrante, qui existe dans l'arrière-gorge et se propage communément sous forme d'irradiations névralgiformes dans l'une ou dans l'autre oreille.

Ces douleurs peuvent durer longtemps, pendant plusieurs semaines, d'une manière à peu près continue, ou présenter des exacerbations et des accalmies irrégulières qui correspondent à des phases parallèles du travail ulcératif.

Le siège des lésions n'est pas sans influence sur la production des douleurs. J'ai remarqué que les ulcérations du pilier postérieur et des parois latérales du pharynx, au voisinage de la trompe, étaient beaucoup plus douloureuses que celles qui siégeaient en d'autres parties du canal guttural.

Les ulcérations consécutives à laf onte d'une liyperplasie syphilitique diffuse ou circonscrite sont beaucoup moins douloureuses que les ulcérations primitivement phagédéniques. Elles participent

un peu de l'indolence qui est si fréquente dans les ulcères cutanés consécutifs au ramollissement des tumeurs gommeuses du tissu cellulaire.

La dysphagie, à un degré plus ou moins élevé, accompagne toujours les lésions douloureuses du pharynx. En pareil cas, elle n'est pas mécanique ; elle ne provient pas d'un obstacle matériel au passage des solides ou des liquides; elle est instinctivement provoquée par la crainte des souffrances que cause le passage des aliments sur les ulcérations. Elle résulte aussi du désarroi que cette crainte et la sensation douloureuse jettent dans la synergie des contractions musculaires du larynx, si nécessaire au jeu d'un appareil aussi compliqué que le pharynx.

11 y a beaucoup de malades qui avalent difficilement ; d'autres pour lesquels la déglutition est un vrai supplice, et qui ne peuvent se nourrir que de substances liquides ou semi-liquides. Ces substances suivent leur voie naturelle et ne sont point rejetées par le nez, tant que le voile du palais n'est pas attaqué ou ne l'est pas assez pour compromettre son fonctionnement.

Ajoutez à la douleur de la dysphagie une salivation gutturale très-abondante, l'affaiblissement de l'ouïe dans une oreille ou dans les deux, de la gêne, de la raideur dans les mouvements généraux du cou, quelques troubles laryngés lorsque les ulcérations serpentent vers l'épyglotte et l'orifice supérieur du larynx, etc., etc. Combinez ces troubles fonctionnels avec ceux de la syphilose nasale et vous aurez un tableau du triste état auquel sont réduits les malades, non pas pour trois ou quatre jours, comme dans les angines inflammatoires communes, mais pour des semaines ou des mois; car, si aiguë qu'elle ooit dans ses manifestations, la syphilose pharyngo-nasale est toujours chronique dans sa marche.

Heureusement, messieurs, que les choses ne se passent pas ainsi dans tous les cas. Une pareille acuité dans l'expression symptomatique est même moins fréquente que l'état contraire. On observe plus souvent les formes subaiguës ou indolentes qui causent si peu de soufi'rances aux malades qu'ils restent parfois plusieurs jours sans soupçonner l'étendue et la gravité des lésions pharyngées. 11 y

a, du reste, à cet égard, beaucoup de variétés individuelles, indépendantes de la nature et du processus de rulcération.

11 en est de même relativement à l'inflLience que les pharyngopathies exercent sur la santé générale : ici la lésion est peu de chose en elle-même et les troubles fonctionnels qu'elle provoque font tout le mal. Quand il existe des douleurs atroces, une dysphagie insurmontable ou exclusive de toute alimentation solide, les malades ne tardent pas à maigrir ou à perdre leurs forces.

Mais, en général, la syphilose pharyngo-nasale n'altère pas les fonctions plastiques, et on voit des individus traverser cette longue affection, si grave à tant de points de vue, sans que le dynamisme organique en soit troublé.

Occupons-nous maintenant des symptômes qui appartiennent plus particulièrement à la syphilose du voile du palais et de la voûte palatine.

Pour le voile, comme pour le pharynx, il peut exister une forme aiguë, et elle se produit non-seulement quand les ulcérations primitivement phagédéniques l'envahissent, mais aussi quand il devient le siège d'hyperplasies plastiques diffuses ou circonscrites. Je vous ai parlé longuement des lésions et de leurs processus à propos de l'anatomie pathologique. Je n'ai pas besoin d'y revenir ici. II me suffira de constater leurs effets.

Le premier est une sensation de gêne, de malaise, de lourdeur, de sécheresse qui existe en avant vers le milieu de la voûte palatine, ou dans la partie la plus élevée du voile, sur sa face supérieure, dans les arrière-narines. Cette localisation est vague et difficile à préciser. Plus tard la douleur survient; elle occupe le voile et présente des degrés d'intensité très-variables. Il est rare qu'elle soit aussi vive que dans la pharyngopathie latérale et postérieure. Elle est exaspérée par la déglutition et même par les efforts de phonation.

I^ voile est rouge .sur certains points seulement ou dans toute son étendue. Il est épaissi, tuméfié et frappé d'un commencement d'imperfection fonctionnelle qui ne lui permet pas d'exécuter ses mouvements .avec précision et rapidité, l'eus ces pliénoniùncs s'accentuent peu à peu. H y eu a trois surtout qui acquièrent une Mauriac. 3

grande signification. Ce sont la rougeur, la tension et l'immobilité du voile.

La rougeur peut être circonscrite et exister sur une surface plane ou légèrement bombée. Sur une surface plane, elle indique que le travail morbide se fait à la face supérieure du voile; sur une surface bombée, qu'il a lieu en avant sous la muqueuse ou dans l'épaisseur de l'organe. La rougeur généralisée serait l'indice d'une hyperplasie diffuse et sans foyer fixe. Mais n'insistons pas sur ces subtilités.

La tension du voile du palais est un phénomène d'une haute valeur. 11 s'observe presque dans tous les cas. Le voile semble alors fixé dans un état intermédiaire à son redressement complet en haut ou à son prolapsus sur la base de la langue. A mesure qu'il se tend, son immobilité augmente. C'est même cette immobilité qui fait comprendre que l'organe est distendu par le travail morbide en train de s'effectuer dans son épaisseur. 11 est vrai que la tension du voile s'accompagne quelquefois d'une projection en avant de la luette, et que la double courbe que décrit son bord libre devient rectiiigne, comme si elle était tirée à ses deux extrémités.

Cette déformation, jointe à l'immobilité du voile, donne l'idée exacte de la tension. Il n'y a pas là de paralysie à proprement parler, comme celle qu'on observe à la suite des angines diphthéritiques. La force motrice du voile n'est pas atteinte directement dans ses nerfs ou dans ses muscles. Elle n'est qu'entravée par le travail de plasticité morbide interstitiel ou sous-muqueux, par la congestion, l'engorgement de tous les tissus du voile, qui l'alourdissent, le tuméfient et le rendent difficile à mouvoir.

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Ainsi rougeur circonscrite ou di^use, tension, immobilisation, tels sont les trois principaux phénomènes de la syphilose du voile à son début, dans sa première phase et pendant que l'action ulcératrice se prépare.

Dés que cette action a commencé, et pendant tout le temps qu'elle s'accomplit, la tension diminue et le voile ne tarde pas à reprendre sa mobilité. La perforation complète ou même seulement Yulcération profonde sans perforation produit une détente

rapide du jour au lendemain. A partir de ce moment on n'assiste plus qu'à l'élimination des produits morbides et des tissus détruits, puis à la réparation presque toujours incomplète et à la cicatrisation de la perte de substance.

Ces deux dernières phases sont moins intéressantes que la première ; elles n'expriment que le fait accompli. 11 est rare que le processus continue ou recommence, du moins immédiatement. Mais il peut arriver que certains points de l'organe soient frappés de sphacèle en masse, par suite de l'ischémie consécutive à l'hyperplasie et aux ulcérations qui proviennent de sa fonte. De pareils désordres ne s'accompagnent pas de douleurs vives. Us ne font qu'exagérer les troubles fonctionnéls qu'il me reste à vous décrire.

La dyspliagie, quoique pouvant devenir très forte, n'est pas relativement aussi prononcée dans les aifections du voile que les altérations de la voix. Mais ces altérations qui sont communes à un grand nombre de maladies du voile ou de l'isthme, soutirés dilférentes les unes des autres. Aussi elles constituent un symptôme d'une médiocre importance, au point de vue de la nature et de la phase de la lésion. Les changements qui se produisent dans la voix portent sur son timbre et sur sa clarté. Le nasonnement, ou le ton nasillard à tous ses degrés, quelque fois aussi une sorte de fjrasseyernent de la voix, tels sont les troubles fonctionnels qui accompagnent la sypliilose du voile dans ses diverses périodes.

Au début ces troubles sont peu accentués et présentent des fluctuations qui correspondent à l'état plus ou moins grand de tension et d'immobilité du voile, et aux lésions concomicantes des amygdales, des piliers et des cavités nasales.

Plus tard, quand la déchirure ou la perforation du voile a eu lieu, le nasonnement s'accentue et devient permanent.

11 est évident, messieurs, que ce phénomène morbide se trouve alors en rapport direct avec l'étendue des lésions visibles. Je dis visibles, car les lésions dt/namiqucs ou paralysies du voile ne se produisent jamais dans la syphilose comme dans la diphtérie.

Mais quelle doit être la largeur de la perforation pour qu'elle imprime à la voix le ton nasillard? Il esc dil'licile do le dire. Un

petit pertuis insignifiant sera sans conséquence. Vous vous rappelez celte femme qui avait perdu toute la luette avec sa base, et dont le voile du palais était profondément échancré en V : pourtant sa voix n'était pas changée.

Je puis vous affirmer que le siège de la lésion a sur la voix encore plus d'influence que ses dimensions. Une perforation petite occupant, comme c'est l'ordinaire, le voisinage de l'insertion du voile sur la voûte, produira un nasonnement bien plus considérable qu'une perte de substance plus vaste, sur le bord libre ou sur .un point rapproché de lui. Dans ce dernier cas le jeu des muscles intrinsèques du voile, et son application sur la paroi du pharvnx peuvent contrebalancer les effets de la perfoiation et de l'échancrure. Je vous en ai cité dernièrement un exemple.

La voix nasillarde, qui accompagne les perforations et les divisions du palais, provient de ce que la colonne d'air, au lieu de vibrer tout entière dans la cavité buccale, est obligée, par le fait de l'ouverture anormale, de joarte^er ses ondes sonores entre la bouche et les cavités nasales. On peut en effet corriger ce défaut de la voix en fermant hermétiquement, par un obturateur, les trous qui existent dans le voile du palais. L'immobilisation du voile, provenant de la plus ou moins grande tension, produit aussi le ton nasillard de la voix, tout aussi bien qu'une fente ou une perforation, en permettant à la colonne sonore de vibrer simultanément dans la bouche et dans le nez.

Le nasonnement survient dans un grand nombre de conditions pathologiques. On l'observe lorsque l'une des cavités nasales, et à plus forte raison toutes les deux, sont retrécies ou obstruées par des polypes, des corps étrangers, le boursouflement catarrhal de la muqueuse ou ses ulcérations. C'est un symptôme moins fréquent et moins prononcé dans la syphilose nasale que dans la syphilose de la voûte et du voile.

Le nasonnement aura lieu encore lorsque l'isthme se rétrécit, comme dans le phlegmon des tonsilles, dans les adhérences anormales du voile du palais, etc. ; et lorsque la paralysie du voile, de ses muscles tenseurs et releveurs, sphéno et pétro salpingo-staphylins le rend flasque et inerte.

C'est un des principaux symptômes de la soudure de cet organe aux parois du pharynx à la suite d'ulcérations syphilitiques. Il est vrai que les pertes de substance qui précèdent les adhérences contribuent pour une large part à cette altération de la voix.

Mais chez les trois malades de Hope, de Czermak et de Colson, où le voile soudé au pharynx formait un diaphragme complet, interceptant toute communication entre les fosses na.sales et le parynx le nasonnement était aussi prononcé que dans les divisions ou les perforations du voile (1),

Le ton nasillard se produit donc dans des conditions non-seulement différentes, mais opposées. C'est qu'il faut, messieurs, pour que la voix émanée du larynx ne soit pas altérée par ses cavités de renfoncement, que les ondes sonores vibrent en même temps, mais séparément dans la bouche et dans le nez.

Or, il y a un grand nombre d'états pathologiques qui s'y opposent. Les perforations de la voûte palatine osseuse doivent être rangées au nombre des principaux. Cette lésion, qui a une grande analogie avec la perforation du voile, survient souvent d'une façon très insidieuse et sans provoquer de grandes douleurs. Son processus, pendant sa première phase, est le même que celui des productions gommeuses. La fonte de la tumeur circonscrite ou diffuse étant opérée, et les produits qui en résulte évacués, rien n'empêcherait le nez de communiquer avec la bouche, si le séquestre osseux était illiminé en même temps. 11 est rare qu'il ne mette pas plusieurs jours à se détacher. De petites fissures se produisent bien entre ses bords et ceux de la perforation et permettent le passage de l'air; mais le nasonnement qui peut en être la conséquence n'atteint son plein développement que quand le séquestre est tombé.

Je ne vous dirai rien du passage des aliments par le nez, parce

(4) Il n'en est pas toujours ainsi : on a vu dans le fait d'adhérences complètes du voile, que j'ai pubhé à la fin de la leçon précédente, que l'exercice peut, en pareil cas, atténuer peu à peu le nasonnement et le rendre presque nul.

que, au sujet de notre premier malade, je vous en ai parlé longue ment.,

l^es perforations ryphylitiques de la cloison des fosses nasales existent rarement seules; elles coïncident habituellement avec celles de la voûte et se produisent sous l'influence du même processus. J'en ai vu cependant d'isolées qu'il y avait tout lieu de rapporter à la vérole, et je n'ai pas constaté que le timbre de la voix fût altéré par cette lésion. Il est vrai qu'elles étaient peu étendues. Peut-être en serait-il autrement si elles étaient très-considérables.

J'ai épuisé ce que j'avais à vous exposer relativement à la symptomatologie de la syphilose pharyngo-nasale. Séparez, combinez un à un ou par groupes tous les symptômes, et vous aurez, dans son ensemble et dans ses détails, l'expression phénoménale exacte de cette alTection.

Quant à i'étiologie, que pourrais-je vous dire? Dans tous les cas que je vous ai décrits, l'origine syphilitique ne laissait aucun doute. La question est donc de savoir quelles sont les formes, quelles sont les périodes de la vérole qui sont le plus aptes à favoriser l'apparition de la syphilose pharyngo-nasale.

Eli bien, il n'y a rien d'absolu à cet égard, et il serait téméraire de formuler une loi.

La syphilose pharyngo-nasale n'est pas une affection immédiatement consécutive aux chancres; elle ne fait pas partie des premières poussées. Elle en diffère par ses lésions, qui sont de la nature des st/philides ulcéreuses et phagédéniques et des productions hyperplasiqucs et r/ommeuses, propres à la phase constitutionnelle de la vérole.

Dans les 15 cas qui me sont propres, l'intervalle entre l'accident primitif et la syphilose naso-pharyngée a été :

Incertain

De sept ans . .

De cinq

De trois

De quinze . . . .

De dix

De douze ....

De dix-neuf. .

De vingt mois De liuit mois.

4 fois

Ainsi les deux termes extrêmes ont été dix-neuf ans d'une part et huit mois de l'autre. En mettant de côté ce fait de précocité qui n'est pas aussi extraordinaire qu'on pourrait le croire, on trouverait : pour 11 cas, 94 années, soit une moijenne de huit ans et demi.

Cet intervalle entre l'accident primitif et la syphilose pharyngonasale est loin d'être toujours rempli par des manifestations de la maladie constitutionnelle. 11 est même commun de voir l'affection survenir après plusieurs années d'une santé parfaite, à une époque où le souvenir du chancre et des premiers accidents consécutifs est presque entièrement effacé ou même tout à fait perdu.

On voit alors des sujets vous affirmer avec la plus entière bonne foi qu'ils n'ont jamais été malades, on qu'ils n'ont eu qu'une maladie vénérienne insignifiante et incapable d'engendrer des lésions aussi graves.

D'autre part, on ne découvre en pareil cas aucune trace de vérole qui soit de nature à infirmer leur assertion; aussi faut-il être bien pénétré de la forme spécifique des accidents pour leur attribuer une origine syphilitique.

Mais, parmi leurs causes, n'y en a-t-il pas d'autres que la syphilis?

Messieurs, la scrofule, dans ses déterminations naso-pharyngieniies, peut simuler l'aflection que je vous ni décrite. Notre dernier malade nous en a fourni un exemple. Il Cot viai (lue chez lu la syphilis avait déjà détruit une partie de l'isthme et du voile du palais.

En dehors de la syphilis et de la scrofule, oxiste-t-il une autre cause constitutionnelle? — L'afTection peut-elle naître spontanément ou sous l'influence de causes que nous ne connaissons pas et que nous désignons sous le nom de causes communes et inflammatoires ?

Quelques auteurs, sans l'affirmer d'une façon formelle, le laissent entendre, non pas pour toutes les lésions, mais pour celles qui se localisent spécialement dans le voile du palais. M. le docteur Th. Williams, médecin de 5iv'a??sea w/trmary, a publié, sur V ulcère perforant du voile du palais, un mémoire qui, sans être très-explicite relativement à cette manière de voir, la suggère ou la sous-entend sur bien des points (1). Je vais vous en donner l'analyse.

Pour lui l'aflection est très-fréquente dans les phases ultimes de la vérole. On l'observe chez les enfants comme chez les adultes. Ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'elle présente alors des apparences identiques, que ces enfants soient nés de parents syphilitiques, ou bien qu'ils n'aient aucun antécédent de ce genre et n'aient subi d'aucune façon la contagion syphilitique.

Sur 20 cas d'ulcère perforant, M. Th. Williams l'a observée six fois chez des enfants au-dsssous de 15 ans. Chez un de ces enfants et trois adultes, il a la certitude qu'il n'y avait eu antérieurement aucun accident syphilitique.

Le processus est toujours rapide. Il débute par une rongeur diffuse au centre de laquelle existe un point blanc qui ne tarde pas à s'ulcérer, et cette ulcération aboutit très-vite à la perforation.

Les ulcères perforants du voile se rapprocheraient beaucoup, dit-il, des ulcérations phagédéniques du pharynx, du larynx et des amygdales; mais ils guéiiraient spontanément après ia perforation, comme si le relâchement des tissus qui en résulte avait pour conséquence d'en supprimer la condition pathogénique.

Moins douloureuse que les ulcères phagédéniques, cette variété d'ulcère perforant céderait plus rapidement et plus sûrement à l'ac-

(1) BrITISH MEDICAL JoURNAL, 1862.

lion de l'iodure de potassium. Les préparations niercurielles n'auraient aucune prise sur lui.

Jusque-là, messieurs, je ne vois rien do caractéristique dans cette description, et ce qui précède se rapporte tout aussi bien à l'ulcère perforant si/philitique qu'à l'ulcère non syphilitique.

Quelles sont donc les différences qui distinguent cette affection des ulcères syphilitiques tertiaires? Les voici, toujours d'après M. Ch. Williams : 1° Quand elle est superficielle, il y aurait absence de toute induration; 2° quand elle est profonde, elle ne serait pas précédée d'induration circonscrite (je crois que ce dernier signe est de M Pajet) ; 3° enfin, elle différerait radicalement des ulcérations tertiaires parce qu'elle n'offrirait aucune disposition au bourgeonnement cicatriciel.

Trouvez-vous ces différences bien saisissantes ? L'auteur ajoute que l'ulcère perforant ressemble à l'ulcère tertiaire profond parla forme circulaire ou ovale et par ses bords taillés à pic; et que toutes ces formes ont ceci de commun que le malade ne présente aucun signe de syphilis actuelle.

Les ulcères tertiaires proprement dits ne creuseraient jamais plus profondément que la muqueuse (ici je proteste formellement). Ils seraient entourés d'une auréole d'un rouge livide, fort difiérente de la zone rouge ôcarlate qui circonscrit les ulcérations strumeuses. — Dans l'ulcère perforant, la teinte de cette zone serait intermédiaire entre le rose et le rouge livide. Eh bien, messieurs, ne sont-ce pas là des subtilités diagnostiques difficiles à saisir et incapables d'être d'aucun secours dans la pratique ?

Les symptômes de l'ulcère perforant décrit par M. Th. Williams seraient: 1° Une rougeur inflammatoire modérée; 2° l'endoiorissement des parties mobiles de l'isthme; 3° une tache d'un blanc sale au centre de la zone sus -décrite. Cette tache se creuserait et deviendrait le point de départ de l'ulcération qui perfore rapidement non-seulement le voile, mais aussi la voûte palatine osseuse.

Quant au traitement, c'est l'iodure de potassium qui en fait la base; c'est même le seul spécifique qu'il faille administrer, l'action

du mercure étant nulle; mais il importe d'en donner de hautes doses. 11 prévient et il arrête instantanément le processus.

Telles sont, messieurs, les idées de M. Th. "Williams sur cette variété d'ulcère perforant. Pour ma part, en m'en tenant à l'histoire qu'il en a tracée, je lui trouve une telle ressemblance ou, pour mieux dire, une telle identité avec la syphilose perforante du voile et de la voûte palatine, qu'il m'est impossible d'y saisir un caractère distinctif sérieux, Mais admettons que cet ulcère perforant ne soit pas d'origine syphilitique. Faudrait-il en faire une affection idiopathique ? Quelle différence y a-t-il entre elle et le tubercule térébrant fibro-plastique de la scrofulose nasale? aucune. J'en conclus que pour les cas où on ne découvrirait chez les malades aucune trace de syphilis ou de scrofule héréditaire ou acquise, il serait impossible de discerner dans les symptômes, dans le processus, dans le traitement de l'ulcère perforant du voile, un seul caractère assez distinctif pour faire de cet ulcère une entité morbide ayant son autonomie, ne relevant que d'elle-même, et ne possédant aucune racine constitutionnelle.

En somme, messieurs, dans les affections malignes des parties molles et des parties osseuses du pharynx et des fosses nasales, il n'y a que deux causes : la syphilis et la scrofule. Quoique je n'aie à m'occuper ici que de la première, je dirai plus tard quelques mots de la scrofule naso- pharyngienne.

XVTIl

11 serait intéressant et surtout utile de savoir quelles sont les formes de la syphilis qui prédisposent plus particulièrement à la syphilose pharyngo-nasale. iMais d'abord il iaudrait que dès le début de la maladie constitutionnelle ces formes prissent un caractère bien tranché, et c'est ce qu'on voit assez rarement aujourd'hui. Presque toutes les véroles se ressemblent. Ce sont toujours des roséoles érythémateuses ou papuleuses, des plaques mu(iueuses buccales et gutturales, des croûtes dans les cheveux, etc.

D'autres fois, — mais c'est dans le plus petit nombre de cas, — les premières poussées, au lieu d'être sèches et superficielles, ont

de la tendance à l'ulcération. Enfin, comme exception, on rencontre quelques syphilides malignes précoces.

Il n'y a pas, comme vous le voyez, des variétés bien tranchées. Ajouter, à cela que le polymorphisme des éruptions syphilitiques efTace souvent les lignes de démarcation qu'on voudrait établir entre ces variétés, et que le mélange sur un mémo individu d'éruptions sèches et d'éruptions ulcéreuses empêche de décider quel est actuellement et quel sera plus tard le processus de la maladie.

Ce qu'on juge mieux, pendant IbS premières phases, c'est le degré de gravité ou de bénignité de la vérole. Eh bien, toutes choses égales d'ailleurs, il est évident que les syphilides graves, ulcéreuses, non résolutives, ou les syphilides sèches, confluentes, à poussées incessantes, enfin, que toutes les manifestations, sérieuses par ellesmêmes et par leur signification diathésique, doivent inspirer plus de crainte au sujet de la syphilose pharyngo-nasale que les conditions pathologiques inverses.

Vous avez vu, cependant, que, chez un grand nombre de mes malades, les premières phases de la vérole n'avaient pas été marquées par des accidents d'une nature exceptionnellement grave ; quelques-uns même n'avaient eu que des éruptions fugaces et insignifiantes. Enfin, chez d'autres, les premières poussées, s'il y en avait eu, ce dont je ne doute pas, étaient restées ignorées des malades et des médecins.

Trois ou quatre fois seulement il s'était produit, à une époque plus ou moins éloignée de la syphilose pharyngo-nasale, quelques lésions indiquant que la diathèse était entrée dans sa période constitutionnelle, c'est-à-dire était devenue tertiaire.

Le passage de l'action toxique à l'action constitutionnelle est souvent trés-dilficile à déterminer. Pourtant on a sous les yeux les manifestations, et il semble qu'on pourrait dire, d'après leur aspect, leur forme et leur évolution, ce qu'elles sont et ce qu'elles ne sont pas à ce point de vue. La nature de l'action est souvent douteuse : jugez combien plus encore doit l'être la disposition-

.le vais m'expliquer d'une autre façon. Un syphilitique n'a eu d'abord que des accidents légers et qui ont guéri facilement. Plus tard il est atteint d'une syphilide circonscrite ulcéreuse. Cette syphilide

appai tient-elle à l'ordre des manifestations toxiques ou à l'ordre des maniieslations constitutionnelles? Ce malade est-il dans cet état d'aptitude morbide qui l'expose presque sûrement aux productions gommeuses?^ quelle distance spécipque se trouve-t-il de la constitutionnalité ?

Sans vous montrer trop affirmatifs, vous pourrez répondre qu'il en est très-rapproché, s'il n'y est pas encore entré. Mais avant cette dernière action morbide, qu'on peut considérer comme un intermédiaire entre l'état toxique et l'état constitutionnel, le malade était dans une disposition morbide qui durait peut-être depuis longtemps et que rien n'indiquait. Il jouissait d'une santé en apparence parfaite, et vous pouviez le supposer guéri.

Eh bien, messieurs, il y a des syphilitiques chez lesquels vous n'avez pas même ces accidents prémonitoires, cette action qui révèle la profondeur de la diathèse et sa force latente. Vous en avez vu plusieurs, parmi ceux dont je vous ai raconté l'histoire, qui, huit à dix années après la guérison des premières poussées, avaient été pris tout à coup de ces accidents naso-phnryngiens qui appartiennent essentiellement à l'ordre des accidents tertiaires et constitutionnels.

Depuis quand durait cette disposition de la diathèse? Voilà ce qu'il est impossible de savoir, et c'est là ce qui rend le pronostic de la syphilis si incertain.

Du moment qu'un malade est entré dans la phase constitutionnelle de la maladie, la syphilose naso-pharyngienne peut se produire. Je l'ai vue à une époque où les accidents secondaires persistaient encore. Le fait est rare, et ces accidents, il faut bien le dire, n'occupent qu'une place minime et exceptionnelle dans les coïncidences pathologiques de l'airection.

Ces coïncidences pathologiques, en effet, appartiennent presque toujours à l'ordre tertiaire. Mais, si j'en juge d'après mon expérience personnelle, elles ne sont pas communes. La syphilose nasopharyngienne, dans mes observations, n'était-elle pas isolée? Ne constituait-elle pas à ce moment la seule manifestation de la syphilis ?

Et c'est parce qu'elle forme un groupe bien distinct, nettement détaché et souvent solitaire, que j'ai voulu l'étudier à part, et vous

en donner une monographie détaillée. Nous avons pu concentrer notre attention sur elle ; nous n'en avons pas été détournés par d'autres accidents contemporains. Elle a dominé tout le temps la scène pathologique, comme si l'action morbide que la diathése pouvait mettre en jeu, s'épuisant en elle, eût été incapable de se porter ailleurs (1).

(1) En m'en tenant aux résultais de mes observations, je ne puis être tout à fait de l'avis de M. Julius Paul, qui dit dans son mémoire sur les adhérences du voile : « L'aflection syphilitique antérieure « est presque toujours grave ; les traces de la maladie indiquent une u longue durée et des récidives opiniâtres; enfin des accidents de la « syphilis constitutionnelle existent dans les parties les plus diffé- «« rentes du corps. Souvent il y a eu d'abord scrofule, syphilis héré- « ditaire. Jamais l'adhérence ne se manifeste rapidement dans les « premiers temps de l'infeciion. »

Je ne nie pas cependant ce qu'il y a de fondé et de généralement vrai dans ces remarques.

SIXIÈME LEGON

DIAGNOSTIC DE LA SYPHILOSE PHARYNGO-NASALE.

Sommaire : Diagnostic des pharyngopathies communes et des pharyngopathies syphilitiques. — Diagnostic des diverses espèces de coryzas chez les syphilitiques. — Coryzas ulce'reux. — Importance des phénomènes prodromiques au point de vue du diagnostic : céphalées, tension et tuméfaction du voile, etc. — Diagnostic des ulcérations pharyngiennes et amygdaliennes.

Des affections naso-pharyngiennes de nature scrofuleuse. Difficultés du diagnostic en l'absence d'antécédents. — La scrofulose pbaryngonasale maligne s'observe fréquemment chez l'adulte. Il en est de même de la scrofulose pharyngo-nasale bénigne.

De la syphilose pharyngo-nasale dans la syphilis héréditaire. Existet-elle chez les adultes ? Obscurité d'une pareille question. On a souvent attribué à la syphilis des affections qui dépendaient de la scrofule.

Caractères diagnostiques qui permettront de distinguer les sypliilosea des scrofuloses pharyngo-nasales. — Lenteur du processus dans les scrofuloses nasales.

Des scrofuloses phryngo-nasales bénignes ; leurs principaux caractères ; siège, couleur, raamelonnement tuberculiforme, etc.

Messieurs,

Le diagnostic de la syphilis pharyngo-nasale, du moins en ce qui concerne la nature de sa cause spécifique, ne présente pas de grandes diflicultés, si on a la preuve positive que le malade a eu la

vérole, soit parce qu'il en porte des traces irrécusables, soit parce qu'il en présente actuellement quelques manifestations.

Mais on est souvent dans le plus grand embarras pour décider si une anr/ine on un catarrhe nasal, au début, sont d'origine commune ou syphilitique. Les personnes très-craintives ou atteintes de syphilophobie s'imaginent que le plus petit mal de gorge, que le coryza le plus léger et le plus accidentel sont les précurseurs ou même les premiers symptômes de la syphilose naso- pharyngienne. C'est une exagération à laquelle il faut s'habituer. Cependant ne la traitez pas avec trop de dédain, car elle a quelquefois sa raison d'être, et les doléances des malades sont alors justifiées par l'événement. Dans tous les cas, elle est préférable à l'insouciance et à l'incurie de ceux qui ne croient à leur mal que lorsqu'il a détruit une partie du nez ou de la voûte palatine.

Admettons comme prouvée l'existence de la syphilis. Comment distinguer, dans la région naso-pharyngienne, le processus inllammatoire commun et accidentel, du processus syphilitique?

11 faut tenir compte du mode d'invasion, des symptômes et de l'évolution. Si l'afTection phaiyngienne a débuté brusquement par de la courbature, du malaise général, un peu de fièvre; si elle a succédé à un refroidissement; si les symptômes sont portés à leur summum en deux ou trois jours; s'ils décroissent ensuite peu à peu, en même temps que toutes les autres fonctions momentanément troublées reprennent aussi peu à peu leur état normal, etc., il y a de grandes probabilités pour qu'il n'y ait qu'une congestion catarrhale ordinaire. Néanmoins il faut inspecter avec soin la gorge et la voûte palatine pour voir s'il ne se formerait pas à la voûte do petites élevures rouges, ou si l'action morbide ne se concentrerait pas spécialement sur tel ou tel point de l'isthme ou de l'arrièregorge.

Tout ce qui ressemble à un bouton, à un petit furoncle, à une tuméfaction difi'use ou circonscrite, doit être regardé comme suspect et surveillé avec soin.

J'en dirai autant des ulcérations. Mais il ne faudrait pas prendre pour syphilitiques les érosions aphteuses qu'on observe fréqueni-

ment dans certaines angines herpétiformes. Du reste, les ulcérations que l'on voit se former, qui se caractérisent de jour en jour par leur envahissement dans tous les sens, sont moins dangereuses que les boutons et les tumeurs sous-muqueuses, parce qu'elles n'échappent pas à la vue, et qu'on sait tout d'abord à quoi s'en tenir sur leur compte.

Les coryzas qui, chez les syphilitiques, s'écartent un peu des allures du rhume ordinaire et se prolongent outre mesure, sont inquiétants et en outre d'un diagnostic difficile, parce que, pour se rendre un compte exact de la situation, il faut pratiquer l'examen rhinoscopique.

Mais, alors même qu'on ne parviendrait pas à constater de visu l'existence d'ulcérations nasales profondes, on pourrait les soupçonner : 1° si la gêne, la douleur et l'enchifrènement occupent avec persistance une seule fosse nasale; 2° si ces phénomènes ont leur point de départ à la racine du nez ou du côté de la gorge ; 3° si l'écoulement, au lieu d'être séreux et catarrhal, devient purulent ou sanieux et teinté de sang ; 3° si l'engorgement de la pituitaire s'accompagne d'un peu d'infiltration, si niinime qu'elle soit, du tissu cellulaire sous-cutané de la peau du nez à sa racine. Lorsqu'à ces signes s'ajoute la mauvaise odeur des excrétions nasales, le diagnostic ne peut laisser aucun doute.

Je ne voudrais pas, messieurs, vous retenir plus longtemps sur des minuties. Mais, croyez -moi, vous vous trouverez souvent fort perplexes lorsqu'un syphilitique, arrivé à la quatrième ou cinquième année de sa vérole, viendra vous dire : « J'ai, souffert, il y a quel- .ques jours, de la gorge et du nez; je ne puis pas me guérir; il me reste encore de l'enchifrènement, des douleurs vagues dans les fosses nasales et le gosier ; je mouche beaucoup et j'avale difficilement. N'est-ce pas mon ancienne maladie qui se porte sur ces régions? »

Eh bien ! livrez-vous à l'examen le plus sévère et ne plaignez pas vos peines; employez tous les moyens d'exploration dont vous pouvez disposer. Peut-être n'arriverez-vous pas du premier jour à vous faire une conviction ; vous resterez dans le doute. Mais, pour Mauriac. 4

peu que quelque apparence suspecte dans la forme et dans le siège des lésions vous fasse pencher du côté de la spécificité, n'hésitez pas à donner immédiatement de l'iodure de potassium. Alors même qu'il serait inutile parce que le malade n'aurait qu'un rhume insignifiant, vous ne lui aurez porté aucun préjudice, et vous aurez mis à couvert votre responsabilité. Et si ce rhume insignifiant était en réalité le prélude d'une syphilose pharyngo-nasale, combien n'auriez-vous pas à vous féliciter de votre hâte à prévenir le mal par la médication la plus appropriée. Peut-être échouera-t-elle ; mais ni vous, ni le patient n'aurez rien à vous reprocher.

Parmi les circonstances pathologiques les plus propres à éclairer le diagnostic, il ne faut jamais perdre de vue les suivantes : ce sont d'abord, chez quelques individus, des céphalées opiniâtres ou des douleurs névralgiformes dans les parties profondes de la face. Vient ensuite, comme phénomène encore plus spécial, la tension du voile du palais, accompagnée de tuméfaction générale ou locale, d'œdèrae et de déviation de la luette et d'une immobilisation de l'organe. Cet état morbide imprime au timbre de la voix un petit ton nasillard habituel, plus prononcé et plus persistant que celui qu'on observe quelquefois dans les angines inflammatoires communes, où il est guttural plutôt que nasal.

Si les hyperplasies syphilitiques diffuses ou circonscrites, à processus inflammatoire, sont difficiles à diagnostiquer avant leur ramollissement, il n'en est pas de même des syphiloses pharyngées à forme primitivement ulcéreuse. A quelle maladie autre que la syphilis pourrait-on rapporter ces ulcérations à marche envahissante qui labourent les amygdales, détruisent les piliers, serpentent sur les parois du pharynx et rongent le voile du palais ? Il y a dans leur aspect et dans leur procédé de destruction moléculaire rapide quelque chose de si spécial, qu'il me paraît impossible de les méconnaître. La surface de ces ulcérations est putride, mais la couche pseudo-membraneuse qui la recouvre a peu de profondeur. Elles sont bordées par une frange très-étroite formée par une escarre jaune ; au delà, dans l'étendue de quelques millimètres, existe une zone enflammée d'une couleur cramoisie foncée. Le gonflement des parties environnantes est peu prononcé ; elles conservent à peu près

leur aspect normal, et cependant chaque jour elles sont envahies avec une rapidité telle qu'elles semblent fondre sous l'ulcération. Il n'est pas rare, dans ces cas, d'observer des rupia sur la peau, et cette coïncidence pathologique corrobore encore le diagnostic.

Dépareilles ulcérations sont rares sur la voûte palatine. Ce qu'on y observe le plus souvent, ce sont les pertes de substance abruptes causées par la fonte d'une hyperplasie circonscrite ou diffuse, ou provenant de l'ouverture d'un abcès consécutif à une carie ou à une nécrose de la voûte osseuse. Je me rappelle cependant avoir vu, il y a longtemps, à l'hôpital Cochin, une femme chez laquelle presque toute l'étendue de la voûte palatine était envahie par une ulcération semblable à celles que je décrivais plus haut. Je la jugeai syphilitique, quoi qu'il n'y eût aucune manifestation actuelle autre que celle-là. Mais la malade avait eu la vérole. Je lui donnai de l'iodure de potassium à hautes doses, et je fis faire tous les jours des badigeonnages sur l'ulcération avec de la teinture d'iode. Elle guérit très-rapidement et sans que l'os fût altéré, ce qu'on pouvait craindre.

Parmi les lésions ulcéreuses de la syphilose pharyngienne, celles de l'amygdale sont les plus embarrassantes au point de vue du diagnostic. A la suite des angines tonsillaires phlegmoneuses, il peut en effet survenir des abcès qui creusent des excavations profondes au sein des amygdales ou sur leur partie supérieure. J'en ai vu souvent dans le triangle sus-amygdalien. Leur aspect putride, leurs bords déchiquetés et taillés à pic, leur donnent une grande ressemblance avec les ulcères syphilitiques des amygdales. Mais ceux-ci se forment d'ordinaire sans douleur et sans gonflement. Les troubles généraux et fonctionnels sont à peu près nuls. Au lieu d'une période inflammatoire vive, on ne trouve du côté de l'amygdale qu'un gonflement qui se fait peu à peu et qui est formé par l'accumulation d'une matière jaune qu'on aperçoit au-dessous de la muqueuse. C'est une tumeur gommeuse qui se forme et c'est de sa fonte que provient l'ulcération.

Jusqu'ici nous avons supposé que l'existence de la syphilis ne

laissait aucun doute. Cette certitude simplifie singulièrement la question du diagnostic. Mais lorsque le fait est incertain, lorsqu'il y a même toutes les probabilités contraires, c'est alors, messieurs, qu'il devient difficile de se prononcer entre la nature syphilitique ou scrofuleuse de l'affection naso-pharyngienne. Disons-le, de pareils cas sont tout à fait exceptionnels. 11 est rare, en effet, que des individus chez lesquels il n'a jamais existé aucune manifestation syphilitique ou scrofuleuse, qui n'ont jamais présenté de phénomènes morbides ayant une teinte constitutionnelle, soient atteints inopinément d'accidents graves du côté du nez ou du pharynx (1).

(1) J'ai pourtant été témoin récemment d'un pareil fait. Le maJade, qui me fut envoyé le 14 mars 1876, par mon honorable confrère, M. le docteur Gueit-Desus, était âgé de 35 ans, vigoureux, bien constitué et n'avait jamais eu aucun symptôme de maladie constitutionnelle ou autre. Marié depuis dix ans, il avait trois enfants très-sains. Ses antécédents, qui étaient négatifs sur tous les points, ne pouvaient fournir aucun élément au diagnostic. — L'affection nasale dont il était atteint remontait au mois de septembre de l'année 1874. Elle avait été précédée par des saignements de nez assez fréquents et par descéphalées que calmaient les épistaxis et qui duraient depuis deux ans. — Le malade éprouva d'abord des douleurs assez vives au fond de la narine droite, toujours obstruée par de grosses croûtes qui se détachaient en masses compactes. — Au bout de six mois, le nez se tuméfia à sa base. Dans les derniers jours de l'année 1875, la peau qui recouvre la moitié inférieure du nez devint d'un rouge sombre et se tuméfia. Il en fut de même de l'intérieur des narines où se formèrent des ulcérations.

Quand je l'examinai, le nez avait triplé de volume ; il était d'un rouge sombre et œdématié. La cloison surtout était énorme et déjetée à gauche. On voyait de profondes ulcérations taillées à pic et recouvertes de croûtes jaunes dans l'intérieur des narines; elles se prolongeaient au dehors et commençaient à entailler les ailes et surtout la cloison qu'elles avaient largement perforée dans sa portion cartilagineuse. On ne distinguait aucun tubercule sur la peau. La lèvre inférieure était rouge et trés-tuméfiée. Jamais le malade n'avait rendu de fragments osseux ; la charpente nasale était solide. Il avait de l'ozéne, mais pas à un degré très-prononcé. Il dormait mal, étant obligé depuis quelque temps de ne respirer que par la bouche. Sa santé générale était du reste excellente. Il n'existait aucune lésion de la voûte, du voile ni du pharynx, aucune trace de syphilis ni de scrofule.

A laquelle de ces deux maladies constitutionnelles fallait-il attribuer

Mais enfin on en voit des exemples. Ecoutons sur ce sujet M. Bazin :

« Quand la scrofulide maligne, dit ce savant pathologiste, débute par la pituitaire, par la cloison du nez ou par l'arrière-bouche, le voile du palais, la voûte palatine, à quels caractères la distinguerez-vous de la syphilide ulcéreuse des mêmes régions ? Il va sans dire que nous écartons tous les renseignements qui pourraient être fournis par les affections concomitantes et les antécédents; nous demandons en ce moment, uniquement à l'ensemble des caractères proîjres aux affections, de nous fixer sur le diagnostic différentiel.

«c Je vous le déclare en toute sincérité; dans ces cas, le diagnostic est quelquefois tellement obscur qu'il faut rester dans le doute et ne pas craindre d'essayer, comme pierre de touche, les remèdes antisyphilitiques, notamment le sirop de biiodure de mercure.

« Rappelez-vous cependant que la syphilide ulcéreuse a plus de tendance à débuter par la muqueuse pour s'étendre consécutivement à la peau, tandis que la scrofulide ulcéreuse débute le plus souvent par la peau et ne s'étend que consécutivement à la muqueuse. La forme, la disposition des parties ulcérées, l'odeur des produits qui en découlent, sont autant de signes qu'il est important de connaître. Dans la scrofulide maligne, vous trouverez généralement une plus grande quantité d'éléments primitifs sur les bords de l'ulcère que dans la syphilide ulcéreuse, plus de granulations et de fongosités à la surface des parties ulcérées » (1).

VU

Vous seriez peut-être, messieurs, disposés à penser que l'âge des sujets fournit, dans la grande majorité des cas, un élément sérieux de diagnostic ; que l'affection scrofuleuse pharyngo-nasale se manifeste de préférence chez les enfants et les adolescents, tandis que

cette afFection grave du nez? J'avoue que je mo suis trouvé dans un grand embarras : j'incline pour la scrofule. Me'anmoins, j'ai conseillé de continuer l'iodure que M. Gueit-Desus administrait depuis longtemps. .S'il échoue même à fortes doses, il faudra recourir A une médication anti-scrofuieusc.

Bazin, De la scrofule, [>. 294.

la syphiiose de ces régions ne survient généralement que chez des individus plus avancés dans la vie. Eh bien, vous vous tromperiez. M. Fougère (1), qui a fait une excellente étude de Vanqine ulcéreuse maligne de nature scrofuleuse, dit que, dans les divers cas qu'il a observés, cette affection ne s'est pas montrée avant l'âge de 13 ans, c'est-à-dire à l'époque où les manifestations scrofuleuses ont leur plus grand développement; et qu'au contraire, tous les sujets atteints de cette angine se trouvaient entre 13 et 45 ans, qui est la période où l'on rencontre l'angine syphilitique.

Voilà donc une circonstance qui ne contribue pas médiocrement à augmenter les difficultés du diagnostic. Et ce que je dis de l'affection scrofuleuse maligne du pharynx s'applique aussi aux pharyngopathies bénignes de même nature. Mon collègue et ami, M. le docteur Isambert, qui en a fait une étude approfondie dont j'aurai plus tard l'occasion de vous parler longuement, rapporte 7 cas observés chez des malades âgés : le premier de 40, le deuxième de 14, le troisième de -25 à 30, le quatrième de 30, le cinquième de 30, le sixième de 20 à 25, le septième de 50 ans.

Ce n'est pas tout : il paraît prouvé aujourd'hui que la syphilis héréditaire, qui fait habituellement son apparition de 1 à 3 mois après la naissance, peut rester longtemps latente, et ne se manifester qu'à un âge plus ou moins avancé et par des lésions appartenant à la période tertiaire de la maladie.

L'affection naso-pharyngienne, en particulier, a été rencontrée à presque tous les âges, chez des gens qui n'avaient jamais contracté la syphilis, mais qui étaient nés de parents syphilitiques.

Parmi les exemples les plus remarquables, je vous rapporterai celui de ces deux frères, âgés l'un de 40, l'autre de 44 ans, observés par M. Ricord, qui avaient chacun une lésion de la voûte palatine et du voile du palais d'apparence syphilitique, quoiqu'ils n'eussent jamais éprouvé aucun autre accident vénérien. M. Ricord a également vu, dans les mêmes conditions, un jeune homme de 17 ans qui était atteint d'une ostéite naso-palatine, avec destruction du voile du palais.

(1) Fougère, Etude de l'angine ulcéreuse maligne, de sa naturç scrofuleuse. Thèse de Pari», 1871.

M. Bouchul rencontra la même lésion chez une jeune fille de 14 ans, et M. Hérard chez une autre âgée de 19 ans. M. Fournier aurait vu deux malades, âgés l'un de 18, l'autre de 25 ans, qui présentaient l'un et l'autre une tumeur gommeuse du voile du palais; le premier avait de plus un tubercule du pharynx; ils n'avaient jamais éprouvé d'accidents vénériens d'aucune sorte.

Rosen de Kosenstein rapporte le cas d'une jeune fille de 11 ans, chez laquelle le mal vénérien héréditaire détermina la tuméfaction et la suppuration des glandes du cou, du nez, la carie du palais et des ulcères rongeurs du visage.

Balling raconte qu'il fut consulté par un garçon de 16 ans, aflecté d'un ulcère d'aspect syphilitique au gosier et de carie des os du nez ; son père, au moment où il l'engendra, avait des symptômes de syphilis constitutionnelle. (Voyez la note qui termine cette leçon, p. 61-64.)

Tous ces faits, et beaucoup d'autres que je pourrais vous citer, sont trop sommaires et ne portent pas avec eux ce caractère d'évidence et de certitude qu'exigerait la solution d'un problème aussi délicat. Beaucoup pourraient être attribués tout aussi bien à la scrofule qu'à la syphilis. Malgré l'autorité des médecins qui les ont observés et auxquels il faut ajouter M. Hutchinson, qui a également constaté des cas d'ulcération et de destruction du voile du palais liés à la syphilis héréditaire tardive, je serais tenté de croire qu'on a décrit, comme manifestation tardive de la syphilis héréditaire, des affections du nez et du pharynx qui étaient bien plutôt scrofuleuses.

Quoi qu'il en soit, vous voyez que la considération de l'âge n'est que d'un faible secours pour le diagnostic de l'affection naso-pharyngienne.

Dans son travail sur l'angine scrofuleuse maligne de nature scrofuleuse, M. Fougère a recherché et mis en parallèle les signes qui peuvent servir à la distinguer de la syphilose pharyngo-nasale. 11 y en a plusieurs dont je vous ai déjà parlé dans le cours de ces leçons.

Les deux affections sont très-insidieuses ; mais l'angine scrofuleuse a un début plus le7it, moins douloureux, moins inflammatoire que l'angine maligne syphilitique, soit qu'elle procède de

gommes qui se fondent brusquement, soit qu'elle résulte d'ulcérations primitivement phagédéniques.

Vous rappelez-vous ce malade mort à l'hôpital Saint-Louis d'une pharyngopathie qui, après avoir été syphilitique au début, était devenue plus tard scroFuleuse? Je vous faisais remarquer cet aspect mamelonné qu'avaient pris les ulcérations en cessant d'être syphilitiques. Leurs bords dans la scrofule sont amincis, au lieu d'être taillés à pic, renversés en dehors, durs, épais, œdématiés comme dans la syphilis.

Le processus des lésions scrofuleuses est infiniment plus long que celui des lésions syphilitiques. C'est certainement là un des meilleurs signes différentiels entre les deux affections. Le Lupus t'omx, d'après certains auteurs, pourrait pourtant parcourir ses phases en moins de six semaines ; n'importe : basez-vous principalement sur la marche des accidents, dans les cas d'un diagnostic diiïicile. Plus elle sera lente, plus longue sera l'évolution de chaque lésion, moins vous aurez de phénomènes brusques, inattendus, d'une allure vive et inflammatoire, etc.; et plus souvent aussi vous aurez le droit de supposer que l'affection est scrofuleuse.

Parmi les autres signes, je vous citerai la couleur, qui est lie de vin, violacée dans l'ulcère scrofuleux, tandis qu'elle est rouge cuivré, couleur de chair dans la syphilis ; l'absence d'adénite symptomatique dans la scrofule, sa fréquence dans la syphilis (je crois que cette fréquence a été exagérée); les cicatrices qui sont luisantes, blanches, superficielles, irrégulières dans la scrofule, tandis que dans la syphilis elles affectent une forme arrondie ou ovalaire, et n'ont ni la même blancheur, ni le même brillant que celles de la scrofule, etc., etc.

Je n'insisterai pas plus longuement sur ce sujet. Tout ce que je pourrais y ajouter ne vous en apprendrait pas autant qu'un fait bien observé et suivi pendant longtemps. Aussi je vous renvoie à l'histoire de ce pauvre malade mort à l'hôpital Saint-Louis, dont je vous ai rapporté l'histoire avec détail, et qui nous a déjà fourni l'occasion de traiter quelques-uns des points qui se rattachent à la scrofule naso-pharyngienne.

Et, à ce propos, je vous ferai remarquer qu'il y a autant de degrés au moins dans la scrofulose que dans la syphilose naso-pharyngiennes. Je ne vous ai entretenus jusqu'ici que des cas extrêmes, de ceux qui, par la nature, l'étendue et le processus des lésions, présentent le caractère de la malignité. Mais, de même que la syphilis, dans ses premières phases, se borne à des déterminations pharyngo-nasales superficielles et résolutives ou à des ulcérations qui ne sont pas phagédéniques, de même la scrofule peut n'attaquer le pharynx et le nez que d'une façon relativement légère, et sans y produire les désordres irrémédiables du lupus fibro-plastique. Ce sont ces formes bénignes qui ont été étudiées avec beaucoup de sagacité par mon collègue, M. le docteur Isambert. Elles présentent parfois une grande ressemblance avec les formes analogues de la syphilis. Toutefois leur diagnostic est en général moins ardu que celui des formes malignes dont nous venons de parler.

Je laisse de côté les types d'angine scrofuleuse qui se traduisent simplement par le catarrhe ou par l'hypertrophie folliculaire, avec ou sans érosion. Je prends la formé véritablement ulcéreuse. Quels sont ses caractères ?

Eh bien, messieurs, cette variété d'angine scrofuleuse est constituée par des ulcérations superficielles et indolentes, à bords irréguliers et sinueux, se fondant par une pente douce avec les parties voisines. Voilà bien des traits qui rapprochent ces ulcérations des plaques muqueuses érosives ; mais elles s'en distinguent par plusieurs circonstances :

1° Par leur siège : elles ont une prédilection marquée pour la paroi postérieure du pharynx, tandis que les plaques muqueuses la respectent et ne franchissent presque jamais l'isthme du gosier (1).

(1) Je viens d'observer un cas assez rare de plaques muqueuses sie'geani sur la paroi postérieure du pharynx. En voici le résumé : Le malade, entré le 5 novembre 1875, salle 8, lit 4, dans mon service, avait contracté un chancre infectant cpiatre mois auparavant. Au moment où je l'ai examiné il avait: 1" de petites plaquas conlluontes, à base in-

2° Par leur couleur : les ulcérations pharyngiennes scrofuleuses ont une teinte jaunâtre comme celle du tissu adipeux ; la muqueuse qui les entoure conserve sa coloration normale ou la reprend vite lorsqu'elle l'a perdue, en devenant d'un rouge violet. Les plaques muqueuses sont d'un rouge opalin ou bleuâtre, à nuances variées, qui leur donne parfois un aspect irisé, et elles sont presque toujours entourées d'une zone inflammatoire d'un rouge vif.

3° Par les enduits qui les recouvrent : les ulcérations scrofuleuses sont très-souvent recouvertes de crachats muco-purulents trèsvisqueux, d'une grande adhérence, et quelquefois de produits pultacés blanchâtres ; les plaques muqueuses, au contraire, sont nettes, ou bien elles présentent à leur surface une espèce de production couenneuse, grise, résistante, mince au centre, épaisse sur ses bords, qui se détachent vigoureusement des parties voisines par leur couleur et par leur saillie.

4° Par la constitution de leur fond : tandis que les plaques muqueuses sont lisses ou finement granuleuses et gauffrées, les ulcérations scrofuleuses sont mamelonnées et paraissent formées de petits tubercules confluents qui s'élèvent un peu au-dessus des parties voisines et donnent à la muqueuse qui en est le siège l'aspect d'une peau de chagrin à très-grosses rugosités.

C'est là, selon moi, un caractère distinct fondamental. Je ne doute pas, en effet, messieurs, que ces petits mamelons tuberculi-

dure'e, sur la muqueuse préputiale ; 2° sur la face interne et le bord libre des lèvres, de grandes plaques muqueuses également confluentes, dont les unes étaient arrondies, les autres de forme ovalaire allongée, se bifurquant aux commissures, etc,, etc. Elles étaient recouvertes d'une pseudo-membrane d'un blanc grisâtre, mince au centre, épaisse à la circonférence, où elle se renflait en bourrelet, ce qui donnait à la lésion l'aspect cupuliforme. Sur quelques-unes la production couenneuse présentait un centre qui était rouge, ecchymotique, saignant et finement grenu. Mêmes lésions sur les bords de la langue ; 3° sur la paroi postérieure du pharynx on voyait une véritable mosaïgue constituée par une multitude de petites plaques opalines grises, très-minces, semi-transparentes, sans plaques d'érosion, peu saillantes au-dessus de la muqueuse, irrégulièrement arrondies, séparées par les lignes rouge sombre que dessinait entre leurs interstices la muqueuse sous-jacente, etc., etc.

formes ne constituent l'élément essentiel de l'ulcération pharyngienne et nasale de nature scrofuleuse. C'est en eux que s'opère lentement et presque sans réaction ce travail sourd de régression moléculaire, qui fait qu'au bout de quelque temps, sans qu'il y ait eu une action ulcérative bien évidente, la muqueuse est rongée, détruite dans une étendue plus ou moins considérable.

5° Par leur mode de guérison les ulcérations scrofuleuses, même superficielles, sont rarement résolutives ; elles ne guérissent qu'en laissant des cicatrices blanches, nacrées, formées de faisceaux qui irradient en étoiles ou restent parallèles entre eux ; les plaques muqueuses sont toujours résolutives et guérissent sans laisser de traces; il en est de même de quelques autres ulcérations syphilitiques superficielles de la muqueuse pharyngienne.

La cicatrisation des ulcérations scrofuleuses se fait sourdement et peu à peu, comme la perte de substance des tissus ; elle a une grande tendance à déformer les parties et à les unir entre elles au moyen d'adhérences. Sans doute, le même phénomène s'observe aussi dans les ulcérations syphilitiques, mais peut-être pas au même degré que dans la scrofule.

J'avais fait depuis longtemps cette remarque; j'ai été heureux de la trouver dans l'excellent mémoire de M. Isambert sur l'angine scrofuleuse : « Ces désordres graves, ces difformités persistantes, « dit-il, ont été pour la plupart attribués à la syphilis. On voit « cependant, dans les observations de Czermak, de Bryk et dans « celles de M. Constantin Paul, recueillies par M. Fougère, qu'il est « des cas où l'on ne peut accuser que la scrofule. Les faits que nous « avons vus nous porteraient à penser que la syphilis a été trop « souvent incriminée, et que c'est au moins dans les cas où la « syphilis est entée sur une diathèse scrofuleuse que ces grands « désordres peuvent se produire » (1). Mon malade, auquel je vous ai renvoyé souvent, en est une preuve.

Je ne pousserai pas plus loin cette longue digression sur les pha-

(1) Isambert. De l'angine scrofuleuse (pharyngo-laryngiie scrofuleuse). Union médicale, année 1873, 3** série.

ryngopathies scrofuleuses. Si vous m'accusiez d'y avoir trop insisté, je vous répondrais qu'à la gorge et au nez, comme sur beaucoup d'autres points de l'organisme, les deux grandes maladies constitutionnelles dont nous nous occupons se rencontrent si fréquemment et se manifestent par des lésions si semblables entre elles, qu'on ne saurait apporter un soin trop minutieux à les distinguer l'une de l'autre.

Du diagnostic, en effet, découlent le pronostic et le traitement.

Dans tout le cours de ces leçons, j'ai eu si souvent l'occasion de vous montrer les désordres irréparables de la syphilose pharyngienne nasale; je vous ai décrit avec tant de détails les divers processus, leur siège, leur nature, leurs tendances et toutes leurs péripéties et complications, que je ne ferais que me répéter en revenant sur la question du pronostic.

Je pourrais en dire autant de la question du traitement. Mais j'ai encore à vous présenter quelques considérations nouvelles, et à insister sur des préceptes formels que vous ne devez jamais perdre de vue.