La fluctuation quotidienne dépend
A. Des conditions pathologiques, à savoir :
a. De la nature de la maladie ;
b. De son intensité ;
c. De sa période ;
d. De la régularité ou de l'irrégularité de son cours et des autres particularités de sa marche ;
e. Des améliorations ou des aggravations qu'elle présente ;
f. Des complications ou des accidents particuliers qui peuvent survenir ;
g . De la convalescence ;
h. De la terminaison fatale.
B. Mais elle peut aussi dépendre :
a. De l'individualité du malade ;
b. D'influences extérieures accidentelles;
c. Du traitement mis en usage.
D'après cette énumération, les modalités des fluctuations quotidiennes semblent très-complexes; mais, néanmoins, elles peuvent fournir les plus précieuses indications. Plus les conditions pathologiques sont simples' et claires, plus on trouve de données précises dans la fluctuation quotidienne, tandis que dans les cas obscurs en eux-mêmes, cette fluctuation quotidienne fournit bien peu d'éclaircissements.
Ce n'est que dans certaines circonstances nettement définies que l'on peut tirer des conclusions décisives d'une seule fluctuation quotidienne ; le plus souvent il en faut davantage pour formuler le diagnostic et pour poser le pronostic. — C'est en comparant les différentes fluctuations qui se succèdent les unes aux autres, c'est en examinant leur répétition uniforme ouïes modi-
fications qu'elles présentent que l'on peut y puiser les plus utiles renseignements.
Le simple tracé de la température d'un seul jour ne permet pas de reconnaître positivement la maladie à laquelle on a affaire, mais il suffît souvent pour écarter d'emblée certaines affections dont on aurait pu, dans ce cas, présumer l'existence.
Pour décider de l'intensité d'une forme morbide, reconnue déjà par une autre voie, une seule fluctuation quotidienne peut souvent suffire.
De même, une seule fluctuation quotidienne peut fournir des indications suffisantes pour reconnaître le stade de la maladie, au moins dans certains cas pathologiques.
Pareillement, les irrégularités de la marche peuvent parfois se reconnaître par une seule courbe diurne, tandis que, pour distinguer une marche régulière, il faut que l'observation soit continuée pendant plusieurs jours.
Des complications intercurrentes ne se reconnaissent, le plus souvent, qu'à l'aide de plusieurs tracés quotidiens.
L'amélioration peut parfois se révéler dans une seule courbe diurne. — Grâce à ce moyen, on peut aussi prévoir la terminaison funeste dans des cas bien caractérisés ; surtout en s'appuyant sur quelques autres phénomènes.
On ne peut savoir rien de positif, relativement aux conditions individuelles d'un malade, d'après le tracé thermique d'un seul jour.
L'action d'influences extérieures accidentelles ne devient non plus visible qu'en comparant la courbe quotidienne en question avec les courbes antérieures.
De même, l'action des agents thérapeutiques ne peut se constater qu'en comparant une certaine courbe thermique avec la marche antérieure de la température.
La fluctuation quotidienne est, du reste, en tant qu'élément essentiel de l'évolution morbide générale, d'un précieux secours dans tous les cas.
4. Déductions à tirer de la température moyenne diurne. Il faut, en premier lieu, établir une distinction importante suivant que le niveau moyen est bas ou élevé ou qu'il se tient entre ces deux limites extrêmes.
Tandis que le niveau moyen de la fluctuation (la moyenne quotidienne) est de 3 7° chez les individus sains,' il est rarement aussi bas dans les maladies, et d'ordinaire plus ou moins élevé ; dans quelques affections seulement (qui, en général, se distinguent par une température basse), en outre, dans les stades avancés à abaissements survenant de temps en temps, ainsi que dans certains accidents amenant le collapsus, la moyenne quotidienne peut chez les malades même, être plus basse que la norme.
D'abord, c'est la moyenne quotidienne qui fournit l'interprétation la plus sûre du degré de la fièvre.
Avec une fièvre modérée, la moyenne de la température quotidienne ne doit pas s'élever au-dessus de 59° ; si la moyenne est comprise entre 39° et 40°, la fièvre doit être déjà qualifiée de considérable ; dans les formes morbides rémittentes, entre 39° et 59°, 5 ; dans les fièvres continues entre 59°, 5 et 40°. La température moyenne du jour dépasse-t-elle 40°, le degré de fièvre est très-intense.
A ces données se rattachent beaucoup de conclusions relatives au diagnostic et au pronostic.
Les moyennes hyperpyrétiques au-dessus de 40° se rencontrent dans les maladies pernicieuses, la scarlatine, le fastigium des typhus abdominal et exanthématique, la fièvre récurrente et les pneumonies graves. Dans ces maladies, une terminaison favorable est néanmoins encore possible, malgré la grande élévation de la moyenne thermique; mais si, dans d'autres maladies, une pareille moyenne est atteinte, on peut supposer une agonie prochaine.
En général, toutes les pyrexies fortement développées et un. grand nombre de maladies inflammatoires présentent, pendant le fastigium, une moyenne fébrile considérable (de 59° à 40°) et souvent on ne peut en tirer d'autres conclusions que celle de l'existence d'une affection fébrile très-sérieuse ; cependant, il y a certaines formes morbides dans lesquelles cette élévation paraît déjà extrêmement grave. A cette catégorie appartiennent toutes les formes catarrhales, le rhumatisme aigu multiarticulaire, la méningite cérébro-spinale, les névroses, le second stade (post-cholérique) du choléra, la trichinose, la diphthérite, la dysenterie, la pleurésie, la péricardite, la péritonite et les affections consomptives, et en particulier, la tuberculose.
Les moyennes fébriles modérées peuvent avoir des significations très-variables : elles se présentent dans les pyrexies continues et rémittentes à leur période d'incubation, ensuite dans leur période initiale, ou, au contraire, quand elles sont déjà près de se terminer par guérison ; en général, dans les cas où la température descend dans le courant d'une journée d'une élévation considérable jusqu'à peu près à l'état normal ou plus bas encore, comme par exemple, dans quelques formes irrégulières de ces maladies, tant favorables que défavorables, après un abaissement unilatéral produit par des influences énergiques, dans le collapsus fébrile, etc. On les rencontre, en outre, dans la plupart des inflammations des muqueuses et des séreuses, et dans les affections rhumatismales, souvent aussi dans l'agonie, surtout quand elle est produite par compression du cerveau, asphyxie, anémie, inanition ou quand elle se complique d'accès de collapsus.
Quand les modifications thermiques de la moyenne quotidienne sont passagères et amenées par des accidents isolés ou par des médications énergiques, les conclusions qu'on en peut tirer doivent être émises avec la plus grande circonspection.
5. La différence quotidienne, c'est-à-dire l'intervalle compris entre le maximum et le minimum peut beaucoup varier d'étendue, mais aussi avoir une signification différente, à grandeur égale, suivant que la moyenne est élevée ou basse.
A une moyenne de 37°, des variations de 1° sont insignifiantes, du moins elles indiquent un léger trouble de la santé ; si elles vont jusqu'à 1° \, elles commencent à devenir suspectes.
A une moyenne quotidienne de 57°, 5, des amplitudes de l°font déjà présager, avec grande probabilité, un dérangement ; et celles de 1° | l'indiquent avec certitude, bien que ce ne soit pas encore un trouble positivement fébrile.
Si la moyenne quotidienne s'élève à 58°, 5 ou au-dessus, la différence quotidienne acquiert une plus grande signification ; dans ce cas, il faut supposer une fièvre continue quand la différence est de moins de 1 | degré et elle est sub-continue quand la différence est de moins de 1°.
La fièvre est dite rémittente quand la différence est plus consi-
dérable, mais en même temps que le minimum quotidien ne paraît pas dépasser 59°, 5.
Si le minimum quotidien se maintient à une élévation fébrile considérable et qu'au moment de l'exacerbation, cette température soit dépassée encore de 1° et plus, ii ne s'agit plus d'une fièvre réellement rémittente, c'est, au contraire, l'indice d'une pyrexie très-intense dans laquelle il n'y a pas encore la moindre tendance à la guérison ou à l'amélioration ; cette modalité thermique est désignée sous le nom de : fluctuation quotidienne exacerbante.
Si le minimum quotidien tombe jusqu'à l'état normal, il existe une véritable intermission dans la courbe fébrile diurne ; mais, d'habitude, on ne compte pas toujours ces cas parmi les formes fébriles intermittentes, mais bien parmi les rémittentes ; notamment quand ces minima diurnes ne se présentent que lorsque la maladie a déjà dépassé son fastigium et s'est avancée vers la guérison.
On n'admet pas non plus l'existence du type intermittent quand l'abaissement va au-dessous de la température normale avec une élévation exacerbatrice plus ou moins considérable et quand les différences quotidiennes sont de 6° et plus ; un pareil état dénote un collapsus qui, il est vrai, peut n'être que l'excès d'une rémission ou d'une véritable intermission, mais aussi l'intercurrence avec un type de fièvre continue.
On ne peut admettre de véritables intermissions que dans les cas où tous les phénomènes de la fièvre s'arrêtent et où le retour de celle-ci se fait par accès ; les intermissions ne se fondent que sur la marche générale d'une maladie et non sur une fluctuation diurne isolée. (Voyez le chapitre suivant.)
Les petites différences diurnes, quand la fièvre est d'une intensité moyenne, sont, en général, un signe que la maladie se trouve encore à la période initiale ou qu'il y a des aggravations ou des complications.
L'apparition de rémissions dans l'acmé d'une maladie indiquent presque toujours une amélioration ou même le commencement de la guérison ; la persistance des rémissions, notamment l'augmentation de la différence quotidienne prouve la tendance au rétablissement, tandis que la cessation des rémissions avec persistance d'une
moyenne quotidienne fébrile indique une rechute ou une complication.
Si la différence augmente et que les minima baissent de plus en plus (différence croissante avec moyenne décroissante), c'est un signe, dans les affections aiguës, que la maladie est en bonne voie.
Si la différence s'accroît et que les maxima s'élèvent (différence croissante avec moi) enne croissante), c'est, au contraire, un signe d'aggravation.
Si la différence augmente, par ce fait que à l'époque de la rémission la température devient sous-normale, cela peut être favorable, indifférent ou dangereux.
Si, relativement à la durée ordinaire de la maladie, les rémissions persistent trop longtemps, cela prouve que la maladie devient languissante et qu'il y aura des affections consécutives, surtout à l'époque où le malade paraît entrer en convalescence, à en juger d'après les autres symptômes ; la persistance d'une température rémittente est le signe de l'invasion lente et progressive de nouveaux processus et, par conséquent, de l'absence d'un vrai rétablissement.
Une diminution de la différence quotidienne est un signe favorable quand les exacerbations diminuent en même temps (différence décroissante avec moyenne décroissante) ; c'est un signe défavorable quand les rémissions sont moins marquées (différence décroissante avec moyenne croissante), et elle a une signification douteuse quand l'exacerbation aussi bien que la rémission ne font pas de grands écarts (différence décroissante avec moyenne constante).
Les différences peuvent rester constantes bien que la maladie progresse ou diminue : dans le premier de ces deux cas, les exacerbations s'élèvent d'autant plus que les rémissions deviennent moins profondes (différence constante avec moyenne croissante). Dans le deuxième cas, les exacerbations diminuent d'autant plus que les rémissions s'abaissent davantage (différences constantes avec moyenne décroissante) .
La différence quotidienne est ordinairement légère; en d'autres termes, il existe un type continu ou sub-continu dans le typhus abdominal grave, le typhus exanthématique, dans le stade prodromique de la variole, àl'acmé de la scarlatine, dans la plupart des
cas de pneumonie primitive fibrineuse et lobaire, dans le dernier stade de la stéatose aiguë, dans l'érisypèle de la face, la méningite de la convexité du crâne, et à période ultime de névroses mortelles.
Par contre, les différences diurnes sont d'ordinaire grandes dans le typhus abdominal modéré ou moyen (fièvre typhoïde), mais aussi dans les cas graves pendant les premiers jours, et plus tard, au début de la convalescence, quelquefois dans le stade décroissant du typhus exanthématique (typhus vrai), dans le stade de suppuration de la variole, dans la rougeole, toutes les affections catarrhales, le rhumatisme polyarliculaire aigu, dans la méningite basilaire et la tuberculose aiguë, la pleurésie, péricardite, les suppurations aiguës et chroniques, la pyémie, les différentes formes de la phthisie et la trichinose.
Les différences quotidiennes avec alternance de températures normales ou sous-normales et de températures considérables ou hyperpyrétiques, se présentent pendant le slade de décroissance progressive du typhus abdominal, parfois dans le stade de suppuration de la variole, incidemment dans une période avancée de la pneumonie lobaire, dans toutes les lièvres paludéennes, dans la pyémie et la septicémie et parfois aussi dans la tuberculose aiguë et dans les formes fébriles chroniques. Pareille alternance dans le cours d'une fluctuation quotidienne peut encore se présenter à la suite de certains accidents (après des hémorrhagies, etc.).
Les différences quotidiennes entre une élévation modérée et une température normale ou sous-normale sont extrêmement fréquentes dans toutes les fièvres modérées, notamment dans les formes rapides ou traînantes.
6. Dans la plupart des cas, il n'y a dans un seul jour, c'est-àdire en vingt-quatre heures, qu'une exacerbation à une, deux ou même trois pointes et une rémission avec une profondeur minima. C'est là l'état le plus simple et le plus commun dans toutes sortes de maladies. Ce n'est que dans la fièvre intermittente etdans les cas simples que la fluctuation (c'est-à-dire l'accès fébrile avec l'apyrexie) a, d'ordinaire, une durée de quarante-huit heures (type tierce). En outre, la rémission commence habituellement dans la période comprise entre la fin de la soirée et les premières
heures du matin et se prolonge Lassez avant dans la matinée (rémissions matutinales).
L'exacerbation commence à une heure avancée delà matinée ou aussi dans les premières heures de l'après-midi et se prolonge bien avant dans la nuit, jusqu'à minuit et au delà (exacerbation vespérale) .
Le point le plus bas de la rémission tombe environ entre six heures et neuf heures du matin. Le maximum quotidien s'établit ordinairement dans l'après-midi ou au commencement de la soirée (entre trois et six heures), déjà même à midi et parfois aussi aux environs de minuit.
Telle est la marche habituelle de la température dans les maladies et pendant tout leur cours, à l'exception des fièvres palustres, qui ont leurs exacerbations de préférence à d'autres temps ou à des heures variables^ ainsi que de la pyémie dont les paroxysmes ne relèvent pas d'une période déterminée et quelquefois aussi de la fièvre des tuberculeux et des phthisiques qui, assez souvent, présente des exacerbations matutinales. Mais, dans des cas isolés d'autres formes morbides, il se présente çà et là une autre succession de phénomènes, — c'est-à-dire que le fastigium a lieu de grand matin ou après minuit, et la rémission dans les heures de l'après-midi.
Si cette particularité ne se présente que dans certains jours isolés, on peut la considérer comme une irrégularité, annonçant ■ assez souvent l'apparition d'une aggravation ou d'une complication, mais pouvant parfois aussi se montrer à la veille et au début de l'amélioration.
Mais il y a aussi des cas où, sans autre signification pendant un espace de temps considérable et même pendant tout le cours d'une fièvre rémittente (d'un typhus abdominal, d'une grippe) les fluctuations thermiques sont hétérochrones : l'exacerbation arrivant dans la matinée et la rémission dans la soirée.
Ce sont là des irrégularités individuelles qui, du moins, dans certains cas, paraissent déterminées par les habitudes et le genre de vie des malades qui, même à l'état de santé, ont coutume de dormir le jour et de travailler la nuit (tels que les boulangers).
Même dans des cas de collapsus, il peut arriver qu'un minimum corresponde aux heures de la soirée.
7. Le temps dans lequel se présentent le maximum et le minimum quotidiens sert au diagnostic, à la condition qu'on puisse comparer entre elles plusieurs fluctuations successives.
L'apparition précoce du maximum quotidien (par exemple, à midi), doit, en général, indiquer que la maladie est encore à sa période d'état, et que le cas sera grave ; tandis qu'une apparition tardive peut passer pour un symptôme de l'atténuation de la maladie ou de sa bénignité.
De même qu'un minimum quotidien survenu prématurément peut être regardé comme un signe d'amélioration, mais il est cependant assez souvent déterminé par des collapsus qui surviennent le soir ou avant minuit et ne doit pas, en général, être considéré comme un signe décisif.
Ce qui, dans les fluctuations quotidiennes (pourvu qu'elles soient un peu marquées) est presque encore plus important que le moment dans lequel le maximum et le minimum sont atteints ; c'est celui de l'ascension et de la descente quotidiennes.
Plus l'ascension est précoce (la fluctuation conservant toujours son rhythme), plus la maladie est intense, plus elle estféloignée de son déclin. C'est donc toujours un signe défavorable quand la température commence à monter considérablement dès les premières heures de la matinée (avant neuf heures) ; si, en comparant les fluctuations de plusieurs jours on s'aperçoit que dans chaque journée le moment de l'ascension est sans cesse en avance, on peut admettre avec grande probabilité une aggravation de la maladie.
Par contre , une ascension tardive est sûrement favorable. Elle abrège la durée de l'exacerbation : notamment si une atténuation s'est déjà montrée dans les heures vespérales, on peut conclure à peu près sûrement à une amélioration, même si la température maxima du jour n'a encore en aucune façon commencé à diminuer. Plus, au contraire, l'exacerbation décroît tardivement, par exemple, à minuit ou plus tard, plus la maladie est ordinairement grave et intense.
8. La rapidité de l'ascension et de la descente quotidiennes peut aussi quelquefois fournir des éléments à l'appréciation clinique, notamment lorsqu'on a affaire à des différences quotidiennes considérables.
Ordinairement, la première ascension se fait lentement, de sorte qu'il faut parfois des heures pour que la température s'élève de quelques dixièmes, puis elle s'accélère, et vers la fin de l'ascension, la montée devient plus lente.
Une ascension extraordinairement accélérée se rencontre dans les premières périodes des maladies aiguës ainsi que dans les affections graves en général ; mais cependant aussi dans les cas où se présentent des paroxysmes fébriles intenses, interrompus par des intervalles d'apyrexie, sans que pour cela le pronostic soit plus défavorable.
Si, au contraire, une ascension accélérée se présente dans les périodes moyennes d'une maladie rémittente, c'est un signe fâcheux, à moins qu'en même temps les rémissions ne deviennent plus marquées ; elle indique, soit la grande intensité de la maladie, soit des circonstances accidentelles, des rechutes, des complications et autres conditions pathologiques analogues.
Cela doit donc engager à une observation continue et attentive.
Assez souvent, on remarque avant la crise favorable une ascension extraordinairement ralentie, qui, souvent alors constitue la dernière élévation et précède la défervescence. — Dans ces cas, l'ascension est aussi parfois interrompue par une brève descente.
La descente accélérée est propre d'un côté à la convalescence, mais, d'une autre part, elle se rencontre aussi dans les collapsus.
Une décroissance ralentie fait craindre que les rémissions des journées suivantes ne soient moindres ou ne disparaissent pas complètement ; il faut que le ralentissement se fasse de telle sorte que la décroissance matutinale soit interrompue dans l'après-midi par un arrêt de courte durée ou par une élévation insignifiante de la température, mais se continue de nouveau dans la soirée pour que ce soit l'indice presque certain de la défervescence.
Dans les fièvres un peu fortes, la température s'arrête d'ordinaire moins dans les environs du point le plus bas, que dans le voisinage du fastigium, et l'on peut considérer comme un signe favorable que le fastigium soit promptement atteint et vite abandonné.
9. L'étendue du cycle thermique au-dessus de la moyenne quotidienne, en un mot, la latitude de l ' exacerbation est dans les cas légers et de moyenne intensité, moins considérable que celle du
même cycle au-dessous de la moyenne quotidienne (ce qui constitue la latitude de rémission). Si donc, la première est plus longue que la seconde, on peut dès l'abord considérer le cas comme sérieux. C'est ce qui a lieu d'habitude dans les premières périodes des maladies graves. Plus la maladie s'approche alors delà décroissance, plus l'équilibre tend à se rétablir ; c'est donc un signe trèsfâcheux si, malgré la durée déjà longue de la maladie, la latitude d'exacerbation reste encore prédominante.
Avec le progrès de la décroissance, la rémission tend à se prolonger de plus en plus, tandis que l'exacerbation s'abrège (tracés à pics).
Des exacerbations de grande étendue montrent fréquemment un fastigium double ou multiple. Les pointes du tracé thermique correspondent alors principalement aux premières heures de l'aprèsmidi, aux heures tardives de la soirée et même de la nuit.
S'il y a deux pointes, elles tombent tantôt dans l'après-midi et dans la soirée, tantôt dans la soirée et après minuit.
Dans l'exacerbation à deux pointes, la pointe vespérale est d'ordinaire la plus élevée.
Dans l'exacerbation à Irois pointes, le maximum est tantôt sur la première, tantôt sur la seconde, rarement sur la troisième. Ces fluctuations quotidiennes à plusieurs pointes indiquent, en général, une exacerbation très-étendue et ne sont, par conséquent pas favorables.
Mais si le tracé de l'exacerbation, après- avoir suivi une ligne droite et ininterrompue, vient à décrire un trajet anguleux et dentelé, c'est un signe d'amélioration.
10. Aux exacerbations à plusieurs sommets se joignent les cas de deux et plusieurs exacerbations dans le courant de vingt-quatre heures (exacerbations doubles et triples) .
Il se montre surtout dans beaucoup de formes morbides une exacerbation à minuit et une autre dans l'après-midi. Souvent, la rémission commence dans ces cas au déclin du jour, et l'on peut, par une interprétation erronée, la considérer comme un signe favorable, tandis que la mensuration nocturne révélera une nouvelle exacerbation.
En général, une [fluctuation quotidienne polyoscillante est tou-
jours le signe d'une marche morbide semée de troubles et de complications, ou de l'imminence d'un revirement.
Elle se montre surtout dans des cas graves, et là les conditions ne sont jamais bien simples.
Elle se présente au moment des aggravations, mais elle peut aussi apparaître au début de la convalescence ; il est vrai que, dans les deux cas, elle différera d'aspect.
Elle est souvent déterminée par des symptômes saillants et isolés de la maladie elle-même ou par le prélude de ces symptômes, tels que constipation , diarrhée, vomissements, hémorrhagies, agitation nerveuse et insomnie.
Elle peut être l'effet d'une influence nocive, d'un écart de régime, d'un refroidissement ou d'un exercice relativement immodéré. — Mais elle peut aussi être produite par un agent thérapeutique.
On ne peut bien apprécier, en particulier, la nature de la fluctuation quotidienne multiondulante qu'en tenant compte en même temps de toutes les autres conditions thermiques. Elle varie de signification :
Suivant le degré de la différence quotidienne ;
Suivant que la fièvre est essentiellement continue, exacerbante ou rémittente ;
Selon que la moyenne quotidienne dénote un état fébrile intense, considérable, modéré ou hypopyrétique ;
Suivant qu'il y a, en général, tendance à l'ascension ou à la descente, ou que même la maladie est déjà entrée dans la période de défervescence.
Dans les fièvres intenses continues, les fluctuations quotidiennes n'ont, en général, pas une grande importance; leur caractère polyoscillant est à peu près de nulle valeur pour le pronostic ; c'est seulement quand une des élévations prime les autres ou que, au contraire, une descente est extrêmement considérable, que l'on peut induire des chances défavorables de celle-là, des chances favorables de celle-ci.
Dans les fièvres intenses exacerbantes où les températures relativement les moins élevées sont encore considérables et les élévations intermédiaires énormes , une répétition d'une pareille élévation dans une période de vingt-quatre heures est toujours beaucoup plus défavorable qu'une élévation isolée.
Dans une forte lièvre rémittente où les rémissions peuvent descendre jusqu'à des températures modérément fébriles et même sous-fébriles, tandis que les exacerbations sont toujours extrêmement considérables, l'apparition d'une exacerbation quotidienne double, précédée d'une fluctuation simple est défavorable.
Y a-t-il, au contraire, dès le début, des exacerbations redoublées, ce type est le plus souvent confus et, pour cette raison, doit précisément faire supposer des conditions complexes.
Dans une fièvre modérée, une fluctuation polyoscillante est toujours un signe suspect, un indice de complications et de troubles, ou du moins dénotant une grande sensibilité individuelle.
À une période où l'on voudrait croire à une tendance à la décroissance, l'apparition de fluctuations multiples rend douteuse cette prévision.
Dans le stade préagonique, des fluctuations quotidiennes polyoscillantes sont très-habituelles et il faut se mettre en garde contre les espérances trompeuses qu'on aurait pu concevoir.
1. Les maladies fébriles présentent une marche thermique extrêmement variable, mais malgré leurs nombreuses différences, on peut reconnaître certaines règles générales. D'un autre côté, ce sont précisément les différences qui fournissent les plus importants points d'appui pour la distinction des formes morbides et de leurs variétés.
Dans les maladies fébriles, tant qu'elles n'ont point dépassé l'apogée de leur évolution, la température peut offrir les deux modalités suivantes :
Tantôt elle se maintient au-dessus du degré normal et ne descend au-dessous de la norme que sous l'influence de causes accidentelles ou dans des conditions particulières, auquel cas elle revient bientôt à sa hauteur primitive (fièvres continues) ; tantôt les élévations Ihermiques sont interrompues une ou plusieurs fois par des températures apyrétiques (fièvres intermittentes ou récurrentes).—Dans ces cas, les intervalles qui séparent les moments d'apyrexie peuvent être considérés comme appartenant à un mode fébrile particulier et les Conditions de la fièvre continue se retrouvent dans ces sections du cycle morbide ; car, bien que la maladie ne se termine pas avec l'accès fébrile isolé , cet accès se comporte cependant comme une fièvre continue pour ainsi dire en raccourci et peut présenter toutes les particularités propres à cette dernière forme de pyrexie.
La fièvre peut constituer l'élément essentiel de la maladie, au moins dans une partie de son cours, de sorte que dans une forme morbide définie, elle ne manque que dans des cas particuliers et exceptionnels.
D'autres fois, l'élévation thermique n'est qu'un fait accidentel et produit par l'intensité de l'affection primitive ou par quelque condition accessoire telle que l'idiosyncrasie du sujet.
Ces différences influent puissamment sur la marche delà fièvre.
Dans le premier cas, la forme morbide est seule en cause, dans le second ce sont les conditions accidentelles qu'il faut surtout faire intervenir.
Dans la série des maladies fébriles essentielles, se rangent la plupart des formes typiques ainsi qu'un grand nombre de celles qui ne le sont qu'approximativement. Dans ces dernières, en général, l'élévation thermique n'est qu'accidentelle. — Il en est de même des maladies temporairement typiques et des affections atypiques.
2. La marche de la température dans les maladies fébriles peut être déterminée :
1° Par la nature de la maladie : plus une maladie est typique, plus son caractère se reflète sur la marche de température. — Ce n'est pas là la seule et unique condition qui imprime son cachet à la marche thermique, même dans les formes morbides typiques, mais elle agit d'autant plus énergiquement que la maladie est plus nette, plus simple et plus régulière ; en un mot, plus la cause morbide spécifique exerce son action, indépendamment de toute autre influence nocive, sur un individu antérieurement sain, mais prédisposé à la maladie qui le frappe, et moins la marche ultérieure de celle-ci est modifiée par les circonstances accidentelles (voir les Principes fondamentaux, §§ 12 et 13).
2° La marche de la température peut encore être influencée par I'intensité de la maladie. — Même dans les formes morbides typiques, elle en modifie déjà notablement l'évolution et peut parfois servir de base à une variété particulière du type. Mais son action est encore bien plus puissante dans les maladies qui ne sont qu'approximativement typiques : dans les affections atypiques, au contraire, elle n'exerce qu'une influence très-minime.
5° Les conditions individuelles peuvent aussi imprimer des modifications importantes à la marche thermique. Leur influence n'est cependant décisive que dans certains cas particuliers. Ainsi, chez les enfants, la marche de la température subit de fréquentes déviations; chez les vieillards, les changements thermiques sont plus lents et, toutes choses égales d'ailleurs, la température s'élève relativement moins qu'à un âge moins avancé. — Une affection préexistante exerce une grande influence sur l'évolution thermique d'une maladie fébrile intercurrente. Enfin, certaines modalités de l'état général (le tempérament nerveux hystérique, par exemple) altèrent fréquemment le cours de la température.
4° La marche thermique peut être sous la dépendance d'iNfluences accidentelles, au nombre desquelles il faut compter certains agents thérapeutiques. — Le degré de leur action dépend en partie de leur intensité, en partie de la réceptivité du sujet ou de la forme morbide dont il est atteint. Sous ce dernier rapport, les maladies typiques sont beaucoup plus réfractaires que les autres. Dans ces affections, en effet, les causes accidentelles n'exercent qu'une action insignifiante et souvent même nulle sur la marche thermique ; et dans le cas où celles-ci entrent enjeu, les modifications qui en résultent sont passagères ou bien empreintes d'un caractère typique déterminé ;
5° Enfin, l'évolution thermique est très-souvent modifiée par les complications intercurrentes qui peuvent altérer la marche de la température au point d'en effacer complètement le type primitif. Tantôt elles produisent un type nouveau qui leur est propre, tantôt elles lui impriment un caractère mixte, d'autres fois enfin, leur action n'est que momentanée. — Il faut connaître la maladie dans ses plus intimes détails pour apprécier le degré d'action des complications prises en elles-mêmes et dans leurs rapports avec les maladies spéciales et pour pouvoir distinguer ce qui, dans une évolution pathologique complexe, appartient à l'affection primitive et essentielle et ce qui revient aux troubles morbides secondaires ou intercurrents.
5. Le cycle de la température dans les maladies fébriles se divise en un certain nombre de périodes qui varient d'importance et qui présentent des caractères assez différents pour pouvoir aisé-
ment être distinguées les unes des autres (voir les Principes fondamentaux, § 20).
Ces périodes sont nettement tranchées dans un grand nombre de maladies et dans une foule de cas isolés ; dans d'autres, leurs limites sont plus confuses et plus effacées.
4. Le stade pyrogénétique où la période initiale do la fièvre varie suivant que celle-ci précède toute manifestation locale ou n'en présente même pas ultérieurement et suivant qu'elle se rattache à une maladie locale.
Dans le premier de ces deux cas, le début de la fièvre est plus ou moins violent, et atteint d'ordinaire des degrés très-considérables avant la manifestation des localisations morbides. Dans ce cas, la période initiale se termine, soit par les moyennes quotidiennes les plus basses qui soient encore caractéristiques de la forme morbide en question, soit par le développement des accidents locaux.
Dans le deuxième cas, le stade pyrogénétique est le plus souvent obscur dans ses débuts et sa limite vers le fastigium est plus ou moins arbitraire, surtout dans les formes peu typiques.
On conçoit que dans ce stade, les éléments fournis à l'observation soient relativement rares, la plupart des malades n'ayant recours au médecin qu'à une période plus avancée de leur maladie.
Les modalités du stade initial sont nombreuses et variables :
a. États morbides a court stade pyrogénétique. — La température monte rapidement et d'un seul trait, ou tout au plus suivant une ligne faiblement brisée, à son degré d'élévation caractéristique et atteint cette hauteur, soit en quelques heures, soit en un jour ou au plus en 56 heures (voir fuj. 5 et 4).
Dans ces cas, l'élévation de la température marche plus vite sur le tronc qu'aux extrémités et notamment aux avant-bras, aux mains, aux jambes et aux pieds et aussi au visage. Ces parties paraissent encore froides, tandis que le tronc présente déjà une température élevée. — Aussi, n'est-il pas rare de constater, en pareille occurrence, une forte sensation de froid accompagnée de tremblements, de frissons et de claquements de dents, etc., tous
phénomènes qui cessent dès que la température des extrémités se rapproche de celle du tronc.
Dans les maladies qui débutent par un stade pyrogénétique court, l'accès fébrile est également de courte durée : de plusieurs heures à quelques jours. — (Tantôt l'élévation est brusque et at-
Fis. 5.
Fig. 4.
teint son apogée presque aussitôt ; tantôt elle est graduelle et continue, mais ne se prolonge pas au delà d'un septénaire.) — Deux éventualités peuvent alors se présenter : la mort du malade ou bien la chute de la température. Cette dernière et heureuse terminaison a lieu rapidement (crise) dans les cas où aucune influence nocive n'est intervenue. — En revanche, ces affections précédentes offrent souvent une certaine tendance ta des accès fébriles répétés ; peut-être même ces accès à répétitions sont-ils inhérents à la nature même de ces maladies.
Dans les états morbides isolés, on rencontre plus ou moins souvent cette variété de stade initial ; il en est même dans lesquels il ne se présente jamais.
11 est constant et pour ainsi dire de règle: dans la variole, dans la scarlatine, dans la pneumonie primitive fibrineuse et lobaire,
dans les accès de fièvre paludéenne, dans la pyémie et la fièvre récurrente.
Il se montre fréquemment dans le typhus exanthématique, dans la fièvre éphémère, dans l'érysipèle de la face, dans l'angine tonsillaire et la méningite de la convexité.
On ne le rencontre jamais dans le typhus abdominal (la fièvre typhoïde), dans la méningite basilaire, les affections catarrhales et le rhumatisme multiarticulaire.
b. Formes morbides a stade pyrogénétique polyhémère1. — L'ascension de la température se fait en général de la façon suivante : elle commence à monter le soir, redescend dans les heures de la matinée pour remonter dans la soirée suivante à un degré plus élevé que celui delà veille (fig. 5). Il peut même se faire que dans
Fig. 5.
Fig. 6.
les premiers jours, la température revienne tous les matins à son niveau normal (fig. 6) et que le stade initial soit interrompu par une apyrexie plus ou moins prolongée (fig. 7).
Dans cette forme, la durée du stade initial varie entre trois jours et une semaine mais dépasse rarement cette limite. Si, pendant ce stade, la température ne devient pas très-élevée, la maladie peut rester légère et disparaître promptement ; mais si la température atteint des hauteurs considérables, il ne faut pas s'attendre à une terminaison bien rapide de la maladie,
i Durant plusieurs jours (méhrtàgig).
Cette forme se présente dans la fièvre typhoïde avec une telle régularité, qu'elle permet de poser d'emblée le diagnostic.
Elle se rencontre assez fréquemment dans d'autres maladies, telles que la rougeoieyle&Jjronckites catarrhales intenses, la pneumonie catarrhale, les méningites basilaire et cérébro-spinale, la tuberculose aiguë, le rhumatisme multiarticulaire et dans la plupart des cas où la fièvre se rattache à une maladie locale en pleine voie de développement, à moins toutefois qu'elle ne revête dans son début le type suivant :
c. Dans beaucoup de cas, l'évolution fébrile est encore plus leste et plus graduelle. — De pareilles maladies sont, en général, irrégulières et ont tout au plus une marche approximativement typique (fig. 8). C'est ce que l'on constate souvent dans le rhumatisme
VA
Fiff. 7.
Fig. 8.
multiarticulaire aigu, dans la pleurésie, la péricardite, la péritonite, dans les suppurations chroniques et les affections tuberculeuses, ainsi que dans un grand nombre de maladies atypiques, la syphilis l surtout quand la fièvre ne dépend pas de l'intensité croissante des lésions locales.
5. Le fastigium est la période où la fièvre a acquis son complet développement.
1 L'auteur désigne sous le nom de lues les manifestations secondaires et tertiaires de la syphilis constitutionnelle,
250 MARCHE DE Là TEMPÉRATURE
C'est dans ce stade que la température des malades présente les plus grandes variations ; celles-ci sont en général déterminées par toutes les causes capables d'agir sur la marche de la fièvre.
A, Les variations de l'élévation thermique dans le fastigium peuvent concerner la hauteur de la température maxlma (point extrême qu'atteint la température dans une maladie). — Celleci est déterminée en partie par la forme morbide et en partie par le degré d'intensité de la maladie; cependant, cette condition à laquelle on semblait autrefois attacher une importance capitale est d'une valeur secondaire, car des circonstances accessoires peuvent très-bien amener, une seule fois il est vrai, une élévation thermique extraordinaire.
Mais cette élévation elle-même quand elle est incompatible avec la vie ou lorsqu'elle est l'indice d'un grave danger (comme, par exemple, une température de 42° et au-dessus) doit modifier l'interprétation du cas.
En outre, il peut être avantageux, dans certains états pathologiques, de déterminer l'élévation maxima de nombreux cas isolés, pour, apprendre à connaître les limites dans lesquelles elle se meut et pour puiser un précieux élément de diagnostic. — Si, en effet, la température franchit cette limite maxima, on peutdorset déjà exclure certaines formes morbides.
Les limites inférieures de l'élévation maxima d'une maladie donnée sont bien moins nettement définies, parce que, dans les cas isolés on n'est jamais certain d'avoir pris la température précisémentàson degré maximum. Mais, par exemple, dans un court accès de fièvre étudié et suivi attentivement, si la limite inférieure de l'élévation maxima propre à la fièvre intermittente n'a pas été atteinte, on peut conclure de ce fait que l'accès n'appartient pas à ce type fébrile.
Supposons un cas soigneusement observé dans lequel la température n'a jamais, dans son élévation maxima, atteint 59°, 5, on peut en induire qu'on n'a pas affaire au typhus (nia la fièvre typhoïde).
B . Les différences des moyennes quotidiennes pendant le fastigium sont encore plus importantes à étudier. Celles-ci dépendent également de la nature et du degré de la maladie et des nombreuses influences qui peuvent modifier sa marche. La moyenne générale
clu fastigium formée de la somme des moyennes quotidiennes, est beaucoup plus caractéristique que celle des jours isolés.
Voici comment se comporte la moyenne thermique générale du fastigium suivant la nature de la maladie :
Dans le typhus abdominal (fièvre typhoïde), elle varie suivant l'intensité du cas, entre 59° et 40°, 2.
Dans le typhus exanthématique (typhus vrai épidémique) : entre 59°,2 et 40°,5.
Dans la fièvre d'éruption de la variole : entre 59° et 40°.
Dans celle de la rougeole : entre 59° et 40° (mais souvent aussi la moyenne est plus basse à cause des profondes rémissions matinales).
Dans la scarlatine normale, elle est d'environ 40°.
Dans la pneumonie fibrineuse primitive : de 59°, 2 à 40°.
Dans la méningite de la convexité des hémisphères : de 40° et au-dessus.
Dans le rhumatisme articulaire sans complication, elle varie d'ordinaire entre 58°, 5 à 59°, 5.
Dans la grippe intense : 38°, 5 à 59°, 2.
Dans l'érysipèle de la face : 59°, 5 à 40°.
Dans l'angine parenchymateuse aiguë : 59°, 5.
Cependant, cette moyenne générale peut facilement être modifiée surtout lorsque le stade d'apogée (fastigium) est court ; ainsi une seule rémission accidentellement plus prononcée peut le faire tomber aussitôt, de même qu'une seule exacerbation accidentelle suffit pour le relever.
Pour déterminer la moyenne thermique générale, il vaut mieux faire abstraction complète de semblables incidents qui ne sont en réalité que des écarts de l'évolution régulière.
C'est le degré de l'élévation moyenne incluse dans les limites précédemment indiquées qui décide de l'intensité de la maladie.
Ces limites ne sont cependant absolument vraies que dans les cas qui ont atteint leur parfait développement. Dans les cas trèslégers, de même que dans les plus graves, la moyenne du fastigium peut parfaitement se trouver en dehors des limites que nous avons indiquées plus haut.
C. Mais les plus précieux éléments séméiologiques sont fournis
par l'évolution générale de la température dans le fastigium. Cette marche thermique est :
Tantôt acuminée (acméiforme) , et consiste en une élévation brusque et rapide bientôt suivie d'un prompt abaissement ou terminée par l'agonie;
Tantôt continue : dans ce cas l'élévation thermique se maintient pendant quelque temps à un certain niveau ; ce qui n'exclut pas des variations légères ne dépassant pas un demi-degré ;
Soit enfin discontinue, c'est-à-dire que la température offre des fluctations considérables dans le cours d'une seule journée et souvent aussi une marche dissemblable dans les différentes journées.
D. La marche acméiforme de la température durant le fastigium se rencontre dans toutes les fièvres qui se terminent en quelques jours et dans tous les accès fébriles intermittents de courte durée : ainsi, dans la fièvre éphémère, la fièvre paludéenne, la pyémie, souvent dans l'érysipèle ambulant, rarement dans la pneumonie; en outre, dans les éruptions herpétiques; dans la varicelle et dans quelques accès fébriles éphémères, dans la tuberculose aiguë et la fièvre hectique, enfin dans toutes les fièvres terminales.
Le tracé du fastigium peut présenter au sommet un seul pic
Fie-. 9.
Fis. 10.
Fiar. 11.
(fig. 9), ou un plateau (fig. 10) plus ou moins étendu, ou enfin une cime à plusieurs pointes (fig. 11).
La durée du fastigium acméiforme n'est souvent que de quelques heures et même quelquefois de moins d'une heure, mais assez fréquemment aussi de plus d'une journée. ,„
Un fastigium acméen peut se terminer par la mort comme dans les fièvres terminales „
(fa. 12).
Ou bien la température descend presque aussitôt après avoir atteint son apogée ; décroissance toujours très-rapide en pareils cas.
Dans ces circonstances, il faut s'attendre d'ordinaire à un ou plusieurs accès fébriles ultérieurs. Tantôt ces retours sont plus ou moins liés essentiellement à la forme morbide en cause, telles que : fièvres palustres, pyémie, pneumonie intermittente ; d'autres fois, ces poussées nouvelles sont assez communes : dans l'érysipèle ambulant, la tuberculose aiguë, les fièvres chroniques. — En général, on doit s'attendre à une rechute dans toute fièvre qui présente une aussi rapide évolution.
La marche continue de la température pendant le fastigium consiste rarement dans un maintien complet et uniforme de la température à une seule et même hauteur. Au contraire, on observe presque toujours au moins de petites variations qui peuvent très-bien aller jusqu'à |° ou même au-dessus (fig. 15).
Fis. 12.
Fis. 15.
La marche thermique continue du fastigium existe :
Dans toute maladie extrêmement grave ;
Dans tous les cas où une complication grave s'ajoute à une ma-
ladie déjà existante ; mais aussi dans des cas très-légers presque de toute nature.
En outre, cette forme de fastigium se présente de préférence dans quelques maladies, soit complètement, soit d'une façon approximative et toujours d'autant plus accusée que la maladie est plus intense ; tandis que, avec une extrême bénignité de la même forme morbide, le fastigium prend un caractère de discontinuité : voici quelques-unes des formes morbides à marche éminemment continue : typhus exanthématique, stade prodromique de la variole, scarlatine, pneumonie fibrineuse primitive et intense, pneumonie secondaire à marche rapide, érysipèle de la face, avant qu'il ait commencé à migrer, angine tonsillaire parenchymateuse, méningite de la convexité, affections graves fébriles sans localisation, dans lesquelles cependant on trouve parfois des altérations parenchymateuses au microscope, et le plus souvent, des maladies à bref stade initial souvent annoncées par un frisson. Il faut considérer comme défavorable le cas où des formes
morbides , d'ordinaire à marche thermique discontinue, présentent un caractère continu. — Dans la marche continue, l'élévation de la température moyenne est de grande importance , car elle décide
vA
essentiellement de
Fis. 15.
l'intensité et du danger de la maladie.
La marche continue est tantôt uniforme , ou bien dans les cas favorables descendante (fi(j„ 14) ou dans les cas défavorables ascendante (fig. 15).
Souvent, elle se divise ert deux sections dont la première ordinairement plus abrupte et l'autre plus douce. Les deux sont sou-
vent séparées par un sillon profond (pseudocrise)
DANS LES AFFECTIONS FÉBRILES. Tdo
La marche continue ne se maintient d'ordinaire que pendant peu de temps, rarement plus d'une semaine.
Tantôt elle tourne à l'agonie ;
Tantôt des rémissions commencent ; et à moins que les exacerbations ne soient beaucoup plus considérables que les élévations antérieures, ces rémissions sont le plus souvent un signe d'amélioration.
îl est vrai qu'elles peuvent parfois annoncer le stade proagonique.
Tantôt enfin, le cycle thermique se termine par la défervescence qui peut être précoce ou tardive.
La défervescence peut faire immédiatement suite au fastigium continu ou en être séparé, soit par une perturbation critique, soit par une diminution thermique préalable.
La marche continue du fastigium est souvent double, et dans ce cas, interrompue par un sillon plus ou moins durable et profond, plus souvent aussi par une marche rémittente.
E. Dans la plupart des maladies, surtout clans certaines formes morbides, telles que : le typhus abdominal, les affections catarrhales, les pneumonies catarrhales et ichoreuses, la rougeole, le rhumatisme polyarticulaire, l'ostéomyélite, la méningite sans forte extension à la convexité, la pyémie, la fièvre hectique et la fièvre secondaire de la variole, la trichinose, la syphilis, les fièvres 40»s — chroniques ; et dans d'autres cas, plus ou 40 moins fréquemment, la marche de la tempe- 39,3 rature est discontinue pendant le fastigium. 59
Il existe des variations plus ou moins grandes entre les exacerbations le plus souvent vespérales et les rémissions du matin.
Avec cela l'élévation absolue des maxima quotidiens est trèsvariable.
Dans les cas légers^ les rémissions du matin retombent plus
LA
Fis. 16.
Fie. 17.
ou moins profondément au-dessous de l'élévation moyenne du fastigium de la forme morbide en question : type rémittent (fig. 1G).
Dans les cas graves, les mo-
; I LLI I « I I dificationsmatulinales restent
ordinairement au-dessus du
40,5 1 / \-/-—\ / — /-\-l niveau moyen de la forme
morbide ou plutôt de^ sa période fastigiale, tandis qu'au contraire les exacerbations vespérales s'écartent plus ou moins de ce niveau moyen et le surpassent même: type exacerbant {fig. il).
Le cycle des variations entre le soir et le matin peut être trèsdifférent et aller de f jusqu'à 5° et 4° (fig. 18).
L'alternance entre l'exacerbation et la rémission est quelquefois plus ou moins régulière et voici ce qui a lieu :
La même élévation d'exacerbation et la même profondeur de rémission peuvent durer avec une régularité tout à fait constante pendant une semaine et au delà, dans les maladies aiguës ; mais cette alternance régulière peut encore se présenter avec une uniformité complèle ou presque absolue dans les fièvres chroniques, et cela pendant des mois entiers. Ceci n'empêche pas que dans le fastigium discontinu, on puisse aussi distinguer deux parties : une première, avec un cycle plus restreint; une autre, avec un cycle plus vaste.
D'autres fois, et comme cela a lieu notamment dans les cas compliqués ou anormaux, ainsi que dans certaines formes morbides (notamment dans la pyémie), la marche thermique discontinue
Fig. 18.
présente des irrégularités plus ou moins considérables. Quelquefois, elle ne reste uniforme que pendant peu de jours pour montrer aussitôt après des déviations.
Ces irrégularités peuvent dépendre de causes accidentelles et de beaucoup d'autres influences.
Les irrégularités de la marche consistent :
Dans l'apparition inégale de la rémission et de l'exacerbation qui, un jour commencent plus tôt, l'autre jour plus tard, qui, un jour sont d'une durée plus courte et l'autre jour, plus longue.
Dans une inégalité entre la profondeur des rémissions et la hauteur des exacerbations.
Dans une forte rétrocession intercurrente de la température, ne se manifestant que par des sillons isolés et par une décroissance thermique plus ou moins durable, mais nullement définitive (état qui est amené avec une fréquence particulière par des influences et des conditions favorables), mais qui, cependant dans certaines formes morbides se montre spontanément et sans la moindre signification favorable.
Dans des élévations intercurrentes isolées ou plus ou moins continues de la température et qui sont le plus souvent produites par des influences défavorables ou des complications.
Parfois, mais rarement, les irrégularités dans ce stade consistent en collapsus intercurrents.
Souvent l'irrégularité est complexe et si une fois des irrégularités considérables se sont montrées dans une maladie, on observe d'ordinaire que le type ainsi dérangé ne se rétablit plus complètement.
Parfois, c'est une fluctuation tout à fait irrégulière de la température avec quelques élévations à pics et des descentes tout aussi profondes, avec alternance de marche continue et discontinue (le plus souvent dans la pyémie).
Les différences de la marche discontinue dans le fastigium sont en grande partie déterminées par la nature de la forme morbide et par son intensité ; mais la multiplicité ou la complexité du cas, l'apparition d'accidents isolés, des influences accidentelles et thérapeutiques, et enfin l'idiosyncrasie du malade peuvent contribuer à la formation du fastigium continu.
De toutes les maladies dont le fastigium affecte une forme dis-
continue, c'est la lièvre typhoïde qui présente de la façon la plus saillante une limite minima de l'exacerbation (59°, 5), des limites de latitude assez précises du cycle quotidien (ne dépassent pas facilement 1 1°), la plus grande régularité dans son cours (au moins dans les cas normaux et simples) et une durée assez exactement délimitée de la période du fastigium (ni au-dessous de huit jours ni au-dessus de dix-sept). Les conditions individuelles peuvent aussi influer sur la fièvre typhoïde, mais elies ne feront pas facilement dévier son cycle thermique d'une certaine latitude différentielle, et en tous cas, leur effet ne sera pas de longue durée.
Dans toutes les autres formes morbides à type discontinu du fastigium, la multiplicité est plus grande encore et l'influence des conditions accessoires plus considérable.
Uélévation absolue des maxima (l'exacerbation est d'habitude considérable dans la partie discontinue de la fièvre récurrente, dans la fièvre suppurative de la variole, dans la rougeole, la pneumonie catarrhale, la pyémie, l'ostéomyélite, l'érysipèledelaface, la tuberculose aiguë.
En revanche, dans les maladies que nous allons énumérer, les élévations exacerbatrices résultent plutôt de l'intensité de la maladie ou de complications graves. Tels sont : la grippe, le rhumatisme polyarticulaire, la pleurésie, la méningite cérébro-spinale, la trichinose, la syphilis, les suppurations aiguës.
Les maxima d'exacerbation peuvent rester très-bas malgré le degré extrêmement grave des maladies :
Dans la stéatose aiguë, la méningite basilaire, la diphthérie, la dysenterie, la péricardite, la péritonite.
L'amplitude des oscillations ou la différence quotidienne dépend de la forme et de l'intensité de la maladie. Tantôt par l'étendue de cette latitude, le type se rapproche davantage du cours des fièvres intermittentes (pseudo-intermittentes), tantôt par la petitesse de cette latitude, il avoisine la marche continue. Les cas de cette dernière espèce doivent être regardés comme très-graves. Ceux de la première catégorie sont du moins très-insidieux, si la température exacerbatrice est en même temps très-élevée ; ces cas doivent faire soupçonner une infection latente pyémique ou septicémique, ou bien des embolies successives et ils se compliquent souvent de dépôts secondaires, -ainsi, notamment, dans la fièvre
secondaire de la variole, dans la parotidite, le rhumatisme aigu, l'endocardite et la myocardite, les phlegmasies rénales et hépatiques.
Dans tous les cas, enfin, où l'on rencontre des foyers de suppuration disséminés en divers points du corps, quelle qu'en soit la cause, et ils sont d'autant plus nombreux que l'exacerbation thermique concomitante a été plus considérable.
Mais ces auto-infections, pour ainsi dire latentes, peuvent aussi se produire dans d'autres formes morbides. Or plusieurs de ces processus étant pour le moment du moins inaccessibles au diagnostic, on trouvera, dans cette succession de rémissions et d'exacerbations affectant le caractère de l'intermittence, un indice d'une grande valeur, car il devra faire redouter une issue fâcheuse, surtout si cet état se prolonge pendant plusieurs jours sans que les exacerbations se soient amoindries. — La guérison n'est cependant pas impossible dans quelques-uns de ces cas, quoique nous ne nous n'expliquions pas le mode dont elle s'opère. Les grandes exacerbations suivies de rémissions profondes et presque apyrétiques n'ont pas de caractère particulièrement fâcheux pendant le fastigium. — Elles se présentent le plus souvent dans la fièvre initiale de la rougeole, dans la grippe intense et dans l'érysipèle ambulant ainsi que dans la syphilis.
Si, au contraire, la température se rapproche de la norme pendant les rémissions, tandis que dans l'exacerbation elle ne franchit pas ou ne dépasse qu'à peine la limite des degrés modérément fébriles, on peut, en général, considérer le cas comme léger, à la condition toutefois que la nature même de la maladie n'implique pas de dangers sérieux et inévitables. Ainsi des exacerbations modiques avec une apyrexie matutinale presque complète n'autorisent nullement à porter un pronostic favorable dans les cas suivants : stéatose aiguë, inflammation aiguë des petites bronches (bronchiolite, bronchite capillaire), méningite basilaire ou cérébro-spinale, tuberculose aiguë , diphthérie , dysenterie intense , péritonite, néphrite parenchymateuse aiguë.
Dans aucune des formes morbides dont il est ici question, sauf dans le typhus abdominal, il ne faut pas s'attendre à une alternance régulière entre les exacerbations et les rémissions. — En d'autres termes, une irrégularité quelconque de temps, d'élévation ou d'al-
ternance n'est en elle-même un' signe fâcheux, clans le cas de fièvre typhoïde (typhus abdominal).
Les maladies qui s'en rapprochent le plus, au point de vue de la régularité du type thermique sont : la grippe, la pneumonie catarrhale (ces deux maladies présentent à la période du fastigium une grande ressemblance avec la fièvre typhoïde), le rhumatisme multiarticulaire (les températures d'exacerbation ne sont pas ordinairement aussi élevées que dans la fièvre typhoïde), la pleurésie, la méningite cérébro-spinale, la trichinose, les suppurations, la syphilis, la phthisie et la fièvre chronique. La tuberculose subaiguë présente souvent une grande régularité pendant un certain temps mais parfois aussi des irrégularités considérables.
Vu la grande tendance aux irrégularités qui distingue la marche de la fièvre discontinue, des causes insignifiantes suffisent pour rendre sa marche irrégulière. Cela arrive cependant surtout à la suite de complications ou d'accidents intercurrents ou bien enfin après des influences tant favorables que nuisibles.
Dans la marche discontinue de la fièvre, les complications agissent surtout aussi de manière à rendre cette marche continue pour un temps ou d'une façon durable, ou du moins elles la font se rapprocher de la continuité ; parfois enfin, elles ont pour effet de changer la marche rémittente en exacerbante.
Les accidents intercurrents se révèlent surtout par des écarts thermiques inattendus : tantôt par des ascensions, tantôt et trèsfréquemment aussi par des abaissements et même de véritables collapsus ; ces derniers sont amenés d'habitude notamment par des hémorrhagies, des vomissements, de fortes diarrhées, des sueurs profuses ou par des perforations des cavités séreuses.
Les influences favorables ou nocives peuvent avoir des effets passagers ou durables. Avec plusieurs agents thérapeutiques expérimentalement éprouvés, il est possible, du moins dans certaines formes morbides, de déterminer d'avance le type que la marche fébrile adoptera ; il existe ainsi certaines modifications pour ainsi dire typiques du cycle fébrile qui résultent de l'emploi de l'hydrothérapie, de la digitale et du calomel dans la fièvre typhoïde, et des émissions sanguines dans la pneumonie.
La direction que suit la marche discontinue du fastigium peut aussi être très-variable : le fastigium conserve un caractère uni-
forme, ou sa direction est ascendante ou bien elle est descendante ; modalités qui, dans la plupart des cas, correspondent assez exactement à l'intensité et à la gravité de la maladie.
Voici les deux formes que peut présenter le fastigium à trajet ascendant :
1° La moyenne quotidienne de la température augmente (fig. 19) ;
2° Le type rémittent se rapproche du type continu ou exacerbant (fig. 20).
La direction descendante se caractérise par des conditions opposées.
Le changement de direction du fastigium est tantôt lent et graduel, tantôt soudain et brusque et souvent précédé de courtes irrégularités.
Dans l'interversion brusque, le fastigium se décompose en deux
Fig. 19.
Fig. 20.
ou plusieurs phases ou étapes plus ou moins distinctes qui durent quelques jours et rarement plus d'une semaine. — Quand le fastigium se prolonge, on peut aisément reconnaître chacune de ses phases caractéristiques sur le tracé thermique, et si après un tra-
et ascendant du cycle régulier, celui-ci prend une direction descendante, il est permis de porter un pronostic favorable. Si, au contraire, la marche uniforme du fastigium est troublée par une direction ascendante, le cas est fâcheux, mais non pas cependant encore désespéré.
La durée du fastigium dans le type discontinu est en moyenne plus longue que dans le type continu et dépend en majeure partie de la forme morbide et de l'intensité de la maladie.
Une courte durée du fastigium correspond dans la plupart des cas (c'est-à-dire dans ceux qui n'amènent pas promptement la mort) à une faible intensité de la maladie. — Un fastigium trèsprolongé est plus sérieux.
Dans les cas favorables, de tous le plus court, est d'ordinaire le fastigium du stade prodromique de la rougeole.
La grippe, la bronchite, l'angine tonsillaire, la parotidite, la pneumonie catarrhale, l'érysipèle ambulant, la fièvre de suppuration de la variole, la péritonite, le stade fébrile post-cholérique ont aussi un court fastigium qui ne dure pas plus de cinq à six jours, dans les cas de moyenne intensité.
Dans la fièvre typhoïde, la durée du fastigium est de deux semaines et demie.
Le fastigium est d'ordinaire relativement assez long dans les cas légers de rhumatisme polyarticulaire, de pleurésie, de trichinose, de suppurations, de méningite cérébro-spinale et de syphilis.
Dans la méningite basilaire, l'issue léthale est toujours à craindre, que le fastigium soit de courte ou de longue durée.
Dans la septicémie et dans la pyémie, un fastigium prolongé doit inspirer plutôt de l'espoir ; il en est de même dans la tuberculose aiguë.
Dans la phthisieet dans les autres états chroniques fébriles, la fièvre peut persister avec son type rémittent pendant des mois et des années et lorsqu'elle a présenté pendant quelques semaines des interruptions dans son cours, soit spontanément, soit sous l'influence du traitement, il n'est pas rare de voir les fluctuations thermiques antérieures reparaître au même degré d'élévation quotidienne qu'auparavant et avec la même régularité.
F, Dans la plupart des formes morbides le fastigium est sim-
pie ; mais il y a des affections où il peut être double ou même multiple, ce sont :
La fièvre typhoïde avec dépôts successifs, la fièvre récurrente, la variole vraie, les exanthèmes irréguliers, quelques pneumonies à forme récurrente, la pyémie et la septicémie (avec une apparence d'amélioration intercurrente), l'érysipèle de la face (par suite d'une récidive apparente), le rhumatisme polyarticulaire (dans le cas de complications ultérieures), la méningite basilaire, la méningite cérébro-spinale, la pleurésie, la phthisie.
Quand le fastigium est multiple, le premier présente souvent un autre caractère que le deuxième et les suivants. Des types intermittents, des types continus et des types rémittents y peuvent alterner. En général, le fastigium est d'autant plus défavorable que ses manifestations ultérieures présentent une hauteur continue et des élévations durables.
G. I/A. fin du fastigium est, tantôt distinctement délimitée, tantôt elle est vague et se rattache à d'autres stades.
Parfois, il se présente encore à la fin du fastigium une élévation de courte durée. Cette particularité a été notée avec beaucoup de justesse par d'anciens médecins et désignée par eux sous le nom de perturbatio critica (fig. 21). Dans d'autres cas, il se manifeste une tendance sensible vers la décroissance : Décroissance préparatoire.
Le fastigium se termine :
Dans le stade prodromique de la variole, au moment où apparaissent les premières papules cutanées annonçant le début de l'éruption.
Dans la rougeole : quand l'éruption a atteint son maximum.
Dans la scarlatine : quand l'exanthème commence à pâlir.
Dans la pneumonie : quand l'hépatisation est complète, rarement avant le troisième ou après le neuvième jour.
Fig. 21.
Dans le typhus exanthématique, vers la fin de la deuxième semaine, parfois au milieu de la troisième.
Dans les cas légers de fièvre typhoïde, au milieu ou à la fin du second septénaire ; dans les cas graves au milieu ou à la fin du troisième, parfois seulement dans le cours du quatrième.
Dans la grippe, d'ordinaire, au bout de peu de jours.
Dans l'angine tonsillaire parenchymateuse, après une durée de trois à sept jours.
Dans les autres formes morbides, la terminaison du fastigium est plus ou moins indéterminée.
6. Avec le fastigium, la période d'augment et la période d'état de la maladie peuvent arriver à leur terme, c'est-à-dire qu'elle tourne immédiatement à l'agonie ou bien que les processus de guérison lui font directement suite. Souvent cependant le fastigium est encore suivi par un stade d'indécision.
Cette période indécise (stade amphibole) devient d'autant plus apparente que le cours du fastigium a été plus régulier.
Quand la marche thermique du fastigium est irrégulière, la limite entre celui-ci et le stade amphibole n'est souvent pas facile à tracer.
Le stade amphibole manque rarement dans les cas qui, sans avoir une terminaison rapidement fatale, présentent cependant un caractère fâcheux. C'est surtout dans les fièvres typhoïdes graves que ce stade est le plus saillant, le plus intense et de la plus longue durée.
Il se présente, en outre, dans les pneumonies graves et prolongées, dans les exanthèmes compliqués, dans les typhus exanthématiques de même nature, dans le rhumatisme polyarticulaire aigu et dans la méningite cérébro-spinale.
La période amphibole est plus ou moins irrégulière. En voici les manifestations thermiques : Des écarts isolés ou autres déviations de la durée de plusieurs jours ; des exacerbations et des rémissions de grandeur variable ; d'ordinaire, les rémissions se présentent bien dans la matinée, mais souvent aussi à d'autres moments et les exacerbations se rencontrent indifféremment à toutes les heures de la journée. Les collapsus intercurrents ne sont pas rares. Des recrudescences ou des améliorations se montrent
avec ou sans motifs. Les unes comme les autres n'ont souvent que la durée de quelques heures et souvent persistent pendant plusieurs jours ; parfois elles présentent une intermittence à type tierce, mais le plus souvent une grande irrégularité. Quand le stade amphibole est de longue durée, on remarque que les altérations coïncident avec certains jours et de préférence avec la fin ou le milieu d'un septénaire ; mais ces altérations ne durent pas assez pour changer le caractère du cours morbide.
Mais, malgré tout cela, la température du stade amphibole se maintient dans de telles limites qu'une compensation est possible et bien rarement les températures isolées atteignent l'élévation maxima du fastigium.
La durée du stade amphibole peut n'être que de plusieurs jours, mais aussi s'étendre à plusieurs semaines. Elle persiste' surtout dans quelques fièvres typhoïdes graves.
7. Quand la maladie est à son apogée et se trouve dans le stade amphibole, la fièvre peut être plus ou moins influencée par des processus se passant dans l'organisme lui-même ou par des effets agissant du dehors sur lui, et cela tantôt à l'avantage tantôt au détriment du malade. En général, les influences qui produisent un accroissement dans la température déjà élevée sont préjudiciables ; au contraire, celles qui amènent une dépression thermique sont souvent, sinon toujours avantageuses. La thérapeutique doit donc songer à profiter de ces dernières, et à les multiplier ; mais, d'abord à en fixer le plus exactement possible l'efficacité.
Une élévation de température chez les fébricitants peut être amenée par une excitation intellectuelle, par des mouvements physiques, par trop de chaleur, par des vices de régime, par une constipation opiniâtre et par des complications.
La diminution de la température peut être produite dans le fastigium et dans le stade amphibole :
Par des hémorrhagies spontanées, des selles abondantes, des vomissements, des sueurs profuses.
Ensuite par une respiration insuffisante, par une compression du cerveau, par l'inanition.
Parfois par un sommeil tranquille, en outre, par l'emploi approprié du froid sur le corps du malade, par des émissions san-
guines artificielles ; enfin par l'administration d'un certain nombre de médicaments. Voici ceux qui sont reconnus jusqu'à présent antipyrétiques :
Le mercure (calomel), l'antimoine (tartre stibié), le plomb, la digitale, la vératrine, le quinquina, les acides et les sels dits rafraîchissants, les laxatifs et les vomitifs.
Mais la sûreté et le degré de l'effet ne sont nullement les mêmes dans tous les cas dont les conditions thermiques sont égales. Les uns sont très-accessibles aux influences, même pendant la fièvre, d'où une rapide efficacité des médicaments et des autres moyens thérapeutiques mis en usage. Dans les autres, la fièvre se montre réfractaire à ces agents et toutes les influences restent absolument sans résultat ou du moins impuissantes pendant un certain temps.
A l'acmé de la fièvre et dans le stade amphibole, les températures accessibles aux influences extérieures se rencontrent de préférence chez les enfants, chez les individus faibles et dans les maladies de moyenne intensité , après un amendement spontané, dans la marche thermique discontinue et pendant la rémission quotidienne naturelle.
Une résistance plus ou moins grande se rencontre, en général, chez les adultes vigoureux, dans des maladies intenses pendant leur période d'accroissement ou dans les maladies compliquées, dans le type fébrile continu, enfin pendant les heures de l'exacerbation quotidienne régulière.
8. La marche thermique pendant la période de déclin (processus de guérison) peut offrir plus ou moins de particularités :
Les formes morbides se distinguent très-nettement les unes des autres par la façon dont elles guérissent habituellement ; et la différence est d'autant plus caractéristique que la marche en a été moins troublée et pour ainsi dire plus normale.
Dans les uns, le processus morbide paraît presque tout à coup éteint et terminé. L'amélioration s'opère sans difficultés et sans secousses, et le retour à la santé s'effectue sans obstacles et avec promptitude. C'est ce que l'on peut observer dans le typhus exanthématique, les varioloïdes, la varicelle, la rougeole, (a pneumonie fibrineuse primitive, la pneumonie lobulaire et la pneumonie
simple ; dans la fébricule, la fièvre récurrente, l'érysipèle de la face, l'angine tonsillaireparenchymateuse, la fièvre de réaction qui se montre dans le choléra sans dégénérescence parenchymateuse des reins.
Dans les autres formes de maladie, le processus morbide luimême provoque dételles altérations dans les organes, y fait naître tant de produits nouveaux, amène des lésions si étendues que le processus réparateur est nécessairement lent et pénible et facilement exposé à de nouveaux désordres avant que l'équilibre ne soit définitivement rétabli.
Dans cette catégorie se rangent la fièvre typhoïde, le plus souvent aussi la scarlatine, la variole confluente, le rhumatisme aigu polyarticulaire, toutes les méningites, la trichinose, la pleurésie, la péricardite, la péritonite et la dysenterie.
Ce qui se produit clans ces dernières formes morbides, par suite de la nature même du processus essentiel peut aussi s'opérer dans les premières, sous l'influence de complications préexistantes ou intercurrentes, ou d'autres circonstances fâcheuses.
Naturellement, il y a aussi un certain nombre de cas intermédiaires entre ces deux extrêmes, c'est-à-dire entre la décroissance prompte et facile et la réparation lente et semée d'écueils.
La marche thermique correspond aussi à ces diverses modalités ; ce qui permet de conclure à la forme que prendra le processus curateur.
Dans les cas de guérison difficile, des élévations thermiques très-considérables peuvent surgir pendant la période de déclin, c'est précisément dans ce stade; car, dans certaines maladies, le sujet est exposé aux dangers les plus grands et les plus nombreux.
Dans les cas, au contraire, où la guérison n'a pas de grands obstacles à vaincre, la fièvre se termine au moment où la maladie passe à ce processus transitoire.
La marche thermique pendant les stades de déclin, se décompose comme il suit :
1° Période de décroissance positive, mais insuffisante ; stodium decrementi;
2° Période de diminution de la fièvre que j'ai désigné sous le nom de défervesçence généralement adopté aujourd'hui ;
3° Période qui succède à la défervescence : Période épicritique et convalescence.
9. Le premier stade du processus deguérison, la période de décroissance positive, mais insuffisante (stadium decremenii) est loin d'être observée dans tous les cas. Quand elle existe, elle se rattache, soit à l'évolution du fastigium, soit immédiatement à la période amphibole, ou bien une augmentation préalable est d'abord suivie pendant deux jours d'une petite décroissance, après quoi se présente la défervescence [fig. 22).
Fig. 22.
La diminution thermique qui précède de plusieurs heures ou de quelques jours la défervescence peut ainsi se transformer peu à peu en une descente tellement brusque qu'il devient impossible de préciser le début de la défervescence proprement dite.
Cette diminution prémonitoire peut varier d'un demi-degré à un degré ; dans les fièvres très-intenses et clans les fausses crises, elle peut être bien plus considérable encore et aller même dans ces dernières jusqu'à trois degrés et au-dessus.
Souvent elle ne consiste que dans une courte durée où une absence totale de Texacerbation vespérale ordinaire , de façon que le jour de la décroissance, la fluctuation quotidienne fasse défaut et que la température persiste au degré thermique du matin ; ou bien elle consiste dans une rémission matinale plus considéra-
ble, landis que, dans la soirée, la température remonte à son élévation ordinaire.
D'autres fois, elle consiste en une fausse crise avec petite élévation consécutive.
Il n'est pas rare de voir, de cette façon, la moyenne quotidienne persister durant plusieurs jours et même une semaine à un degré beaucoup plus bas que pendant le fastigium ou pendant la période amphibole, et la défervescence proprement dite être précédée d'un ralentissement uniforme ou graduel de la fièvre.
Cet état se dislingue très-bien du stade amphibole ; car, dans celui-là, il ne se présente plus d'aggravations et les élévations vespérales ne sont elles-même que l'expression de la fluctuation quotidienne ; leur signification n'est pas défavorable, pourvu que la rémission se reproduise toujours dans les heures matinales.
Il n'existe pas de forme morbide où un pareil stade de déclin ne puisse se produire (que la défervescence soit d'ailleurs rapide ou lente). Fréquemment, les agents thérapeutiques provoquent évidemment l'apparition de ce stade.
En revanche, la durée varie suivant les maladies. Le stade de déclin peut durer de plusieurs jours à une semaine et même plus dans la fièvre typhoïde et dans la période de suppuration de la variole. La durée est plus courte dans le typhus exanthématique, la scarlatine, plus courte encore dans la rougeole et la pneumonie lobulaire.
Dans les formes morbides qui ne sont qu'approximativement typiques la durée de ce stade est infiniment variable, et dans ce cas, il y a bien moins de chances qu'il soit immédiatement suivi de la défervescence. Même sans qu'il survienne de complications accidentelles, la température peut de nouveau s'élever dans cet état et sa marche prendre une seconde fois le caractère de fastigium. Dans ces cas, une diminution fébrile est venu s'intercaler entre deux périodes de fastigium et a produit la décevante apparence d'une amélioration.
Des ralentissements tout aussi trompeurs se rencontrent également dans la pyémie et dans le stade amphibole de différentes maladies.
10. C'est dans la période de défervescence que, suivant la na-
ture des maladies, ont trouve les différences les plus tranchées; en même temps, les déviations du type propre à telle ou telle forme morbide, offrent des indications très-positives relativement aux anomalies et à l'imperfection de la guérison.
a. La défervescence a lieu tantôt rapidement et pour ainsi dire d'un seul jet (défervescence rapide, crise), de façon à s'achever dans 4, 12, 24, ou tout au plus 56 heures ; pendant ce temps, la température tombe de 2°, de 5°, quelquefois même de plus, et arrive à l'état thermique normal ou même au-dessous (fig. 25 et 24).
Fis. 23.
FiS. 24.
De cette manière, la fièvre peut se terminer dans la même journée ou dans une seule nuit et le malade peut ainsi présenter le lendemain matin une température normale ; on n'est certain que la fièvre est arrivée à son terme que si, dans les heures post-méridiennes et vespérales des jours suivants, il n'y a pas de nouvelles élévations. Souvent il ne se présente qu'une seule élévation de celte nature, mais elle n'atteint pas le degré de celle de la veille, et dans
la nuit suivante la température revient définitivement à l'état apyrétique.
Très-souvent, la défervescence rapide dure plus de 24 heures; dans les premières heures de la matinée, la température tombe plus ou moins ; dans le courant de l'après-midi, elle continue à descendre, mais avec plus de lenteur ou elle reste stationnaire ou même elle remonte de nouveau et, la température normale n'est atteinte que le lendemain matin. Il peut aussi se faire qu'une seconde petite élévation se présente à la fin de la soirée, mais celleci est d'habitude peu considérable (fig. 25).
Souvent il arrive que, dans les heures matinales, il n'y a même
Fis. 23.
Fie. 26.
pas encore de tendance à la défervescence ; tout au plus peut-on constater une petite diminution, quelquefois même une grande élévation ; mais la défervescence commence déjà dans les heures de l'après-midi. Dans des cas semblables, la défervescence pendant ces heures est rarement considérable.
Souvent on ne reconnaît le commencement de la défervescence qu'à l'absence d'exacerbation vespérale ou qu'à un abaissement de yq à ~ de degré qui, parfois, la remplace; puis la défervescence peut avoir lieu dans la nuit suivante ou traîner encore pendant 24 heures de la façon déjà décrite (fig. 26).
Pendant la dëfervescence rapide, il arrive très-fréquemment, surtout quand on a eu recours à une médication thermo-dépressive, que la température descende au-dessous de l'état normal, jusques environ à 56° ou même au-dessous. Cette diminution excessive ne met cependant pas encore à l'abri du retour d'une élévation, et la dëfervescence n'est assurée que si le lendemain soir la température ne s'élève pas au-dessus de l'état normal.
Dans les cas où la descente d'une température très-élevée s'opère d'une façon rapide, cette chute se complique très-fréquemment de phénomènes de collapsus accompagnés d'un trouble souvent si grave de l'état général que le malade et son entourage jugent le cas bien plus grave qu'il n'a été à l'époque de la fièvre intense et du danger réel. Le thermomètre permet de reconnaître le commencement de la guérison en dépit de cette aggravation apparente. Un tel état de perturbations sérieuses, accompagné parfois de délire, ne dure le plus souvent que quelques heures, mais il peut aussi traîner pendant plusieurs jours et pourvu que la température se maintienne à l'état normal ou au-dessous, il n'y a rien à craindre, à moins que l'abaissement thermique ne soit motivé, non par la terminaison de la maladie, mais par l'apparition d'un accident grave et facilement reconnaissable, tel qu'une forte hémorrhagie, une perforation des intestins ou des poumons.
En général, on trouve une défervescence rapide dans toutes les formes morbides et dans tous les cas de maladie qui ont montré pendant leur période initiale une ascension thermique rapide et dont la marche est restée simple.
La défervescence rapide est le plus accusée, le plus constante et présente la plus grande amplitude (5° à 6° et plus dans l'espace de quelques heures), dans la fièvre récurrente, aussi bien au premier accès qu'au second. Cette défervescence est de règle dans la pneumonie iibrineuse primitive simple, qui ne dure pas plus d'une semaine, dans les varioloïdes et dans la rougeole régulière. Elle se rencontre constamment aussi dans l'angine tonsillaire parenchymateuse et dans l'érysipèle de la face, mais, dans cette dernière maladie, elle ne met nullement à l'abri de la réapparition de la fièvre à chaque poussée nouvelle de l'inflammation cutanée.
Elle se présente, en outre, fréquemment dans le typhus exan-
thématique, plus rarement dans la scarlatine et dans les fièvres catarrhales.
b. Par contre, la défervescence peut être lente et graduelle (lysis) et voici les formes qu'elle affecte :
Tantôt la descente est continue, mais lente, et la température s'abaisse plus souvent, moins dans la journée que dans la nuit ; elle peut parfois subir un temps d'arrêt ou même une très-légère élévation. Elle décline ainsi pendant deux ou quatre jours et quelquefois même durant une semaine (fig. 27).
Fi$r. 27.
C'est ce qui a lieu notamment dans la scarlatine, le typhus exanthématique et parfois dans la pneumonie, quand sa marche n'est pas tout à fait normale ou lorsque la maladie a duré plus d'une semaine. Cette forme de défervescence ne se présente qu'exceptionnellement dans la fièvre typhoïde et parfois dans les formes morbides catarrhales.
Ou bien la hjsis suit une marche rém ttente, les rémissions matinales alternant avec des exacerbations vespérales considérables, mais le maximum ou la moyenne diurne diminuent de jour en jour.
Alors il peut arriver que les exacerbations vespérales conservent encore pendant un certain temps leur élévation antérieure, tandis que les rémissions matinales deviennent de plus en plus profondes jusqu'à ce que, plus tard, les exacerbations diminuent à leur tour (fig. 28).
Fis. 28.
D'autres fois encore, les températures, tant matinales que vespérales diminuent, la différence quotidienne restant la même (ft.29).
Ou bien enfin les exacerbations vespérales s'affaiblissent et se rapprochent peu à peu de la rémission matinale (fig. 50).
Ces différentes modalités peuvent se rattacher l'une à l'autre et leur transition s'effectue par saccades et comme par poussées successives.
La défervescence rémittente dure, en général, trois jours, une semaine et quelquefois plus. Elle présente d'ailleurs dans sa marche de fréquentes irrégularités.
Elle est caractéristique du typhus abdominal ; elle est habituelle dans la fièvre de suppuration variolique et fréquente dans les formes catarrhales graves. On la trouve aussi d'ordinaire dans le rbu-
raatisme p'oly articulaire aigu, dans la trichinose, la péricardite et la péritonite.
Dans la défervescence rémittente, les collapsus ne sont pas rares et ils se présentent de la façon suivante : les températures matinales descendent jusque au-dessous du degré normal et les autres signes du collapsus viennent bientôt s'y ajouter.
Cet état peut durer plusieurs jours.
Fis. 29.
11. Dans la période épicritique et surtout durant la convales cence quand celle-ci n'est pas troublée, la température est normale, aussi bien le matin que le soir, et les fluctuations sont aussi normales que dans l'état physiologique. Ce caractère de la température est la garantie la plus sûre de la guéi ison complète du processus morbide.
Tant que les températures vespérales présentent encore des degrés sous-fébriles, la convalescence n'est pas nette. Elle l'est bien moins encore, quand la température du matin est plus élevée qu'à l'état normal.
Cependant, dans certaines maladies et dans quelques cas isolés,
le niveau moyen des fluctuations est supérieur à la norme,
et cette particularité persiste encore bien avant dans la convalescence, sans que pour cela la guérison soit compromise. Tel est ordinairement le cas du rhumatisme articulaire aigu.
Mais, presque toujours, la température de la convalescence est mobile , inconstante et fragile.
Les fluctuations quotidiennes présentent le plus souvent une amplitude plus grande que chez les individus bien portants. — Les causes les plus légères qui seraient insignifiantes dans l'état de santé peuvent produire dans la convalescence des élévations thermiques assez étendues : tels sont les plus légers écarts de régime, les fatigues intellectuelles et physiques même les plus modérées.
Ces recrudescences peuvent apparaître chez un malade après qu'il s'est levé pour la première fois et souvent même sans cause appréciable.
Il est très-commun de les observer chez les convalescents après la première ingestion d'une nourriture animale , surtout si celle-ci est abondante ou prématurée (fig. 51).
Ces élévations, à moins qu'elles n'aient une portée spéciale
Fig. 51.
sont, en général, éphémères ; si la convalescence est régulière, elles disparaissent au bout de peu de jours.
Lorsque le malade se tient levé, il présente des élévations momentanées d'un demi-degré et plus, qui disparaissent aussitôt qu'il s'est remis au lit.
Toutes les fois qu'une élévation continue, bien que peu considérable, se maintient avec persistance ou lorsque des élévations plus fortes se présentent fréquemment, on peut positivement admettre que la guérison n'est qu'incomplète ou qu'il va se développer une maladie nouvelle, une maladie consécutive ou bien une récidive.
Et alors le rétablissement imparfait se manifestera, soit par des exacerbations vespérales continues ou par une température qui n'est pas même normale dans la matinée ou dans des retours fébriles temporaires plus forts et s'étendant sur plusieurs jours, retours qui, souvent, ne se révèlent que par l'élévation thermique ; le début d'une maladie aiguë (soit d'un récidive, soit de tout autre état morbide) pendant la convalescence, se manifeste le plus souvent par une élévation thermique brusque, suivant le type de la nouvelle affection.
42. Quand une maladie, au lieu de guérir ou de prendre une tournure léthale, entraîne quelques maladies consécutives, la inarche thermique qui appartient au processus décroissant et que nous venons de décrire peut s'étendre jusqu'au moment de la convalescence et ce n'est qu'après une durée plus ou moins longue de cette dernière que se présente la maladie consécutive avec ou sans nouvelle élévation fébrile.
Mais, dans ces cas, la marche de la décroissance est le plus souvent incomplète, retardée, interrompue et irrégulière.
Dans les formes morbides à défervescence ordinairement rapide, c'est la forme lytique qui se manifestera.
Dans les formes qui, en elles-mêmes, sont déjà lytiques, le processus de la défervescence est plus lent ; de nouvelles élévations viennent s'intercaler, la marche décroissante subit des temps d'arrêt.
Dans la convalescence apparente, la température s'approche de la norme et, après l'avoir atteinte, se re]ève bientôt sans motifs appréciables.
En outre, les maladies consécutives peuvent apparaître dans le stade amphibole, dans le stade de déclin et à toutes les périodes de la défervescence.
Voici ce qui a lieu le plus souvent :
D'abord se produisent des ralentissements trompeurs plus ou moins considérables, mais qui, en tous cas, ne sont pas en rapport avec la marche normale de la maladie et ne peuvent s'expliquer non plus par des influences particulières ; ces ralentissements ne simulent cependant un état favorable que pendant peu de temps, car l'apparition d'une affection lente se trahit bientôt, soit par de nouvelles élévations, soit par un temps d'arrêt dans les progrès de l'amélioration.
La marche ultérieure de cette nouvelle maladie est déterminée par sa propre nature ; l'affection antérieure n'exerce presque aucune influence sur le cours éventuel de la fièvre dans la maladie consécutive.
15. La terminaison nouvelle est assez souvent annoncée par des phénomènes qui, dans la plupart des cas sont absolument défavorables et de plus ou moins longue durée, mais qui, dans d'autres, pourraient aisément être pris pour des améliorations apparentes. On ne parvient que très-rarement, ces phénomènes une fois apparus, à empêcher l'issue fatale, même en ayant recours à un traitement énergique.
Ce stade proagonique, d'une durée variable, présente un ensemble de particularités, une sorte d'habitus qui permet de le distinguer plus ou moins nettement, non-seulement des autres phases de la maladie, mais aussi de l'agonie proprement dite.
Pour bien juger ce stade, c'est encore le thermomètre qui fournit les meilleures indications, surtout si l'on a soin de ne pas considérer isolément la marche thermique, mais bien de la rattacher aux autres phénomènes que présente le cas.
La marche de la température et des autres phénomènes de la période proagonique dépend, en partie, de la maladie essentielle et de son développement ; mais, en partie aussi, des nombreuses complications et des lésions ultimes qui se développent d'ordinaire dans les maladies graves ou mortelles, quoique ces troubles secondaires et variés n'affectent que des rapports souvent éloignés avec ces dernières.
En se fondant sur l'évolution thermique, voici quelles sont les diverses formes de la période proagonique :
a. La température monte toujours, bien qu'interrompue par des rémissions matinales, jusqu'à l'apparition de l'agonie, et même jusqu'à la mort : c'est la forme ascendante du stade proagonique ; dans ces cas, les débuts de la période proagonique pourront être plus ou moins obscurs si la période précédente a présenté ellemême uu caractère progressif ou si la phase proagonique a été précédée d'un stade amphibole. Mais, en revanche, les limites de ce stade seront très-nettes quand la maladie aura déjà commencé à décliner ou se sera plus ou moins avancée vers la guérison, ou bien, enfin, quand des agents thérapeutiques auront produit des ralentissements thermiques artificiels. Ces limites sont encore nettes, quand la marche thermique qui les a précédées a été constamment continue. Mais les débuts du stade proagonique sont surtout tranchés quand il se présente avec une élévation extrêmement rapide de la température dans une marche morbide qui, jusque-là, avait été apyrétique ou peu fébrile.
Dans la forme ascendante du stade proagonique, on observe fréquemment une augmentation continue de la température mais qui se fait rarement sans interruption ; dans ce cas, le tracé thermique décrit ordinairement une ligne brisée et comme en zigzag :
Dans les heures de la matinée, il v a une petite diminution, mais dans l'exa'cerbation vespérale la plus proche elle est suivie d'une élévation d'autant plus considérable ; de sorte qu'il y a en même temps augmentation de la moyenne quotidienne et des maxima quotidiens (fig. 52).
11 peut se faire alors que l'élévation actuelle et continue de la fièvre
se poursuive d'une façon plus ou moins analogue dans la période proagonique; le fait est, d'ailleurs, relativement rare.
Ou bien que la hausse thermique ne commence qu'avec l'apparition de la période proagonique. Ces cas ne sont pas non plus très-fréquents.
Fig. 52.
Ou qu'une certaine poussée proagonique soit précédée par des irrégularités dans la marche thermique et par les variations du stade amphibole.
D'autres fois, les élévations proagoniques se présentent après une période apyrétique ou modérément fébrile et après les irrégularités du stade amphibole.
En dernier lieu, la phase proagonique apparaît seulement après une courte période d'une température voisine du degré normal et pouvant même le dépasser, ou bien après une rémission illusoire ou un collapsus.
En opposition avec l'ascension uniforme de la période proagonique on y rencontre, dans des cas assez nombreux, des élévations rapides et extrêmement considérables, soit que la température ait déjà auparavant été très -haute ou qu'elle ait baissé, ou qu'en général, elle ait été peu élevée ou même apyrétique.
Dans le premier de ces trois cas, qui n'est pas rare, la température atteint, avant le début de la période proagonique, des élévations de 40° à 41° et au-dessus, et tout à coup se présente une élévation consécutive de 1° à 2°. La période proagonique est courte et se confond insensiblement avec l'agonie (fig. 55).
Dans le deuxième cas, on ne sait si l'on doit compter l'abaisse-
Fia.
ment thermique qui précède l'élévation ultime comme faisant partie de la période proagonique. La dernière montée, il est vrai, est
souvent considérable, relativement à l'abaissement qui la précède, mais l'élévation absolue n'est pas toujours très-considérable ; dans ces cas aussi, la période proagonique se confond insensiblement avec l'agonie (fîg. 34).
Dans la troisième catégorie enfin à laquelle appartiennent les fièvres terminales et les élévations hyperpyrétiques de la température dans les névroses mortelles et les maladies cérébrales apyrétiques, tout le cycle ascendant peut être considéré comme faisant partie de la période proagonique. Le plus souvent la montée est modérée d'abord , mais devient bientôt rapide et, dans l'agonie, arrive aux hauteurs les plus énormes 49 {fig. 55).
b. Le type descendant du stade proagonique ( forme descendante) est beaucoup plus fréquent que sa forme ascendante, et il importe d'autant plus de prendre en considération ce type, qu'à un examen superficiel de la température, on pourrait interpréter l'abaissement thermique dans le sens d'une amélioration de la maladie.
Ce qui peut mettre à l'abri d'une aussi grave erreur,
c'est l'état du pouls dont la fréquence s'accroît parallèlement à cet abaissement de la température.
Parfois, dans ces cas, la période proagonique est très-courte . l'abaissement thermique ne dure que de 1 2 à 48 heures et est d'ordinaire d'environ 1° ; mais parfois la baisse thermique peut at-
Fig. 5=.
teindre le degré normal. Souvent il arrive alors que, précisément après un tel abaissement proagonique, la température, clans l'agonie même, monte très-notablement et arrive bien vite aux températures agoniques les plus élevées.
A ces faits, se rattachent les cas dans lesquels, par suite d'un accident qui ne fait pas partie intégrante de la maladie, tel qu'une hémorrhagie pulmonaire ou intestinale intense, une perforation péritonéalc, il se présente un abaissement thermique, pendant lequel le malade peut succomber ou qui, dans des cas moins funestes, est encore suivi d'une élévation agonique rapide (fig. 56).
Dans d'autres cas , les abaissements arrivent plus tôt et à plusieurs reprises, et dans les intervalles apparaissent encore de nouvelles élévations. Mais une certaine irrégularité se fait remarquer dans ce processus. Ce n'est pas cette descente douce et tranquille, bien qu'en zigzag, qui caractérise la défervescence lytique : on observe des écarts en liaut et en bas ; tantôt la descente fait complètement défaut, tantôt elle est plus considérable qu'à l'ordinaire. Ce type se présente dans toute espèce de maladie, notamment toutes les fois qu'il existe des complications précoces où une prédominance marquée des phénomènes nerveux; en outre, quand les soins ne sont pas appropriés ou lorsque on a eu recours à une modification violente.
Souvent la succession des montées et des descentes thermiques, dans la période proagonique, offre une certaine régularité. — Le stade commence avec une descente bien accusée qui peut durer de "6 à 60 heures ; puis la température remonte jusqu'à l'élévation antérieure et peut même la dépasser.
La transition à l'agonie peut être indiquée, dans ces cas, par une élévation encore plus considérable ou par un nouvel abaissement.
Mais parfois, et ce sont là précisément les cas les plus embar-
"il 1
rassants, la température poursuit pendant plusieurs jours sa marche descendante, tandis qu'aucun des autres symptômes graves ne semble s'amender. Le malade meurt au milieu de cet abaissement progressif: ou bien la température descend subitement à des profondeurs plus grandes encore ; ou elle remonte tout à coup à un tel degré que l'agonie ne saurait être méconnue dans ces cas (fig. 57).
Une pareille évolution thermique ne se rencontre presque que dans les maladies à marche tramante; dans la méningite basilaire, les ty- 59 phus abdominal et exanthématique, les exanthèmes aigus avec complications, surtout dans la scarlatine,
rarement dans les pneumonies, et alors ce sont des cas qui, dès leur début, se caractérisent par leur violence ou par leur absolue gravité. D'autres fois la mort survient au moment même où l'action d'un médicament thermo-dépresseur commençait à se faire sentir.
c. Il y a des cas assez fréquents où la période proagonique n'apporte aucune modification dans la marche de la température et où l'on ne peut reconnaître la tendance fatale que d'après d'autres caractères fournis par l'augmentation successive des pulsations disproportionnée à la température. Ce sont principalement les cas dans lesquels, par suite de l'insuffisance de la respiration, la cyanose apparaît à la fin de la maladie, bien que, dans l'espèce, le type descendant de la phase proagonique soit presque encore plus fréquent.
d. Enfin, la période proagonique se caractérise quelquefois par des variations thermiques tout à fait extraordinaires se répétant plusieurs fois dans le courant de 24 heures, on voit de profondes descentes alterner rapidement avec d'énormes élévations et l'agonie commencer, tantôt au milieu de l'abaissement, tantôt pendant l'ascension. C'est ce qui a lieu surtout dans les affections pyémiques, et toutes les fois que l'extrême intensité de l'affection et l'état
presque désespéré du malade ont nécessité un traitement trèsénergique (fig. 58).
Voyez des détails sur la marche de la température pendant
la période proagoni que dans mon mémoire sur le stade proagonique dans les maladies fébriles (1868, Arch. der Heilkunde, t. IX, p. 1).
14. Dans I'agonie, la température présente un tout autre caractère :
Dans des cas assez fréquents, la marche thermique n'offre rien de particulier pendant l'agonie et permet même de reconnaître très-distinctement l'influence de la fluctuation quotidienne.
Les malades meurent alors, d'ordinaire, avec une température légèrement élevée si l'agonie coïncide avec le temps de l'exacerbation quotidienne et, au contraire, avec une température plutôt modérée quand l'agonie se présente au moment de la rémission quotidienne.
Chez la plupart des malades déjà antérieurement fébricitants, on constate pendant l'agonie une élévation thermique de |° à 1° et plus. Si l'élévation agonique est modérée, on observe très-souvent un recul de quelques dixièmes à la dernière heure.
Mais il faut ici noter deux exceptions remarquables et qui ne sont nullement rares :
1° Que la température ait été auparavant fébrile, normale ou sous-normale, il se présente à l'agonie un abaissement thermique qui peut être rapide et très-considérable; si la température précédente a été sus-normale, le malade meurt en état de collapsus.
C'est ce qui arrive dans beaucoup de cas de maladies consomptives, dans la mort par inanition, après de fortes hémorrhagies, de très-abondantes évacuations intestinales (accès de choléra) ; en outre, quand la mort survient rapidement après une perforation intestinale, mais souvent aussi dans d'autres circonstances.
2° Dans d'autres cas, il se présente pendant l'agonie une élévation rapide de la température montant jusqu'à des degrés extraordinaires non-seulement chez des malades dont la température était auparavant hyperpyrétique, mais aussi chez les sujets qui n'avaient pas présenté dans les périodes antérieures de leur maladie des températures excessives ni même simplement élevées.
Ce sont, d'un côté, des malades atteints d'affections fébriles malignes et de nature manifestement infectieuse, telles que : les typhus abdominal et exanthématique, la scarlatine, la variole, la pyémie, la septicémie ; en outre, l'insolation ; puis, mais un peu plus rarement, la rougeole, la pneumonie, l'endocardite, la stéatose aiguë généralisée, la péritonite maligne, l'érysipèle de la face, le rhumatisme aigu de mauvais caractère (même sans complications), l'ostéomyélite, la tuberculose miliaire aiguë. Bien que, dans tous ces cas, il existe souvent de graves troubles cérébraux, ceux-ci ne sont pas absolument nécessaires pour déterminer un excès thermique pendant l'agonie. Ce paroxysme ultime semble plutôt résulter de processus chimiques très-étendus (processus zymotiques).
. Ce sont, d'autre part, des maladies dans lesquelles l'altération la plus essentielle ou, du moins, l'une des plus essentielles est représentée par l'affection des centres nerveux.
Dans le nombre figurent surtout de simples états anatomiques, tels que : la méningite de la voûte du crâne, le ramollissement du cerveau ; ou bien des maladies sans caractères anatomo-pathologiques déterminés, comme le tétanos, l'épilepsie, l'hystérie et d'autres névroses dites centrales ; ce sont enfin des maladies dans lesquelles la température, en général, ne commence à s'élever que vers les derniers jours de la vie et peut atteindre en peu de temps des élévations énormes.
On peut se demander si cette élévation thermique est le signe et l'effet de l'agonie (et des processus qui s'y rattachent) ou si elle est (avec le processus dont elle résulte) la cause de l'agonie, c'està-dire de l'issue fatale? Senator (Virchow's Archiv, t. XLV, page 412) penche vers cette dernière hypothèse et dit : « Il est plausible d'admettre que l'agonie et la mort se produisent, parce que, sous l'influence d'une cause quelconque, la température s'élève à une hauteur incompatible avec la vie. »
Les choses ne paraissent cependant pas être si simples. Les températures agoniques élevées pourraient être différemment interprétées suivant qu'elles se rattachent immédiatement à un processus déjà très-fébrile ou que des élévations énormes et presque subites succèdent à des températures modérées. Dans ce dernier cas, on peut supposer qu'il y a comme élément accessoire une sorte de processus ultime dont l'unique et suprême manifestation serait précisément l'élévation de la température.
15. L'instant de la mort n'est révélé par aucune manifestation spéciale de la température.
Dans les températures agoniques modérées ou basses, le thermomètre accuse presque toujours un abaissement dans les dernières minutes de la vie.
Dans les températures agoniques intenses, la chaleur propre atteint, au moment de la mort, une élévation à laquelle elle n'était jamais arrivée auparavant ; mais, dans ces cas aussi, la température est un peu plus basse au dernier soupir que peu de temps auparavant.
Après la mort, la température commence à baisser dans la plupart des cas, et cette descente s'opère d'abord lentement, ensuite dans une progression plus ou moins accélérée ; en général, la marche descendante est beaucoup plus rapide si le maladeest mort sous le coup d'une température basse que si les degrés thermiques de la dernière heure ont été élevées ; et l'accélération grandit en vitesse à mesure que le refroidissement fait des progrès.
Dans des cas assez fréquents, on observe cependant une petite élévation post mortem, cette élévation est de un ou de quelques dixièmes (rarement elle monte plus haut), — elle se continue durant environ une heure. Après avoir fait une courte halte, le thermomètre commence à baisser lentement d'abord et puis avec une rapidité de plus en plus considérable.
Cette élévation post mortem se présente parfois dans le choléra, mais surtout dans les cas morbides qui se terminent par des températures hyperpy rétiques, en particulier, dans ceux dont le cycle progressif se continue jusqu'au moment de la mort, mais aussi dans des cas où un faible et court abaissement a modéré la tempe-
rature hyperpyrétique de l'agonie (Voy. Thomas, 1868. Arch. der Heilkunde, t. IX, p. 51).
Le phénomène particulier de l'élévation post mortem résulte de deux causes :
En premier lieu, aussitôt après la mort, le refroidissement par l'air extérieur et la transpiration cutanée cesse, tandis que les processus calorigènes ne sont pas encore éteints. Ensuite, il se dégage après la mort, par suite des altérations de la substance musculaire et des décompositions cadavériques de nouvelles sources de chaleur qui n'existaient pas dans le corps vivant et qui suffisent momentanément à équilibrer dans le cadavre la perte de calorique et même à la surpasser.
Comparez au sujet de la température post mortem :
Seume (de Colore corporis humant in morte observât o, — Dissertât. — Leipzig, 1856).
Wunderlich (Remarques à propos d'un cas de tétanos spontané : Bemerkungen bei elnem F ail von spontanem Tetanus. 1861. — Archiv der Heilkunde, t. II, p. 547).
Huppert (Sur les causes de l'élévation thermique après la mort : Ueber die Ur sache der post mortalem Temperatursteigerung. 1867. — Ibid, t. VIII, p. 521).
Thomas (Remarques cliniques sur la thermométrie : Klinische Bemerkungen zùr Thermometrologie, 1868. — lbid, t. IX, page 17).
Pick etDybkowski [Cenlralblatt. 1868, p. 197).
Schiffer (Reicherf s Archiv, 1868, p. 442).
Ad. Valentin (Deutsches Archiv, t. VI, p. 200).
[Ce dernier auteur prouve que la formation de calorique après la mort est un processus commun chez tous les cadavres et qui se manifeste sous forme d'élévation thermique post mortem quand elle est plus considérable que la perte concomittante de calorique.]
THERMOMÊTRIE CLINIQUE SPÉCIALE
\ . On ne peut acquérir une connaissance parfaite de l'état thermique chez les malades, que par l'examen comparé de milliers de courbes isolées. — C'est par ce seul moyen que l'on peut découvrir les analogies et les concordances, et acquérir l'aptitude nécessaire pour distinguer les innombrables modalités pathologiques de la température dans les maladies.
L'étude des règles générales qui se déduisent de la confrontation des cas observés peut, jusqu'à un certain point, suppléer au défaut d'expérience personnelle en pareille matière, mais elle ne la remplace jamais complètement.
Quelles que soient les précautions que l'on apporte dans la déduction de ces principes généraux, ils ne constituent cependant jamais l'expression parfaite, exacte et entière des faits observés. Ils sont tous entachés des défauts inhérenls à toute abstraction empirique ; le cachet de la nécessité leur "manque, et d'autres expériences d'une nature différente peuvent modifier ces règles fondamentales et même les renverser.
Ce fait qui consiste précisément à tirer ces déductions abstraites de données précises et numériques, loin de présenter des avantages, offre une difficulté tout à fait particulière. On serait tenté de croire que le moyen d'arriver à la plus grande exactitude serait de calculer par voie statistique les moyennes arithmétiques des
chiffres qui se correspondent dans le cours d'une forme morbide et de les poser comme l'expression de l'état moyen. Eh bien, ce procédé est tout à fait impraticable et, mis à exécution, il ne fournirait que des résultats fautifs et décevants. L'élément essentiel de la thermométrie ne consiste pas dans l'élévation absolue de la température à tel ou tel jour, mais bien dans l'ordre de succession des températures, dans la marche thermique générale pendant toute l'évolution de la maladie ou durant une de ses périodes, dans l'élévation accidentelle de la température à une certaine hauteur et dans son abaissement fortuit à une certaine profondeur.
L'application des résultats statistiques des courbes thermiques prises en bloc, effacerait toutes les particularités de la marche d'une maladie et l'emploi numérique des chiffres fournis par l'ensemble des cas isolés n'est admissible que dans certaines questions bien définies et bien tranchées.
Pour déduire les faits généraux des observations particulières, il faut bien moins s'en tenir aux chiffres qu'aux formes, c'est-àdire aux différentes configurations de ce système ondulatoire représenté par chaque courbe thermique isolée. De cette façon seulement on arrivera à une espèce de courbes modèles qui exprimeront approximativement les particularités des cas isolés. Mais jamais on n'arrivera à remplacer la réalité concrète par ces courbes et par les règles générales dont elles sont l'image.
Tout en essayant de poser de semblables règles, j'ai parfaitement conscience de leur imperfection et de leur insuffisance, et il fallait les riches matériaux que j'ai à ma disposition et l'exactitude éprouvée de mes observations personnelles pour m'autoriser à croire que ces principes généraux ne sont pas fondés sur des faits contraires à la vérité.
Je n'ai pas la prétention de poser ces règles générales comme l'expression fidèle des lois qui régissent les processus pathologiques ; mais je crois qu'elles peuvent servir de fil conducteur utile pour tous ceux qui s'occupent de thermométrie clinique.
Cependant, afin de donner au lecteur quelques points de repère pour l'appréciation des faits, j'ai fail figurer dans les planches qui terminent cet ouvrage un grand nombre de tracés thermiques ; mais ces spécimens choisis parmi des milliers d'observations, ne
pourront jamais donner qu'un aperçu sommaire et circonscrit des faits dans toute leur réalité.
La multiplicité des points que présente dans la maladie l'état thermométrique s'accroît d'autant plus qu'on étudie ce phénomène dans ses moindres détails. On ne saurait en douter : l'étude raisonnée de chaque cas individuel est d'une utilité majeure, mais , c'est là précisément la tâche qui incombe à la clinique.
Il est impossible, dans un traité théorique, de s'occuper des cas isolés, surtout quand il y en a des milliers et que chacun d'eux présente quelque particularité.
Le dernier terme auquel on puisse arriver dans l'exposition d'un sujet aussi complexe, ce sont les formes morbides particulières et leurs principales variétés. Je ne méconnais nullement les inconvénients d'un pareil aperçu.
Les formes morbides dites spéciales ne sont, en effet, elles-mêmes, en grande partie, que des abstractions faiblement justifiées qui englobent trop souvent sous le même nom des choses dissemblables et qui dissocient et séparent sans doute des faits connexes.
Mais ces formes morbides spéciales présentent, du moins, des catégories connues auxquelles on peut les rattacher sans crainte de malentendus.
2. Parmi les formes morbides, il en est dans lesquelles les cas isolés présentent une plus ou moins grande harmonie dans leur marche, dans la nature des lésions et des troubles qui les accompagnent et dans leurs manifestations symptomatiques.
Tout esprit impartial ne peut nier ce fait ; il nous semble donc rationnel et logique de qualifier ces formes de typiques, bien que la raison de la concordance qui existe entre les différents cas nous échappe et quoique cet accord ne soit pas toujours parfait. Ces formes morbides sont, pour la plupart, des entités causales, c'està-dire qu'elles sont déterminées par des causes toutes spéciales, qui modifient ou dirigent les processus vitaux et les soumettent à des conditions définies et uniformes ; on peut du moins supposer l'existence probable de telles causes et de pareilles conditions.
Dans ces formes morbides, l'état de la température présente aussi une semblable conformité entre les cas, cette harmonie de type
est tantôt moindre que celle des autres phénomènes et tantôt plus parfaite. Il doit donc être permis de comprendre aussi l'état de la température parmi les notions typiques. Il est vrai que nous ignorons la cause première de la marche et de l'état thermiques, mais nous ne connaissons pas davantage celles qui déterminent l'apparition de pustules dans la variole, de l'exanthème cutané dans la rougeole ; pourquoi dans cette dernière est-ce de préférence la muqueuse respiratoire qui est attaquée et la muqueuse pharyngée, au contraire, dans la scarlatine? Pourquoi l'érysipèle spontané atteint-il principalement la face et pourquoi dans la lièvre typhoïde la maladie porte-t-elle ses manifestations sur les glandes des intestins ?
Nous ne le savons pas davantage.
En admettant donc un état typique de la température dans cer taines formes morbides, nous n'émettons pas une pure hypothèse, nous ne faisons que confirmer des faits indéniables. Mais cette idée devient douteuse et n'est plus qu'une simple vue de l'esprit quand, pour lui donner plus d'extension, on veut l'appliquer à toute la série nosologique.
Dès qu'on reconnaît l'existence d'un état typique delà température dans certaines maladies, la notion des formes morbides régulières ou normes pathologiques en découle nécessairement.
Il faut comprendre sous cette dénomination toute maladie dont l'évolution est parfaitement conforme au type abstrait des cas simples et réguliers de la forme morbide en question.
Rillet et Barthez, dans leur traité classique et incomparable sur les maladies des enfants, sont les premiers, à ma connaissance, qui aient introduit dans la pathologie moderne une distinction entre les cas normaux et anormaux d'une forme morbide typique. — Pénétrés de l'importance clinique d'une pareille division, ces auteurs ont eu soin de la mettre en relief et de l'appliquer aux différentes maladies en se fondant sur l'étude minutieuse des seuls phénomènes qui, à cette époque, pouvaient être accessibles à l'observation.
Ils ont présenté avec autant de netteté que d'exactitude, le tableau morbide des formes normales ; c'est-cà-dire de celles qui sont 1 effet pur et simple d'une cause primitive spécifique portant son action sur un individu antérieurement en parfaite santé.
La distinction entre les cas réguliers et les cas anormaux était
ainsi rendue claire et évidente, mais elle devait trouver dans la thermométrie son appui, son complément et sa sanction. Plus que tout autre phénomène, en effet, la température peut montrer ce que l'évolution d'une maladie présente de caractéristique et de normal.
Il n'est pas douteux que l'on ne trouve de nombreuses exceptions à la règle et que bien des cas présentent des déviations du type générique.
Quelque restreintes et circonscrites que soient les limites assignées à la forme normale d'une maladie, il est certain que le nombre des cas anormaux dépassera encore de beaucoup celui des cas réguliers; mais doit-on pour cela rejeter une distinction aussi capitale? Non, car les objections précédentes sont plus spécieuses que solides, et il serait aisé d'y répondre en invoquant des analogies empruntées à toutes les sciences qui ne sont pas du domaine des mathématiques ; mais nous ne perdrons pas notre temps à les réfuter.
Il est nécessaire toutefois de rappeler que, dans les différentes maladies, les normes pathologiques sont tantôt nettes et précises, tantôt vagues et confuses, et que, tout en reconnaissant la justesse du principe, il ne faut pas cependant essayer d'y faire rentrer toutes les formes morbides.
