VI. SCARLATINE

1 . La scarlatine est une maladie d'un type incomparablement moins régulier que celui des affections traitées précédemment. Cependant, ce sont précisément les caractères thermiques qui, même dans des cas différents sous d'autres rapports, présentent les plus grandes analogies, et les exceptions à cette règle semblent, à cet égard, être les cas les moins nombreux.

Les formes les plus bénignes sont assez fréquentes; elles sont parfois, notamment au début, tellement insignifiantes en apparence, qu'elles ne semblent même pas mériter l'attention. Mais une pareille négligence de la part du médecin peut souvent entraîner les plus graves conséquences.

Parmi ces cas d'une trompeuse bénignité s'en trouve-t-il dans lesquels la température n'est pas du tout ou seulement très-peu altérée ? Je ne saurais le dire, d'après ma propre expérience, n'ayant jamais pu observer le début de la maladie dans les cas tout à fait légers. Cependant Thomas, dit récemment (1870. Archiv der Heilkunde, Heft II) avoir observé des cas où il n'y avait pas de température fébrile dans la première période, c'est-à-dire avant

l'éruption ou à son début. Moi aussi, d'ailleurs, je connais des cas où les parents m'ont positivement assuré que la rougeur très-modérée, suivie plus tard de desquamation et même d'une grave maladie rénale, était apparue d'abord sans aucune irrégularité dans l'état général. Souvent l'état fébrile est caractéristique même quand l'infection scarlatineuse n'est suivie que d'une manifestation rudimentaire ou même d'une angine sans exanthème.

2. Dans tous les cas un peu intenses de scarlatine, nous trouvons, soit comme phénomène unique ou bien accompagné de quelques autres symptômes, ou même parfois n'apparaissant que quelques heures après tous les autres, une élévation thermique rapide et continue faisant monter la température à une hauteur considérable (59°, 5 à 40°, 5) dans l'espace de quelques heures, souvent avec des frissons plus ou moins intenses.

Parfois, aussitôt après cette première ascension, ou, ce qui arrive encore plus fréquemment, le lendemain, l'exanthème commence à apparaître. Dans le cas où celui-ci est tardif, la température continue de monter lentement après la première et forte ascension, sans rémissions propres, tout au plus avec quelques reculs matinaux tout à fait insignifiants. La température se maintient d'ailleurs habituellement à de hauts degrés, ou continue de s'élever jusqu'à ce que l'exanthème ait atteint son maximum et se soit répandu sur tout le corps, même lorsqu'il commence déjà à pâlir sur les parties primitivement attaquées.

La durée de cette ascension varie beaucoup : elle peut n'être que de douze heures ou se continuer pendant quatre jours.

L'élévation à laquelle la température arrive en dernier lieu, est presque toujours au-dessus de 40°, fréquemment au-dessus de 40°, 5, mais rarement au delàde41° dans les cas dont la terminaison est favorable.

En général, l'élévation thermique offre un certain parallélisme avec l'intensité de l'exanthème ; cependant il y a aussi des cas où l'exanthème est à peine prononcé et même nul, tandis que la température est très-élevée ; par contre, il est rare de trouver des scarlatines très-confluentes accompagnées d'une lièvre modérée.

Lorsque l'ascension thermique est continue ou quand la durée du stade d'éruption est prolongée, le maintien de la température

S54 DE LA TEMPÉRATURE DANS LES DIFFÉRENTES MALADIES, à une hauteur à peu près uniforme n'est qu'exceptionnellement interrompu par un abaissement isolé, abstraction faite toujours des rémissions matinales insignifiantes et assez souvent nulles ; c'est ce qui arrive le plus souvent quand l'éruption se fait par poussées successives.

Avant que l'éruption ait atteint au moins la majeure partie de son développement, il n'y a généralement pas de ralentissement définitif de la température.

L'ascension thermique, au commencement de la maladie, d'un côté, et son maintien continu à des degrés élevés sans rémission proprement dite, d'autre part, est commune, il est vrai, à la scarlatine et à bien d'autres maladies, et les seuls signes tirés de la température ne permettent donc pas de poser le diagnostic. Mais c'est cependant par le côté thermique que la scarlatine se distingue très-bien des affections avec lesquelles elle pourrait, pour d'autres raisons, être le plus facilement confondue. Ce sont surtout la rougeole et la rubéole, et, dans les cas où l'exanthème n'est pas visible : la fièvre typhoïde, la diphthérite, l'angine simple et la néphrite parenchymateuse aiguë.

o. Après que le maximum de l'éruption a été franchi commence la défervescence.

Sa marche n'est pas uniforme.

Dans lescas où l'élévation de la température est modérée, il peut se faire, bien que ce soit seulement par exception, que la température tombe rapidement et revienne à l'état normal dans l'espace d'une demi-journée.

Dans la grande majorité des cas, la défervescence se fait d'une façon traînante et n'est complète qu'en trois ou huit jours. Voici la marche qu'elle suit d'ordinaire : de jour en jour, la température devient plus basse et descend par saccades, par degrés ou bien entrecoupée de faibles rémissions. L'abaissement se produit surtout la nuit, tandis que du matin au soir l'état thermique reste le môme à moins que la température ne continue de descendre jusqu'à ce que l'état normal soit atteint. Parfois, la décroissance est interrompue dans la soirée par de petites élévations ne dépassant pas quelques dixièmes; dans ces cas-là, l'abaissement nocturne est un peu plus considérable. Mais il est très rare de voir une défer-

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vescence rémittente offrir la moindre ressemblance avec celle qui est particulière au typhus abdominal.

Quand la défervescence est considérablement retardée, la décroissance est assez faible le premier jour, et souvent le deuxième et le troisième ; c'est alors seulement que l'abaissement se fait avec un peu plus de rapidité.

Des complications intercurrentes peuvent arrêter encore davantage la défervescence ou même amener de nouvelles ascensions thermiques.

La température descend fréquemment au-dessous de l'état normal; avant d'avoir définitivement repris son équilibre, elle se complique aussi parfois ultérieurement de phénomènes de collapsus. La température sous-normale descend cependant rarement au-dessous de 56° ; mais elle se maintient souvent à cette limite pendant plusieurs jours.

Cette forme de la défervescence caractérise la scarlatine avec beaucoup de précision, quoiqu'elle ne se présente pas dans tous les cas. Il est certain qu'elle n'est dans aucun autre genre de maladie aussi habituelle que dans celle-là. On la rencontre accidentellement dans le typhus exanthématique et dans les pneumonies catarrhales.

4. Il n'est pas rare d'observer dans la scarlatine des anomalies dans la marche thermique.

Parfois, la température reste dès le début à un niveau assez bas, ce qui n'exclut pas le danger et ne garantit nullement une terminaison favorable ; celle-ci, au contraire, est souvent entravée par des accidents ayant peu d'influence sur la température (et que, partant, l'état thermique ne peut pas faire prévoir), tels que la diphthérite, le croup, la néphrite, l'irritation cérébrale, la parotidite, etc.

La marche régressive de la température peut être interrompue çà et là par de nouvelles ascensions variables d'amplitude et de durée. Souvent, on peut attribuer à bon droit ces recrudescences thermiques à des complications; mais, parfois aussi elles surviennent spontanément. En tout cas, elles retardent la guérison.

Le cycle thermique présente aussi des particularités quand la maladie revêt un caractère typhoïde, quand il se présente des trou-

blés cérébraux persistants, de la diarrhée, du météorisme, un gonflement de la rate plus considérable qu'à l'ordinaire ; en pareils cas, la maladie peut se prolonger jusqu'à deux ou plusieurs semaines après que l'exanthème a déjà pâli ; la fièvre est plus ou moins intense, sous-continue ou rémittente; mais, en général, elle suit une marche descendante.

5. Dans la période de convalescence, la température reste normale, tant que la convalescence elle-même n'est pas troublée par des complications ou par quelques maladies nouvelles, ou bien aussi par une seconde éruption. La persistance de l'état normal offre donc une assez forte garantie en faveur de l'absence d'autres troubles; au contraire, le retour à de nouvelles élévations peut être regardée comme un signe avant-coureur et doit engager à faire une exploration minutieuse et à exercer une surveillance active. Si un trouble accidentel quelconque cause une élévation thermique dans le cours de la convalescence, la scarlatine, que le malade vient de traverser, n'exerce plus d'influence sur l'évolution ultérieure de la marche thermique.

6. Dans les cas mortels, l'état thermique varie suivant la période dans laquelle survient l'issue funeste et suivant la condition pathologique qui l'a causée.

Si le malade vient à succomber pendant la période d'éruption, la température peut atteindre des degrés très-considérables, mais, dans ce cas aussi, elle peut s'abaisser notablement pendant l'agonie.

Si la mort survient après que l'éruption est arrivée à son complet développement et que la température a commencé à diminuer, l'issue léthale est le plus souvent déjà annoncée par des irrégularités antérieures. Sous beaucoup de rapports, c'est de la nature du processus qui produit le résultat fatal que dépendent, soif les élévations, soit les abaissements thermiques ultimes, ainsi que les degrés qu'ils peuvent atteindre.

Il se présente aussi des cas dans lesquels la température monte immédiatement avant la mort à des hauteurs énormes, subitement et sans motifs appréciables. (Dans une de mes observations, elle s'était élevée jusqu'à 45°, 5.)

Comparez, à propos de l'état de la température dans la scarlatine, mon travail déjà plusieurs fois cité : Sur la marche normale de quelques formes morbides typiques (Ueber den normal Verlauf einiger typischeh Krankheitsformen) ; ensuite, Hùbler : Observations sur la scarlatine (Beobachlungen ûber Scharlach; thèse, Leipzig, 1861).

Yoyez aussi les tracés thermiques de la scarlatine, planche V.