II. TYPHUS EXANTHÉMATIQUE

(Typhus vrai. — Fièvre pétéchiale.)

1 . Dans le typhus exanthématique, la fièvre présente un caractère typique très-prononcé et qui se fait aisément reconnaître dans les cas légers et de moyenne intensité. C'est ce qui résulte d'observations peu nombreuses, il est vrai, mais, en revanche, trèsprécises.

La fièvre dans le typhus exanthématique se distingue des états fébriles qui se produisent dans toutes les autres maladies, notamment dans la fièvre typhoïde. Elle montre cependant certains points d'analogie avec cette dernière.

La fièvre du typhus exanthématique est plus brève que les formes fébriles les plus courtes et encore normales de la fièvre typhoïde. En revanche, elle est de plus longue durée que la fièvre de toutes autres maladies à marche aiguë et typique.

Les périodes caractéristiques de la fièvre pétéchiale, sont :

1° La période initiale ;

2° Le fastigium, auquel on distingue souvent deux parties ;

5° La période de défervescence.

En observant la température pendant une seule de ces périodes, on peut parfois avec un grand degré de vraisemblance soupçonner l'existence d'un typhus exanthématique. Si on continue la mensuration durant deux de ces périodes, on arrive presque toujours à un diagnostic parfaitement sûr.

D'après la marche thermique, on peut distinguer avec une assez grande précision les cas légers, ceux de moyenne intensité, enfin les cas tout à fait graves et dangereux.

Mais quand le typhus exanthématique est très-grave, le type s'efface fréquemment et le diagnostic devient beaucoup plus difficile et même parfois impossible.

Des irrégularités dans la marche, avec ou sans complications, se présentent aussi dans le typhus exanthématique, mais, vu le petit nombre d'observations exactes que nous possédons, il n'a pas encore été possible jusqu'ici d'en préciser le caractère.

2. Au début de la maladie, la température monte d'habitude plus rapidement que dans le typhus abdominal, surtout lorsque l'invasion est annoncée par un frisson.

Dès le premier soir, la température atteint d'ordinaire 40° ou 40°, 5. Le lendemain matin, elle retombe un peu, quelquefois elle se rapproche même sensiblement de la température normale; mais le plus souvent elle s'arrête entre 59°, 5 et 40°. Le deuxième soir, elle remonte et peut déjà franchir 40°, 5; le troisième soir, elle se relève encore plus et va même jusqu'à 41°, 5.

L'accroissement dure au moins jusqu'à la quatrième soirée, la température est rarement alors au-dessous de 40°, 5, et elle se trouve le plus souvent à 41° et au delà, aussi bien dans les cas mortels que dans ceux dont l'issue est heureuse.

A cette période de la maladie, ni l'observation thermométrique, ni l'appréciation d'autres symptômes quels qu'ils soient, ne sauraient assurer le diagnostic; il est notamment impossible à cette période de distinguer le typhus exanthématique d'avec les fièvres éruptives et la fièvre récurrente. Mais il se différencie très-positivement de la fièvre typhoïde par l'ascension thermique beaucoup plus rapide.

Le diagnostic positif du typhus exanthématique ne peut se faire à cette époque avec un certain degré d'exactitude qu'en s'appuyant sur l'étiologie (preuves de la contagion).

3. Dans les cas modérés et à tendance favorable, la température peut atteindre son acmé dès le quatrième jour et dans le courant de la deuxième moitié du premier septénaire ; vers le quatrième,

cinquième ou sixième jour, il se présente déjà un changement qui ne se manifeste, il est vrai, que par une diminution très-faible de la chaleur propre. Dans les cas favorables, une rémission un peu plus forte survient au septième ou huitième jour, la température remonte bien un peu dans la deuxième semaine, mais cette élévation n'est que momentanée, et elle n'atteint plus régulièrement l'élévation du maximum de la première semaine.

Cette ascension commence assez uniformément le huitième et neuvième jour, rarement plus tard, et ne se meut que dans un intervalle compris entre quelques dixièmes et deux degrés.

Dans les cas favorables, elle n'est que de très-courte durée quelquefois même d'un, de deux ou trois jours seulement, après quoi la température redescend lentement.

Une rémission plus forte, pour ainsi dire préparatoire, arrive dans les cas favorables vers le dixième jour. Cette rémission se maintient, tantôt pendant une journée, tantôt pendant une demijournée seulement, et d'autres fois, pendant deux matinées.

Puis se montre une troisième ascension, le plus souvent de très-courte durée qui présente tous les caractères d'une perturbation critique et se termine bientôt par une défervescence définitive.

Ou bien la décroissance se rattache immédiatement et sans avoir été précédée par une élévation, à la diminution thermique, d'abord insignifiante, qui se produit au milieu de la deuxième semaine.

Dans ces cas légers, le diagnostic reste le plus souvent douteux pendant le fastigium, à moins d'être confirmé par l'étiologie. La thermométrie ne saurait fournir qu'une certaine probabilité en faveur du typhus exanthématique , et cette probabilité est basée sur l'existence de températures extrêmement hautes pendant la deuxième moitié de la première semaine, et de températures à peu près aussi élevées dans les premiers jours de la deuxième semaine. Cette probabilité devient encore bien plus grande, quand, à côté de ces températures excessives, les symptômes cérébraux sont trèsaccusés et les autres phénomènes morbides relativement moindres; ces derniers à eux seuls fournissent, il est vrai, une série de pré^ somptions, mais aucun indice certain.

Si l'on a observé le cas, à partir du début jusque dans la pre-

mière moitié de la deuxième semaine, on peut, le plus souvent, faire le diagnostic avec la plus grande précision en se guidant sur l'évolution thermométrique. Il y a, en dehors du typhus exanthématique, une autre forme morbide, qui commence de la même façon et présente la même marche pendant le fastigium (qui, notamment, peut arriver après une forte fièvre continue au second septénaire sans qu'il se soit développé de sérieuses localisations.) Cette maladie, comme on le voit, facile à confondre avec le typhus exanthématique, est la fièvre récurrente, mais ne présente ce type que dans des cas rares et particuliers ; le plus souvent l'état fébrile n'atteint pas la deuxième semaine dans la fièvre récurrente.

4. Dans les cas graves, peut-être aussi dans les cas où la maladie est abandonnée à elle-même, l'augmentation des élévations exacerbatrices se continue dans le typhus exanthématique pendant toute la première semaine et arrive à des degrés très-considérables (41°, 2 à 41°, 6 et au-dessus). La rémission du septième jour ne se montre pas, et la chaleur fébrile se maintient à un degré très-considérable et dans les types exacerbants pendant toute la deuxième semaine ou au moins durant la plus grande partie de ce septénaire, de sorte que, le matin, on trouve des températures de 40° ou à peu près et que, dans la soirée, la chaleur peut encore monter d'un degré et même davantage.

Dans les cas de ce genre, le ralentissement du douzième jour fait également défaut ou n'est que très-légèrement indiqué ; et bien que, dans les cas graves à issue heureuse, la température s'abaisse légèrement vers la fin de la deuxième semaine, il reste toujours des élévations très-considérables dans la matinée et dans la soirée jusque au commencement de la troisième semaine.

Le diagnostic, dans le fastigium, est presque encore plus difficile dans les cas graves que dans les cas légers, en particulier, quand il s'agit de différencier cette maladie d'avec la fièvre typhoïde; car les cas graves du typhus exanthématique et de la fièvre typhoïde se ressemblent, pendant le fastigium, beaucoup plus sous tous les rapports, que les cas légers ; les maxima thermiques quotidiens sont, il est vrai, plus élevés d'ordinaire dans le typhus exanthématique que même dans les cas graves du typhus abdominal ; la tendance aux grandes rémissions se rencontre beaucoup

moins dans le typhus exanthématique ; mais ce ne sont là que des différences de quantités qui ne fournissent en général que des données insuffisantes. En réfléchissant, en outre, que, précisément dans des formes graves des deux maladies, les autres symptômes peuvent aussi s'accorder beaucoup , que les taches rosées , par exemple, peuvent aussi être très-confluentes dans la fièvre typhoïde, et discrètes, au contraire, dans la forme exanthématique ; que les symptômes cérébraux peuvent être aussi graves dans la forme abdominale que dans la forme exanthématique, et que, dans cette dernière, la diarrhée, le ballonnement du ventre, ne manquent pas toujours, on comprendra la nécessité de procéder avec prudence au diagnostic dans ce stade.

5. Le stade de défervescence est, le plus souvent, très-caractéristique dans le typhus exanthématique.

Dans la grande majorité des cas, la défervescence est précédée d'une perturbation critique, le plus souvent, de courte durée (une ou deux soirées), qui consiste dans une augmentation de température allant de quelques dixièmes jusqu'à 2° et plus audessus de l'élévation de la soirée précédente, et contrastant davantage encore avec la température de la matinée précédente~souvent déjà très-abaissée.

Cette perturbation est promptement remplacée par la défervescence ; ou bien (mais le fait est plus rare), immédiatement après l'augmentation thermique perturbatrice, se produit une diminution légère et momentanée qui fait ensuite place à un abaissement rapide.

Dans les cas où la perturbation critique n'apparaît pas, la température est, le plus souvent déjà descendue à une intensité moyenne dans la deuxième moitié du fastigium.

La défervescence survient le plus souvent entre le treizième et le dix-septième jour, beaucoup plus rarement entre le douzième et le treizième, et beaucoup moins souvent encore à une époque antérieure. Les défervescencesplus tardives se montrant après le dixseptième jour sont aussi rares et douteuses, à moins que le ralentissement de la fièvre ait été retardé par une complication.

La marche de la défervescence est rapide dans la plupart des cas. Dans des cas assez fréquents, la température descend même

dans le courant d'une seule nuit, d'une élévation approchant 40° ou même supérieure jusqu'à l'état normal, c'est-à-dire de 2° à 5°, et à partir de ce point elle ne remonte plus à une élévation fébrile.

Un peu plus fréquemment encore, et surtout dans les cas graves, il arrive que, le matin, après le premier abaissement nocturne, la température ne tombe pas tout à fait jusqu'à l'état normal (jusqu'à 58° à 58°, 5), qu'elle remonte la soirée suivante de 58°, 8 à 59°, 2, et que, le lendemain matin seulement, l'état normal est atteint.

Dans les cas plus rares, la défervescence est lenle dans la soirée, où elle suit une pente entrecoupée d'oscillations et arrive à l'état normal après quarante-huit heures, ou bien un abaissement plus ralenti mais presque continu et graduel s'étend sur plusieurs jours, de sorte que l'état normal n'est atteint qu'en trois ou cinq jours.

Il est d'ailleurs exceptionnel que la défervescence du typhus exanthématique se rapproche de celle de la fièvre typhoïde, en ce qu'elle présente des rémissions. Mais, même en pareils cas, la température parvient plus vite à son degré normal que dans cette dernière maladie.

Ce sont ces caractères de la défervescence qui différencient de la façon la plus nette le typhus exanthématique de la fièvre typhoïde, et bien que d'autres maladies aussi, telles que les pneumonies, la variole, la rougeole, la scarlatine, etc., présentent un stade de défervescence, il diffère cependant de celui du typhus exanthématique par la marche du fastigium et par sa durée. Pour ce qui est du typhus récurrent, le typhus exanthématique s'en distingue dans la défervescence par ce seul fait, que l'abaissement n'y est jamais aussi énorme que clans cette autre affection.

6. Les cas mortels de typhus se reconnaissent, d'ordinaire, dès le début, par l'énorme élévation de la température (41°, 2 et au delà). A la fin de la première semaine, la rémission transitoire cesse de se produire.

La mort peut se présenter dans la deuxième semaine, avec des températures toujours très-élevées.

La maladie est-elle parvenue à son troisième septénaire, un ralentissement thermique peut se produire le quatorzième jour; mais celle-ci n'implique pas encore un pronostic favorable et, le plus souvent, cette rémission est bientôt compensée.

Mais, dans les cas mortels, les températures de la troisième semaine ne sont plus aussi élevées qu'auparavant, au moins jusqu'à la période de l'agonie. Les maxima quotidiens ne montent pas audessus de 40°, 8 et, le plus souvent même, n'atteignent pas ce chiffre. L'indice du danger pendant cette semaine n'est pas dans l'intensité de la fièvre, mais bien dans sa durée.

Avant la mort et dans l'agonie, la température monte constamment dans le typhus.

Dans tous les cas observés par moi et dans lesquels la mensuration a pu être faite, j'ai noté une augmentation thermique au moment de l'agonie, d'au moins î°,25, dans un cas même de 5°, 6 en moyenne de 1°,8. Il était rare que la température ne s'élevât qu'à 40°, d'ordinaire, elle montait de 41° à 4*2°, une fois à 45°.

7. Le cycle thermique du typhus a été, pour la première fois, décrit par moi dans un mémoire intitulé : Observations sur le typhus exanthématique (1857. Arch. fùrPhysiolog. der Heilkunde, N. F. Bd. I, p. 177). Mes résultats ont été pleinement confirmés dans tous leurs points essentiels par les observations de Griesinger (1861. Archiv der Heilkunde, t. II, p. 557), de Moers (1866. Deutschen Archiv fur klinische Medicin, t. II, p. 56), de Murchison (1866. Lancet, 8 décembre). — Même les mensurations thermométriques de Grimshaw (1867. Dublin Journal), quelque insuffisantes qu'elles soient (cet observateur n'a, en effet, pratiqué qu'une seule mensuration par jour et il a noie un certain nombre de degrés qui nous semblent douteux), bien qu'il s'appuie sur eux pour réfuter mes résultats publiés par Aitkin, ces mensurations permetlent cependant de reconnaître à première vue, en jetant un coup d'oeil sur les tracés thermométriques, que, malgré leurs imperfections, elles ne font que confirmer mes propres données (voyez le tableau IV).