XI. PViiMïii

La fièvre purulente (c'est-à-dire la fièvre dont se compliquent les inflammations aiguës multiples) est rarement primitive et spontanée, mais presque toujours consécutive à d'autres processus, notamment au traumatisme, ou se produit dans la puerpéralité, et a, sans doute, une origine infectieuse; cette fièvre se développe, soit dans un état complètement apyrétique, ou bien elle est précédée par un état fébrile plus ou moins considérable, déterminé par les processus préparatoires.

Dans les deux cas, le début de la pyémie est nettement circon-

scrit ; dans le dernier cas cependant, on observe parfois, immédiatement avant le début des phénomènes pyémiques, un abaissement thermique tantôt léger et tantôt considérable ; dans d'autres cas, une légère élévation préalable ; il est possible et même probable que ces modifications thermiques proviennent déjà de la maladie pyémique et constituent le premier effet de l'infection.

Le première élévation par laquelle débutent d'ordinaire les premières manifestations delà maladie et qui est accompagnée généralement d'un grand frisson , a, le plus souvent, une marche rapide, s'accomplit parfois dans l'espace de quelques heures ou d'une demi-journée , le plus souvent dans le cours d'une seule journée, s'étend rarement à plus d'un jour et demi, et monte jusqu'à 2°^ à 3°|, et plus ; on peut exceptionnellement la trouver moins marquée. Dans cette élévation, la température dépasse presque toujours 40°, va le plus souvent au-dessus de 41° et s'approche parfois de 42°.

Pour mieux dire, cette ascension se produit de la façon suivante : Dans les premières douze ou quinze heures, du matin, par exemple, jusque vers minuit, la température monte de 1° à 1° |, ce qui pourrait ressembler, dans le cas où une autre fièvre l'aurait précédée, à la fluctuation quotidienne déterminée par cellelà, mais s'en écarte cependant dans un sens ou dans l'autre. Puis survient, après minuit, une ascension plus rapide, et le matin on constate une température beaucoup plus élevée ; quand elle a été précédée par une fièvre d'une autre nature, cette élévation dépasse de 1°| à 2°|-les maxima quotidiens des journées précédentes. Parfois cependant, une ascension un peu plus modérée se montre aussi pendant la journée qui suit la nuit du premier accès fébrile. Dans la minorité des cas, l'élévation est essentiellement plus rapide pendant le premier accès, surtout si la fièvre existait auparavant, de sorte que la première acmé est atteinte au bout de quelques heures.

2. Le premier accès est acméiforme. Après que la température a atteint son maximum, elle commence aussitôt à tomber d'une façon tout aussi rapide et même plus brusque; elle redescend dans l'espace de quelques heures de 2° ou 4°, de sorte qu'en général la température est moins élevée qu'elle ne l'avait été avant

le début de la pyémie. Cependant, après le premier accès, la température n'atteint d'ordinaire pas l'état normal, mais elle s'en rapproche parfois, baissant jusqu'à 58° à 58°, 5.

La température basse qui suit le premier accès ne se maintient d'ordinaire pas longtemps, à peine durant une demi -journée, dans la plupart des cas, remonte aussitôt après avoir atteint le mininum, et cette ascension, qu'elle soit compliquée de frisson ou non, est presque aussi rapide que la première ; elle ne parvient cependant pas à la même hauteur.

Le premier accès pyémique ressemble beaucoup au début des autres maladies aiguës ; il s'en distingue cependant par une courte période pyrogénétique. Mais, d'un côté, l'élévation thermique, qui est habituellement atteinte en peu de temps dans la pyémie, est de beaucoup plus considérable que dans ces autres maladies, et, de l'autre côté, le premier accès pyémique se distingue, du moins des formes fébriles continues, par un prompt retour à la chute rapide de la température.

Il est plus difficile de le distinguer d'un accès de lièvre intermittente. Cependant, dès le premier accès pyémique, il se présente une ascension sensiblement plus lente que dans un accès de fièvre intermittente. Aussitôt après l'accès pyémique, la température ne revient que rarement à l'état normal ; au contraire, elle présente beaucoup plus souvent une nouvelle ascension, avant d'avoir franchi 57,5°.

5. Dans le cours ultérieur de la maladie, on observe les modalités suivantes :

1° Ascension brusque de la température à des élévations plus ou moins considérables, s'approchant plus ou moins de l'acmé du premier accès; elles ne manquent presque jamais, et se répètent dans la grande majorité des cas, sans régularité et avec plus ou moins de fréquence, deux ou trois fois dans une même journée ; revirement brusque de la température vers l'abaissement après son arrivée au maximum. Ce n'est qu'exceptionnellement que la chaleur propre reste pendant plus d'une demi-journée dans le voisinage du maximum ; le plus souvent elle descend rapidement aussitôt après avoir atteint son apogée ;

w2° Abaissement thermique rapide à la façon d'une défervescence

brusque, se produisant souvent encore plus vite, et descendant, dans les accès suivants, jusqu'à l'état normal et au-dessous, mais souvent aussi s'arrêtant à 59° et même au-dessus ;

5° Périodes intercalaires d'apyrexie de la durée d'une demijournée ou d'une journée entière ;

4° D'ordinaire il se trouve, dans l'intervalle des accès fébriles ou bien aussi au moment de l'issue léthale de la maladie, des périodes d'une ou de plusieurs journées où il y a une marche continue ou rémittente avec une direction ascendante, ou bien aussi avec un cours irrégulier ;

5° Les frissons bien connus, qui se répètent plus ou moins fréquemment, coïncident le plus souvent avec l'ascension rapide de la température, mais souvent aussi en sont indépendants, et peuvent même faire défaut. Par ces conditions, la marche de la fièvre pyémique est très-complètement caractérisée et se distingue de toute autre maladie. Les formes principales de la maladie telles qu'elles sont établies parHeubner aident beaucoup à s'orienter à travers le dédale des différences individuelles. Les voici :

a) Des cas avec succession rapide d'ascensions et d'abaissements brusques ;

b) Des cas avec accès fébriles séparés les uns des autres par des intervalles apyrétiques ou à peine fébriles ;

c) Des cas avec fièvre continue et fortes élévations intercurrentes.

La durée de la fièvre pyémique est d'ordinaire environ d'une semaine, rarement moins d'une demi-semaine, rarement aussi plus d'une semaine et demie.

4. La mort n'est ordinairement pas précédée par un stade proagonique indiqué par la thermométrie et succède tantôt à une température relativement basse et même normale, tantôt à une température modérément fébrile, tantôt à une température trèsfébrile , et parfois même à une température hyperpyrétique, comme c'est le cas notamment dans la fièvre puerpérale promptement mortelle.

Mais il ne faut pas perdre de vue qu'il se produit aussi de temps en temps des infractions à cette règle.

Chez des individus gravement malades, la morl peut être prématurée et survenir dès le début de la pyémie ; la marche thermique perdra ainsi ce qu'elle offre de caraclérislique. Dans des cas rares, la pyémie se présente sous forme de fièvre continue sans frissons, ou seulement avec un frisson initial. Cette marche se rencontre parfois dans la pyémie traumatique, mais beaucoup plus fréquemment dans la fièvre puerpérale, notamment dans celle de ses formes qui tue rapidement et n'arrive pas jusqu'à la formation d'abcès. Dans des cas rares aussi se présente, dès le début de la pyémie, une ascension en zigzag échelonnée qui s'étend sur plusieurs journées, ou une diminution des rémissions, quand la pyémie a été précédée par une forte fièvre rémittente ; puis apparaît, mais seulement plus tard, une forte élévation presque subite.

Maints cas présentent, au moins pendant quelque temps, un certain rhythme dans le retour des accès.

Parfois la maladie traîne en longueur ; les accès deviennent même pendant un certain temps plus rares et plus faibles ; finalement une terminaison fatale peut cependant encore se produire.

Enfin, il y a des cas à marche très-lente dans lesquels un cours apyrétique ou faiblement fébrile n'est interrompu pendant assez longtemps que par des accès éventuels de fièvre intense, qui sont parfois séparés par une intervalle d'une ou de deux semaines et déterminent ainsi une durée plus longue, correspondant à ces intervalles. Les accès fébriles finiront alors par cesser, et la guérison s'établira, ou bien la mort surviendra à la suite de la répétition des accès, ou sera précédée par une fièvre continue de courte durée.

Consultez, au sujet de la marche rapide de la pyémie, le travail de Heubner (1868. Archiv der Heilkimde, IX, p. 289), qui repose sur des observations prises dans mon service et à la clinique chirurgicale de Leipzig.

Pour les courbes thermiques de la pyémie, voyez planche Vf.