XIX. RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

1 . La fièvre dans le rhumatisme polyarticulaire aigu semble présenter des divergences très-considérables quand on ne compare que superficiellement quelques observations isolées. On y trouve, en effet, une apyrexie complète à côté d'états fébriles intenses, ici une longue durée, là une durée très-courte ; dans un cas, une marche continue, dans l'autre, rémittente; tantôt des élévations subites, tantôt des abaissements accidentels, et tout cela avec le même diagnostic nominal.

Cependant, si l'on compare une grande quantité de cas de cette maladie, il devient évident que certaines modalités du cycle thermique se répètent plus fréquemment, de sorte qu'on peut les diviser en types bien caractérisés et en types moins bien définis du rhumatisme polyarticulaire, quoiqu'il ne soit pas toujours facile de déterminer pourquoi certains cas appartiennent plutôt à l'un des types qu'à l'autre, et qu'on ne puisse fixer les conditions qui régissent la marche de la maladie et en font varier le cours.

On peut en outre remarquer qu'en ne tenant compte que de quelques centaines de cas, les modalités thermiques présentent une multiplicité vraiment inextricable, tandis que si le nombre

des cas examinés est encore plus considérable, on s'aperçoit bientôt que les différents cycles thermiques ne se subdivisent pas à l'infini et qu'il est, au contraire, possible dans ces conditions, de démêler les diverses variétés et de les ramener toutes à un petit nombre de formes caractéristiques.

2. Un nombre très-considérable, environ la moitié des cas de rhumatisme aigu, notamment les cas légers ou de moyenne intensité, mais en partie aussi des cas graves présentent au total une fièvre modérée dans laquelle la température monte graduellement au début et atteint le maximum à la fin de la première semaine, se maintient à cette hauteur ou dans son voisinage avec des oscillations insignifiantes ou nulles, durant peu de jours seulement (parfois même pendant une seule nuit), et descend alors (quand le malade est bien soigné) par étapes successives, le plus souvent, avec des ré- missions matinales modérées ; à ce moment, ces cas paraissent encore très-accessibles aux agents extérieurs, mais fort peu influencés par les inflammations intercurrentes des organes internes (tant que celles-ci ne sont pas très-intenses), avec cela on trouve fréquemment une disproportion entre l'élévation de la température et la fréquence du pouls, même en l'absence de lésions cardiaques. Avec un bon traitement, appliqué en temps opportun, toutes les autres conditions étant du reste favorables, la lièvre tombe complètement ou à peu près dans le cours de la deuxième semaine ou au moins vers sa fin ; dans les cas graves, l'apyrexie n'apparaît que vers la troisième semaine.

Mais cette esquisse générale de la marche thermique demande à être expliquée en détails.

L'évolution entière se décompose en trois périodes. Ce sont :

1° L'ascension de la température (période pyrogénétique) ;

2° L' apogée de la fièvre qui, tantôt, ne consiste que dans une seule acmé, et, d'autres fois, présente un fastigium de plusieurs jours ;

5° La période de déclin qui se confond insensiblement avec la défervescence.

a. On peut rarement observer le début de la fièvre dans le rhumatisme polyarticulaire, les malades ne se présentant presque ja-

mais à l'observation dans les premiers jours de l'invasion. Mais les renseignements qu'ils fournissent permettent avec raison de supposer que la fièvre ne débute pas ici d'une façon brusque, comme dans la pneumonie fibrineuse ou dans la plupart des affections exanthématiques aiguës, mais qu'elle se développe plutôt d'une façon graduelle qui, parfois, semble même plus lente que dans la fièvre typhoïde.

A la vérité, il se trouve des cas où les malades présentent déjà, dès le deuxième ou le quatrième jour, une élévation thermique de presque 40° ; mais ce ne sont là que des exceptions. — Il n'est pas rare, d'autre part, de trouver une température très-modérée vers le milieu ou à la fin du premier septénaire ; au delà de ce terme, elle s'élève ensuite et peut rester au même degré si le malade est bien traité.

b. La période à'aagment ne doit pas non plus être complètement perdue de vue dans les observations. Chez les individus affectés de rhumatisme articulaire aigu qui se trouvent à l'hôpital, la température maxima correspond, dans la grande majorité des cas, au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, souvent même à la première soirée qu'il passe dans la salle ; puis on observe un abaissement progressif et continu, et après un fastigium uniforme de deux à quatre jours, la tendance à la diminution se fait positivement sentir. Cette allure thermique très-habituelle paraît démontrer l'un des deux faits suivants; ou que le transport exerce une influence très-nuisible sur les rhumatisants et qu'il est capable d'élever sensiblement leur température, ou bien qu'un traitement habilement dirigé peut promptement abattre la fièvre.

Il est impossible d'admettre que ce soit par un simple effet du hasard que les malades entrent en traitement précisément à l'époque du fastigium naturel et spontané de leur fièvre. Car cette élévation maxima qui se montre le jour même de l'entrée du malade à l'hôpital, et le prompt abaissement qui lui succède, se produisent avec la même fréquence, soit que le malade ait été amené à l'hôpital dès le début de sa maladie, ou à une période plus avancée. Il me semble même que la diminution thermique succède à l'élévation maxima d'autant plus vite que le malade a été admis

plus tôt à l'hôpital, c'est-à-dire que cette succession est d'autant plus prompte que la maladie dans sa période d'augment est soumise à un traitement mieux approprié.

Quand ce n'est pas l'élévation thermique maxima qu'on trouve à la première mensuration, et que l'on constate chez le malade, au moment de son entrée, une température plus basse, ce maximum se présente néanmoins parfois sur le tracé sous forme d'une cime unique qui contraste souvent beaucoup avec les températures plus basses qui le précèdent ou le suivent. Dans des cas semblables, il ne saurait même pas être question d'une période de fastigium, mais d'une seule acmé momentanée. Cette ascension maxima qui se montre en général dans la soirée, est souvent assez considérable et peut aisément s'élever au-dessus de 40°, dépasser d'un degré et plus l'élévation vespérale de la veille et du lendemain et même de deux degrés la température des matinées précédente, et suivantes.

Cette cime acméenne apparaît d'habitude entre le cinquième et le neuvième jour de la maladie, mais elle peut aussi se présenter plus tôt (dès le troisième jour) ou plus tard. Souvent elle s'étend même au point de devenir un vrai fastigium. Mais ce fastigium est dans la plupart des cas très-court relativement à la durée totale de la maladie; il l'est d'autant plus, que la température a atteint de plus grandes élévations, quoique le cas en lui-même n'ait pas été intense. Fréquemment, il ne dure pas plus de deux ou trois jours. C'est un fait exceptionnel que l'élévation de 40° soit atteinte ou dépassée pendant plus de trois jours consécutifs (c'est ce qui a lieu notamment dans les cas très-graves). Dans un grand nombre de cas de rhumatisme articulaire très-complètement développé, les maxima quotidiens restent aussi cà l'apogée de la maladie entre 38°,6 et 59°,5.

Dans ces cas, le fastigium dure parfois un peu plus longtemps, mais presque toujours, même qnand il se maintient durant une semaine, il est plus court que la période suivante.

La marche thermique dans le fastiguim est tantôt continue, tantôt exacerbante, tantôt sous-rémittente, tantôt enfin elle présente de grandes et profondes rémissions.

c. La période descendante (ou de déclin) montre un type différent, par rapport à la promptitude et à la forme de la diminution.

Dans les cas les plus favorables, notamment dans ceux où l'intervention a été précoce, la descente est relativement rapide; elle se fait le plus souvent en zigzag, dans le genre de celle de la fièvre typhoïde légère; parfois aussi sans ascensions vespérales, comme dans quelques cas de scarlatine; l'abaissement prend alors l'aspect d'une défervescence lytique, qui peut s'achever en cinq ou six jours.

C'est seulement par exception que cette descente est encore plus rapide, et peut offrir même l'apparence d'une crise.

En revanche, la diminution thermique lente ou saccadée est plus fréquente ; après un premier abaissement, une fièvre modérée le plus souvent rémittente, d'une moyenne quotidienne assez uniforme, se maintiendra pendant assez longtemps, et l'on n'observera en général qu'une faible tendance à la diminution, ou bien les diminutions ont lieu à la vérité tous les jours, mais elles sont insignifiantes, et il faut dix ou vingt jours avant que l'état normal ne soit atteint, ce qui rend la descente de la température presque imperceptible. Lorsque l'apyrexie est complète et que le malade entre en convalescence, la température, le plus souvent fluctuante, reste encore pendant un certain temps à un niveau plus élevé de quelques dixièmes que le taux physiologique ou que la température d'un convalescent de maladie aiguë typique. Les températures vespérales peuvent encore accidentellement présenter une légère élévation fébrile, et l'on peut même constater par temps des ascensions momentanées plus considérables encore.

A en juger d'après ce qui précède, la fièvre est, daus ces cas de rhumatisme aigu, modérée, tout au plus d'une moyenne gravité. Abstraction faite de la courte acmé, elle se maintient à un niveau qui ne dépasse qu'exceptionnellement la limite d'une fièvre modérée.

5, Il y a cependant de nombreuses et de fréquentes exceptions à la forme précédente, que l'on peut considérer comme la marche la plus habituelle et la plus favorable. Le nombre des cas exceptionnels est toutefois bien inférieur au chiffre des cas régu'rrs.

Il faut citer en premier lieu les formes extrêmement légères dans lesquelles la température n'éprouve que des modifications insignifiantes ou nulles, tandis que les lésions locales sont relativement plus accusées. Souvent, en effet, on ne saurait dire pour-

quoi clans des affections articulaires assez intenses la fièvre reste aussi peu marquée ou manque même tout à fait. Les complications cardiaques ne doivent pas être exclues pour cela. Les affections rhumatismales avec fièvre insignifiante (ne dépassant pas 58°, 5) ou avec des températures sous-fébriles représentent le tiers des cas de rhumatisme articulaire aigu.

Toutes les formes plus ou moins graves qui s'écartent de ce type ne représentent probablement pas (au moins dans nos contrées) dans leur ensemble plus du sixième de tous les cas.

4. Une des variétés les plus fréquentes parmi ces dernières est la forme ralentie (traînante). Dans cette forme, la durée de la maladie est essentiellement prolongée. La fièvre persiste jusque dans la quatrième et la cinquième semaine. Les différences quotidiennes sont d'ordinaire beaucoup plus considérables que dans les autres formes, tandis que dans les heures matinales, la température peut quelquefois tomber jusqu'à l'état normal ; le soir, la fièvre est plus ou moins forte, et le thermomètre marque même souvent plus de 40°. Il y a fréquemment des irrégularités et des modifications dans le type, et la température ne revient que très-lentement à l'état normal.

Les grandes fluctuations quotidiennes sont d'autant plus accusées que les manifestations articulaires et osseuses ont plus de tendance à se localiser; on peut observer en pareil cas des variations de trois degrés et plus dans une seule journée.

Des recrudescences de la fièvre ou des ascensions intercalaires sans cause appréciable se produisent assez souvent ; dans le cours d'une fièvre souvent très-modérée, ou même après le retour à l'état sous-fébrile ou apyrétique, on observe une élévation thermique plus ou moins considérable (même de 2° et plus), qui souvent est tout à fait éphémère, parfois est bientôt compensée, quelquefois aussi se maintient pendant assez longtemps. Cette ascension n'est pas toujours en rapport avec un nouvel accroissement de l'affection articulaire ou avec le développement d'une complication. Notamment dans les ascensions intercalaires qui ne durent qu'un jour ou très-peu de temps, on ne découvre souvent rien qui explique l'accident, et le court paroxysme fébrile, dont le malade lui-même n'a souvent pas conscience, reste aussi sans la moindre

influence sur la terminaison régulière. Les élévations thermiques qui se développent lentement et persistent pendant assez longtemps peuvent se compliquer d'une recrudescence de tous les symptômes.

Les cas où la température a été artificiellement abaissée, dans le fastigium de la maladie, par des médicaments (digitale, aconit), et où elle remonte dès que les agents thérapeutiques ont épuisé leur action, peuvent ressembler à des recrudescences.

5. Les complications de rhumatisme aigu, notamment les péricardites et les endocardites, ne modifient, dans beaucoup de cas, en rien la marche de la fièvre. Elles se produisent quelquefois sans que la température monte même d'un dixième ou que la tendance à l'abaissement en soit nullement altérée. Dans d'autres cas, au contraire, il se produit les modifications suivantes :

a. Le cycle thermique n'est pas troublé, à la vérité, pendant le fastigium et la période de décroissance ; mais, dans la période de convalescence, la température se maintient à un niveau un peu plus élevé que d'habitude, et monte même encore un peu dans le cours ultérieur de la convalescence. Cela a lieu aussi bien dans les péricardites que dans les endocardites valvulaires. Souvent il s'écoule un certain temps avant que la température ne redescende.

b. Ajoutons encore une autre particularité : après que la maladie aiguë a été essentiellement guérie, il peut se présenter un état sous-fébrile ou même fébrile, parfois avec des paroxysmes assez intenses, de plusieurs jours de durée. Ces fièvres secondaires, sous la dépendance d'une péricardite, consistent en plusieurs accès fébriles, chacun d'une durée de plusieurs semaines et au-dessus, séparés par de brefs intervalles d'une apyrexie parfois incomplète. Au début d'une insuffisance des valvules aortiques déterminée par une endocardite, il se produit aussi des ascensions thermiques considérables, tandis que les insuffisances de la valvule mitrale paraissent beaucoup moins influer sur la température.

c. Parfois cependant on constate, à la suite de complications, des ascensions thermiques plus ou moins considérables; dans les périodes initiales de rhumatisme aigu, l'invasion d'une pneumonie

exerce une action manifeste, sinon constante, sur la température dans le sens de l'augmentation. Les autres complications (telles que la péricardite, l'endocardite, la bronchite, la péritonite, l'urticaire, la miliaire, etc.) ne produisent des ascensions thermiques qu'exceptionnellement quand elles sont très-intenses, ou peut-être selon la prédisposition du sujet, peut-être aussi suivant l'évolution particulière de l'inflammation qui est venue compliquer la maladie primitive.

6. Le rhumatisme peut traîner pendant très-longtemps en se fixant sur les os ou les articulations, ou à la suite de poussées nouvelles du processus morbide, ou enfin consécutivement à des complications ultérieures.

Ces formes invétérées et persistantes se présentent assez rarement dans mon service à l'hôpital, mais je ne crois pas me tromper en supposant qu'elles se rencontrent beaucoup plus fréquemment dano la pratique privée.

Les rhumatismes opiniâtres à localisations fixes, changeantes ou successives, présentent tantôt une grande intensité, tantôt elles ne déterminent que des symptômes légers. Ces différences se reflètent manifestement sur la marche de la température, bien que d'un autre côté, çà et là, surgissent des accidents graves sans ascensions thermiques correspondantes.

7. Parmi les maïadies mortelles qui sont accompagnées de phénomènes rhumatismaux ou rhumatoïdes multiples, on observe deux formes essentiellement différentes, et qui se produisent sans ascension thermique correspondante.

a. Dans le premier groupe, la mort est déterminée par une localisation fixe, le plus souvent par des affections cardiaques ou par leurs conséquences, tantôt se rattachant directement au rhumatisme articulaire, tantôt ne se produisant qu'après la guérison complète de la maladie primitive. La marche thermique n'est pas nécessairement modifiée pendant le cours du rhumatisme, mais elle présente des irrégularités, et quand la mort a lieu de bonne heure, l'abaissement caractéristique fait défaut ou bien est interrompu. La mort qui, dans ce cas, n'est pas essentiellement déterminée par la maladie primitive, mais par le caractère fâcheux qu'a

revêtu certaine manifestation locale ou par une complication, peut être précédée d'un fort abaissement thermique.

b. D'autres cas, qui d'ordinaire sont aussi rangés parmi les rhumatismes aigus, revêtent tantôt dès le début, tantôt dans le cours de la maladie, un caractère de malignité qui prend bientôt de trèssérieuses proportions, après avoir été tout d'abord à peine accusé. Les signes de perniciosité qu'on observe le plus souvent sont : des frissons, une fièvre extrêmement intense, divers symptômes nerveux graves, de l'ictère, des hémorrhagies, de la diarrhée et une augmentation considérable du volume de la rate. Aucun de ces symptômes n'est en lui-même absolument caractéristique ; la malignité ne résulte que de la combinaison multiple de tous ces phénomènes. Les douleurs articulaires sont plus ou moins violentes et s'étendent fréquemment aussi aux muscles, à la tète, à la poitrine et à l'abdomen. La mort survient presque toujours à une température extrêmement élevée, parfois énorme, allant jusqu'à 45°, même 44° et au-dessus, comme dans les cas de Quincke, de H. Weber (de Londres), et dans mes propres observations.

Il serait peut-être plus rationnel de désigner ces cas sous le nom de maladies rhumatoides que de les appeler des rhumatismes articulaires vrais. Ces affections ïhumatoïdes peuvent revêtir trois formes différentes : une forme pyémique , une forme ictérique et une forme nerveuse. Elles se rattachent l'une à la pyémie spontanée, l'autre à l'ictère grave essentiel, et la troisième aux accidents nerveux pernicieux à marche rapide sans lésion anatomique appréciable, et elles ne se distingutn* des maladies précédentes qu'en ce que les fortes douleurs articulaires peuvent, pendant un certain temps, être pri :ss pour un rhumatisme aigu ; ces différences ne sont cependant pas très-rigoureusement tranchées, et l'on est autorisé à dire que la forme nerveuse est la moins complètement développée, que la forme ictérique l'est davantage et la forme pyémique est la plus nette.

Dans la forme la plus parfaite (forme pyémique), on peut noter de bonne heure des indices de la malignité du processus. La fièvre est très-intense, et il survient cies frissons, de l'ictère, du gonflement splénique, tandis que les amendements ne sont que passagers, trompeurs et imparfaits. Une semblable atténuation se

il 4 DE LÀ TEMPÉRATURE DANS LES DIFFERENTES MALADIES.

présente notamment dans la période proagonique, tandis que le jour même du décès, la température monte d'ordinaire considérablement.

L'évolution thermique est à peu près la môme quand il ne se forme pas des foyers de pus, mais que l'ensemble des troubles fonctionnels se rapproche du tableau morbide de l'ictère grave.

Dans les cas mortels où il n'y a ni foyers purulents multiples ni ictère, la maladie présente d'abord la marche d'un rhumatisme articulaire très-intense. Il se peut même que la température prenne une direction descendante, mais simultanément apparaissent des symptômes suspects, qui sont du domaine du système nerveux. Tout à coup ces phénomènes augmentent d'intensité en même temps que la température remonte; en très-peu de temps, ces symptômes prennent une extrême gravité, la mort survient tout à coup avec une température hyperpyrétique, et l'on ne trouve pas de lésions appréciables dans le cerveau, si ce n'est de légères traces de méningite. Des ascensions thermiques peuvent se produire après la mort.

Voyez, pour les tracés thermiques, planche VIL