CHAPITRE II

que, par exemple, le délire furieux est quelquefois moins grave qu'un certain degré de stupeur ou de coma.

L'appréciation du degré des troubles demande mieux qu'une observation superficielle, et les troubles peu marqués, plutôt négatifs, l'afTaiblissement simple ou une légère excitation des fonctions, ont souvent une im|)ortance beaucoup plus grande (pie les modifications qualitatives qui se manifestent sous la forme d'une action pervertie et attirent par cela même particulièrement l'attention ^

Enfin , il faut aussi retenir que ces troubles psychiques doivent être imputés à une modification matérielle produite dans l'organe central par l'élévation de la température, et que, par cela même , ils ne peuvent pas disparaître subitement avec l'abaissement de la température, mais qu'ils doivent nécessairement survivre à la cause qui les a produits. Sans doute, s'il s'agit d'un mouvement fébrUe très-passager, comme dans l'accès de fièvre intermittente, les suites seront aussi de courte durée. Et même dans une fièvre de longue durée, une forte rémission est babituellement suivie d'une diminution notable des troubles psychiques. Mais, si l'élévation de température s'est prolongée pendant un temps très-long, il peut se faire (jue

' Docteur 0. 0. Huiiize, Les hautes températures et les troubles cérébraux dans la pneumonie (Arch. d. HeilL , IX, i,p.7i9. i868).

L'auteur combat ropinion de Liebermeister, à savoir que les troubles f'onctionuels du cerveau dans la fièvre seraient le résultat de l'action des liautes températures sur le cerveau. Dans la pneumonie, lleinze admet ijue les grands troubles cérébraux peuvent recevoir cette interprétation , mais il se refuse à l'admettre pour les troubles légers tels que l'agitation, l'insomnie, l'embarras de la tète, la céphalalgie, etc., qui se rencontrent même avec l'apyrexie.

— Quant à l'inlluence de la durée des hautes températures sur les troubles cérébraux, Heinze donne la statistique suivante: Sur 57 cas où la température était à /io° C, on observa les symptômes cérébraux a 5 fois du troisième au septième jour, 82 fois au premier et au deuxième jour; sur iii cas, avec une température de 3 9°, 5 et au-dessus, on vit survenir ces symptômes 1 1 lois du troisième au cinquième jour, 3<i lois au premier et au deuxième jour. Ainsi lii température n'est pas la seule cause des troubles cérébraux : la nature de la maladie y est pour quelque chose.

LA I-IÈVIÎE

le trouble tjui eu est résulté persiste encore lonj;tem[)s après que la température est retombée au niveau normal; il n'est pas rare qu'il acquière à ce moment ses formes les plus frappantes. Il faut dire que c'est l'état de simple alfaiblisseraent psychique qui persiste souvent le plus longtemps et ne disparaît que progressivement; par exemple on sait qu'en général, après un typhus un peu grave, il se passe plusieurs mois avant que le malade recouvre sa force physique et l'intégrité de ses facultés intellectuelles. Du reste, on voit se produire, à la suite des fièvres graves, certaines maladies mentales auxquelles la précédente élévation de température n'a certainement pas été étrangère.

Les troubles intellectuels, à leur plus haut degré, finissent, quand les hautes températures persistent, par une suppression plus ou moins complète des fonctions, par la paralysie du cerveau qui s'étend à la moelle allongée, et j)ar la mort. 11 faut remarquer, à ce sujet, que les cas de ce genre et tout à fait purs ne sont pas fréquents, le plus souvent il s'y joint de la paralysie du camv. La prostration cérébrale n'est jamais désespérée tant que le cœur n'est pas paralysé.

C. RAPPORTS DE LA TEMPÉRATURE, DE LA FREQUENCE DU POULS, DE LA RESPIRATION ET DU POIDS.

Chercher entre la chaleur et la fréquence du pouls un rapport absolu est un problème vain. Chaque individu a une fréquence des pulsations cardiaques tout à fait personnelle et une impressionnabilité aux divers agents extérieurs variable, non pas seulement de personne à personne, mais suivant ses dispositions particulières du moment. Nous savons, par les travaux de M. Marey, que la marche, l'élévation du bras, l'impression du froid, sulfisent pour modifier la fréquence et la forme du pouls. Ce qui est vrai dans l'état de santé l'est également pendant la maladie. Nous devons pourtant dire que, si

'Mi .

ôôli CHAPITni-: il. — LA GHALKUll ET LA FlÈVRli.

l'on choisit pour point de départ des pulsations le chiffre normal du malade, on peut dire d'une façon générale que chaleur et pouls varient suivant des courbes parallèles; mais nous devons ajouter tout de suite que la discordance de ces deux symptômes est grave et ne se rencontre guère que pendant l'aigidité, le collapsus, qu'en tout cas elle est de nature à éveiller l'attention du médecin familier avec les recherches des auteurs modernes.

]\ous avons déjà donné quelques-uns des tableaux dans lesquels M.Roger a résumé ses recherches. Mais il suffit de jeter un coup d'oeil sur les tracés que l'on trouvera dans la troisième partie de ce livre, pour ne pas accepter de propositions absolues comme celles que VVoIff et Vierordt ont émises à ce sujet ^ Pour eux :

10. Le pouls marche parallèlement à la température; si celle-ci est normale, il en est de même du pouls; ses courbes changent avec la hauteur de la température, et l'on peut, d'après la température, mesurer la forme de la courbe du pouls, comme, d'après celle-ci, mesurer la hauteur de la température .... »

Nous pensons que Liebermeister s'est plus approché de la réalité en disant qu'en général les deux fonctions varient parallèlement, sauf, bien entendu, les cas de collapsus et d'algidité.

Sur deux cent qualre-vingts observations, Liebermeister a reconnu que la fréquence moyenne du pouls augmente proportionnellement à la température, et que ce mouvement est sensible même pour les différences de température de o",5.

Nous reproduisons le tableau dans lequel cet auteur a cherché à établir les rapports qui existent, chez le fébricitant, entre le pouls et la température.

' Wolff und K. Vierordt, Eeclteirlies Sur les effet s de l'élévation de la tempéra-

sur le pouls [Arch. der Heilk., I\ , /4 , tare (U ns la fièore {Deutsch. Arch. fur

p. 871, i8()3). Wî». MeL-'ciii, 1866. — Arch. géii. df

^ \Af;\>eyme\&{cr,Tempériilure ei pnnls. méd., 18(16, p. 78-^).

LA FlflVRE. 5fi5,

109,5 > Pulsations.

io8,5

ioç).5

Dans quelques ras, on peut reconnaître que la montée de ia chaleur précède celle du pouls.

En 1868, Thomas a publié, dans une Etude sur le pouls, une note qui se trouve absolument en rapport avec les travaux des physiologistes sur l'influence de la chaleur sur le cœur. Nous savons que la chaleur a pour effet d'exciter les contractions musculaires, jusqu'au moment où le cœur s'arrête en contraction, il n'y a donc pas lieu de s'étonner qu'un excès de calorique accélère les battements du pouls, jusqu'au moment où ces contractions, augmentant de fréquence et diminuant de puissance, donnent au pouls les caractères qui précèdent l'arrêt total des pulsations. Voici comment Thomas apprécie cette influence ' :

f On a prouvé expérimentalement l'influence de la température sur la fréquence du pouls, en injectant dans un cœur séparé du corps de l'animal des liquides ayant difl'érentes températures. Au voisinage de la température normale, il y avait une grande accélération du pouls pour peu que l'on élevât la température: mais si on l'élevait trop, l'excitabilité du cœur était anéantie. Du reste, on voit, chez les malades,

' L'influence de la température sur le (Zeitschr.JûrMed.,Chir.imdGeburlsh., pouls. Kxlrait d'un travail du professeur 1868.) 0. F. L. Thomas sur l'étude du pouls

Température axillaire.

39 ,5, Ao ,0 .

lu ,5

la fréquence du pouls croître ou diminuer comme la température.

K Lorsque l'on élève artificiellement la température chez un homme sain, on voit la fréquence du pouls s'accroître à peu près |)ro|)ortionnollement. La fréquence du pouls du fœtus chez une femme enceinte qui a la fièvre, monte ou descend avec la température de la mère.

L'application du froid au devant de la région du cœur diminue considérablement la fréquence des battements.

«Ce n'est pas que la fréquence absolue du pouls dépende de la chaleur: il s'agit seulement de sa fréquence relative, c'està-dire de sa marche. Le rapport du pouls à la température n'existe (pi'autant que les autres circonstances sont égales d'ailleurs (même énergie de contraction, même état du cœur et des vaisseaux). La température du sang est moins souvent différente de celle de la périphérie dans les fièvres graves qu'à l'état normal. On peut trouver, avec une grande accélération du pouls, une circulation moindre, comme dans le cas d'abaissement de la température périphérique par coUapsus ou au moment de l'agonie. Le ralentissement de la circulation s'observe aussi avec les phénomènes de congestion et de stase qui se montrent dans les fièvres graves, et s'accompagnent pourtant d'une grande fréquence du pouls ^ v

Si nous ne pouvons plus dire aujourd'hui, avec Boerhaave: Quifhjnid (le fehre novit medicus, id vero omne velocitate pulsuimi sola cognoscitiir. S'il nous faut reconnaître que cette formule est fausse, et que faire synonymes la fréquence du pouls et la fièvre, c'est établir la confusion, nous devons admettre que

' Influence de la température sur les pulsations du cœur des mammifères et sur l'action du nei'f vague ^ par Landet Brnnton {Sainl-Barlli. Hosp. Reports, 1871). L'auteur, après avoir montré que, chez des lapins chloraiisés et placc's dans line éluve, les battements du rœnv

s'accélèrent , se demandes!, dans la fièvre, l'accélération du pouls résulte seulement de la chaleur ou s'il ne s'y joint pas une lire cause; il suppose que la températuio élevée fait baisser l'énergie du nerf vague (expériences de Schelske sur le cœur des grenouilles).

I, \ PlkVRE.

généralement la fièvre s'accompagne d'une accélération des battements cardiaques, en faisant remarquer que ceux-ci s'accélèrent très-souvent sans qu'il y ait fièvre.

Ce n'est pas seulement sur la fréquence du pouls que la fièvre agit, la force et la forme des pulsations sont modifiées. M. Marey ' a expérimentalement reconnu que, chez les chevaux atteints de fièvre, la pression manométrique est faible, en sorte que, bien que le pouls soit fort au toucher, ceci indique simplement que l'ondée sanguine lancée dans le vaisseau trouve celui-ci presque vide et sépare brusquement les parois de l'artère presque accolées, d'où sensation brusque. Nous avons nous-mêrae analysé ces diverses questions dans le livre du Pouls ^.

Outre cette force du pouls, nous devons signaler également le dicrotisme qui survient, non pas tant sous l'influence de la fièvre que pendant les états que l'on désigne sous le nom de typhoïdes. Nous les décrirons en étudiant les maladies infectieuses, les accidents puerpéraux, la fièvre typhoïde, etc.

Pouvons-nous, malgré ces influences diverses, établir entre la fréf|uence du pouls et le degré de la température normale une sorte de rapport? On peut le tenter et admettre que, si 3 7", 5 représentent la température rectale à l'état de santé, et 70 le nombre des pulsations dans les mêmes conditions, rhaque élévation de température de 1 degré se traduira par une augmentation de 26 pulsations. On aurait alors les deux séries suivantes ;

Terapérnture ?^f,h 38°,5 ^io°,5

Pulsations 70 ç)5 120 \hh 160

Elles ne s'éloignent ])as beaucoup de ce que l'on observe en réalité.

' Mar(iy. Grnilfiiiiin ilii nnnif , p. - P. Ijorain , /)?( /;om/s, i S'yo, p. i 3n

i863. ct siiiv. .1. B. Baiilière el fils.

508 CHAPITUR II. — LA CIIALKUR KT lA FIÈVRE.

Il y i\ une autre considération qui ne manque pas de valeur. C'est que nous comptons non pas la quantité de sang circulant, mais la vitesse de circulation, et nous ne comptons même pas cette vitesse de circulation, attendu que fréquence (les battements dit cœur n'est point synonyme de quantité de sang écoulée dans un temps donné. La largeur des amplitudes, la réplétion des vaisseaux, et par conséquent leur diamètre, la quantité de la pression et le jeu des capillaires, ne peuvent être déduits de la fréquence des battements du pouls.

Il n'y a point de moyen de remédier à ce défaut. Les outils modernes ne nous fournissent point la solution de ce problème. Le sphygmographe nous donne, à la vérité, le tracé de la radiale, et nous dit si le pouls est tendu ou détendu, il nous renseigne un peu sur la circulation péripliérique, mais il ne nous donne pas la notion de la quantité de sang en circulation, ni de celle qui demeure stagnante dans les grands réservoirs veineux. Il nous a appris à nous méfier du tact médical ,et c'est un grand service dont nous lui sommes redevables. Nous savons que le pouls grand et dicrote se voit surtout dans les sueurs et après les hémorragies, que le ])ouls le plus grand et le plus dur (pouls aortique et sénile) n'indique rien que la nalure dure des parois artérielles, et autres notions qui doivent décourager les testeurs de pouls.

A la vérité, la température vue au thermomètre n'est pas exempte d'objections. Il n'y a point à lui en faire quant aux substances homogènes, aux liquides, où les chimistes promènent leur thermomètre; là, la chaleur est uniformément répartie, et l'on obtient un chiffre concret parce qu'on connaît la chaleur multipliée par la masse et la chaleur spécifique du liquide ou du mélange. Par conséquent, on sait le nombre de calories qu'on peut extraire de la substance qu'on examine.

Dans le corps vivant, si peu bomogène et pourvu d'appareils d'accommodation qui font varier à chaque instant la quantité et le mode de répartition de la chaleur, sa production

LA FIÈVRE

et sa dépense, la clinleur est chose mobile et non constante. 11 faudrait pouvoir évaluer les calories; on le lente en ce moment. Toujours est-il que cette chose qualitative, qui est le degré de la température du rectum, est un élément constant et non variable à l'état physiologique; et ce chiffre est à peu près celui de la température du sang et des viscères. C'est un minimum nécessaire à la vie, c'est la chaleur du centre. Celle de la périphérie est moins nécessaire, elle est affaire tle dépense; l'autre, la chaleur intérieure, est la recette pour ainsi dire obligatoire et toujours exigible, c'est le nécessaire. Nous pouvons donc nous fier à cette température, tant pour l'état physiologique que pour l'état morbide. Cependant il y a des questions de régulation à réserver.

La fièvre a sur la fréquence des mouvements respiratoires une influence encore plus difficile à déterminer. Accélérée lorsque la température s'élève, la respiration l'est également lorsque la température s'abaisse, dans le collapsus, i'algidité. En dehors des conditions locales, de la pneumonie, de la pleurésie, etc., il faut reconnaître qu'au début la fièvre accélère les mouvements respiratoires, surtout chez les enfants, et même quand l'accès n'a pas une grande intensité. L'accélération des actes de la respiration a donc une valeur, mais elle n'a pas de liens intimes avec les phénomènes de chaleur.

M. Michel Peter' a signalé entre le volume de la rate et les variations de la chaleur des relations qui seraient intéressantes à vérifier. Nous reproduisons la note ([u'il a communiquée à l'Académie de médecine, mais nous croyons que les premières conclusions de notre collègue sont trop absolues, et nous nous sommes assez expli(]ué à ce sujet pour que le lecteur accepte une critique ainsi formulée. Au lieu de : •' Il

' Micliei Peter, Modifications de la tempérotvrx ( Arad. de iiiéd., a 6 mars i«67).

570 CHAPITRE II. — J.A CHALEUn ET LA rif:VRE.

n'y a aucun rapport constant entre les variations de la température et celles de la circulation et de la respiration, 5? nous dirons : Il y a parallélisme habituel entre les courbes qui représentent ces variations; leur discordance exceptionnelle implique la nécessité, pour l'observateur, d'en recliercher la cause, elle commande le pronostic et souvent aussi le traitement.

La note de M. Michel Peter est ainsi conçue : Au point de vue des modifications de la température générale, dans leur relation avec celles de certaines fonctions ou les changements de volume de certains organes :

î " // n'y a aucun rapport constant entre les variations de la températîire et celles de la circulation ou de la respiration. Ainsi, l'augmentation de fréquence du pouls ou de la respiration dans les maladies n'entraîne pas nécessairement l'élévation de la température générale (prise dans l'aisselle), et, quand celle-ci s'élève alors que le pouls ou la respiration augmente de fréquence, il n'y a pas de rapport constant entre l'augmentation de fréquence du pouls ou de la respiration et l'élévation de la température.

9° // n'y a aucun rapport constant entre les variations de la température et les changements de volume du foie.

3° Il y a un rapport constant entre les variations du volume de la rate et celles de la température.

Ainsi, toutes les fois que la température s'élève dans les maladies, la rate augmente de volume, et il y a un rapport constant ou à j)eu près constant et uniforme entre l'élévation de la température et le volume de la rate. Pour un ou plusieurs degrés d'élévation de la température, la rate augmente d'un ou plusieurs centimètres dans le sens vertical.

Il semble donc que la rate soit un organe d'hématopoièse , et qu elle concoure activement à la production de la chaleur animale.

Les variations de poids des malades pendant le cours des

LA FIÈVRK.

inalaflies aiguës présentent un intérêt théorique et pratique. Le contrôle de nos sens par la balance nous a donné, dans le choléra, la preuve du peu de valeur des apparences, et nous avons vu que les dissensions entre Sénalor et Liebermeister ne portent pas seulement sur l'acide carbonique rendu, mais même sur l'appréciation du poids des malades.

C'est avec une certaine surprise que nous avons lu, dans l'ouvrage de Botkin, des résultats en contradiction absolue avec ceux obtenus par Layton, Sautarel et nous-même. Botkin ' aurait constaté (|ue, lorsque la température du corps est élevée, les pertes de poids augmentent surtout dans les jours où cette température s'abaisse; et que, lorque la température reste élevée, le poids du corps se maintient quelquefois deux ou trois jours sans variations. Il en est ainsi seulement quand il n'y. a pas d'éliminations accidentelles, pas de diarrhée, de sueurs profuses, etc. Pendant la défervescence, au contraire, le poids baisse, bien que le malade prenne des aliments. Botkin ex|)lique ces résultats par la grande absorption des boissons provoquée par la soif.

On peut dire, en général, d'après Botkin, que les pertes de poids, quand la chaleur est élevée, sont surtout considérables lorsque le malade a perdu connaissance, lorsque probablement la déperdition de liquide n'est pas suffisamment couverte par l'ingestion des l)oissons.

La perte par les sueurs est souvent insuffisante pour faire baisser le poids. Botkin cite, à l'appui de ces remarques, l'observation suivante :

' Roikin. /)(' lu fiM'rr, 1879 , p. .3 1 . Trad. française par A. (ieorges.