X. FÉBRICULE

4. Deux catégories morbides peuvent être rangées dans la fébricule :

En premier lieu, les mouvements fébriles qui durent plus ou moins longtemps, mais dans lesquels la température ne s'élève pas

sensiblement au-dessus des degrés sous-fébriles, même dans les exacerbations vespérales, ou ne présente qu'isolément des ascensions considérables.

En second lieu, il faut y ranger les éphémères, c'est-à-dire des accès de fièvre qui durent seulement deux ou quelques jours et se terminent par la guérison. Dans cette forme de la maladie, il se présente dès le premier malaise une ascension rapide de la température qui, dans l'espace de quelques heures peut s'élever de 2° à 5° et plus, avec ou sans frissons.

Parfois, le maximum n'est pas atteint d'un trait et en quelques heures, mais seulement dans le cours de vingt-quatre à trente-six heures, interrompue par un abaissement modéré dans la matinée qui suit le début de la maladie (éphémère prolongée). Le fastigium dure quelques heures seulement, tout au plus une journée ; pendant cet espace de temps, la chaleur propre est plus ou moins considérable; parfois elle s'élève même à 40° et au-dessus. Aussitôt après, elle est suivie d'une rapide décroissance de la température qui, déjà en douze, vingt-quatre ou trente-six heures est revenue à l'état normal.

Quand la défervescence suit cette marche, il n'est pas extraordinaire de la voir interrompue dans les heures vespérales par une petite élévation. Il peut aussi se faire que le complet retour à l'apyrexie soit un peu retardé et que deux ou trois jours se passent avant que la température ne revienne définitivement à l'état normal .

2. Ces deux catégories se présentent dans des circonstances différentes à plusieurs points de vue.

L'état pathologique qui succède à un traumatisme (opérations chirurgicales, etc.) détermine fréquemment une fébricule, dont les conditions ont été recherchées avec soin par Billroth [Arch. fur klinische Chirurgie, t. II).

Il est vrai qu'après un grand nombre de blessures et même des traumatismes considérables, il peut n'y avoir aucun mouvement fébrile.

Mais, très-souvent aussi, notamment dans la plupart des blessures graves, on observe une élévation thermique dans les journées qui suivent immédiatement l'accident (fièvre traumatique, Wundfieber) .

La fièvre qui, d'ordinaire, se produit dès les premières vingtquatre heures après la blessure, présente une rapide ascension de la température, de sorte que le maximum thermique est atteint dans la plupart des cas, dès le premier ou le deuxième jour, le plus souvent, entre le troisième et le sixième jour.

L'ascension se fait, d'ordinaire, d'une façon continue; seulement, dans le cas où le maximum thermique est tardif, l'ascension est interrompue par des rémissions matinales.

L'acmé se montre généralement dans la soirée, par exception seulement le matin, et l'heure du jour dans laquelle la blessure a été reçue n'exerce aucune influence à cet égard.

Dans la grande majorité des cas, le maximum reste au-dessous de 40°, assez fréquemment au-dessous de 59° ; c'est par exception seulement que la température monte à 40°, 5 et au-dessus.

Il est de plus favorable augure qu'un maximum considérable soit atteint dès les deux premiers jours, que si la température n'avait été, au début, que modérément fébrile, pour monter tout d'un coup plus tard ; dans ce dernier cas, on doit soupçonner l'existence d'une inflammation accidentelle ou de la pyémie.

La hauteur à laquelle s'élève la tempérai ure n'a aucun rapport avec la durée de l'élévation complète.

La température ne reste dans la grande majorité des cas que quelques heures par jour dans le voisinage des points culminants du maximum.

Parfois, il se forme pendant deux soirées des cimes exacerbatrices d'une élévation à peu près égale, et entre les deux se place une rémission matinale.

Toute durée prolongée d'une élévation thermique considérable ou bien le fréquent retour de fortes exacerbations permettent de supposer une inflammation interne, une complication ou le début de la pyémie.

La défervescence commence souvent dès le premier jour de la fièvre, plus souvent, le deuxième, assez fréquemment encore le troisième et le quatrième, rarement le cinquième ou seulement le septième jour.

Elle est tantôt rapide, tantôt traînante; dans ce dernier cas, elle est accompagnée d'élévations vespérales. Ces deux conditions paraissent se présenter avec une égale fréquence. Jamais la

température ne descend pendant la défervescence au-dessous de l'état normal.

L'âge, la constitution, etc., ne semblent pas exercer d'influence sur le moment où se produit l'ascension thermique ni sur la marche de la fièvre traumatique.

Si la blessure a entraîné une abondante hémorrhagie, il se pré sente souvent d'abord un abaissement thermique, tantôt insigni fiant, tantôt considérable. Cet abaissement n'est que passager; la fièvre traumatique n'est pas pour cela empêchée. Au contraire, elle suit l'abaissement après quelques heures déjà et peut devenir aussi intense que dans les cas où il n'y a pas de perte considérable de sang.

Quand la blessure a été précédée par une fièvre chronique, la fièvre traumatique devient le plus souvent très-violente, dépasse l'élévation ordinaire, dure plus longtemps, et est très-exposée à de nouvelles complications.

Il en est de même quand le traumatisme a frappé des individus atteints de maladies chroniques sans fièvre, de phthisie apyrétique, de maladie de Bright ou de dégénérescence amyloïde.

Toutes les élévations thermiques excessives déterminent assez souvent, chez les blessés, d'autres complications, augmentent les dangers de la plaie et déjouent fréquemment le succès des opérations.

3. Assez souvent, mais non dans la majorité des cas, les blessés sont repris de fièvre après le quatrième jour, c'est la fièvre secondaire (Nachfieber).

L'intensité et la durée de la fièvre traumatique n'ont aucune influence sur le développement de la fièvre secondaire. Cette dernière peut même se produire dans les cas où il n'y a pas eu de fièvre traumatique (primitive). D'un autre côté, la fièvre traumatique prolongée ne se distingue pas toujours de la fièvre secondaire.

Parfois, on ne saurait trouver de cause spéciale à la fièvre secondaire ; dans ce cas, elle est habituellement légère et de courte durée.

Mais la fièvre secondaire provient presque toujours de causes déterminées et peut, de son côté, servir à éveiller l'attention et à engager à rechercher des troubles qui enrayent la guérison. Ces

causes peuvent être : la rétention des produits sécrétés par la plaie, la propagation de la phlegraasie au tissu cellulaire souscutané ou intermusculaire, la constipation et la rétention d'urine, ou le développement de nouveaux processus morbides, l'inflammation des organes internes : telles sont les principales conditions pathogéniques de la fièvre secondaire.

Cette fièvre peut se produire chaque jour à partir de la deuxième moitié de la première semaine, jusque dans les semaines suivantes, et même à la fin de la sixième inclusivement.

Les accès légers de cette fièvre se produisent d'une façon presque insensible ; ils ne sont pas précédés de frissons et leur durée est courte; un ou deux jours, tout au plus une semaine.

Les fièvres secondaires intenses débutent souvent par un frisson.

L'état thermique, dans les fièvres secondaires est très-variable, par suite des conditions multiples qui les déterminent ; notons, en outre, que ces fièvres n'ont, en somme, rien de commun entre elles, si ce n'est qu'elles se produisent à un certain moment après les traumatismes. Elles sont l'expression générale des troubles multiples, légers ou graves, auxquels un blessé est exposé dans les six premières semaines qui suivent l'accident primitif. Il est, par conséquent, impossible qu'elles revêtent un type déterminé ; leur seule signification pratique est la suivante : elles constituent un des premiers symptômes indiquant que, par suite d'une prédisposition morbide créée par le traumatisme, une influence nocivequelconque est venue troubler l'évolution régulière du processus curateur.

4. Quand le travail de l'accouchement est anormal, la thermométrie est capable, comme l'a démontré "Winckel, d'établir la distinction importante entre les faibles contractions de l'utérus (pre^ mières douleurs) et les douleurs dites cxpultrices.

S'il s'agit des premières douleurs utérines, l'élévation thermique particulière à l'accouchement normal, ne se produit pas ; la température est, d'ordinaire, plus basse dans ce cas, et suit la fluctuation quotidienne physiologique.

Si ce sont, au contraire, des douleurs expultrices, quelle qu'en soit la cause, la température s'élève d'une façon correspondante à leur durée. Cette élévation n'est pas considérable, il est vrai, elle

ne dépasse pas facilement 1° ; cependant, elle persiste sans être influencée par les fluctuations quotidiennes normales.

Immédiatement après l'accouchement, à la suite des tranchées utérines, la température reste également élevée; mais si, dans cet intervalle, aucune inflammation n'est survenue, elle retombe dans les douze heures suivantes.

5. Pendant les couches, une température au-dessus de 58° n'est pas encore, il est vrai, l'indice certain d'un processus pathologique, mais elle, est au moins suspecte ; une température normale chez une accouchée n'est cependant pas une garantie absolue de la marche régulière des couches.

Chez bien des accouchées, on trouve une élévation modérée dans les premières vingt-quatre heures après l'accouchement, une espèce de fièvre traumatique légère sans lésion locale démontrable. La température dans ce faible mouvement fébrile ne dépasse pas 58°, 5. Elle ne dure d'ordinaire qu'une seule journée.

Chez certaines accouchées, il se montre une fièvre assez forte, parfois précédée d'un frisson. Le plus souvent, cette forme fébrile intense se produit le deuxième ou troisième, quelquefois, le quatrième, cinquième ou sixième jour, et coïncide, par conséquent, avec la turgescence croissante des seins (fièvre de lait).

Cette fièvre peut atteindre son apogée après quelques heures ou seulement après quelques jours (de deux à cinq jours) ; arrivée à son point culminant, la température peut, assez souvent, atteindre 40° ; alors elle redescend rapidement vers la défervescence, à moins qu'il ne survienne quelque complication locale, de sorte que, très-peu de temps après avoir commencé à décliner, la température a regagné son niveau normal.

A partir de ce moment, tantôt la température reste normale, tantôt il se présente, après une apyrexie complète d'une certaine durée, une fièvre secondaire avec des élévations allant quelquefois jusqu'à 42° ; mais cette fièvre s'apaise dans l'espace de un à vingtcinq jours et disparaît sans laisser de traces.

Toutes les élévations thermiques différant des précédentes par leur amplitude, par leur durée, dénotent une maladie grave : soit une inflammation locale, soit une affection essentiellement constia tutionnelle.

6. Une foule d'autres circonstances peuvent déterminer des accès fébriles éphémères.

Ainsi, ils se produisent chez des individus faibles, maladifs, chez des enfants, des femmes, sans la moindre cause appréciable.

Souvent, ils se montrent pendant la période de forte croissance, durant le travail de la dentition, dans l'inanition et aux époques cataméniales.

Ils peuvent annoncer le début ou l'accroissement d'un processus morbide plus ou moins latent et torpide.

Ils servent de prélude à des lésions éphémères ; ainsi l'éruption d'un herpès labialis isolé est souvent précédée par un violent mouvement fébrile.

Assez souvent aussi, ces accès éphémères se présentent isolément dans la période d'exacerbation des maladies infectieuses.

Parfois, ils se produisent au moment où se fait l'extension d'un virus, au sein de l'organisme (par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques), mais qui reste sans conséquences ultérieures, ou quand il se produit une obstruction embolique.

Quand l'infection de l'organisme a été incomplète, ou bien dans les cas où les sujets ne présentaient qu'une faible prédisposition morbide, ces accès fébriles éphémères constituent l'unique expression et le seul effet de l'influence d'une cause morbide spécifique. Ils peuvent aussi se présenter après des conditions étiologiques puissantes (les grands refroidissements, l'impression de l'humidité, les émotions morales), sans être nécessairement suivis de conséquences ultérieures.