LIÉS AUX MODIFICATIONS DE LA TEMPÉRATURE

1. Dans beaucoup d'états morbides, l'anomalie de la température ne consiste que dans sa plus grande mobilité. Les influences les plus minimes produisent aisément, dans ce cas, de notables écarts dans la température normale.

Les fluctuations diurnes sont plus étendues ; les troubles légers survenus accidentellement dans l'état général, se combinent aussi bien avec des élévations thermiques considérables, mais éphémères, qu'avec des abaissements. Ces modifications thermiques, en apparence spontanées et sans cause appréciable, se manifestent comme phénomènes isolés ou se renouvellent dans des conditions tout' à fait irrégulières et disparaissent sans qu'il soit possible de découvrir leur véritable cause.

Les états morbides qui présentent ces particularités thermiques sont extrêmement nombreux : on les rencontre non-seulement dans les maladies nettement accusées et démontrables, mais aussi dans un grand nombre d'états morbides mal définis dans lesquels on ne peut que soupçonner des troubles dans la santé ; tels que les cas d'indisposition, d'irritabilité générale, de fatigues excessives et continues, de troubles légers dans toutes les fonctions, d'indigestion, de respiration insuflisante, de convalescence, etc.. — Les

'168 PROCESSUS CONSTlTUTIO>NELS.

maladies réelles et développées sont principalement de nature chronique, de marche uniforme ou d'un développement encore si peu avancé, que des anomalies thermiques n'ont pas encore eu le temps de s'y produire ; dans d'autres cas, ce sont des temps d'arrêt limités de phénomènes pathologiques intenses ou les derniers vestiges d'affections à leur déclin, ou bien enfin des troubles récents de nature atypique, qui ne déterminent pas, en général, à moins d'exacerbations nouvelles, des écarts thermiques durables et accusés.

2. Ou constate fréquemment des modifications thermiques présentant les caractères suivants : la température reste un peu supérieure à la normale, à toutes les heures du jour et de la nuit ou seulement dans les élévations vespérales. La mobilité plus grande que nous avons précédemment mentionnée, jointe à des élévations isolées et sans cause. Cette modalité thermique se rencontre également dans les états pathologiques peu appréciables, chez les convalescents (en particulier après le rhumatisme articulaire) dans toutes les affections à marche, lente, ainsi chez les phthisiques, dans les périodes de rémission et surtout dans beaucoup de formes morbides atypiques ou subaiguës.

Il est beaucoup plus rare de voir un semblable écart se produire dans l'échelle thermique descendante, c'est-à-dire un abaissement de la température au-dessous du niveau habituel, soit constant, soit seulement dans les heures matinales. Mais si ce phénomène a lieu, il n'exclut pas des élévations intercalaires accidentelles ou motivées. — C'est ce que l'on observe dans les affections chroniques et lentes et surtout dans celles qui présentent les caractères de l'inanition telles que : les cachexies, le cancer, le diabète, l'anémie profonde. On rencontre cet état de la température exceptionnellement chez les phthisiques et, d'après Williams '(Media. Times, 4867, n° 86), chez les aliénés, tant dans la période de dépression que dans les formes chroniques simples, mais incurables; et, suivant Wolff (Zeitschrift fur Psychiatrie, Bd. XXIV, Heft. 4), surtout dans la mélancolie.

3. En connexion avec ces faibles écarts thermiques et reliés à eux par des chaînons intermédiaires, lesprocessus constitutionnels qui se combinent avec des déviations thermiques, peuvent consti-

tuer des formes typiques et définies qui présentent des différences tranchées avec la marche thermique normale et sont en même temps plus exacts et plus précis.

Voici les formes génériques fixes que présentent les processus morbides constitutionnels et auxquelles les modifications thermiques prennent une part essentielle.

1° Le frisson ;

2° La chaleur fébrile ;

5° Le collapsus.

C'est une erreur de croire que les écarts de la température sont le seul point qui caractérise ces états pathologiques. Chacun d'eux, au contraire, est un complexus de phénomènes nombreux, plus ou moins essentiels auquel concourent de la façon la plus variée chaque organe et chaque partie du corps. — L'étude physiologique du frisson, de la fièvre et du collapsus, est aussi étendue et aussi complexe que la physiologie générale, elle est même plus obscure, car les secours de l'expérience lui font presque complètement défaut.

Nous avons surtout pour but d'étudier la part que prend la température à ce syndrome pathologique ; quant au reste, nous nous bornerons à signaler les points absolument nécessaires pour l'intelligence du sujet.

4. Dans le frisson, arrivé à son paroxysme, la température général est ordinairement très-élevée (elle atteint le plus souvent 40° et peut même dépasser ce chiffre) ; par contre, les endroits de la peau les plus éloignés du tronc (mains, avant-bras, pieds et jambes) aussi bien qu'une partie de la face (le nez, le menton, les oreilles et souvent aussi le front) présentent un abaissement de température plus ou moins considérable. — Outre ce contraste évident entre la température générale et celle des parties sus-mentionnées, il existe encore une sensation subjective de froid, presque toujours extrêmement accusée. Il s'y rattache encore des phénomènes secondaires plus ou moins nombreux : le plus fréquemment, de la pâleur de la peau, avec coloration violcàtre des ongles et de quelques autres paities du corps, des mouvements automatiques et convulsifs (pandiculations5 claquement des dents, trem-

blements, etc.), de la soif, de la céphalalgie, un malaise intense et des urines pâles et aqueuses.

En général, les phénomènes caractéristiques du frisson se présentent au début d'une pyrexie ou d'un accès de fièvre, mais ils ne coïncident nullement avec l'élévation de la température ; celle-ci, au contraire, devance même le frisson (fig. 2). Les phénomènes du frisson ne surviennent qu'au moment où la température s'est élevée au-dessus de son degré habituel, tantôt modérément, tantôt de près de 2° (qu'elle ait auparavant été normale, sous-normale ou fébrile) et lorsque la chaleur des extrémités et de certaines parties de la face n'a pas suivi cette élévation ou même s'est abaissée. — Concurremment avec l'ascension ultérieure de la température du tronc, le frisson augmente aussi d'intensité jusqu'au moment où la caléfaction s'est successivement étendue aux doigts, aux orteils et au nez; alors le frisson disparaît graduellement. Mais à peine a-t-il cessé qu'il peut encore être reproduit par une réfrigération locale brusque si le malade se découvre trop, s'il expose à l'impression de l'air ses mains, ses bras ou ses pieds.

La température (après avoir atteint son maximum, soit pendant le frisson, soit dans le stade de chaleur qui le suit) redescend ensuite et dans sa chute, tantôt lente, tantôt rapide, elle peut regagner plus ou moins le niveau normal ou même le dépasser et tomber ainsi jusqu'aux degrés thermiques du collapsus. — Mais pendant cette évolution régressive ou descendante, il ne se produit d'ordinaire ni frisson ni aucun des autres phénomènes concomitants.

Tel est le type habituel du frisson, principalement dans les cas où il atteint son entier développement et parcourt toutes ses phases en un temps limité (d'une demi-heure à deux heures). C'est ce mode habituel qui a servi de base aux différentes explications théoriques qui ont été émises à ce sujet.

Fie. '2.

Mais dans l'étude du frisson, on ne doit pas négliger les modifications que présentent, rarement il est vrai, ses symptômes même les plus légers et son mode de début aussi bien que ses formes incomplètes ; souvent on ne trouve pas précisément les caractères qui ont servi de base à l'interprétation du phénomène.

Ainsi, il est bon de se rappeler les frissonnements qui se produisent chez les sujets très-nerveux, souvent sans la moindre modification thermique (frisson nerveux).

Il est vrai que le nervosisme se soustrait à toute recherche ; les expériences faites sur les personnes nerveuses seront donc d'un bien faible secours pour l'interprétation physiologique du phénomène ; elles démontrent uniquement que tous les symptômes du frisson peuvent se manifester sans modification concomitante de la température objective.

A ces cas se rattachent ceux où un frisson violent éclate après une vive excitation locale, comme après le cathétérisme, par exemple; là aussi les écarts thermiques objectifs font défaut ou sont du moins insignifiants, on peut donc les ranger parmi les frissons nerveux. De même, on constate parfois des frissons peu de temps après l'introduction de substances toxiques dans le torrent circulatoire, sans que la température en soit essentiellement affectée.

Même parmi les signes précurseurs et dans le cas de développement rudimentaire d'un vrai frisson (tremblements, horripilations, claquement de dents), le froid objectif des extrémités manque souvent, ou du moins est très-circonscrit, tandis que l'élévation thermique du tronc fait de rapides progrès. — La décoloration de la peau est souvent absente, en général, on n'observe fréquemment sur l'individu que la seule élévation thermique du tronc encore toute récente, tandis qu'il y a positivement des sensations de froid qui peuvent aller jusqu'au frisson le plus violent chez des personnes nerveuses, sous l'influence de certaines conditions fâcheuses.

Mais souvent on trouve aussi des frissons combinés à un abaissement de température ; frissons de collapsus n'arrivant, en général qu'à un développement incomplet et imputable à d'autres raisons que l'abaissement thermique lui-même. Ces frissons-là sont probablement aussi surtout des frissons nerveux.

Il se présente en outre des accès de frisson au milieu d'une température très-élevée, souvent sans cause appréciable et sans refroidissement des extrémités ; chez les pyémiques, par exemple. On observe, en général, que pendant une température élevée, surtout dans les périodes d'augment de la maladie, les frissons se présentent plutôt que dans les périodes de déclin ou de convalescence. Plus une maladie est près de son début et plus l'exposition de l'air, les refroidissements produisent une impression désagréable et chez les individus sensibles, un frisson soudain pourra facilement se rencontrer malgré le degré très-élevé delà température.

Des accès de frisson très-complets se manifestent encore quand la température, bien qu'en voie d'ascension rapide, est partie d'un degré trop inférieur et ne dépasse pas encore le niveau thermique normal. J'ai observé des cas d'inanition chronique dans lesquels il y avait pour ainsi dire habituellement des températures de collapsus d'environ 55°, mais où l'on constatait tous les soirs une élévation de 2° à 5° qui permettait à la température de regagner son niveau normal. Ces élévations étaient le plus souvent accompagnées d'une très-grande sensation de froid avec tremblement, claquements de dents et autres phénomènes du frisson fébrile, quoique l'élévation thermique ne fût que relative.

D'un autre côté, il ne faut pas négliger ce fait que l'élévation de la température du tronc peut être aussi rapide et aussi intense que dans les cas de frisson sans qu'il y ait sensation subjective de froid et même en l'absence de tous les phénomènes qui trahissent une élévation de température. De pareils accès purement thermiques s'observent fréquemment une ou deux fois après qu'une fièvre intermittente a été, en apparence, coupée parla quinine; on les constate encore, dans les accès fébriles éphémères, chez les convalescents et dans mainte autre circonstance. L'élévation thermique peut parfaitement aller jusqu'à 41°, atteindre rapidement ce degré x tout comme s'il y avait frisson, et dans la fièvre intermittente elle peut retomber rapidement, de même absolument que dans les accès antérieurs caractérisés parle stade algide.

On observe aussi assez souvent un refroidissement objectif des avant-bras et des mains, des jambes et des pieds, avec une température du tronc plus ou moins élevée sans qu'il y ait la moindre sensation de froid.

Ce n'est donc pas le refroidissement des parties périphériques éloignées qui, en lui-même, détermine la sensation de froid et les autres signes du frisson. Le froid des extrémités peut atteindre un degré considérable sans qu'il y ait frisson, et il fait souvent défaut (en dépit de l'opinion contraire formulée par certains auteurs) bien que le frisson existe.

Ce n'est pas non plus l'élévation de la température du tronc qui provoque le frisson. Celle-ci peut atteindre des degrés énormes, les mêmes que dans les cas de frisson, sans que ce dernier phénomène ait lieu. Par contre, il peut y avoir frisson dans des cas où la température reste à son niveau normal ou le dépasse de trèspeu.

Le frisson ne dépend pas non plus exclusivement du contraste entre la basse température des extrémités et les degrés élevés de celle du tronc. Ce contraste se montre dans le collapsus sans que pour cela il y ait frisson. Dans le frisson nerveux, ce contraste fait défaut. Lorsque la différence entre le froid des mains et des pieds et la chaleur du tronc s'établit d'une façon rapide et croissante, ce fait influe beaucoup plus puissamment sur la production du frisson ; ce n'est pas quand les mains et les pieds se refroidissent, tandis que le tronc a déjà depuis longtemps une température fébrile, que le frisson se produit, mais bien lorsque la température monte rapidement dans le tronc, tandis que la chaleur n'existe pas encore aux extrémités et que même la température y descend encore. — Le frisson devient immédiat si la surface du corps et surtout celle des extrémités éprouvent des pertes subites et abondantes de calorique après une élévation rapide de la température antérieure. Au début d'une fièvre intense les individus sont habituellement atteints d'un frisson très-violent au moment où ils se mettent dans un lit froid qui soustrait beaucoup de calorique à la surface de leur corps ; ainsi se trouve marqué le contraste entre la chaleur interne et le froid périphérique. Mais la rapidité dont s'accroît la différence entre les températures interne et superficielle, n'exerce pas une influence décisive, car il se produit des frissons, tant avec une température normale qu'avec une température anormale, pendant lesquels les conditions thermiques ne sont nullement modifiées (frisson nerveux) .

Tout cela démontre d'une façon irréfutable que le frisson fébrile

est un complexus de phénomènes dont les éléments isolés, tels que les écarts thermiques, les sensations subjectives et autres troubles fonctionnels ne marchent pas parallèlement, en un mot, qu'ils ne sont pas nécessairement solidaires les uns des autres. Plus le développement du processus est parfait et pour ainsi dire normal, plus ses éléments constitutifs se présentent dans leur complète intégrité. Mais chacun d'eux peut faire défaut en même temps que les autres sont plus accusés.

Dans le cas où le frisson se produit pendant que la température du tronc s'élève à des hauteurs considérables, il est ordinairement suivi d^une chaleur fébrile de plus ou moins longue durée. Dans les autres formes du frisson, cette chaleur peut indifféremment se présenter ou faire défaut.

5. La chaleur fébrile peut être précédée de frisson ou de légers frissonnements, mais elle peut aussi succéder à une température normale sans la moindre trace de frisson. Ce dernier mode est d'autant plus important qu'il exclut d'emblée le frisson dans l'interprétation physiologique de la fièvre.

Dans la chaleur fébrile nos moyens d'observation se réduisent souvent à constaier l'élévation de la température qui atteint ou dépasse parfois 2° à 5° (par exemple, dans les accès fébriles éphémères des convalescents, dans les paroxysmes thermiques qui se montrent après la guérison de la fièvre intermittente). Dans ces cas, tous les troubles fonctionnels concomitants peuvent faire défaut : soif, sensation de malaise et de lassitude, accélération du pouls, modifications de la circulation périphérique, troubles respiratoires, altération dans les sécrétions, dans les fonctions du système nerveux.

Ce sont là des faits que tout médecin expert en thermométrie a dû constater et qui sont d*une extrême importance au point de vue théorique.

Dans d'autres cas, on trouve bien à côté de l'élévation thermique d'autres manifestations pathologiques ; mais elles sont parfois si insignifiantes qu'elles peuvent échapper à l'observateur ou tout au moins l'élévation thermique anormale n'est-elle nullement proportionnée aux autres phénomènes.

Dans les deux séries de cas, voici ce que l'on observe: la tempe-

rature qui, dans le calme parfait et en dehors des influences étrangères, n'atteint qu'une hauteur moyenne, s'élève très-manifestement aussitôt que des efforts fonctionnels ou des influences extérieures puissantes se font sentir et qu'alors il se rattache le plus souvent à l'élévation thermique un ensemble d'autres phénomènes.

En opposition à ces cas d'élévation thermique plus ou moins isolée, nous trouvons dans la plupart des maladies, à côté de l'augmentation de la température, un complexus de phénomènes généraux, de troubles fonctionnels et d'altérations nutritives.

Les modifications du pouls, celles des urines qui deviennent rares et sédimenteuses, les troubles respiratoires, la sensation de chaleur subjective, la soif, l'anorexie, le malaise, la lassitude, l'insomnie, les perturbations psychiques, la diminution de l'activité musculaire, les troubles digestifs, la diminution des globules sanguins et du poids du corps : tels sont les phénomènes qui accompagnent d'ordinaire l'élévation morbide de la température, même dans le cas où il n'y a pas de lésion spéciale des organes intéressés et que l'on résume par le terme de fièvre.

Mais, pour répondre aux affirmations contraires, il est nécessaire de faire ressortir nettement qu'il n'existe aucun parallélisme entre l'élévation thermique et la nature ou l'intensité des autres phénomènes ; que, par conséquent, ni le sentiment de lassitude, ni la soif, ni l'accélération du pouls, ni la pâleur ou l'injection de la peau, ni les troubles sécrétoires, ni la fréquence de la respiration, ni les modifications de l'urine, ni enfin les perturbations du système nerveux ne se rattachent pas nécessairement par un lien général à l'élévation de la température.

Pour certaines formes morbides seulement, on peut quelquefois constater un rapport entre la température et les autres phénomènes, et cela tant que la marche de la maladie est normale ; mais4 les particularités habituelles et spéciales d'une forme morbide ne peuvent nullement s'appliquer à une autre.

Ce défaut de coïncidence entre l'élévation thermique et les autres manifestations d'une maladie fébrile^ pourrait faire supposer que la température ne constitue pas l'échelle des processus de l'organisme ou que du moins elle ne fournit qu'un moyen trompeur de les mesurer ; mais l'expérience démontre qu'il y a des condi-

lions pathologiques (elle peut même les spécifier), dans lesquelles l'examen attentif de la température et de ses modalités, est un point d'appui beaucoup plus sûr pour juger de la marche générale d'une maladie, que tout autre phénomène ou même que l'ensemble des symptômes qui constituent la fièvre. Tout scrupule théorique doit donc être dissipé par ce simple fait empirique, quoiqu'il nous soit impossible d'en donner l'explication.

Dans la chaleur fébrile, on constate d'ordinaire une élévation générale de la température, mais cela n'empêche pas que certaines parties du corps puissent être ou paraître plus chaudes que d'autres.

Non-seulement le tronc présente une élévation thermique relativement plus grande que celle des extrémités où le refroidissement est plus considérable ; mais, en revanche, on trouve fréquemment aussi une température relativement plus élevée à la tête, aux oreilles, à la paume des mains. L'augmentation notable de chaleur dans ces parties se fait sentir plus tôt qu'en d'autres points, et forme ainsi un contraste avec l'élévation encore insignifiante de la température du tronc (comme cela a lieu dans les cas où la chaleur fébrile se développe sans frisson précurseur).

Dans les mouvements fébriles modérés, l'élévation thermique se borne parfois exclusivement à ces mêmes parties qui, dans le frisson, paraissent ordinairement froides.

Dans la chaleur fébrile, le degré d'élévation peut être très-variable : cela ne dépend pas seulement, comme nous aurons occasion de le démontrer plus tard, de l'intensité de la maladie, mais bien essentiellement de la forme morbide. Ainsi, dans certaines de ces formes, quelques bénignes et légères qu'elles soient, la température atteint des degrés auxquels elle n'arrive jamais (si ce n'est seulement dans les cas extrêmement intenses) dans d'autres formes morbides. Il faut, par conséquent, que les conditions qui règlent le niveau de la température soient au moins en partie déterminées par la spécialité même du processus de la maladie essentielle.

Une abondante diaphorèse diminue ordinairement d'une façon notable la chaleur fébrile ; aux points où la transpiration est profuse, la température peut même tomber au-dessous de la normale. Mais cet effet est purement local et il dépend de toute autre cir-

constance que l'élévation de température du sang s'abaisse ou persiste, ou qu'après les sueurs, elle revienne à son ancien niveau. Il y a des cas d'élévation thermique énorme qui, sous beaucoup de1 rapports, diffèrent de la température fébrile ; ce sont, en général, les maladies dans lesquelles la chaleur fébrile n'existe pas ou n'est que faiblement marquée et, dans ces cas, l'élévation extrême ne se présente qu'aux approches de la mort ; les phénomènes subjectifs qui accompagnent la chaleur fébrile font ici défaut ; le mode d'action du cœur révèle un état parésique de cet organe; dans les urines on ne trouve que les produits d'une désassimilation imparfaite. Reste à savoir s'il ne faut considérer ces cas que comme les degrés les plus élevés de la chaleur fébrile. Leur développement souvent rapide avec l'apyrexie pour point de départ, semble militer contre cette hypothèse ; ils pourraient donc être absolument étrangers à la classe des fièvres.

6. Le collapsus se présente tantôt isolément, tantôt au milieu d'une chaleur fébrile plus ou moins intense ; dans ce dernier cas, il apparaît surtout au moment du déclin, rarement pendant le frisson, quoiqu'il ait beaucoup de symptômes communs avec cet état.

Le collapsus n'est pas une maladie, pas plus que le frisson ou la chaleur fébrile : ce n'est qu'un acte pathologique plus ou moins isolé, qui survient incidemment dans le cours d'une maladie ; mais lorsque chez un malade, il atteint un certain degré d'intensité, il peut momentanément absorber toute l'attention, réclamer les soins les plus urgents et les plus assidus, au détriment de la maladie primitive.

Ce processus doit, sans aucun doute, dériver de lésions anatomiques, mais jusqu'à présent il est impossible de lui assigner une cause matérielle directe.

C'est comme le frisson et la chaleur fébrile, un trouble général, un dérangement de l'organisme. Malgré le caractère d'anomalie essentielle que revêt le collapsus, les écarts thermiques s'y présentent d'abord localement, comme cela* a lieu souvent dans le frisson et la chaleur fébrile ; il ne se manifeste qu'en certains endroits et ne paraît s'étendre et se généraliser que quand il est arrivé à son complet développement.

Le collapsus est de sa nature, plus éphémère et plus accidentel

que la chaleur fébrile et même que le frisson ; et lors même que sa durée est relativement prolongée, il ne constitue qu'un épisode ou un dénoûment relativement court.

Sous bien des rapports, il est opposé à la chaleur fébrile, mais par sa nature, il n'en forme nullement le contraste, car il peut se produire en pleine chaleur fébrile, et la fièvre, bien que modifiée par son apparition, peut marcher concurremment avec lui.

Dans les degrés les plus légers ducollapsus, le malade n'accuse pas de phénomènes particuliers ; son aspect subit peu de changements, en comparaison de la période précédente ; la fièvre peut continuer ou disparaître ; on ne trouve, ni dans le pouls, ni dans la respiration, ni dans l'état général, rien qui diffère de la période précédente; mais la joue, le nez, sont froids, souvent d'un seul côté ou seulement en certains points. — On constate fréquemment aussi f'algidité du front, des oreilles, des mains et des pieds. — Bien que la circulation n'ait pas nécessairement éprouvé de modification notable, et que l'influence du froid extérieur ne soit pas plus vive sur le sang que sur les autres parties du corps, sa température est sensiblement abaissée, sans que le malade en ait conscience.

A ces premiers et légers degrés du collapsus succèdent par gradations insensibles, d'autres phénomènes plus nombreux et plus graves qui augmentent d'intensité jusqu'à l'acmé. Dans cet état, le malade reste couché, presque inerte, pâle, les joues creuses, presque sans donner signe de vie, pareil à un cadavre, et bientôt lui-même inanimé ; la tête et les pieds, parfois aussi le tronc, sont glacés, le pouls est insensible, les contractions du cœur insuffisantes et presque nulles, la respiration à peine appréciable, la peau exsangue et décolorée, couverte d'abondantes sueurs froides.

Parfois dès les premiers stades du collapsus et souvent dans une période plus avancée, se manifestent des sensations subjectives fort désagréables. — Ce n'est pas la douleur, ce n'est plus le frisson, mais c'est un sentiment pénible de faiblesse et d'inertie profondes, compliquée d'anxiété, d'oppression et de prostration générale auxquelles s'ajoutent la soif ardente, des vertiges, des hallucinations visuelles, auditives et psychiques.

Le collapsus se rattache souvent à des accidents isolés,, tels que des vomissements, des diarrhées colliquatives, des hémorrhagies

ou des perforations des séreuses. Dans ces cas, le collapsus n'a de signification grave qu'autant que sa cause occasionnelle implique en elle-même un danger. En toute autre circonstance, il disparaît assez vite et sans laisser de traces.

De même que l'importance du collapsus qui se montre dans la syncope dépend de la nature des conditions étiologiques et des états morbides préexistants.

Le collapsus est d'ordinaire extrêmement intense dans les cas de choléra; on le rencontre déjà dans les formes sporadiques aussi bien chez les enfants que chez les adultes, mais c'est surtout dans le choléra épidémique et infectieux qu'il se révèle dans toute sa violence et dans sa gravité.

Dans les maladies chroniques également, il n'est pas rare d'observer un collapsus passager ou continu et parfois même intermittent et à répétition.

Les caractères du collapsus offrent de nombreuses particularités quand il se présente dans les maladies fébriles aiguës.

Dans ce cas, son début échappe presque toujours à l'attention du malade : parfois seulement le sujet est pris d'un léger frisson ou éprouve un malaise général ; mais ce n'est guère que lorsque le collapsus atteint un plus haut degré d'intensité, que les malades ressentent la faiblesse et la prostration.

Dans les débuts insidieux, on ne reconnaît le collapsus qu'au refroidissement du nez, des membres, du front et des extrémités. En revanche, quand il a fait des progrès, la figure devient pâle, parfois jaunâtre et livide, les téguments perdent leur souplesse et leur élasticité, les joues deviennent creuses, les yeux profondément cernés et l'expression de la physionomie est méconnais^ sable.

Les malades ont peine à faire le moindre mouvement, leur voix est faible et sans timbre ; la peau, tantôt sèche, tantôt couverte de sueurs générales ou partielles sous forme de grosses gouttes venant perler en certains points, et notamment sur le front.

Tandis que la face et les extrémités sont plus ou moins refroidies, la température du tronc est tantôt très-élevée, tantôt normale ou abaissée. Telle est la différence la plus essentielle ; mais il ne faut pas fonder son jugement sur cette seule circonstance ; car les collapsus à température basse peuvent souvent présenter

une grande gravité, aussi bien que ceux à haute température, mais ces derniers procèdent d'une toute autre faron. Les uns et les autres enfin peuvent se compenser de différentes manières.

Les collapsus à température descendante du tronc, se montrent de préférence dans les maladies fébriles et réclament des soins tout particuliers. La température auparavant plus ou moins élevée descend jusqu'au niveau normal ou à peu près, très-souvent même au-dessous (en général, elle se tient entre 35° et 57°), et cela avec une certaine rapidité, dans l'espace de quelques heures, souvent même dans un plus bref délai. La diminution de température peut descendre de G0 ou 8° dans le cours d'une journée. Cet abaissement ne dure que quelques heures ou se prolonge pendant plusieurs jours ; après quoi la température peut redevenir normale ou monter jusqu'au degré de la chaleur fébrile plus ou moins intense ; d'autres fois, le malade succombe en plein collapsus.

Ces collapsus à température descendante se présentent :

Pendant la défervescence : le plus souvent dans la pneumonie, mais aussi dans les exanthèmes aigus et dans d'autres maladies. Souvent l'état du malade semble devenir inquiétant sans qu'il présente cependant le moindre danger.

Pendant les rémissions : principalement dans la fièvre typhoïde, au moment de la transition d'un accès de fièvre intermittente au stade d'apyrexie, surtout dans les formes pernicieuses et dans la pyémie.

Pendant l'accès du frisson : en particulier dans les fièvres pernicieuses algides, dans quelques autres maladies très-graves et chez des individus de faible constitution et d'un tempérament nerveux.

Comme épiphénomène accidentel spontané ou artificiel : après des hémorrhagies, des vomissements ou d'abondantes évacuations alvines, dans les indigestions et les états nauséeux, pendant de trèsfortes douleurs, dans le cours de sueurs rapides et abondantes ; dans les perforations de la plèvre ou du péritoine et dans les cas de thromboses cardiaques.

Dans quelques intoxications et dans la période algide du choléra.

Dans la période préagonique et pendant l'agonie elle-même.

Des collapsus avec hautes températures ne se présentent près-

que exclusivement que dans les fièvres graves, et il paraît que cette élévation thermique anomale et excessive peut elle-même servir de cause dé 1er minante au col lapsus.

Voir aussi relativement au collapsus les chapitres suivants, mais surtout mon travail sur le collapsus dans les maladies fébriles (Archiv. der Heilkunde, t. Il, p. 289. 1861).

7. En résumé, voici les principales modalités que présente la température dans les trois formes de troubles généraux :

La température générale peut être élevée dans tous les cas : elle l'est presque toujours dans la chaleur fébrile, le plus souvent dans le frisson et fréquemment dans le collapsus.

Le degré d'élévation thermique ne constitue pas de différence. Dans le collapsus on trouve souvent une température normale ou sous-normale qui ne se rencontre qu'exceptionnellement dans les cas incomplets de frisson.

Le froid des extrémités et de la face est constant dans le collapsus et fréquent dans le frisson.

L'augmentation rapide de la température du tronc, à côté du refroidissement des extrémités, est un des phénomènes habituels du frisson.

La diminution rapide et considérable de la température du tronc s'allie souvent au collapsus.

L'abaissement thermique local et limité à certains points avec conservation d'une température très-élevée du tronc appartient aussi au collapsus.

8. L'interprétation et l'explication théorique de ces différentes modalités thermiques viennent se briser contre d'insurmontables obstacles.

Les tentatives de la physiologie pathologique ont, jusqu'ici, presque exclusivement porté sur la théorie de la fièvre et ont laissé de côté le collapsus, si intéressant au point de vue pratique. Ces essais ont, du reste, été très-restreints.

La plupart des observateurs, en prenant pour point de départ l'hypothèse de l'identité de la fièvre et de l'élévation thermique, n'ont eu en vue que cette dernière dans leurs théories.

Mais le raisonnement aussi bien que les faits rendent cette sup-

position inadmissible. Quelques-uns ont étudié, tantôt le frisson, tantôt la chaleur fébrile et n'ont pu de cette façon émettre que des idées étroites. D'autres encore ont été conduits par l'examen des modalités thermiques dans les lièvres complètement développées, à des conclusions qui ne sont pas applicables aux formes imparfaites.

Quoique la clinique ait puisé de précieuses indications dans la thermométrie appliquée à l'étude des pyrexies, il paraît douteux cependant que la théorie de la fièvre en ait été de beaucoup avancée. Ce doute semble légitimé par la divergence des opinions récemment émises à ce sujet, précisément depuis l'introduction du thermomètre dans la clinique. Certaines théories sont en contradiction flagrante avec les faits les plus communs ; et l'on retrouve partout encore la même tendance à reprendre la voie trompeuse dans laquelle s'est si souvent engagée la médecine et à vouloir restreindre en une formule simple les actes si complexes dont l'organisme est le théâtre.

A l'époque où l'augmentation de la température n'avait pas encore acquis l'importance capitale qu'on lui a depuis attribuée dans les phénomènes fébriles, la simple observation des faits avait inspiré l'idée que le système nerveux devait être en cause.

(Voir mon mémoire sur la fièvre in Archiv fur Physiolog. Heilkunde, t. II, p. 6. 1842.)

Lorsque les observations thermométriques eurent péremptoirement démontré l'importance majeure de la température dans les états fébriles , Virchow , dans son Compendium (Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, t. I, p. 55. 1854), traça un tableau fidèle des rapports intimes qui relient entre eux ces phénomènes. — Conformément à l'opinion généralement admise, cet auteur considéra l'élévation de la température comme le phénomène le plus constant de la tîèvre. — Pour lui, elle n'était que l'expression d'une combustion plus active des parties intégrantes du sang ; il fit ressortir en même temps que cette élévation thermique dans la fièvre n'était pas pure et simple, mais qu'elle dérivait d'une cause spéciale qui ne pouvait se trouver ailleurs que dans le système nerveux.

Cette manière de voir fut généralement acceptée ; aussi, la théorie de Zimmermann qui ramenait la chaleur fébrile à des foyers

locaux d'inflammation, trouva-t-elle peu de partisans. La fièvre fut donc regardée comme un processus dans lequel la suractivité des combustions organiques produit un accroissement de chaleur et l'influence exercée par le système nerveux sur ce processus ne put pas être démontrée, mais fut regardée comme incontestable.

Dans un article sur la fièvre (publié en 1859 dans : Allgem. Wiener mecl. Zeitung, numéros 23 et 24), Claude Bernard a essayé d'utiliser, pour l'explication de la fièvre, le résultat de ses recherches sur les effets de la section du sympathique. Il est ainsi conduit à considérer la fièvre, quelle qu'en soit l'origine, comme un phénomène purement nerveux, dû à une paralysie incomplète et passagère du grand sympathique (qui, d'après lui, est le seul appareil nerveux vaso-moteur). A la suite d'une influence quelconque, se produit la sensation de froid, c'est-à-dire un trouble de la sensibilité générale, le frisson est déterminé par une action réflexe du grand sympathique ; la détente nerveuse qui lui succède promptement, entraîne à la suite une augmentation des phénomènes circulatoires, de la température et de la sécrétion sudorale, etc Cl. Bernard est porté à voir dans le frisson une irritation générale, et dans la chaleur fébrile une dépression des nerfs vasculaires de toute la surface du corps. D'après cela, le frisson devrait être considéré comme l'acte primitif, comme un état d'activité réelle, et la chaleur comme un phénomène secondaire, comme une espèce d'épuisement consécutif au frisson.

Ces opinions ont été contredites par Schiff dans un article (inséré dans Allgem. Wiener mecl. Zeitung, numéros 41 et 42. — \ 859) où il fait ressortir avec justesse que le frisson et la chaleur fébriles sont deux phénomènes indépendants l'un de l'autre ; que la chaleur ne peut pas être expliquée par le frisson et que toute théorie qui fait de l'un des deux phénomènes une condition indispensable pour la production de l'autre, doit être rejetée comme incomplète et fautive. Schiff, à son tour, suppose qu'il se trouve dans les nerfs vasculaires (qui ne sont nullement pour lui des fibres spéciales du grand sympathique) à côté des éléments présidant à la contraction des vaisseaux, d'autres éléments qui peuvent les dilater. — Selon lui, la chaleur fébrile est un état actif dans lequel ces nerfs dilatateurs sont mis en jeu, tandis que dans le fris-

son, une partie des nerfs constricteurs entrent en action (c'est-àdire ceux qui ne se croisent pas dans la moelle et se ramifient à la face, aux mains et aux pieds). Il suppose, en outre, que les nerfs dilatateurs vasculaires, de même que les constricteurs se dirigent vers la moelle allongée où tous les nerfs vaso-moleurs viennent s'anastomoser ; les influences directes plus intenses font ressortir l'action des nerfs angiosténosiques plus que celle des angiectasiques (elles produisent ainsi plutôt du frisson) ; mais les nerfs dilatateurs peuvent être plus facilement excités par voie réflexe et à la suite d'influences moins fortes que les constricteurs qui n'obéissent qu'à des excitations énergiques. En supposant ainsi un état actif d'irritation aussi bien dans le frisson que dans la chaleur fébrile, Schiff déclare expressément qu'il n'a nullement l'intention de mettre en doute la possibilité de modes pathologiques d'élévation de température qui n'aient leur raison d'être que dans une paralysie des nerfs vasculaires.

Tandis que l'on avait généralement admis, soit tacitement, soit en termes explicites, qu'il fallait considérer l'accroissement de chaleur dans la fièvre comme la conséquence d'un surcroît de production thermique, Traube qui, en 1855, considérait encore cette production comme augmentée dans la fièvre (Deutsche Klinik, n° 46. 1855) déclara, contrairement à toutes les idées reçues, que l'élément essentiel de la fièvre ne résidait plus dans l'augmentation de la production thermique, mais bien dans la diminution de la perte de chaleur. Je reproduis ici ces propres paroles : « L'élévation thermique, avec îous les autres phénomènes de la fièvre, est provoquée de la façon suivante: sous l'influence exercée par la cause pyrétogène sur le système nerveux vaso-moteur (influence que je crois être de nature excitante) les muscles vasculaires qui sont, comme on le sait, surtout développés dans les artérioles et dans leurs ramuscules se contractent énergiqueinent. Le rétrécissement relatif de ces petits vaisseaux doit avoir une double conséquence : la quantité de sang que les capillaires reçoivent du système aortique diminue, dans un temps donné, mais en revanche, la pression sur la surface interne de ces vaisseaux extrêmement ténus devient plus forte. Le premier de ces effets a pour résultat (avec un moindre apport d'oxygène aux tissus) une réfrigération plus faible du sang par voie de transmission et de rayonnement périphérique ;

une transsudation moins grande du plasma sanguin qui s'exhale à travers les parois vasculaires sous l'influence de la pression artérielle et qui fournit à chaque tissu les éléments de leur nutrition, en dehors de l'oxygène, et en particulier aux appareils sécréteurs, les matériaux qu'ils doivent élaborer. L'approvisionnement d'eau diminué, dans les couches superficielles de la peau et de la muqueuse respiratoire, entraîne nécessairement une diminution dans l'évaporation, et tel est la deuxième cause de la moindre réfrigération du corps. » (Allgemein medic. Centraheitung, t. XXXIf, numéros 52, 54 et 102. 1865). Dans les développements qu'il donne à cette théorie, Traube essaye de faire concorder avec elle toutes les conditions et tous les phénomènes qui se présentent dans la fièvre.

Il prend pour point de départ de sa théorie pathogénique le frisson avec le spasme vasculaire qui l'accompagne, et voici comment il explique l'élévation thermique qui précède le frisson et la fièvre qui débute sans frisson. L'action des agents pyrétogènes sur le système nerveux varie d'intensité : dans le premier de ces deux cas, la cause pyrétogène était au début encore trop minime et ne pouvait produire qu'une légère contraction des vaisseaux ; en devenant plus puissante, elle produit une contraction intense et avec elle le frisson. Dans le cas de fièvre débutant sans frisson, le poison pyrétique n'est pas assez violent pour agir. Behse est arrivé à un résultat à peu près analogue (Beitràge zur Lehre von Fieber. 1864). Il résume son opinion en ces termes : « Il faut entendre sous le nom de fièvre un surcroît de nutrition produite par des altérations du système nerveux, compliquées d'un trouble des appareils régulateurs de la température, mais cette dernière perturbation également sous la dépendance de l'affection du système nerveux rend les pertes de chaleur moindres comparativement à sa production. »

En revanche, Auerbach s'élève contre la théorie de Traube (Erwàgungen iiber die Ursachen der Eigenwàrme. 1864; in Deutsche Klinik, numéros 22 et 25) et la soumet à une juste et sévère critique : il démontre qu'on ne peut pas ramener simplement à l'alternative d'une recette augmentée ou d'une dépense amoindrie toutes les causes possibles d'élévation thermique dans l'état fébrile que la contraction des artérioies dans la fièvre n'est pas absolument prouvée, que notamment la pâleur de la peau peut aussi pro-

venir de la contraction des muscles papillaires ; que, dans le stade de chaleur, cette contraction artérielle n'est pas admissible, et qu'en général, Traube n'expliquait pas suffisamment l'augmentation de chaleur dans cette période ; que la durée souvent si prolongée de ce stade ne permett pas de déduire l'élévation de la chaleur, des courts instants de frisson qui l'ont précédée; qu'enfin, dans ces périodes, l'économie de calorique réalisée par la contrat tion des artérioles est entravée par maintes circonstances et ne peut en aucune façon être assez grande pour produire un niveau thermique tel que celui de la température augmentée. En terminant, Auerbach émet une autre hypothèse : selon lui, la chaleur produite dans le corps pendant la fièvre,, surtout dans les maladies fébriles chroniques, doit son existence en grande partie à la combustion de l'hydrogène, car la quantité absolue de chaleur produite par la combustion de cet élément est plus grande dans la fièvre qu'à l'état normal.

Liebermeister aussi (Prager Vierteljarhrsschrift,l8Q5) etlmmermann (Deutsche Klinik, numéros 1 et 4. 4865) s'élèvent contre l'opinion d'après laquelle la fièvre aurait pour cause une simple diminution dans la réfrigération et ils appuient leur réfutation sur les tentatives qu'ils ont faites de prouver par le calcul que la température pendant le frisson montait plus que cela ne pourrait se faire par une diminution dans la perte de chaleur. A leur sens, il doit donc toujours y avoir augmentation dans la production thermique.

Wachsmuth déclare, au contraire (Arehiv der Heilkunde, t. VI, p. 211. 1865), que ce n'est ni la production augmentée ni le refroidissement diminué qui produisent le frisson au moins à eux seuls ; mais que la fièvre résulte d'un trouble dans la régulation thermique, Telle serait, suivant lui, la cause essentielle de la fièvre. D'après cet auteur, la fièvre est la résultante d'au moins deux facteurs, dont l'un renforce la production thermique et dont l'autre paralyse le système nerveux.

En opposition à toutes ces théories qui n'envisagent la fièvre que, sous un seul point de vue, Billroth a essayé (Arehiv fur klinische Chirurgie, t. VI, p. 129. 1864) d'exposer les différentes conditions qui font naître l'élévation de température et partant la fièvre. Voici, d'après lui, les diverses conditions qui peuvent se présenter :

I. L'approvisionnement thermique est augmenté, les conditions de déperdition restant les mêmes. Dans ce cas, les foyers où se produit l'augmentation de température peuvent être :

A. Locaux.

B. Généraux. — Tous les processus d'oxydation seront activés :

a. La quantité d'oxygène dans l'air inspiré et dans les aliments ingérés ;

b. La quantité des matières oxydables du corps ;

c. La capacité d'absorption de toutes les matières du corps susceptibles de recevoir l'oxygène; .

cl. La vitesse du mouvement des corps oxydables.

C. Les conditions secondaires pour la conservation d'une température constante sont : le frottement du sang contre les parois des vaisseaux, les frottements qu'exercent les uns sur les autres les muscles et les articulations, etc — De toutes, la plus importante est la production thermique développée par la contraction musculaire.

II. Les conditions deviennent moins favorables à la déperdition thermique, et par ce fait il se produit une accumulation de chaleur, c'est-à-dire une élévation de la température.

Billroth examine en outre les conditions qui peuvent amener la fièvre :

D'après lui, on peut admettre trois modes d'excitation fébrile :

a. Il se forme dans le sang, sans coopération des nerfs, des modifications qui donnent lieu à une combustion plus active, ou bien il s'y introduit des substances qui préparent et maintiennent de pareils changements.

b. Le sang intoxiqué excite les centres nerveux, et c'est alors que se produit la fièvre.

aa. Le sang intoxiqué excite les nerfs trophiques et ceux-ci à leur tour agissent directement sur l'activité des processus d'oxydation.

bb. Le sang altéré excite tous les autres vaso-moteurs et par leur intermédiaire :

a. La nutrition est activée dans toutes les parties de l'organisme et par conséquent, tous les processus oxydateurs sont accrus.

6. Il se produit une contraction des artérioles, la -nutrition diminue, et la température s'élève par suite des conditions défavorables cà la déperdition du calorique.

c. Le sang n'est pour rien dans l'origine de la fièvre : celle-ci se produit par une irritation spécifique agissant directement sur les nerfs périphériques et produisant par voie réflexe l'excitation des nerfs vaso-moteurs.

Cette analyse un peu schématique a du moins le mérite d'indiquer la multiplicité des conditions qui peuvent se présenter.

0. AYeber (Pitha und Billroth's Handbuch der allg. und spec. Chirurgie, 1. 1, p. 599. 1865) voit dans la fièvre une augmentation' générale de la nutrition liée à l'élévation thermique, produite par une altération du sang due à la présence des détritus organiques faisant office de ferments ; cette augmentation détermine une décroissance rapide du poids du corps. Il est facile de voir combien celte conception est restreinte et limitée. Si elle est applicable à quelques cas, elle est inadmissible pour le plus grand nombre.

Tscheschichin, de son côté (Zur Fieber Lehre, 1867 ; in Deuùchen Archiv fur klinische Medicin, t. II, p. 588), a émis cette judicieuse hypothèse, que la fièvre est une augmentation morbide de l'activité des centres spinaux consécutive à une affection (affaiblissement, paralysie) des parties modératrices du cerveau. D'où une série de processus chimiques acquérant une intensité qu'ils ne présentent jamais quand les fonctions du cerveau sont normales. Cette théorie jette un jour nouveau sur certains processus, mais ne peut être acceptée pour la fièvre en général. Elle mériterait d'être prise en sérieuse considération dans le cas de température hyperpyrétique à la période ultime des maladies graves du système nerveux ou des infections pernicieuses.

Il faut surtout mentionner deux travaux récents sur les proportions respectives de la production et de la perte thermiques dans la fièvre.

Senator (Virchow's Ardiiv, t. XLV, p. 551) se range du côté de

la théorie de Traube, tandis que Leyden (Deutsch. Archiv, t. V, p. 275) arrive par des recherches calorimétriques aux résultats suivants : la perte thermique est augmentée dans la fièvre, tant avec une température constante que quand il y a abaissement ou élévation. L'augmentation de la production thermique est, par conséquent, indubitable. Quand la fièvre est extrêmement forte, la perte thermique est de moitié etmême du double plus grande qu'à l'état normal. Cette perte est à son maximum dans le stade critique avec une température qui s'abaisse rapidement ; elle peut, en effet, dépasser de deux à deux fois et demie et jusqu'à trois fois celle de l'état normal. Cette défervescence se produit toujours à la suite de sueurs abondantes et d'évaporation aqueuse, tandis que dans la période ascendante de la fièvre on ne trouve pas cette transpiration même sur les points de la peau recouverte d'un enduit imperméable.

9. Il est certain que ces diverses tentatives faites pour expliquer la fièvre, ses causes et son processus, ont éclairé un certain nombre de points obscurs, malgré la divergence des hypothèses qui ont été émises.

La plupart des auteurs de ces théories se sont placés à un point de vue trop restreint; ils ont presque tous eu le tort de ne considérer qu'une seule modalité de la fièvre, et l'interprétation qu'ils en ont donné leur a servi à expliquer le processus général ; ils ont tous péché par l'excès de vouloir tout expliquer lorsqu'ils auraient dû, à cet égard, faire l'aveu de leur impuissance.

La première question qui se pose, à savoir : sur quelle base repose l'élévation thermique anomale? n'est nullement identique avec cette autre : quelle est la cause essentielle de la fièvre?

La fièvre est un ensemble, un complexus de phénomènes généraux dont l'élévation de la température constitue peut-être l'élément le plus important; mais il est impossible de déduire es autres phénomènes de celui-ci.

Il faut d'abord que la valeur et la signification des phénomènes isolés soient d'abord jugés, avant qu'il soit possible d'essayer d'en concevoir l'ensemble.

Pour ce qui est spécialement de l'état thermique, il est trèscomplexe et peut aussi relever de différentes causes.

Même lorsque la température présente des variations identiques, il ne faut pas nécessairement admettre que le résultat se soit produit de la même façon ; il est au contraire extrêmement probable que la proportion réciproque de production et de perte thermiques n'ait pas été la même dans tous les cas ou à différentes périodes d'un seul et même cas, quand bien même la température serait toujours restée égale.

On ne devrait pas demander quelle est la raison de la modification thermique dans la fièvre, mais bien quelle est la cause ou plutôt quelles sont les causes d'une élévation déterminée de température, chez un individu donné et k un moment précis ou tout au moins : quelles sont les causes de la modalité thermique dans une forme morbide, dans une espèce et dans un temps déterminés.

On ne pourra, il est vrai, répondre à cette question que lorsqu'on aura passé en revue les conditions dans lesquelles se produisent les écarts thermiques pendant la vie (c'est la voie que Billroth a été le seul à suivre) et lorsqu'on aura réfléchi en outre, à la part qui peut revenir aux diverses causes de ces modifications de la température dans les différents états pathologiques.

Parmi les écarts thermiques qui sont considérés comme les signes d'une, maladie constitutionnelle, voici ceux que l'on peut faire entrer en ligne de compte :

1° L'élévation de la température générale ; 2° L'élévation thermique de la majeure partie du corps à côté d'un abaissement de température dans certains points ; o° L'abaissement de la température générale.

10. L'élévation de la température générale qui constitue le phénomène le plus ordinaire d'une maladie fébrile ayant dépassé son début, mais n'étant pas encore confirmée, peut résulter, d'après nos connaissances actuelles sur ce sujet :

a. D'une stase thermique par défaut d'élimination. La perte moindre de chaleur peut reconnaître différentes causes : mais on saurait à peine admettre que, pendant une chaleur fébrile prolongée, les conditions, qui rendent possible le maintien d'une chaleur normalement produite, puissent persister; il faut, au contraire, supposer que, s'il se produisait jamais un arrêt dans l'élimination

ordinaire, la production diminuerait bientôt ou bien de nouvelles voies d'élimination se développeraient.

On peut constater tous les jours le fait suivant : dans la période de chaleur fébrile, les malades échauffent promptement tout ce qui les couvre (draps de lit, couvertures), on peut, au contraire, parfaitement bien s'imaginer qu'un accès fébrile de courte durée puisse se produire par suite d'une stase thermique et que, pendant le frisson, ce soit le refroidissement défectueux du sang dans la peau anémiée qui détermine en grande partie l'augmentation de la chaleur intérieure. Il est, en outre, très-probable que, dans bien des cas, la température soit accrue aussi en dehors de toute autre cause, par la stase thermique par défaut d'élimination.

b. On peut encore supposer que, dès qu'il se trouve dans un point quelconque du corps, un foyer local d'hyperproduction thermique (hyperthermo genèse) , le surcroît de la chaleur qui en dérive, soit communiqué par l'intermédiaire de la circulation, au corps tout entier, et que la température générale en soit ainsi augmentée. — Les lieux dans lesquels il peut y avoir une hyperthermogenèse sont les foyers d'inflammation ou d'hyperémie, mais ils sont trop circonscrits, par rapport à l'ensemble de l'organisme et l'on peut tout au plus admettre que le surcroît de production thermique locale fasse naître une élévation très-modérée de la température générale qui, d'ailleurs, à moins qu'il ne survienne de nouveaux troubles, doit être promptement et facilement compensée par les voies normales d'élimination.

Il y a, en outre, un fait qui empêche de ramener toute chaleur fébrile à la simple transmission thermique des processus locaux, c'est le suivant : dans les pyrexies les plus intenses, dans toutes les maladies à température extrêmement élevée, la fièvre précède d'ordinaire le trouble local, tandis que dans le cas où elle lui est consécutive, on n'observe habituellement que des températures modérément fébriles. Nous ne voulons pas dire par là que l'hyperproduction thermique locale ne puisse nullement contribuer à l'élévation de la température générale ; il faut qu'il y ait encore d'autres troubles dans l'organisme qui empêchent la compensation de l'apport provenant de l'affection locale.

c. Une élévation delà température générale peut encore sepro-

192 PROCESSUS CONSMTUTIONNELS.

duire par l'activité des processus thermogènes normaux ; il est cependant très-probable que, dans ce cas aussi, les émonctoires thermiques ne permettent pas à la disproportion de prendre une longue durée ni une grande consistance, à moins que l'organisme ne récèle d'autres altérations qui entravent l'action de ces agents éliminateurs.

Il faut encore faire observer que nous ne connaissons pas un seul fait dont on puisse déduire que, dans un cas quelconque de fièvre, il n'y aurait eu simplement qu'une augmentation et une accélération des processus chimiques normaux. Au contraire, les données que nous possédons sur l'accroissement des produits normaux de décomposition (acide carbonique expiré, urée), telles qu'elles résultent de l'examen fait sur les fébricitants, sont en partie trèsdivergentes et, d'autre part, ne répondent pas absolument à l'augmentation thermique; la perte de poids que subit le corps dans la fièvre ne s'accorde pas avec la destruction des parties organiques qui devrait résulter du surcroît de production thermique.

d. Une élévation générale de la température peut encore avoir lieu par suite de l'hyperproduction qui résulte de processus chimiques plus ou moins étrangers à l'état physiologique ; dans ces cas, la chaleur produite est tellement abondante que les émonctoires thermiques sont impuissants à la compenser, leur action est d'autant plus faible que l'état pathologique peut avoir entraîné des troubles dans leur fonctionnement.

Il nous paraît très-vraisemblable que les choses se passent de la sorte dans de très -nombreux cas de fièvre, mais nous sommes encore très-loin de pouvoir préciser ce qui se passe réellement et calculer l'effet produit sur la température.

Il paraît que ce sont les processus suivants qui peuvent se présenter :

1° Augmentation, dans la fièvre, de la combustion d'hydrogène capable de donner un résultat thermique beaucoup plus considérable que celle du carbone, la chaleur spécifique du premier étant beaucoup plus grande que celle du second (Auerbach) ;

2° Décomposition organique rapide et étendue qui pourrait dégager de la chaleur, mais ce processus est si promptement mortel qu'il ne saurait se produire que dans la période ultime d'une maladie

mortelle, dans le fastigium agonique ou dans les fièvres terminales ;

5° Hyperthermogenèse par contraction musculaire violente et prolongée, ne produisant pas de travail mécanique (convulsions toxiques) et amenant ainsi une élévation rapide de la température ; mais, dans ces conditions, elle ne se produit que dans quelques cas particuliers et, comme le démontre l'expérience, la compensation ne cesse de se faire que vers la fin de la maladie, partant, sous l'influence de conditions nouvelles ;

4° Développement de nouveaux processus (fermentations) dans les parties organiques, avec dégagement de chaleur et ne dépendant pas nécessairement de l'apport d'oxygène : ces fermentations, il est vrai, ne sont pas directement prouvées, mais leur existence est assez probable, bien qu'on ne puisse pas préciser exactement les maladies qui se rattachent à ces processus, ni dire s'il faut y rapporter la fièvre déterminée par la transfusion d'un sang de fébricitant, par l'introduction dans l'économie de produits phlegmasiques ou de décomposition et jusqu'à quel point on doit admettre dans les cas non mortels, l'hypothèse de processus fermentescibles.

e. Les troubles fonctionnels des nerfs vaso-moteurs, pourvu qu'ils soient assez intenses et prolongés, doivent presque nécessairement influer sur l'état thermique, et cela aussi bien parce qu'ils peuvent altérer les conditions de production de la chaleur que parce qu'ils peuvent modifier celles de la perte thermique. Bien des phénomènes indiquent en effet que, non-seulement dans le frisson, mais aussi pendant la chaleur fébrile, les vaisseaux ne sont pas dans leur état normal, et il est à peine possible de déduire ce fait du seul trouble des contractions du cœur ou de la chaleur seule.

Il paraît, au contraire, que, dans beaucoup de cas, l'état des vaisseaux n'est pas la conséquence, mais bien la cause de l'augmentation de température. Mais tant qu'on ne connaît positivement comme effet unique et direct de l'excitation des nerfs vasculaires que la contraction des artérioles, on rencontre d'insurmontables difficultés à faire dépendre la chaleur de l'activité des nerfs vaso-moteurs. Car la contraction des artérioles n'existe que pendant une trèscourte période de la fièvre et l'idée que leur dilatation, qui engen-

m PROCESSUS CONSTITUTIONNELS.

dre l'hyperémie et la calorification, n'est basée que sur la paralysie ou du moins sur la faiblesse et l'épuisement des nerfs vasomoteurs, peut bien être admise, dans des cas isolés, de fièvre intense ; mais elle est à peine acceptable pour la majorité des cas. La difficulté serait en grande partie levée, si la supposition de Schiff se confirmait. Ce physiologiste admet qu'il y a dans les nerfs vasculaires à côté des éléments constricteurs, des éléments de dilatation. Grâce à cette hypothèse, on s'expliquerait aisément que l'action première et intense de la cause morbifique produisît d'abord une excitation de l'appareil vaso-moteur central où les éléments constricteurs prédominent, mais que, plus tard, ou sous l'influence de causes moins graves, agissant progressivement et d'une façon plus douce, l'effet fut tel, qu'il ne se manifesterait, au moins de préférence, que sur les éléments dilatateurs ; de même qu'après une forte excitation des nerfs locomoteurs, ce sont les extenseurs dont l'action prévaut, tandis qu'avec une excitation plus faible ou plus persistante, les contractions sont surtout marquées dans les fléchisseurs, et leurs antagonistes restent à peu près dans l'inaction. — La seconde hypothèse de Schiff supposant l'existence de deux sphères différentes dans les nerfs vaso-moteurs n'est pas moins, séduisante ; elle permet de concevoir que l'état de contraction vasculaire ne doive pas subsister dans tout le corps en même temps ; mais qu'elle puisse être circonscrite à la face et aux extrémités. Elle s'accorde en outre avec plusieurs autres conditions pathologiques, par exemple avec la distribution de la chaleur et du froid sur la surface du corps, même en l'absence de frisson, avec l'extension de certains exanthèmes, etc..

f . L'élévation de la température peut encore être l'effet de l'activité morbide des centres spinaux, anormalement accrue par la faiblesse des centres modérateurs du cerveau. — Cet état ne peut être admissible que dans les cas où il existe encore d'autres signes d'une suspension de l'influence cérébrale normale, aussi dans les maladies très-graves, dans les lésions de ia moelle cervicale, dans certaines fièvres terminales, ne faudrait-il pas rejeter cette explication qui est, en revanche, inapplicable aux fièvres modérées dans lesquelles rien n'indique le trouble d'une partie quelconque du cerveau.

g. Mais l'élévation thermique peut sans doute être déterminée aussi par plusieurs des conditions précédemment énumérées agissant à la fois et dans une succession différente ; il est même probable que, dans la plupart des cas, il existe des combinaisons telles qu'il est impossible d'attribuer à chacune des causes prise isolément la part qui lui revient et que rénumération de toutes celles, qui entrent en action se réduit le plus souvent à une hypothèse.

En réfléchissant à la coopération possible, sinon certaine, de plusieurs causes, ou conçoit que dans deux cas différents ou à deux périodes différentes d'un même cas, une seule et même élévation de la température morbide puisse avoir une toute autre signification. Pour un égal niveau de température, l'hyperproduction de chaleur peut être très-variable, selon que les pertes thermiques sont diminuées, normales ou augmentées ; et il est très-probable que les effets consécutifs, tels que les troubles fonctionnels et nutritifs seront très-différents, suivant qu'une température élevée se maintient, parce qu'il reste une hyperproduction énorme de chaleur, malgré l'abondance des pertes thermiques ou que la température reste très-haute avec une hyperproduction modérée, parce qu'il y a en même temps stase thermique. Ces différences peuvent expliquer comment, avec une élévation thermique également grande et d'égale durée, tantôt les produits ultimes de la dénutrition sont considérablement augmentés et la diminution du poids du corps est très-grande, tantôt ces deux résultats sont à peine marqués. Les élévations fébriles considérables delà température ne donnent pas à la main la sensation du degré de chaleur marqué par le, thermomètre. Parfois et sans que la température de l'individu soumis à l'examen soit pour cela nécessairement plus élevée que dans d'autres cas, la sensation perçue par la main est celle d'une chaleur sèche et brûlante (calor mordax). On peut aussi supposer que le phénomène de la chaleur mordicante appartient à des cas dans lesquels l'élévation de la température résulte principalement d'une production thermique considérablement accrue où, par conséquent, la main de l'observateur appliquée sur la peau du malade, peut moins facilement se mettre en équilibre de température avec celle-ci, puisque la production surabondante de calorique y est sans Cesse alimentée. Cette supposition concorde avec ce fait que

la chaleur mordicante se rencontre de préférence dans les maladies zymotiques.

11. L'élévation thermique de la majeure partie du corps à côté d'un abaissement dans la température de certaines parties, peut avoir sa source :

1° Dans une inégale répartition de la chaleur produite dans le corps ;

2° Dans des refroidissements inégaux résultant des différences de pertes thermiques dans certains points ; notamment à la périphérie en opposition avec les parties internes où la production thermique serait toujours augmentée ;

5° Mais surtout dans l'inégale réplétion des vaisseaux.

La différence très-fréquente, mais non constante, enlre la température du tronc, des bras et des cuisses d'une part et celle des avant-bras, et des jambes d'autre part, trouverait son explication complète, si l'on supposait avec Schifl l'existence de plusieurs centres dont les nerfs vaso-moteurs correspondants présenteraient une inarche différente suivant leurs points d'origine. On pourrait comprendre de cette façon pourquoi, au début d'une maladie et même à son déclin (dans le collapsusdeladéfervescence), les deux groupes de nerfs vaso-moteurs ne sont pas affectés de la même façon et au même degré ; et comment aussi il peut y avoir un contraste frappant entre les vaisseaux influencés par eux et par conséquent entre les températures des parties dans lesquelles ces vaisseaux se ramifient. Ce n'est pas le frisson que l'hypothèse de Schiff sert à expliquer; car il peut se manifester sans que cette divergence thermique existe ; mais elle rend compte d'un phénomène trèsfréquent du frisson; c'est le contraste du froid des avant-bras et des jambes avec la chaleur du tronc.

Il est très-probable aussi que la différence des causes de l'inégalité de répartition thermique dans l'organisme- a une signification très-précise. — Dans le frisson et dans le collapsus, les malades présentent un élat très-différent bien que dans les deux cas le contraste entre le niveau des températures du tronc et des extrémités puisse paraître complètement égal. Il est permis de supposer que les autres symptômes se combinant avec le phénomène de la

divergence des températures, résultent plutôt de la différence des causes que du degré de leur action et l'on peut admettre que même quand cette différence n'apparaît pas, parce que les causes ont été trop faibles, il se rattache cependant à ces dernières des conséquences correspondantes.