I. FIÈVRE TYPHOÏDE

(Typhus abdominal. — Dothiénentérie)

1 . La fièvre typhoïde présente dans sa marche une telle régularité typique qu'il est vraiment impossible de la méconnaître.

Il suffit pour s'en convaincre de jeter les yeux sur un tracé de la température dans cette maladie et de comparer entre eux un certain nombre de ces cycles thermiques ; après les fièvres récurrente et intermittente, le typhus abdominal est la maladie qui peut le mieux servir de preuve et de justification à la théorie des types.

Mais, tout en reconnaissant le caractère typique de cette affection , il faut cependant considérer qu'elle peut présenter une marche différente suivant les cas, mais il n'est pas difficile d'apercevoir à travers ces divergences mêmes, l'ordre merveilleux et la parfaite régularité qui régissent son cours.

Eh bien, même dans cette forme morbide, si parfaite an point de vue du type, on ne peut établir une seule règle qui n'admette des exceptions très-rares, il est vrai. Mais ici aussi on pourra remarquer que, si un cas s'écarte, à certain point de vue, d'une règle sûrement établie , ce même cas concordera sur tous les autres ou du moins sur beaucoup d'entre eux avec l'état typique.

C'est qu'il ne faut pas voir dans le type — on ne saurait assez insister sur ce point — un modèle unique applicable à tous les cas et à toutes leurs infinies variétés ; au contraire, il y a des divergences dans chacune des espèces ; mais, dans les cas isolés, elles ne sont pas assez nombreuses ni assez considérables, pour que la particularité typique ne se reflète pas encore pendant une grande partie delà marche, pourvu que l'observation soit suffisamment exacte et prolongée pendant le cours essentiel de la maladie.

Malgré l'observation la plus minutieuse, il se présente des cas où la fièvre typhoïde reste pour ainsi dire à l'état latent et où la nature de la maladie mortelle n'est reconnue que sur le cadavre. C'est ce qui a lieu toutes les fois que le début a été insidieux et vague, le plus souvent dans les cas secondaires, en outre, dans les formes irrégulières ou graves et compliquées.

De même, il y a des cas où, tout en supposant l'existence d'une fièvre typhoïde, le diagnostic reste douteux et ne peut être précisé qu'après la guérison ou la mort. Ce sontnotamment les cas de tuberculose aiguë, certains cas de méningite basilaire et de méningite cérébro-spinale épidémique, de typhus exanthématique, parfois de pyémie puerpérale et autres, de pneumonie catarrhale prolongée et de grippe intense, de trichinose, enfin des cas de maladies positivement locales, mais qui ne sont pas démontrables pendant la vie ou dont l'existence ne suffit pas pour expliquer tout l'ensemble des phénomènes (par exemple, des cas de myocardite, endocardite avec ulcération des valvules, abcès du foie, affections rénales aiguës, etc.), ce sont ces cas qui peuvent tellement se rapprocher de la fièvre typhoïde, surtout d'une de ses formes plus ou moins irrégulières, qu'assez souvent on est forcé de suspendre son jugement.

Un point plus difficile encore est de savoir si la fièvre typhoïde n'est pas venue s'ajouter à quelque autre maladie grave préexistante.

La thermométrie n'est pas capable dans tous les cas de lever les doutes qui entourent le diagnostic, mais elle en peut du moins éclaircir beaucoup qui, sans elle, resteraient des énigmes; elle peut, poser des questions auxquelles on n'aurait même jamais songé auparavant; elle peut, en premier lieu, servir à confirmer le soupçon que la prétendue fièvre typhoïde est une autre forme morbide, ou qu'il existe un typhus abdominal à côté d'une autre maladie ; elle peut, notamment, déterminer dans ces limites. On peut répondre à ces questions et indiquer clans quelle mesure il est permis d'ajouter foi à ces suppositions.

2. Pour bien saisir l'importance pratique de la thermométrie dans la fièvre typhoïde, il faut prendre en considération les points suivants :

1° Jamais une seule observation thermométrique ne prouve à elle seule l'existence d'un typhus abdominal.

2° Une seule observation, cependant, faite à une certaine époque, suffit pour réfuter l'existence de cette maladie ou, du moins, pour la rendre très-problématique. Ainsi, l'on peut supposer avec grande probabilité qu'il ne s'agit pas d'une fièvre typhoïde :

Quand, dès le premier jour de la maladie ou au commencement du deuxième, la température monte à 40°.

Quand, entre le quatrième et le sixième jour, la température du soir, chez un enfant ou chez un adulte d'âge moyen, n'arrive pas à 59°, 5, et si durant ce temps elle n'a pas déjà plusieurs fois atteint ce chiffre.

Quand, dès la seconde moitié de la première semaine se présentent des abaissements considérables ou progressifs des températures vespérales.

Souvent, c'est l'observation thermique seule qui éveille ou confirme le soupçon de l'existence d'une lièvre typhoïde :

Ainsi dans des cas où les phénomènes subjectifs sont insignifiants.

Dans des cas où la localisation morbide est assez intense pour absorber toute l'attention ; la marche thermique peut trahir ce fait que la fièvre ne s'accorde pas avec la maladie locale supposée.

Dans la première semaine ou même dans la première moitié de ce septénaire.

DE LA TEMPÉRATURE DANS LES DIFFÉRENTES MALADIES. 595 Dans les cas où une fièvre typhoïde se développe chez un individu déjà malade ou chez un convalescent.

Il n'y a qu'une observation continuée matin et soir pendant plusieurs jours qui peut décider de l'existence d'une fièvre typhoïde.

Au début de la maladie, il faut appliquer le thermomètre pendant trois jours de suite, quatre à six jours au moins sont nécessaires pendant le fastigium, il en est de même pour la période de déclin, la température ne peut le plus souvent décider de l'intensité des cas qu'à partir de la deuxième semaine, et, d'ordinaire, vers le milieu de cette semaine seulement ; ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'elle peut fournira ce sujet quelques indications dans la première semaine. Une seule observation ne permet pas de juger avec sûreté de l'intensité du cas ; mais une observation continuée pendant une journée et, à plus forte raison, pendant plusieurs jours, fournit souvent de précieuses indications.

La thermométrie fait reconnaître avec autant de promptitude que de précision, les irrégularités de la marche morbide.

L'existence de complications peut être démontrée par la thermométrie à une époque où aucun autre moyen d'observation ne pourrait encore les révéler.

La température peut annoncer la terminaison funeste, ainsi que les. recrudescences de la maladie arrivée déjà à son déclin.

Elle permet aussi de contrôler l'efficacité des agents thérapeutiques.

Elle indique le moment précis de la transition de la maladie à sa période de déclin et révèle l'existence des troubles qui peuvent survenir dans la convalescence.

Elle seule fournit des indices sûrs pour reconnaître le début de la convalescence.

Les troubles de la convalescence, les rechutes et les maladies nouvelles sont reconnues avec autant de rapidité que d'exactitude à l'aide de ce moyen.

Il ne faut pas mépriser enfin, mais, au contraire, placer en première ligne ce résultat pratique, à savoir, que dans la fièvre typhoïde, ce n'est qu'une grande expérience en thermométrie qui fait connaître à fond la marche de cette maladie et qui permet d'arriver à une exactitude extrême (même en omettant parfois de

faire quelques mensurations) que, sans l'aide du thermomètre, personne n'était capable d'atteindre avec les moyens d'investigations dont nous disposons aujourd'hui ,

3. La fièvre typhoïde est caractérisée par une fièvre qui, à part les cas exceptionnels, dure au moins trois semaines quand il y a issue heureuse et rarement moins d'une semaine dans les terminaisons mortelles les plus promptes.

La température maxima d'un cas isolé n'est pas au-dessous de 59°, 6, sauf de rares exceptions, oscillant d'ordinaire entre 40° et 41°, elle peut cependant s'élever à des degrés hyperpyrétiques, mais difficilement au-dessus de 45°, 5 ; dans les cas non mortels, rarement au-dessus de 41°, 5.

La marche quotidienne varie beaucoup suivant l'intensité et la période de la maladie. Cette marche est :

Dans les cas très-graves :

Continue, mais avec des élévations quotidiennes extrêmement fébriles.

Dans les cas graves :

Sous-continue et continue, mais sans élévations intercurrentes considérables à la période d'état ou pendant une partie de l'acmé de la maladie.

Enfin pendant le déclin et dans toute sorte de cas :

Modérément rémittente au commencement de la maladie dans tous les cas ; à l'acmé de la maladie, dans les cas légers et d'une gravité moyenne, par moment aussi à l'acmé des cas graves.

Fortement rémittente (avec des cimes abruptes) dans la période de déclin des cas graves, aussi bien que des cas légers.

Les rémissions sont parfois très-irrégulières dans beaucoup de cas graves, ensuite au moment des crises, enfin sous l'influence de certains accidents plus ou moins fâcheux.

Voici quelles sont les diverses moyennes quotidiennes entre lesquelles se meut la fluctuation :

40°, 5 et au-dessus dans la marche continue exacerbante ;

40° environ et quelques dixièmes en plus ou en moins dans la marche continue et sous-continue ;

Rarement au-dessus de 59°, 5 dans la marche rémittente modérée.

Descendant jusqu'à 59°, 2 dans les cas légers et encore plus bas au début de la maladie et à son déclin.

Entre 58° et 38°, 5 dans les cas où le tracé thermique est à pic.

Les fluctuations thermiques irrégulières ne fournissent que des données incertaines et le plus souvent nulles.

Les maxima quotidiens tombent dans la grande majorité des cas entre midi et onze heures du soir, le plus fréquemment entre quatre et sept heures du soir, ensuite vers deux ou neuf heures du soir.

La latitude d'exacerbation est très-étendue dans les cas graves et à l'acmé de la maladie, et l'ascension commence dès huit ou neuf heures du matin. À l'acmé de la maladie, l'exacerbation ne présente le plus fréquemment qu'une seule cime, à large sommet, mais souvent aussi deux, et même trois et quatre. A partir du troisième septénaire, les cimes à deux ou plusieurs sommets prédominent dans les cas graves ; à une période avancée du déclin, au contraire, ce sont les cimes à un sommet, mais à angle très-aigu, la latitude exacerbatrice diminue simultanément et d'une façon très-notable.

Quand il y a plusieurs sommets, le premier se présente entre neuf heures du matin et quatre heures de l'après-midi ; le deuxième entre deux et huit heures, le plus souvent à six heures de l'aprèsmidi, et le sommet de la nuit entre une et cinq heures du matin. Parfois, il y a deux sommets nocturnes : l'un à onze heures du soir, l'autre entre une heure et cinq heures du matin. Quand l'exacerbation est à deux sommets, c'est tantôt le premier, tantôt le deuxième qui est le plus élevé (ce dernier cas a plutôt lieu dans la période d'angment) ; dans l'exacerbation à plusieurs sommets, le premier et le troisième sont, d'ordinaire, les plus élevés.

Le point le plus bas (nadir) de la rémission tombe entre minuit et dix heures du matin, le plus fréquemment entre six et huit heures, assez souvent à trois ou six heures et huit ou neuf heures du matin.

L'extrémité inférieure de la ligne de rémission forme un angle très-aigu avec la ligne d'ascension.

La rémission ne reste à ce point extrême que quelques minutes dans les cas graves et récents, mais cet angle s'élargit à mesure qu'on avance vers l'amélioration.

L'ascension est tantôt graduelle, tantôt brusque ; souvent elle est successivement lente dans une partie de son trajet et rapide dans l'autre.

La descente quotidienne est, d'ordinaire, lente, et suit une ligne déclive et dentelée ; elle ne devient rapide que dans les cas de tracés acutangles ou très-irréguliers.

Consultez au sujet des conditions de la fluctuation quotidienne dans la fièvre typhoïde : Thomas (Archiv der Heilkunde, t. V, p. 456 et t. VIII, p. 49) ; Jùrgensen (1866. Études cliniques, — Klinische Studien, p. 56) ; Ziemssen et Immermann(1870. l'raitement hydrothérapiqae delà fièvre typhoïde — Kaltivasser behandlung des Typhus abdomïnalis , p. 55) ; Immermann (Deutsches Archiv fur Min. Med., t. VI, p. 561).

4. La fièvre typhoïde présente deux types principaux, semblables au début et à la fin, mais offrant les différences suivantes :

Dans le premier de ces types, la marche est brève et continue, et se termine d'ordinaire après trois semaines révolues ; dans l'autre, il s'interpose, entre l'ascension et la descente, une période assez longue de grande intensité fébrile et d'oscillations thermiques. Dans ce dernier type, la maladie persiste pendant quatre semaines ou quatre semaines et demi, assez souvent, cinq, six et parfois, huit ou dix semaines.

Ces deux modes d'évolution correspondent toujours assez exactement aux lésions anatomiques ; la forme brève se présente dans les cas où il n'y a dans les intestins que des plaques molles ; l'autre, au contraire, se montre toutes les fois que les plaques de Peyer sont confluentes et souvent aussi infiltrés de dépôts successifs.

Dans la forme brève, la régression est simple et facile.

Dans la seconde forme, les processus d'élimination des exsudats sont nécessairement complexes ; cette expulsion est suivie d'ulcérations dont la guérison peut être plus ou moins lente. Non-seulement, dans ces derniers cas, l'évolution de la maladie est déjà en elle-même plus intense, mais le processus de déclin est sujet à de fréquents écarts, à de nombreuses péripéties, enfin à une série de troubles, d'accidents et de dangers.

Ces deux types principaux présentent dans les cas caractéristi-

ques une différence assez notable (voy. planche II) ; mais il n'est pas rare de trouver des cas qui tiennent le milieu entre ces deux formes et se rapprochant plus ou moins de l'une ou de l'autre ; de même, les lésions intestinales peuvent présenter des caractères différents sur divers points; et, à côté de lésions légères et aisément curables, on rencontre des ulcérations profondes et étendues dont la cicatrisation nécessite un processus réparateur long et laborieux.

Dans les cas où les dépôts intestinaux sont successifs, la marche de la maladie peut revêtir une forme intermédiaire aux deux types fondamentaux.

Les deux formes principales de la fièvre typhoïde présentent parfois quelques différences dès le début de la maladie. Mais ces différences s'accusent surtout à la période d'état, aussi bien qu'au moment de la régression et de la guérison des lésions intestinales.

Tandis que ce dernier processus peut se terminer avec la forme légère et brève, dans l'espace d'une semaine, il est très-retardé dans la forme grave et longue et exposé à beaucoup d'éventualités fâcheuses ; c'est précisément dans cette période que la vie des malades est menacée.

Le rapport de fréquence des deux types principaux peut être très-différent suivant le lieu, mais il varie certainement aussi au même endroit suivant les périodes. La mortalité dépend surtout de la prédominance de l'une des deux formes sur l'autre, et les conclusions qu'on tire des résultats d'une modication ont grandement besoin d'être soumis à ce contrôle numérique.

5. Abstraction faite de ces deux différences capitales, les complications et les diverses conditions individuelles peuvent imprimer à la marche morbide un certain nombre de troubles et d'irrégularités qui se présentent, il est vrai, bien plus rarement dans la forme brève de la fièvre typhoïde que dans celle de longue durée.

Il est à noter que la marche typique la plus parfaite de la fièvre typhoïde rapide se rencontre dans les cas de rechutes ou de réversion de la maladie.

La récidive dont le début coïncide avec la période déjà apyréti-

que delà maladie première présente tous les caractères d'une fièvre typhoïde normale.

La marche d'une fièvre typhoïde bénigne de moyenne intensité est le plus souvent régulière chez des individus âgés de dix-huit à vingthuit ans, de bonne constitution et d'une bonne santé habituelle.

En revanche, chez les enfants (et cela d'autant plus qu'ils sont plus jeunes), chez les individus d'un âge avancé (qui, pour la fièvre typhoïde, commence de trente-cinq à quarante ans), chez les sujets qui sont déjà affectés d'une autre maladie, notamment, chez les phthisiques, les hystériques, les accouchées, les scarlatineux, les individus atteints en même temps de maladies locales sérieuses, notamment d'endocardite et de péricardite, de pleurésie, de péritonite, de néphrite parenchymateuse ; dans tous les cas que nous venons d'énumérer, les caractères typiques de la marche fébrile sont plus ou moins effacés.

Daus certaines épidémies et à certaines époques aussi, des irrégularités dans la marche fébrile se présentent plus fréquemment que d'ordinaire ; et c'est ce qu'on observe aussi dans les autres symptômes de la fièvre typhoïde.

En outre, les cas légers aussi bien que les cas extrêmement graves et rapides sont le plus souvent irréguliers.

Le caractère de la marche fébrile peut encore être plus ou moins modifié par des influences nocives exercées sur le malade avant son affection ou à son début, par un manque de soins dans le cours delà maladie, par de graves imprudences commises, des fatigues continues, des accidents sérieux (de très-fortes hémorrhagies, des perforations intestinales) ou par des complications devenues prédominantes.

Certains agents thérapeutiques sont aussi capables de modifier d'une façon avantageuse le type de la maladie.

A l'approche de l'agonie aussi, tout caractère typique disparaît assez souvent.

Les déviations ne sont pas non plus d'une irrégularité extrême ; on y retrouve toujours le caractère primitif plus ou moins prononcé et partant une certaine tendance à revenir à la marche typique ; à moins que-la terminaison funeste ne se prépare. — Toutes ces modalités correspondent, du reste, aux conditions particulières du cas.

6. Dans les cas réguliers aussi bien que dans ceux qui ne le sont pas; on remarque aussi, surtout dans les premiers, que la marche de la maladie se décompose en plusieurs périodes plus ou moins distinctes.

— Dans la marche de la fièvre typhoïde, on distingue surtout deux périodes tranchées et qui se reconnaissent avec une grande précision par l'observation thermométrique. La première correspond à l'infiltration et au dépôt desexsudats; la seconde, à leur régression et à leur élimination ; enfin, à la cicatrisation et à la guérison des parties affectées.

Mais chacune de ces deux périodes principales présente encore différents stades dans lesquels se montrent des modifications de la marche générale qui ne correspondent pas à des lésions anatomiques appréciables.

De toutes les méthodes d'observation, la thermométrie est celle qui nous révèle le mieux ces diverses modalités.

Il faut aussi remarquer que, dans un grand nombre de cas, notamment dans ceux dont la marche est parfaitement régulière, la durée des différents stades et des diverses périodes du cycle morbide correspond assez exactement aux limites des septénaires ou de demi septénaires, que les modifications dans le cours de la maladie, les transitions d'un stade à Tau Ire, tombent très-fréquemment à la fin et au commencement d'un septénaire pathologique ; mais quelquefois aussi au milieu de ce septénaire.

Ce type hebdomadaire se montre de la façon la plus tranchée, dans la forme légère et brève de la fièvre typhoïde ; dans la -forme grave, il est souvent effacé ou ne se maintient que durant les trois ou quatre premières semaines. De même, les complications et d'autres irrégularités effacent complètement le type hebdomadaire ou, du moins, l'interrompent pour un certain temps.

7. La période qui se présente comme stade initial de la fièvre typhoïde ne forme pas toujours le début des manifestations m or bides. Cette période est précédée dans un certain nombre de cas et pendant un temps plus ou moins long (qui correspond sans doute à la période d'exacerbation) par des symptômes légers et le plus souvent interrompus qui se rapportent à des désordres intesti-

naux, à des manifestations du côté de la tête, de la muqueuse respiratoire et à des troubles de tout l'organisme.

Un léger mouvement fébrile, un frisson de temps en temps, peut aussi parfois venir s'ajouter à ces prodromes. Mais tous ces phénomènes sont trop insignifiants et trop éphémères pour qu'ils méritent d'attirer l'attention ; il ne faut donc faire partir l'observation qu'au moment où commence une série non interrompue de phénomènes pathologiques,

Ce stade initial de la fièvre typhoïde qui, comme nous venons de le voir, ne mérite pas toujours son titre, suit une marche d'une grande régularité. Cejte marche est toujours la même, quelle que soit la forme qui prévaille dans le cours ultérieur de la maladie.

Pendant la période initiale, la température monte en zigzag, de façon à s'élever dans les trois ou quatre jours que comprend cette période, de 1° à 1° § du malin au soir et de tomber de | à |° du soir au matin, jusqu'à ce que, vers le troisième ou le quatrième soir, elle ait atteint ou dépassé 40°.

La formule de cette ascension peut être représentée comme il suit :

1er jour : le matin, 57° ; le soir, 58°,5. 2e jour » 57°,9 » 59°, 2.

5e jour » 58°, 7 » 59°, 8.

4e jour » 59°, 2 » 40°, 5.

Il est très-rare qu'une fièvre typhoïde, se développant chez un individu sain ou du moins nonfébricitant, ne présente pas pendant son stade initial, une évolution thermique analogue à celle que nous venons de représenter.

Il est encore plus rare qu'une autre maladie présente une semblable période pyrogénétique.

Cette marche poursuivie dans la première moitié du premier septénaire peut donc déjà à elle seule décider du diagnostic,

En d'autres termes :

La température vespérale des deuxième, troisième ou quatrième jours reste-t-elle approximativement normale, il ne s'agit pas d'une fièvre typhoïde.

La température reste-t-elle la même dans les deux ou trois

premières soirées, il ne doit pas être question de fièvre typhoïde.

La température reste-t-elle au même niveau dans les deux ou trois premières matinées, la maladie n'est presque certainement pas un typhus abdominal.

La température monte-t-elle dans les deux premiers jours à 40° ou au-dessus, on n'a probablement pas affaire à cette maladie.

Si la température présente un seul moment d'arrêt ou de recul durant les matinées ou les soirées du premier demi-septénaire, on peut exclure d'emblée l'hypothèse d'une fièvre typhoïde.

Le diagnostic positif est d'autant plus assuré que la marche thermique des quatre premiers jours est plus conforme à la formule indiquée ci-dessus.

11 ne faut cependant pas oublier qu'il peut y avoir parfois des exceptions à ce type initial.

C'est ainsi que le mouvement ascensionnel peut s'achever dans les deux premiers jours ou mettre cinq jours pour atteindre son entier développement; dans ces deux cas, il faut s'attendre à une forme grave de la maladie ; dans le dernier, le déclin ne coin- . mencera pas avant le milieu de la troisième semaine.

Dans la deuxième matinée, la température peut revenir à l'état normal, mais alors le mouvement ascensionnel vespéral de la seconde soirée sera plus fort que celui de la première.

L'ascension est souvent plus faible (qu'elle ne devrait l'être) le premier et le deuxième jour, mais alors elle est d'autant plus considérable le troisième et le quatrième.

L'élévation thermique du troisième et du quatrième jour n'atteint pas toujours 40°, il peut être de quelques dixièmes en moins ; mais, le plus souvent, ce chiffre est dépassé de plusieurs dixièmes et même d'un degré entier.

Dans les cas de fièvre typhoïde secondaire, c'est-à-dire affectant des individus déjà malades et plus ou moius fébricitantsja période initiale est souvent effacée et méconnaissable.

La marche thermique de la période initiale ne peut fournir aucune indication relativement à l'évolution ultérieure de la maladie, à sa bénignité ou à sa violence, car Cette marche est la même dans les Cas légers et dans les cas graves.

Mais ce n'est que dans l'infime minorité des cas que cette pé^ riode tombe sous le coup de l'observation ; le plus souvent la ma-

ladie existe déjà depuis quelques jours, avant que le médecin ne soit appelé à la traiter.

Dans la plupart des cas, on est, par conséquent, privé d'un puissant auxiliaire, et il faut alors attendre que la maladie ait fait des progrès pour pouvoir arriver, à l'aide du thermomètre, au même degré de précision dans le diagnostic.

Il faut bien se garder de se laisser induire en erreur par les malades eux-mêmes qui, trop souvent, oublient le jour précis du début de leur affection.

8. Dans la deuxième moitié du premier septénaire et dans la première moitié de la deuxième semaine, la marche thermique est encore assez uniforme ; dans la plupart des cas, on ne peut, notamment, rien préjuger au sujet de l'intensité de son cours ultérieur, de sa marche et du degré qu'elle doit atteindre.

Très-souvent, ces cas atteignent dans cet espace de temps et dès la deuxième moitié de la première semaine, l'élévation maxima qui, le plus souvent, tombe sur le quatrième ouïe cinquième jour, et si la maladie a été abandonnée à elle-même, sur le sixième jour et plus rarement encore sur le septième ou le huitième jour ; cette élévation oscille d'ordinaire entre 40° et 41°, 5, mais le plus souvent entre 40°, 2 et 40°, 8. Ce chiffre n'est atteint que pendant un seul jour (d'ordinaire, dans l'après-midi), parfois aussi pendant deux jours et rarement pendant cinq jours; dans ce dernier cas, le deuxième ou le troisième maximum correspond d'ordinaire au septième jour ou plus tard encore. Mais habituellement les maxima quotidiens d'exacerbation restent à peu près au niveau du maximum général, pendant toute la deuxième moitié delà première semaine.

Les températures matinales sont, pendant cette époque, plus basses d'un |° à 1° f, rarement de moins, mais rarement aussi de plus ; avec cette exception que, parfois, pendant un seul jour se présente une rémission profonde, mais transitoire.

Pendant la première moitié du second septénaire, bien qu'au total la marche s'accorde encore avec celle de la demi-semaine révolue, la hauteur d'exacerbation quotidienne est cependant d'ordinaire un peu moindre que dans la demi-semaine précédente, au moins dans les cas favorables, et les rémissions aussi sont moins profondes; de sorte que, dans ces cas, le fastigium se décompose en

deux parties : une première à exacerbations considérables et à rémissions, en moyenne, peu profondes; et une seconde à exacerbations modérées et à rémissions un peu plus basses. La fin de la première période du fastigium tombe le plus fréquemment entre le septième et le huitième jour, rarement vers le sixième ou le neuvième et dixième.

Pendant cette marche du fastigium, des diminutions thermiques temporaires ont souvent lieu ; dans la plupart des cas, elles se présentent dans la matinée, et parfois aussi dans la soirée. Elles peuvent se produire dès la première semaine, mais, le plus souvent, le dixième jour seulement ; elles sont plus fréquentes dans les cas bénins, mais sans toutefois en garantir l'existence. En général, le cycle thermique de cette période ne décide pas encore de la nature de la marche que suivra la maladie ; elle peut être grave au milieu de la première de la deuxième semaine et cependant être suivie par un prompt déclin ou bien légère et pourtant conduire à une marche grave et torpide.

Cependant, l'on trouve quelquefois dans cette période des cas graves et légers, offrant un type tout différent, et on peut déjà prévoir avec quelque probabilité le cours que suivra la maladie.

9. En premier lieu, on rencontre parfois des cas dont la marche thermique est extrêmement douce entre le quatrième et le onzième jour.

Les élévations vespérales restent, en général, insignifiantes (59°, 6 — 59°, 8), ou il se présente même incidemment quelques atténuations vespérales assez notables ;

Ou bien les rémissions matinales sont plus considérables (1° * à 2°);

Ou bien encore le cours semble abrégé et il se forme de bonne heure un type rétrograde qui, au commencement de la deuxième semaine, peut même aller jusqu'à l'apyrexie.

Dans des cas assez fréquents, il arrive, au début de la maladie, qu'après une action thérapeutique, la température suit cette voie (surtout après l'emploi d'un laxatif). Si auparavant la maladie était déjà bien caractérisée, cette circonstance ne doit pas modifier le diagnostic.

Ces formes légères et brèves de l'évolution thermique peuvent

survenir spontanément, mais le plus souvent elles sont consécutives à la médication mise en usage.

Quelquefois, dans ces cas bénins, on observe un amendement dans les phénomènes, tandis que la durée de la maladie ne dépasse pas le minimum de celle des cas normaux (trois semaines) ou ne s'en écarte que faiblement.

Dans d'autres cas, vient s'ajouter ultérieurement une recrudescence fébrile, et alors il est permis de supposer que les altérations typhiques se sont faites par poussées successives ; dans ces cas, les premiers dépôts morbides sont très-insignifiants, tandis que les lésions suivantes sont intenses et étendues.

Lorsque la guérison est précoce et très-rapide, la question de l'existence d'une fièvre typhoïde peut rester douteuse. Si le diagnostic ne peut pas être confirmé par l'autopsie, et les autres symptômes n'étant pas assez décisifs, ou faisant même fréquemment défaut dans des formes aussi légères, faut-il, dans ces cas, admettre un typhus abdominal abortif ou exceptionnellement léger, ou bien faut-il conclure à un autre trouble tel qu'un catarrhe intestinal fébrile ou toute autre maladie semblable ?

Cette question est assez difficile à résoudre, non-seulement dans l'espèce, mais aussi en principe.

Personne ne peut garantir que la fièvre typhoïde doive avoir toujours une durée déterminée et qu'elle ne puisse pas évoluer sans être accompagnée d'un certain nombre de phénomènes réputés caractéristiques. Tout ce qu'il est permis de dire, c'est que, dans nos climats et à notre époque, cette maladie est comparativement rare ; que, dans un. cas bien caractérisé de fièvre typhoïde abandonnée pour ainsi dire à elle-même, la marche fébrile est constamment d'au moins deux semaines et demie ; qu'au contraire, dans l'immense majorité des cas, une marche même bénigne, n'arrive jamais à l'apyrexie complète avant le vingt et unième jour.

Il est cependant possible de confondre sous la dénomination de typhus abdominal (fièvre typhoïde) deux maladies qui se ressemblent par beaucoup de symptômes, qui présentent même des caractères anatomiques très-analogues , mais qui cependant diffèrent essentiellement l'une de l'autre. C'est, d'une part, une maladie générale (totius substantice) et infectieuse, mais dont la principale localisation est l'appareil glandulaire de l'intestin; et,

d'autre part, une maladie locale, sorte d'entérite folliculaire dans laquelle les follicules de l'intestin, par suite de conditions purement individuelles, présentent les mêmes lésions que celles de la fièvre typhoïde et sont, partant, accompagnées des symptômes propres à cette dernière affection.

Dans la scarlatine, on rencontre parfois non-seulement des lésions folliculaires semblables à celles delà fièvre typhoïde, mais il peut se présenter aussi dans la période de déclin un ensemble de phénomènes et une marche thermique qui ressemblent plus ou moins à la fièvre typhoïde, bien que cette dernière fasse absolument défaut. — Pareille conclusion doit être aussi tirée de son analogie avec beaucoup d'autres maladies : le choléra, par exemple, où des formes morbides d'origine purement topique peuvent, dans certaines circonstances, être tout à fait semblables à la maladie épidémique d'origine infectieuse.

Il n'est pas impossible que, dans cette dernière maladie, les lésions anatomiques et les phénomènes pathologiques propres à la lièvre typhoïde ne puissent être enrayées ou même arrêtées complètement et qu'il y ait ainsi des affections de nature dothiénentérique au début, mais d'une évolution très-rapide. — Ces cas se confondent presque complètement avec le catarrhe intestinal, car il est impossible d'assigner des limites tranchées entre ces deux maladies.

Dans la fièvre typhoïde d'origine infectieuse, il n'y a pas de raison qui s'oppose à admettre que les formes de la maladie restent rudimentaires, soit que la cause morbifique n'ait qu'incomplétetement agi ou que la prédisposition ait été faible, comme cela s'observe assez habituellement dans d'autres maladies infectieuses. Mais tout cela ne contribue pas peu à compliquer le diagnostic; si la thermométrie ne suffit pas pour lever tous les doutes, elle peut du moins éclairer les points obscurs. — Mais il faudra s'appuyer encore sur l'étiologie, sur les conditions individuelles et sur l'examen des autres symptômes.

Voici ce que la thermométrie pourra nous révéler dans les cas extrêmement légers :

Si la température présente à plusieurs reprises, et sans autres causes, l'élévation vespérale de la fièvre typhoïde, on aura d'autant plus le droit de supposer son existence que ce signe thermique se

rencontre chez un sujet bien soigné. Si même les températures restent au-dessous du niveau caractéristique, on peut encore admettre qu'on a affaire à une fièvre typhoïde, si la marche thermique reste conforme à celle de cette maladie, et surtout si les individus affectés sont des adultes (âgés de plus de trente ans), des enfants ou des anémiques.

Lorsqu'un pareil type thermique dure une semaine entière, sans qu'aucune autre cause puisse le justifier, c'est un indice presque certain de la fièvre typhoïde.

10. Mais, si caractéristique que soit la période dufastigium, les erreurs de diagnostic sont toujours possibles dans les cas où la période initiale n'est pas tombée sous le coup de l'observation, et encore plus, si le médecin n'a aucun renseignement sur le début de la maladie, et si, par conséquent, sa durée lui est inconnue.

Ces sortes d'erreurs seront d'autant plus nombreuses, que le laps de temps pendant lequel on observe le fastigium sera plus court.

Voici les erreurs le plus souvent commises, notamment dans cette période ; on peut confondre la fièvre typhoïde :

a. Avec des pneumonies, en particulier avec des cas où l'hépatisation est tardive, et souvent il est impossible pendant deux ou trois jours, du moins, par la température seule de distinguer ces cas d'avec le typhus abdominal. Même dans ces cas de pneumonie où l'on a constaté la lésion des poumons par l'examen stéthoscopique, on peut encore se demander si une fièvre typhoïde ne se trouve pas à côté de la maladie pulmonaire.

En pareils cas, on ne peut arriver à résoudre le problème que par une observation prolongée pendant plusieurs jours.

6. Avec les exanthèmes aigus, mais dans lesquels la température fébrile élevée persiste rarement au delà du cinquième jour, sans qu'il se manifeste, soit l'éruption cutanée (exanthème), soit une localisation dans les organes internes (exanthème).

y. Avec le typhus exanthématique, qui, parfois, et dans la période du lastigium, ne peut pas être distingué par la température du typhus abdominal (lièvre typhoïde) ; mais, en général, le ty-

phus exanthématique présente une élévation thermique plus considérable et, en particulier, des rémissions matinales moins fortes que la fièvre typhoïde.

0. Avec la méningite cérébro-spinale où une observation de quelques jours n'est quelquefois pas suffisante.

s. Avec V ostéomyélite aiguë, dont la marche fébrile peut être très-analogue; mais cette maladie se distingue par les phénomènes locaux intenses qui se produisent dans les muscles.

rr Avec la tuberculose aiguë, qui, elle aussi, peut provoquer pendant quelques jours les mêmes modifications thermiques que la fièvre typhoïde.

G. Avec la trichinose, dont la température peut être tout à fait analogue.

1. Avec les abcès du foie et hpyémie que, pendant un court espace de temps, on ne peut souvent pas distinguer du fastigium de la fièvre typhoïde.

[x. Avec le catarrhe intestinal, mais les élévations y sont bientôt moins considérables (lorsqu'il est convenablement traité) que celles du typhus abdominal.

v. Avec la grippe, à moins qu'une pneumonie catarrhale ne vienne s'y ajouter, et quand celle-ci est bien traitée, la température ne s'y maintient pas non plus longtemps au degré que comporte la fièvre typhoïde.

Dans ces cas, déjà la thermométrie peut vaincre, non pas toujours, mais assez souvent, on le voit, la difficulté du diagnostic, mais il en est d'autres dans lesquels elle peut, à elle seule, résoudre le problème et exclure la fièvre typhoïde :

Chez les jeunes adultes, quand la température vespérale reste au-dessous de 59°, 6 pendant le fastigium, surtout quand il coexiste avec d'autres symptômes intenses.

Dans tous les cas où la température redescend à l'état normal, sans de bien fortes causes (telles que les grandes hémorrhagies, les perforations), dans une heure de jour quelconque, dans le temps où s'accusent les symptômes graves.

C'est là un fait qui a sûrement lieu, dans les fièvres intermittentes graves ou même pernicieuses, assez analogues au typhus abdominal, souvent, au moins, dans la pyémie, et parfois dans la pneumonie et la tuberculose aiguë.

Voici le cas où l'on peut le plus sûrement admettre l'existence positive d'un typhus abdominal, pendant le fastigium et quand la maladie est d'une intensité moyenne.

Quand, après la durée approximative de cinq à onze jours d'une maladie chez un individu jeune ou d'un âge moijen et qui n'a jamais été malade, il se présente des températures vespérales de 39°, 7 à 40°, 5 ou peu au-dessus, qui alternent avec des températures matinales de f ° à 1° | plus bas, sans qu'on puisse constater d'autre trouble pour expliquer cette élévation fébrile et sans qu'elle ait été causée par quelque imprudence grave.

Chez les enfants, chez les individus mal soignés ou chez les vieillards, quand il y a des troubles locaux considérables et démontrables, il faut, même quand la marche thermique s'accorde (avec celle du typhus abdominal) , attendre le cours de la deuxième semaine, quand le diagnostic ne peut être assuré autrement que par voie thermométrique.

11. Si, dans la période du fastigium, il se présente des températures disproportionnées, soit des degrés thermiques très-élevés (41° et au-dessus), soit une absence des rémissions matinales, cela peut dépendre de l'intensité du cas en lui-même ou du manque de soins, de différentes imprudences, rarement de la survenue de complications.

Dans ces cas, les mêmes confusions et les mêmes doutes sont possibles ainsi que dans ceux d'une intensité moyenne. Plus le cas est grave, plus difficile est le diagnostic. Cependant une incohérence thermique très-considérable milite plutôt contre la présence du typhus abdominal. Dans ces circonstances, on ne peut positivement risquer l'hypothèse d'une fièvre typhoïde d'après les indications thermiques, qu'en étudiant la marche ultérieure de la maladie.

12. Au milieu du deuxième septénaire, entre le neuvième et le douzième jour, les cas graves se distinguent plus facilement des cas légers.

Dans les cas légers, le fastigîum, à ce moment, touche à sa fin. Parfois, le revirement est précédé par une courte perturbation, une élévation extraordinaire de la température vespérale, une absence de la rémission matinale ; mais, plus souvent, le déclin se rattache immédiatement au fastigîum. L'amélioration se fait sentir, le plus souvent, vers le dixième ou le douzième jour de la maladie, quelquefois cependant plus tôt, surtout après un traitement approprié. Dans les cas favorables, c'est vers cette époque (le plus souvent vers le douzième jour) que se montre la première rémission matinale profonde, qui présente, dans la plupart des cas, un contraste assez frappant avec les rémissions antérieures. Le lendemain, cette rémission peut paraître de nouveau uu peu moins considérable; mais bientôt, les rémissions gagnent en profondeur d'une façon continue, les latitudes d'exacerbation deviennent moindres ; en même temps, l'ascension quotidienne commence plus tard, la descente plus tôt, l'intensité d'exacerbation diminue habituellement un peu, une tendance au déclin se fait nettement sentir, et dès la fin de la deuxième semaine ou au commencement de la troisième, la diminution de l'exacerbation vespérale prouve que la maladie est en pleine voie de déclin.

La transformation des courbes quotidiennes brèves du fastigium en courbes à pic de la période du déclin peut être considérée, quand elle arrive dans le courant de la deuxième semaine, comme le signe rarement trompeur de la bénignité du cas. Il est vrai qu'elle ne fournit pas des garanties absolues pour une issue favorable ; car, même dans sa marche la plus légère, cette maladie comporte des dangers qu'il est impossible de prévoir (des perforations, des hémorrhagies, des irritations cérébrales de provenance individuelle), etc. Mais une fois que le processus essentiel prend une tournure favorable — et il n'y a que le thermomètre qui en soit le sûr garant — la probabilité de ces accidents ou de ces troubles accessoires devient incomparablement moindre et l'on peut, en général, en préserver le malade par des soins intelligents.

Ce qui est moins favorable et moins sûr que son passage aux courbes à pic est un abaissement temporaire considérable de la température, un grand abaissement prématuré des exacerbations vespérales, au point qu'elles s'approchent des températures matinales restées stationnaires; dans tous ces cas, la marche

devient souvent irrégulière et.de nouvelles élévations sont imminentes.

La marche thermique du déclin et de l'amélioration est ordinairement caractérisée par des rémissions croissantes dans les heures matinales, auxquelles succèdent de petites exacerbations, de façon que, dans l'espace de six à dix jours, la température se rapproche en zigzag de l'état normal.

La différence entre les températures matinales et vespérales peut avec cela rester parfois la même pendant plusieurs jours et même toute une semaine, ou bien elle s'agrandit par la progression plus rapide de la rémission.

Des températures matinales normales se présentent déjà d'ordinaire avant le milieu de la troisième semaine. Par l'amoindrissement continu des exacerbations vespérales, les différences quotidiennes deviennent plus faibles et d'habitude à la fin de la troisième semaine, la température est normale dans les heures vespérales et la convalescence a lieu.

Si cette marche se poursuit de la façon précédemment décrite, il serait à peine possible de concevoir encore des doutes sur le diagnostic. Il est vrai que la pneumonie catarrhale, la grippe intense, peuvent suivre la même voie de décroissance ; mais elles procèdent beaucoup plus rapidement, et la fièvre ne se prolonge pas jusqu'à la fin de la troisième semaine. D'un autre côté, le déclin est bien encore de nature rémittente, dans la méningite cérébro-spinale, dans la trichinose, dans le cas où des températures élevées s'y sont montrées, mais la marche y est plus lente, et l'on y constate de plus fréquentes interruptions. D'autres affections à type rémittent pendant leur déclin se distinguent du typhus abdominal en ce qu'elles n'atteignent pas, pendant le fastigium, l'élévation thermique qui caractérise cette maladie dans cette période.

Il est encore vrai qu'il se présente quelquefois des modifications de cette forme de défervcscence propres à rendre douteux le diagnostic, et, dans le nombre, notamment, le retour accéléré à l'apyrexie, se produisant parfois tellement vite que des températures vespérales normales sont atteintes dès le milieu ou même au commencement de la troisième semaine. Cet état de choses se présente de préférence après l'action convenable d'agents thérapeutiques, rarement sans qu'il y eût eu auparavant intervention médi-

cale. Pour que, dans ces cas, on ait le droit de maintenir le diagnostic, il faut qu'il ait été complètement établi-, aussi bien par les conditions thermiques que par les phénomènes essentiels de la maladie.

Plus rarement encore se présentent d'autres déviations de la défervescence quand le déclin s'établit dans le courant de la troisième semaine. Souvent aussi, elles ne sont qu'apparentes. On est induit en erreur par les fausses indications du malade sur la durée de sa maladie. Toutes les autres conditions étant régulières, on peut souvent établir en s'appuyant sur la marche thermique que le malade s'est trompé sur le début de sa maladie et, souvent, on trouvera encore, après coup, cette indication thermométrique confirmée par une anamnèse plus approfondie.

Avec une pareille marche de la période de déclin, il survient rarement des complications, à moins que les individus atteints ne se soient trouvés , avant l'invasion de cette maladie, dans un état de santé incomplet, ou que des influences particulières aient agi sur eux, ou bien que les conditions épidémiques ne produisent temporairement des complications. Une de ces complications se présente-t-elle, il s'ensuit, ta un moment quelconque de la défervescence, un arrêt dans l'abaissement ou une élévation. Parfois, ce revirement est précédé par un abaissement de température subit et profond, ce qui doit toujours paraître suspect.

En revanche, il y a assez souvent, dans ces cas et particulièrement dans les cas très-légers, des recrudescences et des récidives. Il existe une différence essentielle comme marche et comme danger, selon que le renouvellement du processus a eu lieu à des endroits restés jusque-là intacts, et dans un temps où les dépôts antérieurs ne se préparent même pas encore au déclin, ou n'y ont fait que peu de progrès (recrudescence, nouvelles pousses typhoïdes), ou selon que le déclin a déjà fait de notables progrès, que l'apyrexie est déjà atteinte.

Dans le premier cas, le commencement de la recrudescence se caractérise, soit par une ascension thermique au-dessus des élévations modérées actuelles, soit par une modification du type qui s'effectue soudainement après que la marche était déjà devenue descendante : les rémissions quotidiennes sont plus incomplètes, les

m DE LA TEMPÉRATURE DANS LES DIFFÉRENTES MALADIES.

exacerbations commencent de meilleure heure, s'élèvent un peu plus, durent un peu plus longtemps, et il s'y ajoute une marche, le plus souvent grave, habituellement régulière qui expose le malade à de grands dangers.

Il en est tout autrement des récidives, proprement dites, qui ne commencent qu'uneibis l'apyrexie atteinte, ou même seulement pendant la convalescence. Comme nous l'avons déjà dit, ces récidives ont, en général, et notamment quand elles succèdent à une affection primitive légère, une marche très-normale et le plus souvent favorable qui, la plupart du temps, se termine le vingt et unième jour (à partir du début de la récidive).

15, Il faut toujours s'attendre, avec une grande probabilité à une marche grave, aussitôt que, dans la deuxième semaine, la température du matin reste constamment au-dessus de 59°, 5, que les températures du soir atteignent ou dépassent 40°, 5, que les exacerbations quotidiennes se présentent de très-bonne heure ou se prolongent au delà de minuit, que les différences quotidiennes sont insignifiantes et que, par conséquent, la marche est souscontinue, ou que les différences sont plus grandes, mais le minimum quotidien dépasse la limite exacerbatrice la plus basse du typhus (59°,6), enfin dès que le ralentissement n'apparaît pas vers le milieu de la deuxième semaine et au plus tard jusqu'au douzième jour.

On peut considérer comme suspectes toutes les irrégularités qui se produisent dans le courant du second septénaire, toutes les élévations inégales, ainsi que les ralentissements passagers et sans causes ; alors, le cours ultérieur affecte aussi une marche irrégulière dans la plupart des cas. Et bien qu'une guérison assez rapide soit possible, dans ces conditions, les rechutes ou nouvelles élévations thermiques, les complications et les hypostrophes sont cependant très-ordinaires.

L'irrégularité est surtout fâcheuse dans le cas où il ne se manifeste aucune rémission profonde dans la deuxième semaine, bien que la température du soir reste proportionnellement basse ; il en est encore de même lorsque les températures du matin dépassent celles du soir.

Il est un signe presque certain d'une très-grande gravité de la

maladie ; c'est quand les températures du matin atteignent 40° et que celles du soir dépassent 41°, en particulier, quand à la fin de la deuxième semaine il se manifeste des élévations croissantes.

Les fluctuations sans motif constituent le signe le plus défavorable, quand bien même elles ne consisteraient qu'en un ralentissement subit, mais insolite dans la fièvre typhoïde.

14. Dans les cas graves, la marche est, en général, plus complexe.

La forme la moins dangereuse est la suivante :

Au commencement de la deuxième moitié du second septénaire, après un ralentissement très-insignifiant, ou même nul, lesexacerbations vespérales se tiennent à une hauteur considérable (audessus de 40°) et s'élèvent parfois le soir, jusque au-dessus de 41°; mais les rémissions matutinales montent aussi d'un degré et demi et même plus, et ces phénomènes persistent presque avec la même intensité, jusqu'au milieu de la troisième semaine et jusqu'à la fin de ce septénaire. — D'ordinaire, cependant, les exacerbations diminuent un peu dans ces cas (à moins qu'il ne survienne quelque complication, à partir du milieu de la troisième semaine), et par moment il se présente une rémission profonde qui prépare l'amélioration définitive.

Il est vrai que, parfois, il peut y avoir un amendement des phénomènes qui se caractérise comme il suit : l'élévation thermique de la deuxième semaine n'est plus atteinte, la température est d'environ |° plus basse que celle de la semaine précédente, mais la fièvre reste cependant très -intense avec des rémissions insignifiantes. Dans les cas relativement favorables, il arrive assez souvent que les grandes rémissions se présentent dans la quatrième semaine.

Ou bien la température reste aussi élevée que dans la deuxième semaine, la dépasse même, et persiste ainsi jusqu'au moins au milieu du troisième septénaire (c'est le cas le plus fréquent), et souvent jusqu'à la fin du quatrième. Dans ces cas, les températures du soir sont aussi élevées ou presque aussi hautes que dans la période précédente, les rémissions sont moindres et la différence quotidienne ne s'élève souvent pas au-dessus d'un demidegré, sauf dans les cas où l'exacerbation a présenté une élévation

excessive. Quant aux températures du matin, elles se maintiennent le plus souvent entre 59°, 5 et 40°, môme entre 40° et 40°, 5. Rarement la température s'élève au-tlessus de ce chiffre, tandis que, pendant la période d'exacerbation, elle monte parfois au-dessus de 44° et peut même atteindre et dépasser 42°. En môme temps, les exacerbations sont plus étendues et l'élévation quotidienne commence dès neuf heures ou même dès huit heures du matin; et cette température élevée se maintient jusqu'à près de minuit ou plus longtemps encore, fréquemment avec une ou plusieurs cimes ; la rémission matutinale est d'une durée relativement courte et dépasse à peine quelques heures.

Ou bien, il se produit dans la marche des irrégularités qui ordinairement en engendrent d'autres. Souvent ces irrégularités sont la conséquence de la gravité seule du cas ou des conditions défavorables dans lesquelles se trouve le malade, des prédispositions individuelles ou du caractère particulier de l'épidémie. Mais, très-fréquemment, les complications sont la cause de l'irrégularité.

Si ces complications consistent en inflammations locales, en bronchites intenses, en pneumonies ou parotidites, tantôt la température monte, tantôt les rémissions matinales précédentes deviennent moindres. Le choléra asiatique venant s'ajouter à une fièvre typhoïde présente un caractère tout particulier. Friedlander a publié à ce sujet (1867. Archiv cler Heilkunde, p. 459) des observations prises dans mon service. 11 a montré que le choléra, nonseulement, exerce sur la température une influence dépressive, mais que le premier ralentissement thermique appréciable se présente chez les individus affectés de fièvre typhoïde trente à trente-six heures avant le collapsus cholérique et même douze à vingt-quatre heures avant l'apparition de la diarrhée profuse et que, par conséquent, il peut servir de premier symptôme à l'infection cholérique.

Si, dans le cours de la fièvre typhoïde, il se présente de fortes hémorrhagies, notamment des entérorrhagies, il peut y avoir un abaissement thermique considérable allant même jusque au-dessous de l'état normal ; mais, d'ordinaire, la température recouvre bientôt son élévation antérieure et peut même la dépasser.

L'élévation ou l'abaissement momentanés sont loin d'être -les

seuls effets des complications intercurrentes. Au contraire, cellesci enlèvent plus ou moins à la marche thermique son caractère de régularité, et les plus grandes variations peuvent se présenter encore après coup, même quand la complication est déjà depuis longtemps dissipée.

Dans certains cas, très-graves à plus d'un titre, des rémissions se présentent au moment du plus grand danger sans qu'il y ait collapsus proprement dit et sans cause appréciable ; mais il ne faut nullement les considérer comme favorables; elles se rattachent, au contraire, à une augmentation des autres phénomènes fâcheux : la faiblesse des contractions et des bruits du cœur, la fréquence énorme du pouls, le délire et les contractions automatiques des muscles, la carphologie, les soubresauts des tendons, le coma et la prostration la plus profonde; ces rémissions présentent la plus grande ressemblance avec les rémissions proagoniques dont il sera question plus loin. Assurément, elles ne constituent pas une crise favorable dans la maladie ; mais, parfois, il arrive que la mort imminente peut être encore évitée par une médication énergique ; la température revient alors à son niveau primitif, c'est-à-dire qu'elle s'élève avec les progrès de l'amélioration. On peut désigner ces modifications de température sous le nom d'abaissements thermiques proagoniformes.

Mais, même dans les cas graves devenusirréguliers, le type de la marche thermique se rétablit aussitôt que la maladie prend une tournure plus favorable. Il est vrai que, souvent, ce revirement ne se présente plus à l'acmé de la maladie, pendant le fastigium, mais seulement au moment de son déclin.

Tous les cas graves, à moins qu'ils ne se terminent par la mort, ont cela de commun, que la marche du fastigium et de la maladie toute entière est traînante et prolongée. Avec cela, il se présente dans beaucoup de cas à des époques assez précises de la maladie, un ralentissement transitoire et à d'autres moments plutôt une ascension de la température. Les ralentissements se montrent de préférence au milieu ou à la fin de chaque septénaire, tandis que les élévations correspondent aux premiers jours ou au commencement de chaque semaine ; mais, le plus ordinairement, on aperçoit lorsque la maladie est de longue durée, une élévation notable le vingt-cinquième jour, souvent aussi un jour plutôt ou

plus tard. L'élévation est encore très-fréquemment manifeste, même quand, à cette époque, la marche se trouve sensiblement ralentie ou bien en voie de déclin, et cette décroissance est trèsfréquemment interrompue à la date précitée par des élévations thermiques qui dépassent d'un demi-degré et plus celles des jours précédents.

A cette période, le diagnostic est rarement douteux; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on pourra encore songer à une tuberculose aiguë ou à une méningite cérébro-spinale, et, en particulier, si cette dernière maladie règne épidémiquement ou si des symptômes cérébro-spinaux très-accusés viennent s'ajouter à la fièvre typhoïde et, en augmentant les points de ressemblance, prêter ainsi à la confusion.

En revanche, c'est surtout le pronostic qui, dans cette période, offre un plus grand intérêt pratique. La thermométrie ne peut pas toujours lui donner de solides points d'appui, mais elle peut fournir de précieuses indications.

En général, le cas est toujours grave toutes les fois que cette forme de la maladie est arrivée à son plein développement.

Le danger s'accroît aussitôt que la température atteint 41°, 2 ; même dans les cas les plus favorables, il faut s'attendre à une convalescence très-lente. A 41°, 4, les chances de mort sont déjà deuxfois plus grandes que celles de guérison ; à 41°, 5 et au-dessus, le rétablissement est un fait exceptionnel. Fiedler (Deutsche Archiv filrklin. MecL, p. 554) indique comme température maxirna pour les cas heureux, 41° J 5 ; à cette élévation, on ne compte que deux cas de guérison, toutes les autres fièvres typhoïdes avec température pareille ou plus élevée, se sont terminées par la mort. Cependant, dans Tune de mes observations, la guérison est survenue avec une température de 42° | = 55°, 1 R. Cette élévation thermique se montra pendant un accès de frisson.

Une élévation thermique très-considérable (41°) se répétant plusieurs fois par jour est l'indice d'un danger croissant. Cependant, le malade supporte même ces degrés extrêmes de température avec plus de facilité quand, dans les intervalles et en particulier le matin, la température est beaucoup plus basse. Des températures très-élevées, avec des rémissions intercurrentes, sont moins dangereuses que des conditions thermiques plus modérées, mais qui

persistent presque sans interruption le matin comme le soir. Si, dans les heures matutinales, l'élévation de 40° est dépassée, la mort est presque certaine.

Si la température de la troisième semaine est plus élevée que celle de la deuxième, ou si celle de la troisième semaine suit une marche ascendante, c'est un symptôme très-grave.

Toutes les fortes irrégularités conduisent à un pronostic fatal ; du moins, faut-il, en pareil cas, s'attendre à des complications ultérieures.

Il est très-exceptionnel de voir un cas grave changer brusquement de direction et se terminer par une prompte et heureuse issue.

15. Au contraire, avant d'y arriver, la maladie traverse ordinairement une série de péripéties, d'incidents et de fluctuations, une période d'indécision et d'incertitude : le stade amphibole, en un mot.

Souvent ce stade vient s'intercaler aussi dans des cas qui, au début, ne présentent qu'une faible intensité, mais doivent cependant éveiller les soupçons d'un médecin expérimenté : ainsi, dans les cas de fièvre typhoïde, chez des personnes âgées, chez des individus atteints déjà d'affections antérieures, dans les rechutes qui se manifestent avant que la période de déclin de la première maladie ait fait de grands progrès, dans les cas où se présentent de bonne heure de grandes irrégularités (à moins que celles-ci ne soient liées à des cas très-bénins) chez les malades qui, continuellement, s'exposent à des influences nocives ou qui se livrent à de trop violents efforts musculaires pendant la première période de leur maladie, etc., etc.

Le stade amphibole commence le plus souvent au milieu, rarement dès le début de la troisième ou même de la quatrième semaine ; dans quelques cas, il est précédé d'une rémission extrêmement profonde ou même d'un collapsus et manifeste sa présence par des irrégularités plus ou moins considérables, des améliorations ou des aggravations non motivées.

Les températures vespérales sont, en général, encore très-élevées dans cette période ; mais, en moyenne, cependant, pas aussi hautes que durant le fastigium. Bien que, à certains jours, le

maximum fastigial puisse être atteint ou même dépassé, la température reste cependant presque toujours plus basse le soir. Par temps, il se présente des rémissions qui peuvent s'étendre jusque dans la soirée, mais elles sont très-passagères ; tandis que, pendant quelques jours, les phénomènes peuvent présenter une tournure des plus favorables, tout à coup des aggravations surgissent. Il est assez -rare que les abaissements thermiques intercurrents descendent dans ce stade jusqu'à des températures de collapsus sans qu'il y ait à cela de causes sérieuses et inquiétantes, et quand ces températures apparaissent, elles sont presque toujours dangereuses ou, du moins, suivies d'une élévation nouvelle et considérable.

Parfois, et durant un espace de temps plus ou moins prolongé, on voit des exacerbations uniformes alterner avec des rémissions profondes allant jusqu'à l'état normal et même au-dessous; dans le cours de ces dernières, il se présente alors assez souvent des phénomènes de collapsus. Bien que, dans ces cas, la défervescence puisse se produire, sans autres troubles et après une durée de trois semaines de cette alternance, il arrive fréquemment qu'après quelque temps, les rémissions deviennent moins profondes et qu'elles s'approchent même des exacerbations.

Dans quelques cas, des abaissements thermiques profonds et même des températures de collapsus se montrent dans la période d'exacerbation.

On ne rencontre pas trop rarement d'hétérochronisme des époques d'exacerbation et de rémission, celle-là se montrant aux heures de la matinée et celle-ci aux heures vespérales. Cet hétérochronisme paraît de médiocre importance, au point de vue du pronostic.

On observe habituellement dans ce stade des complications multiples qui, non-seulement font monter la température d'une façon générale, mais qui, encore, effacent les rémissions. '

On ne constate (pendant cette période) d'abaissements rapides et considérables que dans les cas de fortes hémorrhagiesou de perforation intestinale.

Assez souvent, la marche présente des recrudescences avec reproduction du fastigium, probablement déterminées par des poussées nouvelles d'altérations anatomiques. Dans ces cas, il faut surtout

craindre les hémorrhagies graves ou mortelles et les perforations intestinales.

Parfois, on observe aussi des frissons avec fortes élévations thermiques : ces frissons proviennent, d'ordinaire, de nouveaux troubles intercurrents (tels que les processus pyémiques, septicémiques).

La période amphibole ne dure quelquefois que la moitié d'une semaine, le plus souvent, une semaine ou une semaine et demie, parfois plus longtemps.

16. Si la maladie touche à une terminaison fatale, la période proagonique est le plus souvent annoncée par des abaissements thermiques trompeurs qui, cependant, contrastent avec les autres phénomènes, mais, d'ordinaire, se présentent aussi avec une certaine irrégularité.

Dans d'autres cas, au contraire, on remarque une élévation extrême de la température, dépassant 41° et se maintenant aussi à ce niveau dans la matinée.

Ou bien c'est une augmentation subite allant jusqu'à |42°,5 et au-dessus (rarement à 45° et au-dessus).

D'autres fois, on observe un abaissement thermique profond et brusque accompagné des phénomènes d'un collapsus intense.

L'agonie n'est pas toujours précédée d'un stade proagonique manifeste. Parfois, au contraire, elle apparaît dans ce stade d'une façon soudaine et inopinée.

Dans l'agonie elle-même et au moment de la mort, il peut se présenter, suivant les cas, des températures basses, très-fébriles ou hyperpyrétiques ; ce qui dépend probablement de la nature des conditions qui occasionnent immédiatement la terminaison funeste.

Si la température s'élève dans l'agonie, elle parcourt sa marche ascendante avec d'autant plus de rapidité que la mort est plus proche, elle s'élève quelquefois d'un degré et plus dans l'espace d'une heure. Le plus souvent alors, la mort survient entre 42° et 45°.

Des élévations post mortem se produisent ; mais, d'ordinaire, elles sont peu considérables et durent à peine quelques minutes.

17. Si, dans des cas graves, la maladie tourne à l'amélioration, cette heureuse terminaison se produit très-fréquemment après une

perturbation critique; tantôt fugace, elle disparait au bout de quelques heures ; tantôt plus longue, elle peut s'étendre même à plusieurs jours.

Souvent, pourtant, cette amélioration est précédée par un ralentissement prémonitoire ; dans ce cas, le commencement de la décroissance ne se dessine pas nettement.

Le ralentissement préparatoire se manifeste soit par une rémission isolée un peu plus basse (qu'à l'ordinaire), ou par uneexacerbation moindre, ou dans une direction descendante s'étendant sur plusieurs jours; avec cela le type thermique peut, dans les cas graves, rester toujours sous-continu et la moyenne quotidienne se maintenir à 40°. Ces abaissements si lents continuent pendant la moitié d'une semaine souvent pendant une semaine entière, avant que la maladie n'arrive à une amélioration décisive.

Celle-ci s'annonce très-souvent, d'abord par une forte baisse thermique qui, d'ordinaire, tombe dans le temps de la rémission, et, le plus souvent, est un peu plus profonde que les rémissions des jours suivants.

Le commencement de l'amélioration décisive correspond, dans les cas légers, souvent au milieu de la troisième semaine; dans les cas très-graves, rarement à la fin de la troisième semaine, le plus souvent au milieu de la quatrième semaine (immédiatement après l'élévation du vingt-cinquième jour), quelquefois plus tard encore.

La défervescence procède par rémittence, comme dans les cas à évolution rapide.

Mais sa durée est, en général sinon toujours, plus longue.

La défervescence a souvent des temps d'arrêt, ou même de petits mouvements de recul.

Bientôt, sa marche est interrompue par des variations isolées, faibles ou énormes, tantôt par une seule élévation vespérale considérable, tantôt par plusieurs, entre lesquelles la température revient chaque fois à l'état normal dans la matinée, tantôt enfin par une élévation sous-contiune s'étendant à plusieurs jours.

Mais on observe assez souvent aussi, pendant ce temps, des rechutes réelles.

18. Parfois, au lieu d'être immédiatement terminé par la mort ou par la guérison, le stade amphibole est suivi d'une phase lan-

guissante qui provient le plus souvent d'ulcérations intestinales persistantes, quelquefois d'une bronchite suppurée et d'autres affections locales lentes à disparaître, parfois aussi il peut être produit uniquement par le marasme.

La marche de la fièvre, dans ces cas, est chronique, avec des exaspérations quotidiennes vespérales plus ou moins élevées et avec des rémissions matinales allant jusqu'à l'état normal ; la durée de ce stade est illimitée.

19. La pleine et entière convalescence, dans la fièvre typhoïde, n'est admissible que quand la température présente le soir une apyrexie complète. Le début delà convalescence ne peut donc être constatée qu'au moyen de la thermométrie, et l'on ne peut la considérer comme définitive que si les températures basses se sont maintenues pendant au moins deux jours de suite.

Souvent la température y est même un peu plus basse qu'à l'état normal ; on constatera le matin de 56° à 56°, 5, le soir moins de 57°. Mais cela indique plutôt une convalescence confirmée qu'un état défavorable quelconque. La période de convalescence est fréquemment troublée.

La perturbation la plus légère consiste en une élévation thermique de courte durée, bien que souvent très-considérable, se manifestant après la première ingestion de viande ou d'autres aliments nourrissants, et chez des convalescents d'une fièvre typhoïde, très-souvent après une visite d'amis.

Dans beaucoup de fièvres typhoïdes, plus souvent dans les cas graves que légers, il se présente pendant la convalescence, sans motifs appréciables et durant un à trois jours, de nouveaux accès fébriles. En elles-mêmes, ces rechutes n'offrent pas de dangers sérieux, mais elles retardent la convalescence, et, si l'on ne modifie pas les conditions du malade, elles peuvent probablement avoir ultérieurement de graves conséquences. La température est habituellement le seul signe qui les fasse reconnaître et inclique aussi avec exactitude leur disparition. A certains moments, pendant la durée d'une épidémie, par exemple, il peut arriver que toute convalescence soit interrompue par des rechutes fébriles semblables; rechutes qui peuvent se répéter jusqu'à trois fois chez le même individu.

Le plus souvent, à certaines époques, plus rarement à d'autres . moments indéterminés, il se présente, pendant la convalescence, de vraies récidives du processus morbide ; dans les premiers jours, elles ne sont, d'ordinaire, rendues manifestes que par la température, aucun autre phénomène ne pouvant les révéler.

Il faut en redouter l'apparition plutôt dans les cas où il existe encore des élévations anormales de la température du soir, et ces rechutes peuvent se développer huit jours et même plus tard encore après l'apparition de la convalescence. Elles sont ordinairement sans danger quand des soins appropriés sont donnés en temps opportun et elles offrent l'exemple le plus net d'un processus typhique simple, favorable et rapide.

Dans la convalescence du typhus abdominal, il peut y avoir aussi plusieurs réversions (hyposlrophes), et elles se reconnaissent, le plus souvent aussi, d'abord à une nouvelle élévation de la température. La nature de cette dernière perturbation ne peut habituellement se préciser qu'au bout de quelques jours.

A en juger par là, l'exploration thermique continuée chez les convalescents de fièvre typhoïde, au moins une fois par soirée, est de la plus haute importance pratique, et si cet examen quotidien ne peut pas être poursuivi avec persévérance, on ne saurait, du moins, méconnaître l'utilité d'une méthode d'examen aussi simple que facile, indiquant, avec la plus grande sûreté, le moment dans lequel il faut de nouveau procéder à une investigation plus attentive de la température du convalescent.

20. Dans le jeune âge, la marche thermique de la fièvre typhoïde est d'autant plus irrégulière que l'enfant est plus jeune.

Souvent on trouve des cycles morbides très-bénins. Mais, dans les premiers jours, la température monte plus rapidement, et elle atteint, en moyenne, des degrés très-considérables dès la première semaine.

La période de réparation est plus précoce, et la défervescence, en général, plus rapide.

Mais les complications y sont communes, et quand elles apparaissent, l'élévation de la ^température peut alors devenir, après coup, très-considérable.

Le diagnostic du typhus abdominal peut être obscurci par Tirrégularité de la marche thermique.

21. Chez les hommes âgés de plus de quarante ans, qui sont atteints de fièvre typhoïde, la température est souvent plus basse que chez les adultes plus jeunes. Pendant le fastigium, elle n'atteint le plus souvent que des élévations de 59°, 59°, 5 et 40° et audessus de ce chiffre, elle est exceptionnelle ; dans les heures matinales, elle retombe au-dessous de 59°.

Sa marche se caractérise par plus d'irrégularités que celle des individus plus jeunes.

Le fastigium s'étend rarement au delà de la deuxième semaine , mais un stade amphibole lui succède souvent ; du moins, la période de déclin est traînante et sujette à des perturbations. Les collapsus sont fréquents ; pendant le déclin et la convalescence, la température descend plus souvent au-dessous de l'état normal que chez des individus plus jeunes.

Dans les cas mortels, on voit paraître assez souvent, au début, une fièvre d'une trompeuse bénignité, tandis que, plus tard, la température peut atteindre des élévations considérables. La mort est parfois annoncée par une température élevée, mais, le plus souvent, par des degrés thermiques bas ou modérés.

Tandis que ce mode thermique est très-habituel chez des individus âgés de quarante ans et plus (c'est-à-dire qu'il se présente environ dans la moitié des cas de cette maladie affectant des individus de l'âge précité, et ne manque, le plus souvent, que chez des personnes bien conservées pour leur âge), il est déjà beaucoup plus rare (un septième des cas environ) chez des hommes de trente-six à quarante ans, et encore plus rare chez des individus de trente et un à trente-cinq ans (à peu près un dixième des cas).

Consultez Uhle (1859. Archiv fur physiolog. Ee'iïk., t. XVIII, p. 95).

22. Chez les sujets anémiques et particulièrement quand l'anémie n'est pas trop considérable, le typhus abdominal présente, en général, une évolution thermique modérée, et le déclin est relativement assez précoce. Ce qui n'empêche pas que l'existence de ces

malades anémiques ne puisse être compromise par des complications et que, dans ces cas aussi, la marche thermique de leur alfection ne puisse prendre un caractère très-sérieux. Les complications qui, principalement chez les anémiques, ont une plus grande importance, et exercent une influence plus fâcheuse que chez d'autres individus, sont les suivantes : les hémorrhagies, même modérées, les affections pulmonaires, les troubles cérébraux graves, les parotidites et le décubitus.

25. Les maladies antérieures et qui se continuent pendant le cours du typhus abdominal, rendent presque sans exception cette dernière affection très-irrégulière ; et cette irrégularité peut prendre des proportions telles, que le diagnostic reste assez longtemps obscur et parfois même douteux jusqu'au décès. Les températures élevées du soir font rarement défaut. On peut aussi observer des rémissions très-profondes , mais la succession des phénomènes thermiques est irrégulière et peu tranchée, et, dès le début, la marche présente les oscillations du stade amphibole.

Les principales maladies qui exercent une pareille influence, sont :

La phthisie pulmonaire, l'emphysème étendu, les maladies du cœur, le catarrhe gastrique, les ulcérations intestinales, les néphrites chroniques intenses, la diathèse hémorrhagique, l'alcoolisme chronique, l'intoxication saturnine chronique, l'hystérie, et parmi les maladies aiguës, dans le cours desquelles débute la fièvre typhoïde, il faut citer : la péritonite, la scarlatine, le choléra.

La grossesse et l'état puerpéral ont aussi une action semblable, mais elle est moins constante.

24. Le froid employé énergiquement sous forme de bainsfroids plus ou moins répétés, d'affusions très-froides, de compresses trempées dans l'eau glacée et appliquées sur le tronc, ou d'enveloppements fréquents dans un drap mouillé (traitement hydrothérapique) ; le froid, sous toutes ces formes, nous le répétons, est incontestablement le procédé le plus puissant que nous connaissions jusqu'ici, pour modifier la température des fièvres typhoïdes.

Abstraction faite de son action sur beaucoup d'autres phénomè-

nés de la maladie, l'emploi de l'eau froide sous toutes ces formes produit encore, lorsqu'on y a recours avec l'énergie et la persévérance nécessaires, les résultats suivants :

a. Une diminution thermique plus ou moins considérable, plus ou moins durable après- chaque application. L'abaissement thermique est parfois précédé, au premier moment, par une petite élévation.

Et même on n'est pas toujours sûr que l'abaissement thermique existe réellement, car souvent la température prise dans le rectum ne tombe que très-faiblement (de quelques dixièmes) ou reste stationnaire ou s'élève même après une forte application du froid, par exemple, après un bain froid continué pendant plus d'un quart d'heure, après l'application de compresses glacées pendant plusieurs heures, etc. ; le plus souvent cependant, on la trouve quinze ou trente minutes après l'application du froid, tombée de l°ou3°, et quelquefois plus ; alors seulement, elle recommence à monter et n'atteint les élévations fébriles intenses que deux heures ou six heures après ou même plus tard encore. Quelquefois, quand les circonstances sont extrêmement propices, elle ne regagne même plus son élévation primitive. Ces différences résultent, en partie, de la nature et de l'intensité de l'application, mais, d'un autre côté, des circonstances particulières du cas, de la forme et du stade de la maladie.

L'action est, en général, plus efficace et plus durable avec des bains froids entiers et des enveloppements rapidement répétés dans le drap mouillé, puis chez les enfants, dans les formes rémittentes à marche bénigne, dans les cas où il n'y a pas de complications, dans une période très-avancée de la maladie, et quand on l'applique à l'époque de la rémission naturelle. L'action est moindre, et même souvent nulle quand on fait usage d'applications moins énergiques ; 'en outre, chez les adultes, vers le début de la maladie et quand le degré de la maladie est assez intense, quand la marche est sous-continue, quand il y a des complications et pendant l'ascension quotidienne ou à l'acmé de l'exacerbation quotidienne.

b. Sous l'influence de l'application énergique et suffisamment répétée du froid, le type thermique est plus ou moins considérablement altéré. D'abord, les rémissions quotidiennes naturelles sont souvent effacées, les exacerbations souvent déplacées.

Par exception seulement, l'action du froid paraît abréger réellement la durée de la maladie ; le plus souvent, elle semble plutôt la prolonger.

En revanche, elle produit d'ordinaire une atténuation générale des phénomènes pathologiques. Surtout dans les cas d'exacerbations extrêmement fébriles : celles-ci sont coupées et l'ascension ultérieure de la température est empêchée; toutefois, quand on suspend trop tôt l'application, l'ascension reprend son cours. Il paraît aussi que l'emploi soutenu et répété des applications froides, transforme la marche sous-continue en un type rémittent, bien que d'abord sous une forme anormale ; les rémissions une fois survenues, leur persistance peut être assurée par cette application.

D'où il résulte déjà que l'hydrothérapie empêche ou modère les accidents sérieux et les conséquences de la fièvre typhoïde ; grâce à cette médication, on peut parer à de graves dangers et sauver la vie de beaucoup de malades.

Les autres effets de cette méthode de traitement ne peuvent trouver place ici ; qu'on nous permette seulement d'ajouter que par son emploi, d'après les témoignages concordants de tous les observateurs et d'après ma propre expérience, la mortalité dans cette maladie en est très-considérablement diminuée et que, dans certains cas désespérés, on obtient par l'application de cette méthode, des revirements favorables et des cures presque inespérées.

Consultez :

.. Hallmann (loco citeito).

Brand (Die Hydrothérapie des Typhus, 1861 et Die Heiluny des Typhus, 1868).

Liebermeister et Hagenbach (Beobachtungen urid Versuche ûber die Anwenduny des kalten Wassers bel fieberhaften Krankheiten, 1868).

Jùrgensein (Klinische Studien ûber die Behandlung des Abdominal-Typhus mit kalterWasser, 1866).

Ziemssenetlmmermann (Die Kaltwasser Behandlung des Typhus abdominalis, 1870).

25. L'usage interne du calomel à doses modérées (50 centigrammes) administré de très-bonne henre, c'est-à-dire au milieu

de la première semaine exerce plus que les autres laxatifs une influence sur la marche de la maladie et amène une rémission plus forte que celle qui se produit spontanément à cette période. Cependant, après cet abaissement, la température remonte, mais, d'ordinaire, n'atteint pas son élévation primitive, et il arrive, dans un certain nombre de cas, qu'après peu de jours d'une marche modérée, la défervescence se présente avec son caractère rémittent habituel. Parfois même avec une allure accélérée, la convalescence est plus précoce que dans la moyenne des cas bénins abandonnés à eux-mêmes.

Si on ne donne pas le calomel de bonne heure, c'est-à-dire au milieu du premier septénaire, la forte rémission a toujours lieu, mais l'ascension qui lui succède est parfois plus considérable (bien que cela n'ait pas lieu dans la majorité des cas) et peut dépasser les degrés thermiques qu'elle avait primitivement atteints avant l'emploi du calomel.

Il paraît qu'en administrant le calomel au début de la maladie, on peut retarder parfois l'élévation maxima de la température ; du moins, les maxima se présentent, dans ces cas, le septième et le huitième jour encore, et même plus tard, et l'action de ce médicament reste, en général, assez douteuse, si son emploi est suivi par des températures de plus de 40°, 5.

Si l'on n'administre le calomel que dans la deuxième semaine, ou plus tard, son emploi est encore suivi de fortes rémissions ; mais son action sur la marche générale n'est plus qu'exceptionnelle ; cette action est d'autant plus rare et plus faible que la marche de la maladie était plus avancée au moment de son administration.

Comparez mon travail intitulé : Examen de l'action du calomel dans la fièvre typhoïde (1857, Arch. far physiol. Heilk., t. XVI, p. 567).

26. La digitale employée à la dose de 2 à 4 grammes et audessus (dans l'espace de trois à cinq jours) dans une fièvre typhoïde fortement accentuée, pendant la deuxième et la troisième semaine, produit, dans la plupart des cas, d'abord un léger ralentissement de la température, puis un fort abaissement qui, au moment de l'exacerbation, peut monter à 2° et plus. Mais cet abais-

sèment ne persiste pas au delà d'un jour, après l'administration de ce médicament. Alors la température remonte, mais n'atteint pas son ancienne élévation dans des cas où des influences favorables se sont produites et reste à des degrés modérés en même temps que le pouls est fortement ralenti; la défervescence se produit ici aussi comme à l'ordinaire, tandis que le pouls ne se rélève de son ralentissement artificiel qu'environ quinze jours après l'emploi de la digitale et au moment où la décroissance est déjà bien avancée.

Comparez mon traité Sur l'utilité de l'emploi de la digitale dans la fièvre typhoïde (1862. Archiv der Heilkunde, t. III, page 97).

Ferber (1864. Virchow's Archiv, t. XXX, p. 290).

Thomas (1865. Archiv der Heilkunde, t. VI, p. 529).

27. Le sulfate de quinine, pris en quantités considérables (1S1',20 à lsr,80, en trois fois, à quelques heures d'intervalle) exerce une forte action dépressive sur la température dans la fièvre typhoïde. Les premières observations relatives à ce sujet ont été faites par Wachsmuth, qui employait 60 centigrammes ( à trois reprises différentes séparées chacune par un intervalle de trois heures), et notait un abaissement rapide de la température tombant de 40°, 25 à 56°, 75. Après deux jours de cette diminution, la température remonta le soir à 40°, 2» mais, avec cela, il se produisit des rémissions allant jusqu'à l'état normal, et la défervescence fut complète et rapide. Dans l'un des cas observés par moi, un rapide abaissement thermique se montra dans la nuit, accompagné de symptômes d'ivresse, après l'administration de 1 à 2 grammes de sulfate de quinine entre cinq heures du soir et minuit ; la chaleur propre étant dans la soirée de 41°, le lendemain matin elle n'était plus que de 57°, 1, et à midi, elle tombait même à 56°, 25. Le soir, elle remonta à 40°, 1. L'administration d'un gramme de quinine , en quarante-huit heures, fit de nouveau descendre la température jusqu'à 56°, 9; elle remonta ensuite ; mais, malgré cela, la maladie suivit dès lors une marche plus douce. L'usage du sulfate de quinine à hautes doses ne garantit cependant pas toujours un résultat favorable. Il est bon aussi de remarquer que, d'après une commu-

nication de Quincke (Berliner klinische Wochenschrift, 1869, n° 29, etc.), une fille traitée par le sulfate de quinine, pendant plusieurs jours de suite à la dose de lgr,02, dans un cas de fièvre typhoïde de moyenne intensité, mourut subitement dans la troisième semaine de la maladie avec une température excessive (45°, 4). Des doses plus faibles (60 centigrammes à 80 centigrammes en vingt-quatre heures) peuvent produire un abaissement thermique dans la fièvre typhoïde , mais on ne saurait le garantir.

Comparez Wachsmuth (1863. Archiv der Heilkunde, t. IV, p. 74).

Thomas (1864. Ibid., t. V, p. 556).

Liebermeister(1867. Deutsches Archiv, t. III, p. 26).

28. Sur aucune forme morbide, nous ne possédons des faits aussi riches et des recherches aussi nombreuses, touchant les conditions thermiques, que sur la fièvre typhoïde.

Rappelons ici, d'abord, les travaux plus ou moins détaillés sur cette matière, des auteurs cités dans cet ouvrage, tels que : Gierse, Hallmann, Roger, Zimmermann, mais surtout les travaux de Bârensprunget de Traube. Les conditions thermiques ont, en dehors de ces auteurs, encore été traitées dans quelques récentes monographies sur la fièvre typhoïde, ainsi que dans les divers ouvrages parus récemment, sans parler de mon traité de Pathologie et de Thérapeutie, 2e éd. 1856, principalement dans le Traité des maladies infectieuses de Griesinger, 2 éd. 1864, qui repose sur de nombreuses observations personnelles de thermométrie.

Il faut encore citer ici le travail de Thiert'elder, dont les observations ont été recueillies dans mon service (Archiv fur physiol. Heilkunde, t. XIV, p. 175. 1855).

Wunderlich (1857. Ibid., t. XVI, p. 567 ; et 1858, t. XVII, p. 19).

Unie (1859. Ibid., t. XVIII, p. 76).

Wunderlich (1861. Archiv der Heilkunde, t. II, p. 455 et 1862, t. III, p. 97).

Fiedler (1862. Ibid., p. 265).

Waschsmuth (1865. Ibid., t. IV, p. 55).

Thomas (1864. Ibid., t. V, pages 451 et 527, et 1867, Ibid., t. VIII, p. 49).

Ladé (De ta température du corps dans les maladies, et en particulier dans la fièvre typhoïde, 1866).

Bàumler (1867. Deutsches Archiv fur klinisch. Medic, t. III, p. 365).

Seidel (1868. Jena'sche Zeitschrift, t. IV, p. 480).

On trouve dispersé dans les divers traités classiques, outre ces indications bibliographiques, de nombreuses notes sur certains points de thermométrie ou la confirmation des faits observés par les auteurs précédents.

Voyez également les tableaux I, II et III.