XIV. PMEUNOUHE

1 . Les formes morbides que l'on désigne sous le nom de pneumonie présentent des conditions thermométriques très- diverses. Dans quelques cas, la température n'est nullement modifiée, même quand la maladie est aiguë ; dans d'autres, il n'y a que des mouvements fébriles insignifiants ; le plus souvent on observe, il est vrai, un cycle thermique plus ou moins nettement défini; maiscette marche fébrile offre à première vue les différences les plus tranchées ; il se présente des formes Continues, rémittentes, à rechutes et intermittentes.

Et cependant, on peut réunir des séries de cas dans lesquels la marche thermique présente le plus parfait accord et auxquels on doit, par conséquent, assigner un caractère typique aussi bien qu'à tout autre maladie.

Evidemment, les différences de types ne sont pas fondées sur le même élément que dans la fièvre typhoïde et dans la variole, où l'on distingue une forme simple et une forme compliquée.

Les variétés du cycle thermique qu'il ne faut nullement considérer, d'après ce qui précède, comme des accidents irréguliers, pourraient plutôt indiquer qu'on réunit sous le terme de pneumonie des affections présentant entre elles des différences trèsnotables. Les recherches anatomiques ont, depuis longtemps, démontré l'exactitude de ce fait. Les pneumonies fîbrineuses hémorrhagiques, séreuses, emboliques, purulentes, putrides (ou

septiques), la pneumonie tabulaire, etc., présentent entre elles des différences tellement importantes, qu'elles doivent être nécessairement considérées comme des processus morbides dissemblables.

Mais on ne saurait contester que, même les formes identiques au point de vue anatomo-pathologique, peuvent cependant essentiellement différer, sous d'autres rapports, et que, de plus, à côté des variétés anatomiques, les conditions étiologiques peuvent aussi déterminer des différences qui séparent essentiellement les unes des autres des maladies comprises sous la même dénomination.

Il nous semble presque aussi irrationnel de réunir toutes les phlegmasies pulmonaires sous le nom de pneumonie que de comprendre toutes les maladies de la peau à processus inflammatoire sous la dénomination générique de dermatite. Mais cette base de classification est nécessaire, parce que, dans beaucoup de cas, on ne parvient pas à faire un diagnostic plus précis, chez les malades encore vivants ni à séparer les uns des autres les différents processus; et que, même après la mort, on ne peut souvent pas déterminer leurs caractères différentiels.

La symptomatologie a déjà découvert, il est vrai, un certain nombre de phénomènes correspondant aux processus divers dont les poumons peuvent être le siège dans les maladies désignées sous le nom de pneumonies ; mais il faut reconnaître que les signes distinctifs tirés de la séméiologie ne sont encore que d'un faible secours pour le diagnostic différentiel.

La thermométrie est capable d'élargir considérablement le cercle des moyens diagnostiques; mais il faut avouer qu'elle aussi, a encore laissé bien des lacunes à combler, et il ne faut pas se dissimuler que, même en goûtant les services rendus par la thermométrie, nos connaissances et notre appréciation des pneumoniques ne soient encore très -limitées et incomplètes dans bien des cas.

2. La thermométrie à elle seule ne fournit jamais de signes suffisants pour faire admettre ou rejeter la présence d'une pneumonie, en général.

En revanche, l'observation thermométrique est capable de révéler des différences dans les affections pneumoniques déjà dia-

gnostiquées qu'on ne saurait reconnaître par aucune autre voie, et de contribuer puissamment au diagnostic de ces formes particulières. Elle peut aussi indiquer l'intensité et la gravité de l'affection, les améliorations et les aggravations qu'elle présente, et déterminer ainsi les effets des agents thérapeutiques mis en usage. Elle fait reconnaître aussi l'apparition et l'existence de complications, ainsi que la fin du processus pathologique.

Grâce à elle, il est permis d'affirmer que la convalescence touche à son terme et que le rétablissement est complet ou bien que les phénomènes morbides n'ont pas été complètement dissipés ou qu'ils ont fait place à des maladies consécutives.

Dans d'autres formes morbides où l'invasion d'une pneumonie est surtout à craindre (dans la rougeole, le catarrhe des bronches, la coqueluche, la phthisie pulmonaire, la pleurésie), c'est encore la thermométrie qui fournit les signes avant-coureurs les plus certains du développement réel de cette complication.

Mais on ne doit pas perdre de vue que la thermométrie ne constitue, dans les phlegmasies pulmonaires, qu'un élément accessoire, qu'un auxiliaire du diagnostic (tandis qu'elle joue un rôle capital dans la fièvre typhoïde, etc.). 11 faut que, d'abord, les moyens d'explorations plus décisifs, ou si l'on veut, plus concluants aient donné tous les résultats qu'on est en droit d'en attendre et que le diagnostic soit établi pour ainsi dire grosso modo ; ce fait étant alors acquis, on s'apercevra que les questions les plus importantes, en pratique, ne peuvent être résolues que par la thermométrie.

5. Abstraction faite des cas toujours assez rares, où la marche de la pneumonie est tout à fait apyrétique, on en rencontre quelques autres dans lesquels, avec des élévations thermiques trèsmodérées et ne durant que quelques heures, la limite inférieure de la fièvre modérée (58°, 5) est atteinte, le plus souvent, dès le premier ou le deuxième jour de la maladie, après quoi, la pneumonie reste apyrétique dans son cours.

La fièvre éphémère pneumonique peut être un peu plus intense et, dans ce cas, elle affecte les deux types suivants :

Dans l'une de ces formes, il se présente brusquement une élévation thermique plus ou moins considérable (allant même jusqu'audessus de 41°), puis survient aussitôt une défervescence rapide, de

sorte que, dès le deuxième ou troisième jour, la température est redevenue normale (fièvre éphémère acméiforme) .

Dans une seconde série de cas, l'élévation est lente et graduelle et faiblement rémittente. La température n'atteint son point culminant (qui est plus bas que dans la première forme : à peine 40°) que le troisième jour de la maladie. Aussitôt après, la température tend à l'abaissement et descend à peu près de la même façon qu'elle était montée (fièvre éphémère prolongée).

Tous ces cas de fébricules tiennent à des processus locaux insignifiants et ne deviennent dangereux parfois qu'à la suite de circonstances accessoires. Ils correspondent aux infiltrations modérées plutôt œdémateuses ou aux infiltralions très-circonscrites. La forme de l'éphémère acméenne se présente, en outre, dans la pneumonie embolique, celle de l'éphémère prolongée, dans des maladies où de petits foyers pneumoniques se forment à la suite d'un catarrhe bronchique.

La fébricule pneumonique se présente encore assez fréquemment dans les pneumonies secondaires ; ensuite dans les inflammations pneumoniques modérées des petits enfants et des vieillards, des phthisiques, des sujets cachectiques ou très-affaiblis : dans ces cas, elle peut, en effet, avoir des suites très-fàcheuses.

Ces deux formes de la fébricule intense présentent en même temps les types rudimentaires des deux états morbides principaux de la fièvre des pneumoniques. Qu'on se figure l'acmé de l'éphémère plus étendue et l'on a le type continu avec son brusque début et sa fin rapide; qu'on s'imagine plus grande encore la durée de l'éphémère prolongée, on obtient le type rémittent avec son début progressif et sa terminaison lytique.

Mais la fièvre des pneumoniques présente encore, aussitôt qu'elle parvient à un plus haut degré de développement, une particularité qui, il est vrai, se présente aussi dans d'autres formes morbides, mais beaucoup plus fréquemment dans la pneumonie que dans toute autre maladie. Cette particularité consiste dans les élévations brusques isolées et dans les abaissements thermiques intercurrents.

Les élévations brusques, qui ne sont pour ainsi dire qu'une sorte d'éphémère acméenne interrompue, telle qu'elle se montre par moments à la période avancée de la convalescence du typhus abdo-

minai, se présentent très-fréquemment dans la pneumonie, et cela non-seulement après l'établissement définitif de la convalescence, mais encore plus souvent immédiatement après la défervescence, ou même au milieu de sa marche, qu'elles enrayent momentanément, enfin aussi dans le cours de la fièvre ; dans ce dernier cas, l élévation thermique présente une exacerbation extrêmement considérable, mais de courte durée montant à des hauteurs de 41°, 5 et au-dessus.

Les élévations éphémères qui se présentent pendant et après la défervescence s'élèvent très-habituellement au-dessus de .r)9°, souvent au-dessus de 40", mais rarement jusque près de 41° et encore moins souvent au delà.

4. Les abaissements thermiques intercurrents, sont précisément l'inverse de ces élévations brusques. Presque dans toutes les formes de la pneumonie considérées dans leur cours, il peut arriver que le cycle thermique régulier soit brusquement interrompu par un abaissement profond contrastant nettement avec l'allure précédente et ultérieure de la température.

Cet abaissement intercurrent se présente dans la plupart des cas de pneumonie, aussi bien légers que graves et même mortels.

La chute se produit d'ailleurs avec une extrême rapidité et varie de 1° | jusqu'à 4° et même 5°, la température s'approche plus ou moins de l'état normal, l'atteint fréquemment et le dépasse même quelquefois, si l'abaissement est relativement faible (1°| à 2°), il ne frappe l'attention que s'il vient s'intercaler dans une marche essentiellement continue ; en général, c'est l'abaissement intercurrent qui frappe le plus dans cette évolution morbide. Les bas degrés thermiques atteints, ne se maintiennent d'ordinaire que pendant un temps très-court, aussitôt après, la température remonte souvent à son élévation antérieure ou à un degré un peu moins élevé, mais souvent aussi à une hauteur plus considérable. Toute l'interruption ne dure d'ordinaire qu'une demi-journée et encore moins. Cependant, la chute thermique s'étend quelquefois aussi à une apyrexie intercalaire plus longue.

L'abaissement thermique intercurrent peut se présenter à tout instant de la marche, à partir du deuxième jour de la maladie jusqu'au dernier jour de la défervescence ou jusqu'à l'agonie. Le

plus souvent, il ne se présente qu'une fois dans le cours de la maladie, mais parfois aussi deux ou trois fois.

D'après ces différences, les abaissements intercurrents peuvent avoir aussi une signification variable, mais ils peuvent notamment modifier le caractère de la marche et donner ainsi lieu à de fausses interprétations.

On conçoit que l'abaissement intercurrent fasse naître l'espoir de voir commencer la défervcscence ; si cet abaissement se produit très-tôt, il peut faire croire que la pneumonie va se terminer à sa première phase d'évolution. Mais la température remonte bientôt à son ancienne élévation, et on reconnaît alors que l'abaissement n'est qu'une pseudocrise trompeuse n'ayant interrompue que momentanément le cours de la maladie qui, après cela, reprend sa marche ordinaire ; mais il peut aussi se faire que la température, en remontant, ne revienne pas à son ancienne élévation et qu'elle ne reprenne passagèrement une direction descendante. Dans ce cas, l'abaissement intercurrent sépare le fastigium en deux parties distinctes et peut même paraître être le début d'un amendement dans la marche.

Dans les pneumonies de longue durée, c'est-à-dire dans celles qui dépassent une semaine, la pseudocrise correspond assez souvent au septième jour, puis la marche peut continuer avec une grande violence et aboutir à la mort ou bien à l'abaissement intercurrent suivi de conditions plus favorables.

Cet abaissement peut encore avec plus de sûreté être considéré comme un premier signe d'amélioration, quand il se présente (ce qui arrive fréquemment, mais ne saurait être prévu) un jour avant la défervescence définitive. Dans ce cas, il est difficile de savoir si l'on doit déjà ranger le premier abaissement dans le processus de la défervescence et considérer la réascension suivante comme une simple interruption de la défervescence, ou bien si la maladie est encore dans sa période de fastigium.

Si ces abaissements se répètent plusieurs fois, c'est une transition au type rémittent.

Si un abaissement brusque revient plusieurs fois avec une grande régularité, la pneumonie revêt un véritable caractère intermittent.

Si la répétition des abaissements successifs se fait d'une manière

382 DE l,A TEMPÉRATURE DANS LES DIFFÉRENTES MALADIES.

moins régulière, le cours de la maladie se rattache aux brusques variations de la fièvre pyémique.

Si la température basse se maintient pendant longtemps et que la réascension ne se produise qu'après deux ou trois jours, on a la forme à rechutes et, si, à cette occasion, la température normale n'avait pas été tout à fait atteinte, c'est la forme pneumonique à fastigium recrudescent.

L'abaissement qui se montre avant l'agonie a la signification d'un stade proagonique.

Les raisons de ces abaissements thermiques intercurrents ne sont pas toujours très-nettes et claires. Dans bien des cas, l'abaissement semble évidemment être déterminé par une médication énergique, mais qui n'avait cependant pas été assez puissante pour juguler la maladie. Dans d'autres cas, certainement nombreux aussi, cet abaissement peut provenir de ce que le processus local ayant déjà disparu à l'endroit primitivement atteint continue sa marche se reconstitue à un autre endroit voisin ou éloigné; à cette occasion, il peut bien se faire que le second accès pneumonique atteigne un degré de développement moins complet que le premier.

Mais tous les cas ne s'expliquent pas de l'une ou de l'autre de ces manières , et ce cycle thermique étant extrêmement fréquent, dans la pneumonie, on doit présumer qu'il est en général propre à cette maladie, et, d'après cela, on conçoit que même des actions thérapeutiques peu actives dans d'autres maladies produisent précisément dans la pneumonie, déjà prédisposée par ellemême à ces interruptions, l'abaissement intercurrent.

Il est de la plus grande importance pratique de distinguer l'abaissement pseudocritique de la défervescence définitive et de l'amendement préparatoire. On ne réussit pas toujours à faire cette distinction.

Plus l'abaissement critique se présente de bonne heure, plus il faut s'attendre à une nouvelle ascension thermique, bien qu'il y ait assez de cas où, dès le troisième et même dès le deuxième jour, la résolution est complète et définitive. En outre, plus l'abaissement est survenu d'une façon inopinée, moins il est en rapport avec les autres phénomènes accusés par le malade ; plus il se rattache immédiatement à une action thérapeutique, plus il se fait

d'une façon rapide, plus on doit supposer une pseudocrise. D'ailleurs, l'abaissement préparatoire rapide, qui ne précède la défervescence que d'une journée, ne peut être distingué, dans beaucoup de cas, de la défervescence réelle, pas même avec une sûreté approximative, et il faut donc s'attendre, dans tout abaissement rapide, à une réascension pour le lendemain.

5. Le type continu ou sous-continu de la marche thermique appartient de préférence à la pneumonie primitive fîbrineuse et lobaire ; il se présente cependant souvent aussi dans les affections secondaires. Le début de la marche est marqué par une élévation thermique brusque (le plus souvent accompagné de frisson). La température s'élève en peu d'heures au-dessus de 59° et continue à monter plus tard aussi, jusqu'à ce qu'elle arrive à une élévation voisine de 40°, dans des cas graves même à 41° et au-dessus.

Pendant les premiers phénomènes fébriles, il n'existe souvent pas encore de symptômes indiquant directement une maladie des poumons. Parfois seulement se présentent la toux, le point décote et la dyspnée. Les signes stéthoscopiques sont très-rarement perçus à cette première période. Les phénomènes que l'on constate le plus souvent sont de la céphalalgie, du délire, de l'anorexie et du malaise. Parfois les symptômes thoraciques et souvent les signes stéthoscopiques ne se présentent pas encore dans la deuxième journée, ni même dans la troisième; ils peuvent manquer même au quatrième jour, tandis que la fièvre persiste, avec une grande intensité. Ces cas se rapprochent ainsi de la période initiale des fièvres éruptives, et si 1 on peut admettre une différence entre la fièvre pneumonique et la pneumonie fébrile, les cas dans lesquels la marche thermique est continue appartiennent en majeure partie à la première de ces deux catégories.

Dans les premiers jours, la température se maintient à une hauteur considérable, c'est-à-dire le plus souvent à 2° à 5°| au-dessus de la norme (dans les cas légers à 59°, 2-59°, 6, dans les cas graves au-dessus de 40°), elle présente bien quelques petites fluctuations de \° à 1° qui tantôt se présentent sous forme de courtes rémissions matinales avec un prompt retour des exacerbations, parfois même avec une seconde ascension vers minuit, tantôt sous forme d'exacerbations quotidiennes multiples ou de variations tout

à fait irrégulières composées de petites augmentations et diminutions thermiques. Cette marche persiste intégralement tant que le processus fait des progrès dans les poumons, rarement moins de trois jours, rarement au delà d'une semaine. Des abaissements intercurrents peuvent chaque jour interrompre la marche ; au reste, les maxima et mininia quotidiens se maintiennent parfois au même niveau pendant toute cette période, cela n'arrive cependant que dans des cas assez rares. Plus souvent, on observe une augmentation quotidienne de la température moyenne, un affaiblissement des rémissions, des exacerbations toujours plus élevés, et enfin la température maxima de la maladie ne se montre que trèstard.

Mais dans la grande majorité des cas c'est le contraire qui a lieu. Le maximum correspond au deuxième ou troisième jour (le plus souvent vers une heure de l'après-midi), ou au jour où l'on commence à observer le maiade ; à partir de ce moment, la température commence à baisser de quelques dixièmes seulement par jour. Même dans les cas mortels, on observe ces abaissements pendant plusieurs jours. Il est d'ailleurs probable que cet abaissement habituel, lent, mais continu, doit être le résultat du traitement mis en usage, ou du moins des soins mieux entendus dont le malade est entouré.

Même dans les cas mortels, la tendance à l'abaissement thermique s'observe assez souvent dans le fastigium. Cependant, il s'y présente des irrégularités plus ou moins notables. Tantôt c'est une rémission matinale qui fait défaut, tantôt cette remission se montre à des heures inaccoutumées, les exacerbations sont très-élevées, au moins dans les premiers jours, et ne se modèrent plus tard aussi que d'une faron insuffisante. Avant la terminaison funeste, il se présente encore parfois un abaissement particulièrement profond. Une température basse peut être notée au moment de la mort, mais le plus souvent elle commence à se relever vers la fin, d'abord lentement, ensuite avec plus de rapidité. Si la mort a lieu par suffocation, l'élévation ultime est relativement peu cousidérable ; mais, le plus souvent, inférieure à 40°. Mais si la mort a été précédée par des phénomènes nerveux graves, il se produit une ascension terminale rapide, allant jusqu'à 41° et au-dessus, même jusqu'à 43°.

Dans les cas favorables, l'amélioration s'effectue souvent à vue d'œil. La direction descendante se poursuit distinctement après que le maximum a été atteint, ou après un abaissement intercurrent, tantôt les rémissions augmentent, tantôt les exacerbations s'affaiblissent. Très-souvent, un jour avant la défervescence définitive, il se produit une pseudo-crise dans laquelle la température normale est atteinte ; après quoi il survient une dernière élévation de courte durée, bien que très-considérable. ïl n'est pas rare non plus devoir au dernier jour, parfois déjà à l' avant-dernier jour du fastigium, un accroissement vespéral comparativement plus long, ou bien» en opposition avec la hauteur continue du fastigium, (dans le cas où cet accroissement ne se serait pas présenté du tout) un abaissement manifeste (de f à f et, quand la température a été très-élevée, d'un degré et même de plus). Toutes ces modalités peuvent être considérées comme un amendement préparatoire précédant la défervescence.

D'un autre côté, fréquemment aussi avant le processus de défervescence, il se fait une ascension thermique considérable (perturbation critique). Elle se maintient d'ordinaire seulement pendant une soirée, ou aussi (ce qui arrive un peu plus rarement) pendant une matinée, parfois elle dure v'ngt-quatre heures entières. La température n'atteint ou ne franchit cependant qu'exceptionnellement la hauteur du maximum antérieur,

La défervescence commence dans la plupart des cas dans les heures avancées de la soirée, parfois déjà dans l'après-midi, ou bien dans la nuit ; il est relativement rare de la voir se produire, dans la matinée ou dans l'après-midi, et cela le plus souvent entre le cinquième et le septième jour, assez fréquemment le troisième et le quatrième, ainsi que le huitième, plus rarement le neuvième et le dixième, ou encore plus tard ; et si Traube et après lui quelques auteurs prétendent que les jours impairs prévalent en ce qui concerne la crise, ils sont certainement dans l'erreur. Consultez Thomas (1865. De la théorie des jours critiques dans la pneumonie croup euse — Ueber die Lehre von den hitischen Tagen, in Arch. der Heilk., VI, 118).

La défervescence se produit en général d'une façon rapide, de sorte que, dans le cas où la température n'a pas été trop élevée, l'état uormal est atteint dans une seule nuit ; dans la plupart des

cas cependant , la défervescence est achevée dans l'espace de vingt-quatre à trente-six heures. Dans la soirée intermédiaire l'abaissement se produit d'une façon plus lente, ou bien il est interrompu par une réascension le plus souvent modérée, mais parfois assez considérable.

Il n'est pas rare que la défervescence demande quarante-huit heures pour s'accomplir, surtout quand la fièvre précédente a été très-forte.

Assez souvent il arrive que, dans l'abaissement, le niveau normal soit dépassé et que des températures de collapsus soient atteintes ; de même, pendant la période de défervescence, il peut se produire des symptômes graves qui d'ordinaire n'appartiennent qu'à l'état de collapsus. Ces symptômes paraissent extrêmement dangereux à quelques médecins inexpérimentés, mais, en réalité, ils sont très-positivement les signes avant-coureurs de la convalescence.

Dans la plupart des cas, le temps d'arrêt dans l'extension des symptômes locaux de la pneumonie et leur diminution ne commencent que pendant la défervescence ou après son achèvement. En revanche, les phénomènes nerveux persistent souvent encore dans toute leur intensité pendant la période de défervescence , ou même ne se manifestent assez souvent qu'à cette période dans les cas où ils n'avaient pas encore fait leur apparition.

La marche de la défervescence peut être troublée par la coexistence d'une bronchite intense ou d'une forte pleurésie avec la pneumonie, ainsi que dans les cas où la pneumonie atteint un individu déjà malade auparavant.

D'ordinaire, les écarts thermiques disparaissent dès que commence la guérison, et la convalescence suit régulièrement son cours. Mais parfois des élévations consécutives peu considérables se présentent encore dans la soirée du jour où l'amélioration s'est fait sentir, ou même dans les soirées suivantes, et par leur répétition même justifient le soupçon d'une complication intercurrente ou de la guérison imparfaite de la lésion pulmonaire. Dans les premiers jours de la convalescence, il se présente assez souvent aussi des élévations considérables, mais éphémères; cependant, ces cas-là ne peuvent pas être distingués de la pneumonie à rechutes.

Si, dans la défervescence, une température sous-normale avait été atteinte et avait été accompagnée d'un état de collapsus plus ou moins profond, ces phénomènes peuvent persister pendant plusieurs jours avec des fluctuations, jusqu'à ce qu'enfin ils cèdent la place à l'état normal.

7. Le type continu de la fièvre pneumonique est moins parfait, la marche thermique restant essentiellement uniforme; mais tantôt au commencement, tantôt vers la fin, tantôt môme au milieu de son cours elle présente des écarts plus ou moins considérables. Ainsi, le début est parfois moins rapide et moins brusque ; et cela dure ainsi pendant deux jours et plus, jusqu'au moment où la température a atteint un niveau plus élevé.

Tantôt la température se maintient à des degrés plus bas que cela n'a lieu dans les pneumonies bien développées, tantôt elle se rapproche du type rémittent par des fluctuations considérables, ou bien du type intermittent ou récurrent par de profondes descentes thermiques.

D'autres fois, c'est le contraire qui a lieu : c'est-à-dire que la marche du fastigium n'est pas seulement extraordinairement grave, mais aussi extrêmement prolongée, comme dans les pneumonies doubles, et dans les pneumonies aiguës du lobe supérieur, ou bien dans l'inflammation d'un poumon tout entier. Dans ce cas, le fastigium s'étend souvent jusque dans la deuxième semaine, et va même jusqu'au bout de la quinzaine ; cependant, en pareille occurrence, le fastigium n'est guère uniforme : une phase de variation, un stade amphibole, avec des alternatives d'améliorations et d'aggravations, se présentent d'habitude vers la fin de la première semaine, parfois même avant. Dans ce cas-là, il ne faut pas s'attendre à une défervescence rapide.

En général, la défervescence sera traînante et compliquée, elle se fera moins rapidement et il s'y présentera dans la suite quelques élévations légères.

De telles déviations de la marche continue se rencontrent dans des conditions très-multiples :

1° D'un côté, chez les enfants, de l'autre, chez les vieillards, ou en général chez les malades qui sont individuellement prédisposés à des irrégularités dans la marche de la fièvre ;

2° Dans la pneumonie secondaire fibrineuse qui, parfois, il est vrai, se conforme à toutes les règles de la pneumonie primitive ; mais, dans d'autres cas, en diffère par des écarts plus ou moins considérables ;

5° De pareils écarts peuvent éventuellement se présenter dans toutes lc> phlegmasies pulmonaires, de même que dans d'autres affections ordinairement typiques, les cas irréguliers peuvent prédominer à l'occasion de certaines épidémies ;

4° Des complications accidentelles de la maladie (tantôt formant en réalité des affections à part, tantôt uniquement constituées par la prédominance de troubles fonctionnels d'autres organes, tels que : un délire violent, une constipation opiniâtre, une rétention d'urine, etc.), peuvent très-bien provoquer des écarts plus ou moins considérables dans la marche thermique ; c'est ce qui arrive surtout quand la pneumonie se complique d'emphysème, de fortes pleurésies, de phénomènes bilieux, d'albuminurie, dj diarrhée abondante ou de vomissements ;

5° Même dans les cas où la fièvre vient seulement s'ajouter à une inflammation pulmonaire déjà en voie de développement (comme cela se voit de la façon la plus nette dans les pneumonies traumatiques), on observe toujours des déviations du type purement continu ;

6° Souvent, des écarts de la marche régulière de la pneumonie sont produits par l'action d'un traitement énergique ou encore à la suite de quelque éventualité favorable, et peuvent ainsi tourner à l'avantage du malade ; une des causes qui exercent le plus d'influence sur le cycle fébrile, c'est une émission sanguine spontanée ou artificielle (phlébotomie, épistaxis, flux cataménial). La conséquence immédiate d'une abondante perte de sang est presque toujours un fort abaissement thermique ; mais, suivant les cas, cet abaissement tournera en défervescence définitive, ou sera suivi d'une nouvelle ascension ; dans cette dernière modalité, la marche thermique se rapproche plus ou moins complètement du type récurrent (type à rechutes). Le tartre slibié agit à l'égal de la perte de sang, l'action de la digitaline et de la vératrine est un peu plus lente, tandis que l'influence d'autres médicaments sur le type de la marche thermique (tel que l'aconit, le nitrate de potasse) est moins accusée dans la pneumonie et peut être aussi moins bien connue.

D'un autre côté, un mauvais traitement aussi bien que d'autres influences nuisibles accidentelles peuvent avoir de fâcheux effets sur la marche thermique.

7° Enfin, dafis des cas assez fréquents de pneumonie, où le cours de la température s'écarte un peu de la règle, on ne saurait qu'en soupçonner la cause (on peut être porté, par exemple, à penser que l'infiltration se rapproche de la forme hémorrhagique ou de l'œdème) ; dans d'autres cas, cette cause nous échappe même complètement.

8. La marche rémittente de la fièvre appartient aux pneumonies qui se développent à la suite d'un catarrhe bronchique plus ou moins invétéré, à celles qui surviennent clans la grippe ainsi qu'aux pneumonies catarrhales.

Mais, dans ces cas aussi, le type rémittent ne se produit, le plus souvent, que quand la pneumonie a été compliquée d'une bronchite intense.

A côté des formes précédentes doiver.4, se ranger également les pneumonies qui surviennent chez les sujets atteints de rougeole ou de coqueluche et dans lesquelles il n'est par rare de retrouver la forme fébrile rémittente.

Parfois il se présente aussi des cas de type rémittent où l'on ne saurait démontrer, ni avant ni pendant la pneumonie, la plus légère affection bronchique.

Chez les enfants et les vieillards, les formes rémittentes de la fièvre sont particulièrement fréquentes dans la pneumonie.

A certaines époques, les pneumonies ont de la tendance à suivre une marche rémittente.

Le commencement de l'ascension thermique se fait moins rapidement dans le type rémittent, que dans le type continu, même quand la pneumonie a été précédée par un état apyrétique ; ce début se produit parfois même en forme de zigzag, semblable en cela au début de la fièvre typhoïde et de la grippe, mais, le plus souvent, un peu plus rapidement et d'une façon plus irrégulière que dans ces deux maladies, surtout que dans la première d'entre elles.

Si la maladie des poumons se développe dans le cours d'une affection déjà fék ile, mais légère, par exemple, dans le cours d'un

catarrhe bronchique modérément fébrile , le commencement de l'ascension thermique appartenant à la pneumonie n'est, le plus souvent, pas encore bien nettement marqué.

Pendant le fastigium, la marche thermique présente des fluctuations plus ou moins fortes, semblables aux rémissions matinales et aux exacerbations vespérales de la fièvre typhoïde. Dans les cas modérés, les exacerbations n'atteignent souvent pas la hauteur des maxima quotidiens de la fièvre typhoïde ni celle des maxima de la marche continue de la pneumonie. Mais, dans les cas plus intenses, elles les atteignent et les dépassent.

Ce ne sont môme pas encore des cas bien intenses quand, dans les heures de l'après-midi, l'élévation arrive un peu au delà de 40°.

La marche thermique présente rarement une régularité aussi grande que dans la fièvre typhoïde ; on voit, au contraire, alterner des exacerbations plus ou moins considérables et des abaissements quotidiens plus ou moins profonds.

La durée de la pneumonie rémittente dépasse, en moyenne, celle de la pneumonie continue, sans cependant être aussi longue que celle de la fièvre typhoïde.

La terminaison de la fièvre ne se fait qu'exceptionnellement par une défervescence rapide ; le plus souvent, elle se fait lentement par l'accroissement progressif des rémissions matinales et l'amoindrissement graduel des exacerbations vespérales ; elle se produit cependant plus rapidement que dans la fièvre typhoïde. Il est aussi assez ordinaire de voir après que les oscillations diurnes sont déjà devenues très-considérables, la fin de la fièvre marquée par une dernière et rapide descente et par une exacerbation vespérale encore très-considérable.

Les convalescences imparfaites se rattachent plus fréquemment à la forme rémittente qu'à la forme continue.

Les formes de transition entre la marche continue et la marche rémittente ne sont nullement rares ; de même, les pneumonies catarrhales et lîbrineuses peuvent aussi s'associer entre elles ou se succéder l'une à l'autre.

La forme pneumonique rémittente et catarrhale tout à fait caractéristique se présente exceptionnellement à l'état sporadique, mais elle est très-commune pendant les épidémies de grippe.

La question de savoir si, dans la marche rémittente, il n'existe qu'une bronchite ou bien une pneumonie, ne peut pas être tranchée par la thermométrie seule, mais elle l'est, le plus souvent, par ce procédé d'investigation joint aux signes stéthoscopiques. Cependant, l'existence d'une pneumonie devient extrêmement probable quand les hauteurs d'exacerbation dépassent 40°.

Le diagnostic différentiel de la pneumonie et de la fièvre typhoïde présente des difficultés d'autant plus grandes que, dans cette dernière affection, il peut y avoir aussi des infiltrations pneumoniques, et que, d'un autre côté, dans la pneumonie catarrhale, les symptômes cérébraux et intestinaux ressemblent souvent beaucoup ta ceux du typhus et qu'il peut même s'y joindre une certaine augmentation de volume de la rate. Si l'on n'a à sa disposition qu'une courte partie de la marche, le diagnostic ne peut parfois même pas être établi avec sûreté. Au contraire, si l'observation a été poursuivie pendant plus de quatre jours, le diagnostic peut être établi, du moins dans les pneumonies à marche favorable. Si ce sont les quatre premiers jours de la maladie, l'ascension thermique ne présente pas dans la pneumonie la même régularité que dans le typhus abdominal. Si ce sont des jours d'une période plus avancée de la maladie, on observe d'ordinaire, déjà clans le cas de pneumonie bénigne, une diminution des hauteurs vespérales, et si la maladie est déjà à son déclin au moment de l'observation, on s'aperçoit que ce déclin fait des progrès plus rapides dans la pneumonie que dans la fièvre typhoïde.

9. Comme modification, soit du type continu, soit du type rémittent, il se présente assez souvent un cycle à fastigium recrudescent, et on l'observe dans les cas où, après l'hépatisation d'une partie des poumons, un second lobe, ou bien l'autre poumon sont atteints (pneumonies progressant par saccades ou extensive saccadée).

Quand la marche a été d'abord elle-même modérée, ou si elle est déjà en voie d'amendement, on observe tout à coup une ascension, à laquelle se rattache ultérieurement un cycle thermique continu ou discontinu.

Si la mort ne survient pas, la guérison se fait en général de la même façon que dans tous les autres cas ; elle présente cepen-

dant de fréquentes irrégularités, du moins elle est souvent plus traînante que dans une marche simplement continue.

10. La fièvre des pneumoniques affecte parfois une marche récurrente. Cet état peut se produire après l'emploi de saignées générales ou d'émissions sanguines locales abondantes, mais souvent cette fièvre peut suivre la même marche, indépendamment de toute influence extérieure.

Il se produit généralement de très-bonne heure, dès le deuxième ou troisième jour, cependant parfois aussi plus tard, une défervescence rapide, semblable à celle que l'on observe dans le déclin de la pneumonie croupale (exsudative ou fibrineuse).

La température reste tout a fait normale, ou du moins sous-fébrile, pendant 18, 24 ou 56 heures, et parfois même pendant plusieurs jours, au point de faire croire à la guérison ; cependant, le plus souvent cette basse température n'est pas accompagnée de modifications correspondantes dans les phénomènes locaux.

Tout à coup la température remonte rapidement, mais n'arrive d'ordinaire pas tout à fait à l'élévation antérieure. Elle ne se maintient que pendant quelques jours au fastigium et redescend alors vers la défervescence définitive, ou bien la fièvre se renouvelle une seconde ou même une troisième fois.

Ces sortes de pneumonies à rechutes se rattachent cependant par des gradations insensibles aux cas susmentionnés, dans lesquels se produisent de profondes rémissions ou des pseudo-crises avec apyrexie prolongée.

Quand la fièvre se répète, les signes locaux restent les mêmes, ou bien deviennent plus accusés (la matité est plus complète, le souffle bronchique plus intense), ils peuvent même s'étendre davantage.

Les pneumonies erratiques, c'est-à-dire ces formes morbides particulières, semblables à l'érysipèle ambulant ou à quelques cas de rhumatisme polyarticulaire, les pneumonies erratiques, disons-nous, présentent aussi parfois l'allure de la fièvre à rechute ; la maladie des poumons se déplace brusquement, les parties d'abord attaquées guérissent, tandis que d'autres sont affectées à leur tour; avec cela l'infiltration aussi bien que la guérison s'opèrent avec une extrême rapidité, comme il est facile de le constater par l'auscultation.

11. La marche intermittente se rattache à la forme à rechute et n'est uniquement caractérisée que par ce fait :

L'apyrexie et l'accès alternent dans un rhythme assez régulier et sont encore plus nettement séparés l'un de l'autre que dans la forme à rechutes. Les paroxysmes fébriles eux-mêmes ressemblent à l'éphémère pneumoniquc acméemu. Les phénomènes locaux peuvent aussi diminuer pendant la période intercalaire ou d'apyrexie. Cette forme-là ne s'observe dans son complet développement qu'aux époques où régnent des épidémies de fièvres intermittentes. Les pneumonies emboliques à répétition peuvent aussi affecter le type intermittent.

Le diagnostic de la pneumonie intermittente est exposé à deux genres d'erreurs. En premier lieu, on peut être trompé par le début de la défervescence qui fait supposer que la maladie est à sa fin, ou bien qu'elle a été jugulée par le traitement. En second lieu, cette répétition d'accès fébriles suivis d'apyrexie peut en imposer pour une fièvre intermittente. Cependant, dans la pneumonie intermittente (du moins autant que j'ai pu l'observer), les accès s'affaiblissent spontanément après deux ou trois paroxysmes, ce qui a rarement lieu dans la fièvre intermittente, si l'on n'a pas recours à un traitement approprié.

La pneumonie intermittente se termine de l'une des deux façons suivantes :

1° Ou bien la défervescence n'est pr.s suivie d'une nouvelle ascension et la convalescence s'établit ;

2° Ou bien le caractère d'intermittence s'efface et la p..e . nonie tourne à la guérison d'une façon lytique avec des températures modérément élevées, comme dans la forme rémittente. Je n'y ai jamais observé d'issue mortelle.

12. Quand la pneumonie présente une marche caractérisée par des abaissements brusques , mais imparfaits et des réascensions irrégulières, elle offre la plus grande ressemblance avec la pyémie, et elle n'est sans doute pas autre chose qu'une pyémie avec affection pulmonaire prédominante. Les cas qui présentent une pareille évolution sont, en partie, des processus emboliques répétés dans les poumons avec des foyers multiples, en partie des processus septicémiques ; ces cas se terminent d'ordinaire par la mort. Si

les individus affectés sont dans le marasme, les ascensions peuvent alterner avec des collapsus plus ou moins profonds.

15. Les pneumonies à marche traînante ne présentent d'ordinaire rien de particulier au début. Dans les premiers jours, elles suivent lantôt une marche continue, tantôt une marche discontinue. Des rémissions se produisent alors, du moins dans le cours ultérieur de la maladie. Mais, au lieu de tendre à la guérison, les fluctuations se maintiennent à la même hauteur.

De fortes températures vespérales alternent avec de grands collapsus. Fréquemment le maximum quotidien tombe vers midi ; le soir survient alors une rémission qui tend à dégénérer en collapsus, puis une seconde exacerbation plus faible vers minuit. 11 peut arriver dans ces cas que les rémissions deviennent de plus en plus profondes et les exacerbations sans cesse plus élevées, et qu'ainsi la différence quotidienne soit accrue. Cependant, la marche ne reste en général régulière que durant peu de jours; alors viennent s'intercaler d'autres modalités qui, à leur tour, peuvent faire place aux grands oscillations quotidiennes. Si, dans l'intervalle, le malade ne succombe pas, il n'est pas rare de voir, au moment même où la fièvre est près de toucher à sa fin, le cycle thermique, interrompu encore une fois par une série de fortes réascensions, durant un ou plusieurs jours.

Dans les cas où des exacerbations vespérales modérées se continuent pendant assez longtemps (ce qui peut dépendre en partie de la guérison imparfaite de la pneumonie, en partie de complications sérieuses, telles que la pleurésie, les bronchiectasies purulentes, etc.), la transition à l'état apyrétique se fait (quand elle a lieu) toujours par gradations presque insensibles.

14. Dans les pneumonies ultimes (pneumonies des agonisants) il n'y a pas toujours d'élévation thermique, lors même que la température aurait été auparavant élevée, elle n'est point du tout nécessairement modifiée par l'invasion d'une pneumonie.

Mais, d'un autre côté, on constate aussi assez souvent que, dans les cas où une pneumonie ayant atteint un individu déjà très -malade, entraîne sa mort, cette terminaison fatale est annoncée par une élévation thermique (que la maladie primitive ait été aiguë ou chronique) .

La température ne monte d'abord que modérément, mais le dernier jour avant la mort, et quelquefois plus tôt, elle peut s'élever à des degrés plus considérables. Il n'est cependant pas douteux qu'une température extrêmement fébrile ne soit produite que trèsexceptionnellement par une pareille pneumonie terminale, et quand cette température extrême se présente, elle est certainement déterminée par des conditions morbides autres que la pneumonie.

15. Traube, dans son travail sur l'action de la digitaline (1850, Charité Annalen, p. 622) et dans son mémoire sur les crises et les jours critiques (Deutsche Klinik, 1851-1852) a publié des faits intéressants sur la marche particulière de la température dans la pneumonie. En outre, il faut comparer mes publications relatives à la pneumonie (Archiv ■ fur physiol. Heilkunde, 1856, p. 17 et 1858, p. 27 et Archiv der Heilkunde, 1862, p. 13).

Ziemssen (Pleurésie et pneumonie de l'enfance. — Pleurilis und pneumonie im Kindesalter, 1862) .

Thomas (Archiv der Heilkunde, 1864, p. 50 et 1865, p. 118).

Kocher (Traitement de la pneumonie franche par le veratrum viride. — Behandhmcj d. croupôsen Pneumonie mit Veratrum, 1866).

Schrôtter (Sitz.Ber. d. Kais. Acad. d.Wissenschaft. — Juillet, 1868).

Kieman (PragerVierteljahrsschrift, 1868, p. 72).

Grimshaw (Dublin Quarterly Journal. — Mai, 1869).

Maclaga (Edinburgh Médical Journal. — Février, 1869, page 684).

Warnatz (Leipz. Dissertât. — 1869).

Pour les tracés thermiques de la pneumonie, voy. planche VI.