grammes

Rémittente

i.âo

10, Go

Début de la convalescence. . .

Perte de poids pendant le cours de la maladie tout entière, par jour et par kilogramme, 6,67.

Il résulte de ces expériences, que la perte insensible en eau et acide carboni(|ue, par heure et par kilogramme, est accrue dans la fièvre, dans la proportion de 10 à 7. Chez l'adulte à l'état de santé, la perte insensible par heure est de 87 grammes environ, dont 10 grammes sous la forme d'acide carbonique exhalé, 27 grammes par l'évaporation pulmonaire et cutanée.

La perte de poids est à son maximum \ non dans la fièvre, mais au moment de la crise.

' Boikiu {De la fièvre , traduction de George, p. 69) s'oxpriir)e uinsi : «Le faible amaigrissement permet d'admettre que la coii.somptioii du corp.s .s'est peu accrue, n

Cette proposition , s'appliquant à un cas particulier et dans des conditions que l'auteur n'indique pas. est peutêtre vraie; et, en l'absence de toute explication et justilicalion, il convient de

5/i8 CHAPITRE II. — LA CHALEUR ET LA FIÈVRE.

En 1873, Séiialor a résumé ses travaux antérieurs sur la nature et le mécanisme de la fièvre ^ Nous ne revenons pas sur l'analyse qu'il donne des recherches de ses devanciers et des siennes propres, nous n'avons plus qu'à les compléter par les conséquences qu'il tire de ses nouvelles expériences.

Il ressort de cette étude que les pertes diverses qu'éprouve l'économie pendant la fièvre ne marchent pas parallèlement. La courbe de l'urée est différente de celle de l'acide carbonique, de celle de la perte de poids, etc.

Ces faits peuvent s'expliquer de deux façons : Ou bien tous les produits de désintégration n'augmentent pas dans la même mesure, ou bien l'excrétion d'un certain nombre d'entre eux ne se fait pas au prorata de leur formation, et leur permet de séjourner un temps plus ou moins long dans l'organisme. Dans ce dernier cas, ce qui caractériserait la fièvre, ce serait moins le trouble de la production que le fait de l'emmagasinement et l'arrêt de l'excrétion des déchets organiques.

Or nous avons vu que l'urée est excrétée en excès dès le début et pendant toute la durée de la fièvre. Est-ce le résultat d'une simple augmentation de l'excrétion et non de la production ? En d'autres termes , la réserve d'urée de l'économie estelle simplement entamée? Mais les recherches de Meissner et de Schleiden montrent que cette réserve n'existe pas, que, dans aucun cas, à moins de lésions rénales, le corps tout entier ne

ne point la déclarer fausse a priori. Ce- sans fièvre. Les purgatifs ne dévelop-

pendant il est permis de la déclarer pent point l'activité thermique. Enfin

erronée en tant que proposition géné- il y a, dans Botkin même, tout un cha-

l'ale. Cbaleur du corps n'est point syno- pitre sur l'amaigrissement , qui contre-

nyine d'amaigrissement; la dénutrition dit formellement la proposition préci-

n'est pas équivalente à la combustion, lée.

les déplacements de matière ne sont pas ' Sénator, Untersuchungen ûbei- den

tous du même ordre. Beaucoup de plié- fieberhaften Process und seine Behand-

nomèues osmiques ont lieu sans com- lung, iii-8°, 208 pages, Berlin, 1878.

bustion; la diarrhée, les sueurs, qui Analyse in Revue d'Hayem, 1876, t.

sont de puissants moyens de dénutrition lll,p. 53y,à laquelle nous emprun-

et d'amaigrissement, peuvent exister tons une partie de ce résumé.

LA FIÈVRE

contient pas plus de 1/2 à 1 gramme d'urée. Dans la fièvre, c'est donc bien à une production exagérée d'urée que nous avons affaire, ou, ce qui revient au même, à une destruction exagérée de matières albuminoïdes.

Pour Sénator, ainsi qu'il l'avait dit auparavant, dans la fièvre, la production d'acide carbonique est à peine augmentée, et surtout cette augmentation n'est pas comparable en valeur à celle de l'urée.

Sénator pense même que l'excès d'acide carbonique exhalé dépend non d'un augment dans la production, mais seulement d'une exagération de l'excrétion. D'après lui, dans la fièvre, l'excrétion est favorisée par les causes suivantes : 1° l'augmentation de la différence de température entre le corps et le milieu ambiant (on sait que la capacité d'absorption du sang, comme de tout liquide, pour l'acide carbonique, est en raison inverse de la température); 2" Zuntz a démontré que, dans la fièvre, les acides du sang augmentent; ils expulsent donc une certaine proportion de l'acide carbonique fixe de ce liquide; 3" l'accélération fébrile de la circulation et l'augmentation de tension des vaisseaux pulmonaires est une autre condition qui favorise le dégagement de l'acide carbonique; 4" enfin l'augmentation dans la fréquence des respirations agit dans le même sens. Vierordt en effet a depuis longtemps mis en évidence l'injluence de la ventilation pulmonaire sur le dégagement de l'acide carbonique; en doublant le nombre de ses inspirations, il augmentait l'issue de ce gaz dans la proportion de 60 p. 0/0.

Pour Sénator, l'augmentation dans l'excrétion de l'acide carbonique tient non à une production exagérée, mais à une élimination plus active.

Un fait le confirme dans cette opinion : c'est que le sang d'un animal fébricitant est plus pauvre en acide carbonique que celui d'un animal sain. Des analyses pneumatologiques faites avec Zuntz lui ont montré que le sang de la fémorale

550 CHAPITRK II. — LA CHALEdR ET l A FIÈVRE.

fl'un chien, qui. à l'étal npyrétique, renfermait 28 p. 0/0 en volumo d'acide carbonique, n'en contenait plus que îîS p. 0/0 pendant la fièvre.

Le troisième produit final de la combustion, l'eau, est augmenté dans la fièvre, chez le chien. C'est à cette perte d'eau qu'il attribue la perte en poids; celle-ci en effet disparaîtrait quand on permet au chien de boire, parfois même le poids augmenterait.

A l'exemple de ses devanciers, Sénator veut faire, lui aussi, son calcul d'équivalence de la recette et de la dépense, et 11 dit : Un chien, bien portant, à jeun, rend, dans les vingtquatre heures, ^"\oS d'urée et ô'j grammes d'acide carbonique, ce qui équivaut à la combustion de 28 grammes d'nlbumine et de 1 0 grammes de graisse. A l'état fébrile et pareillement à jeun, ce chien rend, dans les vingt-quatre heures, i5 grammes d'urée et 79 grammes d'acide carbonique, ce qui équivaut à la combustion de /i9 grammes d'albumine et de 10^^,9 de graisse. La combustion de l'albumine a donc augmenté, pendant la fièvre , de 80 p. 0/0 , celle de la graisse n'a pas varié. Sénator en conclut que, dans la fièvre, l'économie s'appanvrlt en substances albummoides et devient proportionnellement plus riche en graisse '.

Sénator a dosé, à l'aide d'un appareil spécial, la production et l'émission de la chaleur. Voici les conclusions importantes auxquelles il arrive : Pendant la durée de la fièvre, la température rectale de l'animal restant sensiblement constante, les quantités de chaleur émises sont tantôt siqiérieures, tantôt inférieures (à d'autres moments) à celles que l'on constate à l'état normal. Ainsi il est certain que, chez les chiens, la fièvre purulente débute par une diminution dans l'émission, c'est-àdire par une rétention de cbaleur. Mais cette diminution est

' Cette conclusion ne manquera pas haut que Liebermeister a déjà reproché de surprendre par son imprévu les mé- à Sénator de ne pas reculer devant les decins praticiens: nous avons vu plus propositions les plus paradoxales.

LA nÈVRIÎ

assez faible et peu durable, elle ne sufïit plus pour expliquer l'élévation de température du corps de l'animal , ni surtout l'exagération dans l'émission que l'on constate à d'autres instants. Le processus fébrile ne peut donc pas se caractériser par une formule aussi simple que celle que l'on a essayé d'en donner; il y a diminution et exagération alternatives de la production comme de la dépense du calorique. D'après Sénator, rien n'autorise à admettre que la quantité totale de chaleur développée et dégagée, pendant toute la durée de la fièvre, soit supérieure à celle que fournirait, pendant le même temps, le même animal soumis aux mêmes conditions, la fièvre exceptée.

Il est facile de reconnaître, dans ces assertions contradictoires et dans ces expériences, pourtant très-variées et trèssoigneusement exécutées, que le problème n'est pas encore résolu. On ne peut pas accepter comme démontré que la quantité d'acide carbonique exhalé rende compte de l'élévation de la température du corps d'un fiévreux, et la solution n'est probablement pas aussi simple. Les voies par lesquelles se perd la chaleur sous forme de chaleur, ou la chaleur utilisée pour faire des corps nouveaux, ne se prêtent pas aisément aux analyses. Les poumons n'excrètent pas que de l'acide carbonique; enfin il y a les sueurs, la suppression d'autres sécrétions, salive, liquides intestinaux, etc., dont nous ne savons quel compte tenir.

Aussi, depuis longtemps, on a cherché à trouver dans les produits incomplètement oxydés, et surtout dans l'urée, le complément des combustions opérées pour constituer la chaleur fébrile.

VVill. Moss ' a prétendu même que la courbe de l'excrétion de l'urée était parallèle à celle de la température dans les ma-

' Moss ( Will.) , Oti l.lie nction af po- colchmm on tlie urine { Ammc. Journ. taih , soda, lithia , IpiiiI , opium, and LXXXVII , [i. 3S?i-388 , april i 861 ).

ladies, surtout dans la scarlatine. Pour cet auteur, quand la fièvre décroît, l'excrétion de l'urée diminue, et atteint, quand la température redevient normale, un minimum qui n'est que le tiers de l'excrétion dans l'état de fièvre intense. Dans toute la durée de la convalescence, il n'y a jamais eu autant d'urée excrétée qu'au deuxième, troisième et quatrième jour de la maladie. Dans la convalescence, l'excrétion du chlorure de sodium augmente.

Leyden et Sénator ont émis la même idée, mais leursexpériences ont été reprises par Unruh ' et voici les questions auxquelles cet auteur a cherché successivement à répondre :

1° L'excrétion de l'urée et des autres produits d'excrétion azotés de l'urine, s'accroît-elle proportionnellement à la hauteur de la température?

2" Se fait-il, pendant la fièvre, une rétention d'une partie de ces matériaux incomplètement brûlés?

3° Quel est le phénomène initial, l'élévation de la température ou l'augmentation d'oxydation des substances azotées ?

h° L'accroissement de la combustion des matières azotées et la chaleur qui en résulte expliquent-ils les hautes températures de la fièvre?

Les analyses d'urée, d'acide urique, decréatine et de chlorure de sodium, ont été faites par Unruh dans vingt-cinq cas de maladies avec crise (fièvre récurrente, pneumonie, typhus exanthématique, érésipèle, abcès, rhumatisme articulaire, etc.).

Les chiffres moyens ont été : pour l'urée, i7"',/i66 par jour (o"',3835 par jour etpar kilogramme du poids du corps); pour l'acide urique, o"'',/iO'7 par jour (soit o"',oo99 par jour et par kilogramme du poids du corps.)

Contrairement à l'assertion de Naunyn et de Sénator, la

' \]m\\\\, Rétention dex matmaiix de [Arcli. fiir path, Aiiat,, i8, s. 237, cnnibitstion incomplMe dans la Jièvre 1869).

LA FIÈVRE. 553

quantité de l'urine est toujours diminuée, et souvent dans une forte proportion.

En ce qui concerne la première question, il est établi par ces observations que la quantité d'urée excrétée dans une fièvre intense et continue n'est nullement plus grande que dans une fièvre peu intense; au contraire il se trouve que, surtout au début de la fièvre, il y a une excrétion d'urée faible, par rap- |)ort à la température; par exemple voici les chiffres d'un typhus :

Tempéralures. Températures. Quantités d'urée.

i" jour soir /io",8 Malin 39\6 i5 grammes.

9° io ,8 Matin /io ,o 19

Dans les jours suivants, à une température à peu près semblable (/lo degrés), il y eut une excrétion de 3o à 5o grammes d'urée. Or cet accroissementn'estpoint dû à l'alimentation. Dans un autre cas on ne trouve, avec une température de 3 9°, 6, que 1 ^"^S'yG d'urée, tandis que, dans les jours suivants, dans l'apyrexie, il s'en excrète '37 grammes. L'excrétion de l'urée est plus abondante dans les fièvres rémittentes que dans les maladies à fièvre intense et continue. Ainsi une pneumonie donna, pendant trois jours, avec une température de 39'',6 à /to",/! , en moyenne 35"',3y3 d'urée; tandis qu'un malade atteint de trichinose, avec une température à degrés le soir et normale le matin, excrétait, en moyenne, A2"'",656 d'urée.

On voit aussi, par ces observations, que, dans tous les cas, au moment de la crise, sans fièvre mais avec un pouls et une respiration encore accélérés, il y avait en moyenne une excrétion d'azote supérieure à celle de la fièvre la plus élevée. Il y a aussi une excrétion épicritique augmentée. Exemple : dans un cas de typhus il y avait, pendant la fièvre, en moyenne, 32^', ^cy d'urée; un jour avant la crise k-] grammes, au jour critique 20 grammes, le jour suivant 29 grammes, le troisième jour 4 2 grammes, soit en moyenne 32 grammes, c'est-à-dire

55'i CHAPTTRE II. — L\ CHALEUR ET LA FIÈVRE.

autant que dans la fièvre, bien qu'il n'y eût alors aucune surélévation de la température. De même pour l'acide urique.

La diminution de l'excrétion d'azote au jour de la crise dépend de diverses circonstances, notamment de l'augmentation excessive de la sécrétion sudorale, laquelle entraîne une certaine quantité d'urée et diminue en même temps la quantité de l'urine.

Il résulte de tous ces documents que la quantité d'azote excrétée n'est pas proportionnelle à l'élévation de la température.

L'auteur montre que l'excrétion épicritique ne dépend pas de la résolution des exsudais, puisqu'elle se rencontre dans les maladies où il n'y a point d'exsudal, comme le typbus exantbématique, l'érésipèle de la face, etc. Il cherche à expliquer ce phénomène, soit par une augmentation épicritique de l'oxydation des substances albuminoïdes, soit par la rétention des excréta, c'est-à-dire des produits d'oxydation incomplète, pendant le fort de la fièvre, et par leur expulsion après la crise. Cette dernière explication a pour elle la rétention de l'eau, si vraisemblable , d'après l'avis de Leyden , et surtout ce fait de la prolongation , pendant plusieurs jours, de l'excrétion épicritique. alors que l'émission de la chaleur tomhe au-dessous de la normale.

Voici les conclusions de ce travail :

i" Dans la fièvre, l'excrétion totale cl' azote est augmenter, et est en moyenne une fois et demie celle de l'état normal ( àjeuny

2° L'augmentation de l'excrétion d'azote n'est pas proportionnelle à l'élévation de la température.

3° Dans la crise, l'évacuation des substances alhumindides est accrue, et en même temps il faut se souvenir que, dans le fort de la fièvre, il y n rétention des produits d'oxydation incomplète , comme Leyden le pensait, et rétention de l'eau.

Il" Dans quelques cas, le phénomène initial est l'élévation de la

LA FIlU'RK. 555

températnrp , et c'est elle qui entraîne à sa suite et secondairement V excrétion d'azote;

5" La chaleur dégagée par l'accroissement de l'oxydation des substances azotées ne svjft pas à expliquer la température souvent excessive de la Jièvre.

Ces conclusions furent contredites par d'autres expérimentateurs: nous ne citerons que les recherches de Naunyn ', qui accepte les opinions de Traube et Jochmann, pour qui l'augmentation de l'excrétion de l'urée mesure la fièvre. Voici ces expériences :

Un chien en bon état fut maintenu à jeun pendant deux jours, et, dans ce temps, ayant une température de 38" à 3 8", 5 C. , excréta o'^','2 8 d'urée par heure. — Le même chien, nourri et ramené à son poids précédent, fut de nouveau mis ;i la diète durant deux jours, après toutefois qu'on lui eut injecté sous la peau un liquide animal corrompu , de façon à lui donner la fièvre. Alors on reconnut qu'il excrétait o"',69 d'urée par heure, et la quantité de son urine était accrue (sans qu'il bût davantage). Cette augmentation fut, dans un cas, de i8o à •i8o grammes.

A ce propos, Naunyn se demande par où commence le phénomène, et si c'est l'excrétion accrue qui entraîne l'accroissement dans les oxydations, ou si c'est, au contraire, l'augmentation de la température qui est le principe initial. Pour résoudre cette question , il met un chien dans l'appareil calorimétrique d'Obernier, à une température oscillant de 35° à Uo° C. Dans cet appareil , la température du chien monte, en trois heures, de 38°,5 à k^'\b, ce qui le met fort mal à l'aise. A peine sorti de l appareil, il se remet vite et reprend sa température normale. Or ce chien avait excrété le jour même, avant l'expé-

' Naunyn, De V excrétion de l'urée et Jahresbei-icht de Virchow et Hirsch , dans la Jîèvre (Clinique de Berlin , iSCiç), t. I, p. 2.33, 1870).