LÉSIONS ORGANIQUES

(Maladies chroniques. — Dyscrasies. — Cachexies.)

Les divers troubles nutritifs et sécrétoires à marche essentiellement chronique, ainsi que les nombreuses altérations de la crase sanguine, peuvent aussi exercer une certaine influence sur la température. Mais la relation qui lie les modifications thermiques à ces différents processus pathologiques n'est pas toujours bien nette. Tantôt la température reste normale ou même sous-normale pendant tout le cours de la maladie, parfois il se produit des élévations accidentelles plus ou moins considérables qui dépendent probablement de maladies aiguës intercurrentes, d'autrefois il existe une fièvre chronique variable dans ses caractères. A la période ultime de ces maladies, la marche de la température est également très-variable.

Jochmann a publié une série d'observations sur la température dans les maladies fébriles chroniques (Beobachtungen ùber die Kôrperivarme in chronisçhen fieberhaften Krankheiten, 1853), en se fondant principalement sur des mensurations faites chez des phthisiques, et a établi plusieurs types de fièvre chronique.

Il suffira de relever dans ce qui suit les résultats empiriques les

plus importants relativement à l'état de la température dans les dyscrasies et dans les troubles chroniques de la nutrition et des sécrétions.

1. Dans I'inakition, la température est souvent très-basse. On retrouve un pareil abaissement transitoire et souvent ultime dans divers états chroniques compliqués de marasme, bien que le marasme n'exclue en aucune façon les élévations de la température.

L'inanition, qui est si souvent la conséquence des maladies chroniques les plus diverses, quand elle ne marche pas de pair avec elles, peut aussi modifier de plusieurs façons l'état de la température dans ces maladies. Elle abaisse fréquemment et d'une façon persistante la température, qu'elle fait quelquefois descendre, même sans cause appréciable, jusqu'aux plus bas degrés du collapsus. Il faut noter aussi que dans cet état d'inanition, les refroidissements extérieurs, la diète, les efforts, les sueurs, les vomissements et les évacuations intestinales, les pertes de sang enfin exercent en général sur la température une influence dépressive beaucoup plus marquée que clans l'état physiologique ; la production île chaleur amoindrie n'étant plus capable de compenser les pertes. Cela se montre principalement à la période ultime. L'abaissement de la température est aussi très-considérable peu de temps avant la mort chez les enfants plongés dans le marasme, et il est surtout marqué dans l'état cachectique de la syphilis infantile. Dans un cas semblable que j'ai récemment observé à ma clinique, la température tomba au-dessous de l'état normal six jours avant la mort, et descendit successivement jusqu'à 25° C. (mensuration rectale) ;dans un cas, d'atrophie infantile commune (étisie) elle tomba à 28°, 6 C.

2. D'après les observations de Roger, la température présente un abaissement extraordinaire (au moins dans l'aisselle) dans le sclérème des nouveau-nés. 11 dit qu'elle n'avait été en moyenne que de 51°, et était descendue même à 26° chez sept enfants. Bàrensprung rappelle à ce propos les expériences de diminutions thermiques considérables, produites par la suppression artificielle de la sécrétion cutanée.

5. On a cru que la thermométrie pouvait être un puissant auxi^

liaire pour le diagnostic entre les piithisies tuberculeuse et non tuberculeuse, ou plutôt, à vrai dire, pour déterminer pendant la vie l'existence ou la non-existence de tubercules chez un phthisique. Cette espérance est illusoire, au moins en grande partie. Vu les diliérentes interprétations qu'on attache maintenant au terme tubercule, il n'est pas superflu de préciser l'état des choses en plusieurs propositions.

a. L'existence de produits caséeux ne peut être révélée par aucune particularité thermométrique, ni d'une façon générale, ni en particulier chez les phthisiques.

b. La thermométrie ne peut faire présumer le développement d'une phthisie consécutive à la pneumonie caséeuse que si les mensurations ont été faites dès le début de la pneumonie et continuées au delà de la période de transition. On peut soupçonner à bon droit la caséilication des exsudats pt.eumoniques d'après la persistance d'une température élevée, d'après le type intermittent du fastigium, enfin d'après la succession alternative d'élévations considérables et de basses températures.

c. Tous les phénomènes de la fièvre hectique, soit qu'ils se présentent sous formes de mouvements fébriles modérés, ou d'une fièvre rémittente sous-continue ou continue, mais seulement par intervalles, peuvent déjà être produits uniquement par des bronchites chroniques suppurées avec dilatation progressive des bronches, par les péribronclr^es, les pneumonies chroniques, par des pneumonies lobuhires et vésiculaires répétées, mais sans régression caséeuse des exsudats, ni développement de granulations tuberculeuses. De même la mort peut survenir dans la phthisie non tuberculeuse aussi bien avec une diminution qu'avec une ascension thermique, et cette dernière peut être continue, en zigzag, ou bien présenter des son: mets très-aigus.

cl. La présence de granulations tuberculeuses rares ou abondantes dans les poumons, la plèvre, la rate, le foie, ne modifie absolument en rien la marche de la température.

e. En outre, la présence de granulations miliaires abondantes dans le péritoine, mais surtout le développement d une méningite granuleuse, peuvent altérer le cycle de la température chez les phthisiques.

4. Un fait singulier, c'est que chez les cancéreux les élévations thermiques sont relativement rares, et que la température se maintient le plus souvent chez eux à un niveau normal et même sous-normal ; ce qui n'empêche pas que des températures élevées peuvent être produites par des complications intercurrentes ou se montrer à la période ultime de la maladie. Des températures fébriles de longue durée sont cependant rares dans les cas de cancer.

5. Dans les maladies chroniques du cœur, on ne constate d'élévations considérables que dans le cas où elles sont compliquées de graves affections intercurrentes. Dans les insuffisances (congénitales) du cœur c.vec cyanose (rétrécissement de l'artère pulmonaire), il se produit assez souvent des températures sous-normales.

6. Dans le diabète sucré, la température ne s'élève qu'exceptionnellement au-dessus du taux physiologique. Elle persiste assez souvent à un degré sous-normal, et mêm: des anthrax, des pneumonies ou la phthisie pulmonaire ne modifient souvent en rien la température dans la glycosurie.

7. L'ictère suit habituellement son cours sans élévation thermique, à moins qu'il ne devienne pernicieux; l'augmentation de la température est, par conséquent, toujours un signe grave chez les ictériques.

8. Chez les individus atteints d'HYDRonsiE, la température axillaire est souvent basse, mais assez souvent aussi elle est élevée.

9. Lorsque des écarts de température se produisent dans les maladies chroniques, ils présentent le plus souvent dans un seul et même cas une allure variable. Mais il peut aussi arriver qu'un niveau thermique assez uniforme se maintienne non-seulement pendant des semaines, mais même pendant des mois ; j'ai observé des fièvres chroniques avec une marche spéciale et invariable pendant une année entière.

La température dans les maladies chroniques est le plus souveni très-accessible aux influences extérieures, et présente d'ordinaire une extrême mobilité, des fluctuations étendues et même irrégu-

lières. Les exacerbations s'y montrent aussi assez souvent de trèsgrand matin, s'approchent de la limite d'un mouvement fébrile léger ou l'atteignent; souvent aussi, en même temps, la rémission thermique quotidienne n'est pas absolument normale (rarement trop basse, souvent trop haute, presque toujours variable), la température se meut en général à un niveau moyen un peu plus élevé qu'àj'état physiologique, et en outre, il se présente accidentellement des élévations considérables, assez souvent de plus de 40°, d'une durée de quelques heures à quelques jours, qui offrent de grandes analogies avec la fièvre éphémère. Cette modalité thermique peut se rencontrer dans les circonstances les plus diverses, et n'a pas partant de grande valeur pour le diagnostic, mais elle lémoigne toutefois que le cas n'est pas normal.

11. Tandis que dans la matinée la température est normale ou à peu près, parfois même sous-normale, elle peut s'élever plus ou moins dans les heures vespérales, quelquefois même de 4° ou 6° ; dans ce dernier cas, des températures de collapsus alternent souvent avec des élévations extrêmement fébriles (type intermittent). Ce mode d'évolution thermique peut se continuer longtemps d'une façon assez uniforme, surtout quand les fluctuations quotidiennes ne sont pas très-considérables et que l'étendue des exacerbations n'est pas trop grande. Parfois, on trouve dans la même journée, deux exacerbations séparées par une température complètement ou approximativement normale ; de ces exacerbations, l'une peut être plus forte, l'autre plus faible, semblable en cela a la fièvre double quotidienne (quotidiana duplex). Quand il n'y a qu'un seul paroxysme quotidien, des exacerbations faibles alternent quelquefois très-régulièrement avec de fortes exacerbations; il est plus rare que le paroxysme ne se montre que tous les deux jours (type tierce) ; les intervalles peuvent être plus grands encore (type quintane et sextane). Dans le cas où le retour des accès est aussi retardé, le jour d'exacerbation ne revient plus tout à fait à époque fixe, et le rhythme se perd insensiblement en une sorte de fièvre éphémère avec élévations irrégulières et répétées.

Une pareille marche intermittente est assez fréquente dans la fièvre chronique, mais on ne saurait indiquer les conditions qui lui donnent naissance. Elle apparaît dans les suppurations chroniques

et dans les états cachectiques, ainsi que dans les maladies mal définies dans lesquelles il n'existe d'autres phénomènes morbides appréciables qu'une fièvre qui peut se prolonger pendant plusieurs mois avec tuméfaction de quelques organes internes. Ces maladies peuvent se terminer par la guérison, ou bien être compliquées d'affections graves et mortelles. Dans ce dernier cas, le type fébrile est tellement altéré qu'il est impossible d'expliquer la relation qui existait entre la marche intermittente de la température et la maladie primitive. Il est vrai toutefois que cette évolution thermique, à forme intermittente, ne se présente pas sous l'aspect du type fébrile ordinaire.

Ce qui est encore remarquable, c'est que le sulfate de quinine et surtout l'arsenic exercent une influence incontestable sur la marche de cette fièvre chronique ; ils en ralentissent les accès et peuvent même les dissiper temporairement sinon les supprimer tout à fait.

La fièvre chronique revêt très-souvent le type rémittent. Dans les rémissions, la température ne s'élève le plus souvent que très-peu au-dessus de la limite d'un mouvement fébrile léger ; dans la période d'exacerbation, au contraire, elle est de 59°, 5, 40° et au-dessus. Les rémissions apparaissent le plus souvent de trèsgrand matin, les exacerbations correspondent aux heures de l'après-midi et du soir. Mais souvent aussi il arrive que la température atteint son maximum vers midi ou présente deux exacerbations, l'une à midi et l'autre (le plus souvent la plus faible) à minuit. Le cycle thermique conserve pendant peu de temps une aussi parfaite uniformité, et fait bientôt place à d'autres types plus graves ou plus légers. Cette marche offre déjà en elle-même un certain danger. Elle se rencontre dans les suppurations chroniques, dans les affections consomptiyes, dans les épanchements séreux considérables. On la retrouve encore toutes les fois que le processus morbide essentiel fait de rapides progrès, se complique ou s'aggrave.

13. La fièvre chronique peut aussi de temps en temps affecter le type continu. Dans ce cas, la température est en même temps assez élevée et souvent très-haute. Une pareille fièvre, notamment quand l'élévation thermique est considérable, exerce une action rapidement consomptive et ne peut donc pas persister indéfiniment.

Tantôt elle se ralentit et passe à un autre type, ou bien elle fait périr le malade. Cette forme fébrile appartient aux aggravations et complications qui surviennent dans le cours ou à la fin des maladies chroniques mortelles.

14. Les collapsus intercurrents peuvent se produire dans tjutes les formes de la fièvre chronique. Ils sont d'autant plus fréquents, que la température a été antérieurement plus élevée ; après le collapsus, celle-ci revient tantôt rapidement à son niveau primitif, tantôt elle n'y arrive que lentement et parfois même ne peut l'atteindre. Dans d'autres cas, les collapsus se montrent sans avoir été précédés d'élévations thermiques notables. Si à ce moment la température n'est pas très-élevée, il n'est pas rare de la voir plusieurs fois tomber au-dessous du niveau normal dans la période ultime.

15. Les abaissements thermiques, semblables à des crises qui se produisent à la suite d'une marche rémittente ou continue de la fièvre chronique, offrent une certaine analogie avec les collapsus, surtout si la crise a été précédée immédiatement par une ascension considérable (perturbatio critica). Mais l'abaissement n'est ni aussi rapide ni aussi profond en pareil cas que dans les collapsus, c'est à peine, en effet, s'il descend au-dessous du niveau normal. Ces défervescences sont parfois réellement favorables et pourraient bien indiquer dans ce cas la fin d'une complication quelconque. Dans la plupart des cas cependant, ce sont des pseudo-crises trompeuses, et la température remonte peu à peu ou rapidement après s'être maintenue peu de jours seulement à l'état normal.

16. Dans le cours des affections chroniques, on observe trèsfréquemment de grandes irrégularités dans la marche thermique, telles que des fluctuations étendues et sans cause apparente ; bien qu'une élévation thermique considérable soit toujours un symptôme grave, on ne peut cependant, en aucune façon, fonder des espérances p,ir des abaissements éventuels. Ils sont, en effet, souvent très-passagers, et d'autre part, la maladie peut se terminer par la mort a^ec une élévation peu considérable de la température. Plus les changements sont brusques et plus ils sont trompeurs.

17. Dans la période ultime des maladies chroniques et au moment de l'agonie, l'état de la température peut être infiniment variable. Ce fait n'a rien de bien surprenant, puisque la mort est produite dans les maladies chroniques par différentes causes, qui souvent ne présentent qu'un rapport très-éloigné avec le processus morbide initial.

En général, dans les maladies chroniques, la température tombe avant la mort plutôt qu'elle ne s'élève ; parfois elle ne descend que faiblement en comparaison de l'élévation antérieure ; dans d'autres cas, l'abaissement est plus considérable et arrive aux plus bas degrés de l'échelle thermométrique, comme par exemple dans le marasme, surtout dans celui des enfants et des aliénés, dans la cachexie syphilitique, ainsi que nous l'avons mentionné précédemment (p. 455). Cependant les mensurations axillaires ne sont pas décisives en pareils cas ; il n'y a que l'introduction du thermomètre 'rès-avant dans le rectum qui puisse donner des indications positives.

18. En revanche, on peut y rencontrer aussi des élévations ultimes. La température qui, auparavant, avait été normale ou peu élevée, commence à monter peu avant la mort, et cet accroissement d'abord modéré et lent peut devenir dans la suite considérable et rapide, et atteindre en douze ou trente-six heures une température de 40° à 41° (fièvre terminale). Parfois on peut trouver la raison de cet accroissement thermique dans les autres conditions du mourant, telles que un érysipèle terminal, une parotidite, une méningite ou une pneumonie ; dans beaucoup d'autres cas, la cause de ces ascensions reste cachée.