IIAlMinK 11. - LA CHALKUli Kï LA FIEVRE

(|uajul les bains varient de 35 ,8 à 22 ,5, et en suivant la 5>érie décroissante :

De la fi' à la lô* minute 5,o '4,^ /i,q ^,^ 6,2 3,4 3,5

Dr la 6' à la îio*" minute 8,6 t),S 6,3 6,a 6,a 5,8 '4,9

lies nombres sont presque réguliers, ils expriment la proporlionnahlé entre la perte de chaleur et la température, ils montrent qu'à mesure que les bains deviennent plus froids, le malade se refroidit moins. Il est probable que la cause be trouve dans une diminution de la circulation cutanée à mesure que le bain a une température moins élevée..

Pour les fébriritants cette diminution de la perte de chaleur par la circulation cutanée ne se fait pas de la même manièn». Pour des bains de 3/i°,5 à 90 degrés en allant des plus chauds aux moins chauds, on trouve la série suivante:

D<' la (■»' à la i5* minute. . . 4,5 '4,8 •j,8 4,0 5,9 '4,1 4,0 5,3 5,'j 5.o De la G' à la 3(/ minule. . . 6,3 6,0 ^i,i 6,0 8,1 6,7 5,4 7,6 7,5 6,8

A part leur plus grande irrégularité, ces séries concordent assez bien, dans leur première partie, avec la première partie de la série trouvée chez l'homme sain, et elles font voir encore assez clairement une certaine proportion entre la perte de chaleur et la différence de température. Mais la partie qui correspond aux bains plus froids montre un accroissement de perte de chaleur; c'est l'opposé de ce qui a lieu pour l'homme sain.

(le résultat est tout différent |)our les cinq premières minutes du bain. Si l'ori compare, pour ce temps, les pertes de chaleur correspondant à des différences de température égales, on trouve que celle du fébricitant est de 87 p. 0/0 plus forte que celle de l'homme bien poi'lanl. Une partie de cette différence s'explique bien, comme nous l'avons déjà dit, par cette considération qu'avant le bain la température de la surface du corps est, clvyi le fébricitant, moins éloignée de celle de

rintërieur que chez rhomme bien portant; ainsi donc ia surface relativement plus chaude doit émettre, dans tes premiers moments du bain, un peu plus de chaleur. Mais, si l'on voulait expliquer par cette circonstance la différence totale, il Faudrait que la différence de température, entre la surface et l'intérieur, fât supérieure h a degrés. Il y a donc une autre cause qui explique cette différence; et cette cause, nous la trouvons dans ce fait que la contraction des capillaires de la peau , qui se fait régulièrement chez Thomme bien portant, s'effectue imparfaitement chez le fébricitant. Cette circonstance fait concevoir comment il est plus facile d'abaisser la température intérieure du fébricitant que celle de l'homme bien portant. Ainsi l'état de la circulation explique toutes les exceptions que l'on rencontre.

En somme, le fébricitant perd plus de chaleur que l'homme sain, parce que, toutes choses égales d'ailleurs, sa température est plus élevée , et que, par suite , la différence dé température entre la surface de son corps et celle du milieu ambiant est plus considérable.

Il est bien entendu qu'il ne faut pas songer h appliquer sans restriction à l'air les chiffres trouvés pour l'eau. En effet la perte de chaleur dépend aussi de la conductibilité et de la capacité calorique, rapportées à l'unité de volume, que possède le milieu ambiant.

L'adversaire direct de Liebermeister , Sénator \ conteste cette théorie du pouvoir régulateur différent en santé et dans la maladie.

Dans toutes les observations qui tendent è établir cette merveilleuse faculté d'équilibre, on ne tientaucun compte, d'après Sénator, des circonstances extérieures si importantes , telles que le vêtement, l'alimentation, l'action musculaire, lesquelles in-

• > Sénator, Étvde de la fihrê et de XLV. 3 et /'i , p. 35 1 , 1 869, et Schmideê la chaleur propre (Virchow*ê Archiv, Jahrb.f 6* p., p. 55, 1870.)

fliienl beaucoii]) sur IN^tat de la chaleur, dette proposition de Liebermeister et de Kernig, à savoir que la production se règle sur la dépense, et que même elle s'accroft dans le bain froid, peut bien n'être pas exacte. On oublie que Ton n'a pas du tout '^tabli une constante de la quantité générale de la chaleur, piand on a montré que les quantités de chaleur émises dans le bain pendant Tunité de temps n'offrent que de légères différences. S'il était absolument vrai que la production de chaleur s'élève dans le bain froid, les mutations de la matière devraient s'accroître (produits de décomposition), et il y aurait beaucoup |)lus d'acide carbonique exhalé par la respiration: et la peau devrait graduellement reprendre sa température normale dans le bain froid, du moins elle n'y devrait pas devenir plus froide. iMais il n'en est pas ainsi : au contraire le bain froid est un remède contre la dyspnée, et l'on peut s'assurer que la tenq)érature de Taisselle et celle d'un pli du ventre, autrement dit de la peau, quand on se tient immobile à fair dans une chambre étant nu, ne sont pas semblables. dette dernière (celle de la peau) commence à décroître dès le début de l'expérience, et elle tombe peu a peu jusqu'à 3o'C. (dans une chambre l\ une température de i ^rà i f)'(i.), oujusrpi'a 3f> ou 3()" (i. (dans une chambre h Qy** ou aS^C). tandis (|ue la température de l'aisselle monte d'abord un peu, puis redescend à S-y" et 36Mi. On ne peut donc pas dire dès lor> que la température du corps reste toujours égale chez l'homnif sain en toute circonstance. D'ailleurs, dans les expériences faites sur les animaux tenus dans un milieu froid, toutes les conditions étant semblables du reste (nourriture, repos), on ne voit pas survenir une perte de poids, c'est-à-dire une plus forte consomption des tissus, c^ qui ne manquerait pas d'arriver, s'il y civait réellement une augmentation de production de chah'ur connue on le suppose. Tant qu'on n'aura |)as fait la preuve du fait avancé, iSénator déclare que. pour lui, cette merveilleuse régulation de la chaleur ne sera que la propriété aw

possède la peau, de lutter contre des variations de la temp^^rature, de contracter ses vaisseaux dans le froid et de les dilater dans la chaleur. Dans la fièvre même, les choses ne se passent pas autrement, et il n*eât pai) besoin de recourir h l'hypothèse du dérangement d'un centre régulateur de la chaleur. Ce qui se passe dans la fièvre* c'est ce qui a lieu quand le corps est échauffé par des boissons chaudes, quand on injecte du sang chaud dans les veines, quand on se livre à une puissante action musculaire. La chaleur va du dedans au dehors, le pouls et la respiration s'accélèrent, les vaisseaux de la peau se dilatent; la perte de chaleur par le rayonnement, le contact et Tévaporation , s'accrott. Que Ton fasse agir le froid sur le corps à l'état fébrile, les vaisseaux se contractent, le pouls et la respiration se ralentissent, la température de l'aisselle monte bien un peu au début, mais elle s'abaisse et reste abaissée même après que l'application du froid a cessé. Le frisson et la sécheresse de la peau, que l'on considère comme des signes essentiels annonçant dans la fièvre un trouble de la régulation de la chaleur, n'ont rien à voir avec la fièvre : ils peuvent manquer, et ils ne dépendent jamais de la maladie qui accompagne la fièvre.

D'après Sénator, les limites de la production de chaleur sont bien plus étroites qu'on ne le pense. Si Ton fait le calcul des déplacements de matériaux opérés chez les animaux suivant qu'ils sont tenus affamés ou qu'ils sont gorgés d'aliments, on trouve que la production de chaleur varie dans le rapport de 100 à 137. Quand il s'agit de comparer le repos absolu h l'activité musculaire la plus intense, la différence est k la vérité plus grande, elle peut être comme 1 est à 9 i/q, mais c'est là l'extrême limite de la production de chaleur.

L'opinion courante, à savoir que, dans la fièvre, la production-de chaleur est accrue et l'émission moindre, demande de nouvelles recherches. Les évaluations calorimétriques de \ . Wahl et autres reposent sur une fausse interprétation: le fait

de l'augmentation de Texcrëtion d'urëe ne prouve qu'âne chose, l'augmentation de la combustion de l'albumine: enfin la conservation du poids des fébricitants ne prouve rien, si ce n'est qu'un individu sain tenu à la diète sans fièvre perd encore plus de son poids. L'auteur a cherché comment se com|K>rte la dénutrition chez les chiens suivant qu'on les affame, qu'on les nourrit, ou qu'on produit chez eux artificiellement la fièvre.

Il est résulté de ses recherches que : let mbiUmees azolfe^ ne êubissent pas, datis la fièvre y une eombuêtian plu$ active q^ie dans Fêtât (Tinanition sans fièvre, et que Vaecrmssemmt de la consomption dans la fièvre s'explique par une augmentation Infère de la œntrbustion de l'albumine et une augmentation dans l'élimination de l'eau.

Sénator ajoute que, dans la fièvre la plus intense, l'élimination quotidienne d'urée ne dépasse jamais 65 ou 70 grammes, ce qui est 3 d/3 ou ^ fois la quantité d'urée rendue en un ou deux jours de diète absolue chez l'adulte. Ce chiffre correspond à une consomption de thU k t&a grammes d'albumine, qui représentent 9 700 calories (au lieu de a 000 dans l'inanition simple).

La perte de chaleur d'un fiévreux représente t i/îi fois celle de l'état normal, sa production de chaleur est au plus de t i/3, et, par conséquent, la perte de chaleur serait plus grande dans la fièvre que la production. Le stade de chaleur ne pourrait donc pas durer indéfiniment, et c'est ce qui arrive en réalité; on doit donc admettre avec Traube qu'il survient de temps en temps un arrêt de la perte de chaleur, qui consiste tout simplement en une contraction des éléments contractiles de la peau. Il ne faut pas oublier que nous ne pouvons pas prouver que tous les étaLs fébriles sont accompagnés d'un accroissement de la combustion de l'albumine, et que fièvre et haufe température ne sont pas synonymes.

Il est probable que le mode du stoffwechsel est différent dans

tes diverses maladies. On ne saurait expliquer de la même manière la chaleur du tétanos, celle des fièvres intermittentes et l'élévation de la température dans i*agonie^

Liebermeister adresse à ces recherches de Sénator de vives critiques : il fait remarquer que cet auteur admet que le rapport de la perte de chaleur d'un homme sain à celle d*un homme atteint d'une fièvre violente est comme t oo est à 173, d'où la conclusion que l'on peut estimer avec certitude que la chaleur perdue par un adulte fébricitant ayant une. température moyenne de Ixo^-tix" G., est au moins 1 i/a fois celle qui est perdue dans les conditions habituelles (à l'état de santé). Or comme, d'après les calculs de Sénator, durant la fièvre la plus intense, le rapport de l'augmentation de production de chaleur à la production normale est au plus comme 1 00 est ù 1 35, il en arrive à poser ce principe étonnant : La production de chaleur demeure , même pendant la plus forte fièvre , bien aunlessous de la perte de chaleur.

L'auteur lui-même, dit Liebermeit^ter, paratt avoir compris la contradiction frappante qu'il y a dans ce principe, car il ajoute : «S'il n'entrait en jeu aucune cause autre que celles que nous avons considérées jusqu'à présent, la conséquence nécessaire serait que, dans la fièvre, la température s'abaisserait d'une façon continue. Tout le monde dirait ou que le calcul est faux ou que l'un des chiffres est faux« ou que tous le sont. Mais ce serait trop simple. y>

Je passe sur la suite de cette critique, dans laquelle Liebermeister relève vivement les « bévues i» de Sénator, pour arriver

' Breuer, in Àrch. /. path. Anal., 46, p. 391, 1 869 , critique les théones de Sénator, et signale Terreur qui ron- .«isle dans le fait suivant : Sénator, pour trouver la quantité des pertes en matières non aiotëes, a défalqué du poids total du corps do chien mis en eipérience, non^seulement Purée éliminée.

mais encore les produits de combustion (acide carbonique et eau) provenant du déplacement de Pal bu mine qui en dépend. Par là Sénator obtient des différences dans réltmination den matières non aiotées, entre les jours de jeâne et les jours de 6èvre, fort inférieures à ce qu^elles sont en réalité.

538 CIIAPITHR II. L\ CFFXLErR KT \A FIKVRE.

i\ Nil [xiint rapital du mfMiioin' do Liehermeister. cpliii où il étyhlil la hnlanre dn la rlialeur [>endant le stade de frisson.

rt [.a coniparaiNon de la production de chaleur el de l'exhalation d'acide carhonique pendant ce stade esl particulièrement int/'ressanle. Quand Pëlévation de température se produit a^^scz rapidement, il y a habituellement, avec le symptôme siibjectil du frisson, des phénomènes qui montrent d'une façon trèsévidente que la perle de chaleur est au-des.sous de la normale. Les arfèr^s péri[)hériques sont contractées, la peau est pâle, froide et sèche. Tévaporation es! très-limitée. La production de chaleur, au contraire, est extraordinairemeni augmentée. i\on-seulement elle sullit à éf|uilihrer la perte de chaleur, mais elle sert encore a élever la température du corps du malade. Lt, comme l'on peut facilement évaluer à peu près la quantité de chaleur employée a élever la température du corps, ce sont des cas semblables avec une température rapidement croissante, (jui ont les premiers fourni la possibilité de déterminer avec une approximation très-sure la quantité de production de chaleur du lébricitant.

rtClomme je l'ai démontré a celle occasion, il faut, poui élfîvcr de 1 (1. la tenqjérature du corps d'un adulte, autant de chaleur que cet adulte en produirait pendant une demi-heure dans les circonstances ordinaires. Si donc la température s'élève de i"* (] dans une demi-heure, on peut être convaincu (pie la production de chaleur a dépassé la nornjale. (iar alors toute la chaleur produite pendant ce temps a été employée pour élever la température du corps, el, en outre, une certaine (piantité s'est répandue au dehors, (ihez un homme atteint de lièvre intermittente, j'ai observé (ju'upe quantité de chaleur é};ale à s? i/o. fois la normale avait été employée à élever la température; si la perte de chaleur avait été normale, il aurait fallu en co/iclure (jue la production de chaleur avait élé 3 i/n fois la (juanlité normale. Mais, comme la perte de chaleur est habituellement amoindrie pendant l'élévation rapide de la tein-

pérature du rorps, on ne pourrait, dans ce ras. aiïirmer rien autre chose, si ce n'est que la production a dépassé q i/a fois la normale, et qu'elle est ainsi comprise entre 9 1/9 et 3 1/9. r? Voyons quels renseignements fournit le dosage de Tacide carbonique exhalé et analysons quelques-unes des observations de Liebermeister,

f^ Troisième observation. — Le malade (Baùmlin) avait quarante et un ans, était de petite stature, du poids de 5 A kilo^. ;)oo gr., et souffrait d'une fièvre intermittente quotidienne. Les accès n'étaient pas très-violents , le frisson était bien accentué, mais le tremblement léger. Les accès furent plus tard coupés par 1 gramme de quinine.

«La première expérience fut faite le 10 avril 1870, après midi.

(« Je donne , outre la production d'acide carbonique pour chacune des demi-heures, la température du corps dans l'aisselle, observée k la fin de chaque demi-heure. Je donne, en outre, la différence de l'élévation de la température pendant chaque demi-heure; je note enfin, pour chacun de ces moments. Tintensité de la ventilation de Tappareil , élément important dans les calculs que l'on peut plus tard en déduire, n

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5'jU CHU^ITRK II. — LA CHALEUR KT LA FIÈVRE.

Le n'sullal do cHU' série d'observations est tout à fait frajjpant. Nous voyons comment la production d'acide carbonique iuifjmente. dans la deuxième demi-heure, de ^i5 p. o/o , pendant que la température du corps n'au{jmente encore que len-lomenl. Dans la troisième demi-heure apparaît une élévation rapide de la lempérature en même temps (ju'une augmentation de l'i-y |). o/o d'acide carbonique; la quantité énorme de .Vi/v» ff ranimes est exhalée en une demi-heure. Dans la quatrième demi-heure, la température monte encore, mais lentement; pendant ce temps l'exhalation d'acide carbonique diminue et ne surpasse plus la normale (|ue de 3 g p. o/o. Knlin , dans les deux dernières demi-heures, alors que la température rest(î à peu près constante, aux environs de ^o degrés, l'exhalation d'acide carbonique n'est plus que de «îS p. o/o supérieure c'i la normale, ou *i i p. o/o au-dessus de ce qu'elle étail |)endant la première demi-heure.

Pendant la rapide élévation de la lempérature de la troisième denn-henre, il fallut, pour obtenir ce résultat , presque le double de la chaleur normale: la production dut livrer nonseulement cette chaleur mais encore celle qui étail perdue à l'extérieur, tout anjoindrie qu'elle pût êt»e. La production d'acide carbonique égala deux fois et demie la production normale.

Qnatrihie observation, — On lit une deuxième série d'observations sur le même malade, le 1 8 avril, après-midi. Il se passa deux demi-heures avant que l'élévation de la température devînt appréciable. On a eu soin de déterminer, pendant la ra|)ide élévation de la température (dans la quatrième demiheure), l'exhalation d'acide carbonique pour chaque quart (Theure séparéinenl.

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Dans la i'*dmii-lietire.

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granoie».

litres.

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Dans la 5'

Dans la 6*

Le résultat correspond eiactement a rekii de Tobservation précédente. L auteur remarque particulièrement <» en passant, qu'ici aussi la production d acide carbonique est considérable au moment où l'élévation rapide de la température accuse une élévation très-grande dans la production de la chaleur; 3 1 grammes d'acide carbonique sont produits en une demiheure. C'est presque â 1/9 fois la production normale.

Ces observations complètent le tableau de la marche de Texhalation d'acide carbonique pendant un accès de fièvre intermittente. Elles montrent ensuite, comme les autres observations, que la production d'acide carbonique ne dépend que très-peu de l'élévation absolue de la température. Au moment oii la température était presque stationnaire à &o degrés , la production d'acide carbonique était, il est vrai, encore plus considérable que la normale , mais à peu près moitié moindre qu'au moment où la température était plus basse , mais où elle allait en s'élevant rapidement. En utilisant ces résultats pour juger les discussions précédentes, on reconnaît que, comme dans ces observations, il y a concordance parfaite entre les variations de Texhalation diacide carbonique et les

bà2 CHAPITRE 11. — LA CHALEUR ET LA FIEVRE.

chaiigeiiients qu*il faut admettre dans la production de la chaleur.

Toutes ces observations contribuent à établir le principe (|ue l'exhalation d'acide carbonique est à peu près proportionnelle iï la production de chaleur dans tous les stades.

Il ne fallait |)as s'attendre à autre chose. Si Ton représentait par une courbe la chaleur du soleil à chaque instant, et par une autre courbe la température de l'air et du sol, on obtiendrait les mêmes résultats. L'intensité maximum du soleil est, chaque jour, à midi; sa plus grande intensité annuelle coiTespond au jour le plus long, mais le maximum de la température ne correspond pas à ces moments, il se produit plus tard. La température continue à croître quand déjà l'intensité de la chaleur solaire commence à diminuer. De plus, il y a encore une autre circonstance remarquable, c'est que l'augmentation de la température se fait avec la plus grande rapidité au moment où le soleil a son intensité maximum, plus tard la température croit encore, mais avec une rapidité décroissante.

(]'est exactement ce qui doit se passer dans nos courbes. Si la production d'acide carbonique, et par suite la chaleur, devient plus forte, il faut, cœlerU ixiribus, que la température du corps s'élève. I«a température doit s'élever d'autant plus rapidement que la production de chaleur est plus forte, la couH»e de la production de chaleur doit être d'autant plus aBruple que l'intensité de la production de chaleur est plus considérable. Mais, si la production de chaleur commence à diminuer, la température ne s'abaisse pas, elle continue à croitre tant que la production de chaleur est supérieure à la perte. Mais son augmentation doit être de moins en moins rapide, et la courbe doit devenir de moins en moins abrupte.

Il faut, en plus, tenir compte du pouvoir calorifique des différentes substances employées pour faire de la chaleur. Lieberineister admet «pie :

LA hJÈVHE. 54a

1 graiiiiiie d acide carbouique provenaot de la grakse

développe 3,5 calories.

1 gramme d'acide carbonique provenant de ralbuiiiine

développe 3,3

1 gramme d'acide carbonique provenant des matières

hydrocarbonëes développe 2,6

Chez rhomuie, le chiiFre qui représente le rapport de la chaleur développée à Tacide carbonique produit varie entre 9,6 et 3,5, soit en moyenne 3,o. Son minimum est avec les matièred hydrocarbonées, son maximum avec les graisses et la viande (autophagie), et c'est ce qui se produit souvent dans la lièvre, où le chiffre serait 3,q calories pour t gramme d'acide carbonique. Le calcul montre que la dépense de chaleur, dans le temps où la température du corps s'élève (frisson), tombe au-dessous de la normale, et qu^elle est à son minimum alors que la montée est le plus rapide. En général, d'après Liebermeister, la dépense de chaleur du corps est proportionnelle k la diflfërence qui existe entre la température de l'intérieur du corps et celle du milieu ambiant. Ainsi, quand le milieu ne change pas, elle doit s'accrottre proportionnellement è la hauteur de la fièvre. 11 faut pourtant tenir compte des circonstances accessoires qui peuvent diminuer ou augmenter la quantité de la dépense de chaleur, telles que l'action du cœur, le degré de contraction des vaisseaux dje la peau , l'état de la ventilation pulmonaire,, la quantité de la perspiralion insensible, enlin l'existence ou l'absence de perspiration sensible; il faut tenir compte de ces éléments pour comprendre l'élévation de la température dans le frisson et son abaissement dans le stade de sueur.

L'essence de la fièvre ne serait pas une augmentation de la production de chaleur, car celle-ci se montre aussi dans l'état de santé (digestion, travail musculaire) tout aussi bien que dans la fièvre. Elle ne consiste pas non pins dans la cessation du p4iuvuir de régler la chaleur, car les (iévreiiv se règlent

bhà CHAPITRE II. ~ LA CHALEUR ET LA FIEVRE.

aussi bien. Elle réside bien plutôt en ceci, que ie mécanisme de la ralori-régulation cesse à partir d'un certain degré ékvé de la cbaleur.

Reprenant ses expériences antérieures, Sénator a cherché à se mettre à l'abri des reproches que lui avait adressés Liebermeister; le résultat principal de ces nouvelles recherches est que le refroidissement de la surface du corps n'a pas pour effet de provoquer une augmentation de la production de chaleur.

Voici la série des propositions qu'il pense avoir établies ' :

i*" A l'état ordinaire, au repos, pendant la veille, et en dehors de l'action de la digestion, la production et l'émission de la chaleur oscillent dans des limites assez étroites. Exemple : un chien du poids de 5 lioo grammes, repu depuis quelque temps de viande de cheval (3oo grammes) et de 5 grammes de graisse de porc, a donné, au calorimètre, seixe à vingt-sii heures après le repas, de iq à lA calories en une heure. Pendant ce temps, sa température rectale n'a pas varié. Il élimina, dans le même temps, de 3'%& à 3'',7 d'acide carbonique.

9" Dans la diète prolongée, la production de chaleur et l'élimination d'acide carbonique baissent lentement. Le même chien donna, après deux jours d'abstinence complète, en une heure, 1 1 ,6 calories et 3'^^35 d'acide carbonique, et, en vingtquatre heures, il élimina G*%oi d'urée.

3"* I^endant la digestion (une heure et demie à trois heures et au delà après le repas), la production de chaleur s'accrotl notablement comme l'élimination d'acide carbonique (Vierordt), mais non dans les mêmes rapports, celle-ci étant moindre que celle-là. Exemple : le même chien émit, dans Ih

* Sénator, Production de la chaleur d"* k"] et 'j8 et Arck. de Reich*rtet Ihet échaufreê intintei danê Véiut de »anle boii Retfmontl, p. i et 5^, tH"]'!). et danâ la fièvre [(^tnlrnlblalt , iK^i,

deuxième heure de digestion , ai calories, sa température rectale monta un peu, et il rendit 5^, 1 7 d'acide carbonique.

A"" Lorsque la surface du corps est soumise h une cause de refroidissement qui augmente énormément la perte de chaleur, la production de la chaleur n'est pas sensiblement accrue comme cela a lieu pour l'acide carbonique. Exemple : le même chien, pesant 5 355 grammes, émit dans le calorimètre, dont l'eau était de à degrés plus froide que d'habitude, en une heure, i5,3 calories; sa température tomba, dans le rectum, de 39°, t à 38% 5. Or, en supposant le refroidissement total de l'animal de o%6, en prenant le chiffre de o,83 pour sa chaleur spéciBque, il n'aurait dépassé que de 21,7 calories sa production normale, qui serait au plus de iâ,6 calories. L'excrétion d'acide carbonique a été de 3^,9, c'est-à-dire a dépassé le chiffre normal.

5"* Dans les premiers moments (une heure et demie à deux heures) qui suivent l'injection sous-cutanée de pus ou de matière de sécrétion purulente avec production de fièvre, ni rémission de la chaleur ni l'excrétion de l'acide carbonique ne sont notablement augmentées.

G"" Au plus fort de cette fièvre artificielle, alors que la température du rectum atteint ko'' et jusqu'à Ai'' G., rémission de la chaleur et de l'acide carbonique n'est souvent que très-peu accrue et dépasse à peine le chiffre normal. La quantité des deux émissions n'est pas proportionnelle. Exemple : le même chien, ayant âo%q et âo%â5 dans le rectum, a émis, en une heure, 11, 5 calories et 3^,7 d'acide carbonique; l'eicfétion d'urée dans les dernières vingt-quatre heures avait été de 9 grammes.

7'' L'augmentation de l'excrétion de l'acide carbonique dans la fièvre n'atteint jamais celle de l'élimination d'urée. Exemple : un chien , qui, pendant un jour de jeûne, avait éliminé 8 grammes d'urée, et, à la fin de ce jour, rendu en une heure â'^,73 d*acide carbonique, excréta, alors qu'il avait

:>^6 tillAlMTlU-: II. — LA CHALEIH KT LA KIKVHK.

la fièvre, toutes choses égales d'ailleurs, i/i"*', i8 d'urée et V'/ii d'acide carbonique.

8° Malgré l'augmentation partielle des échanges dans la fièvre, la somme des forces de tension mises en liberté dans ce cas (par l'albumine ^,268 calories, par les graisses 9,1 calories), ne dépasse pas la quantité qu'en peut développer l'animal à l'état normal, quand il est richement nourri.

Le [problème de la production de la chaleur pendant la fièvre est un de ceux qui ont le plus passionné l'école allemande, etilfaut reconnaître que. si nous parvenions à le résoudre, nos connaissances sur la nature et les effets de la fièvre prendraient une nouvelle certitude. Le professeur Leyden ' a confirmé les résultats obtenus par Liebermeister, et il a en même temps posé la question de la diminution du poids du corps.

Les deux questions que Fauteur s'est posées, sont : 1** sir lans lafihre, la perle de chaleur est accrue ; a" comment s'opère lit :onsomption fébrile.

Pour résoudre le premier problème, l'auteur installe une petite chambre de malade dans un calorimètre analogue à l'appareil de Petlenkoler, mais son appareil est incomplet, el il n'y plonge en réalité que l'extrémité inférieure du malade. L'auteur arrive à dénjontrer qu'indubitablement la perle de chaleur est augmentée dans la fièvre pendant la rémission comme pendant l'exacerbai ion. Dans la fièvre la plus haute, cette perte dépasse de 1 i/\i à 9 fois la quantité normale, et même de 2 à 3 fols pendant une forte sueur. Dans le stade épicritique, au contraire, la perte de chaleur tombe au-dessous de la normale. L'émission normale, à l'état de santé, est de o.i'i par heure, c'est-à-dire qu'en prenant la surface de

' L(»Y»i<;n, LnterHwlnatgrn uher dnn Fteber {Avch. fiir UUn. Med.^ V, 3, p. 27^,

tout le corps, il y a une perte de Ità.i calorie» par heure; or il faut doubler et même tripler ce chiffre dans la fièvre.

La deuxième question fut résolue par la pésëe, le malade reposait sur un lit support<^ par une bascule, et Ton tenait compte de tout ce qui entrait dans le corps (aliments, boissons). L'auteur donne le tableau de la perte de poids insensible, par heure, chez les fiëvreui.

Les pesées faites ont été nombreuses. Voici le tableau qui en est extrait :

Perte de poidu Perle de poids

per hcore ptr joar

t>l par kilogremme. et par kilogramme.

Fièvre ëlevëe 1,00 gramme. 6,73 grammes.

Rémîftente 1 ,90 6,5o

Crise i,&5 io,Go

Stade ëpicritique o,55 5, go

Début de la convalescence. . . . 0,66 !i,&o

Apyrexie 0,78 ♦

Fièvre hectique 0,99 *

Perte de poids pendant le cours de la maladie tout entière, par jour et par kilogramme, 6,67.

Il résulte de ces expériences, que la perte insensible en eau et acide carboni(|ue, par heure et par kilogramme, est accrue dans la fièvre, dans la proportion de to à 7. Chez l'adulte à Tétat de santé, la perte insensible par heure est de 37 grammes environ, dont 10 grammes sous la forme d'acide carbonique exhalé, 27 grammes par l'évaporation pulmonaire et cutanée.

La perte de poids esté son maximum \ non dans la fièvre, mais au moment de la crise.

* Bolkin (De la fièvre, iraducHon de Celle proposition, s'appliqiiaol à un

Geor^, p. 69) sVxprime ainsi : «Le cas particulier et dans des condilions

(aible amaigrissement permet d'admet- que l*autear n'indique pas . est peul-

tre que la con.somptioa du corps s'est «Hre vraie; et, en l'absence de toute ei-

peu accrue. V • plication et jostilication, il convient de

En i8<y3, Sénator a résumé ses travaux antérieurs sur ia nature et le mécanisme de la fièvre ^ Nous ne revenons pas sur l'analyse qu*îl donne des recherches de ses devanciers et des siennes propres, nous n'avons plus qu'à les compléter par les conséquences qu'il tire de ses nouvelles expériences.

Il ressort de cette étude que les pertes diverses qu'éprouve l'économie pendant ia fièvre ne marchent pas parallèlement. La courbe de l'urée est différente de celle de l'acide carbonique, de celle de la perte de poids, etc.

Ces faits peuvent s'expliquer de deux façons : Ou bien tous les produits de désintégration n'augmentent pas dans la même mesure, ou bien l'excrétion d'un certain nombre d'entre eux ne se fait pas au prorata de leur formation, et leur permet de séjourner un temps plus ou moins long dans l'organisme. Dans ce dernier cas, ce qui caractériserait ia fièvre, ce serait moins le trouble de la production que le fait de Temmagasinement et l'arrêt de l'excrétion des déchets organiques.

Or nous avons vu que l'urée est excrétée en excès dès le début et pendant toute la durée de la fièvre. Est-ce le résultat d'une simple augmentation de l'excrétion et non de la production ? En d'autres termes , la réserve d'urée de l'économie estelle simplement entamée? Mais les recherches de Meissner et de Schleiden montrent que cette réserve n'existe pas, que. dans aucun cas, à moins de lésions rénales, le corps tout entier ne

ne poÎDi ia déclnrer fàume a priori. Ce- m» fièvre. Les pui^tife im déveiop-

pendant il est permis de la déclarer pent point raclivité thermique. Enfin

erronée en tant que proposilion gêné- il y a« dans Botkin même, tout un cba-

rale. Chaleur du corps n'est point syno- pitre sor ramaigrissement , qui contre-

iiyine d*amai|rri88emenl; la dénutrition dit formellement la proposition préd-

n'cjit pas équivalente â la comhustion, tée.

les déplacements de matière ne sont pas ' Sénalor, Unter»uchuM(ren ûbtr dên

tous dn même ordre. Beaucoup de phé- fieherht^ïen Proeetê und teing Bêkand-

noiiièues osmiques ont lieu sans oom- ^^f^g» in-H*, 908 pages, Berlin, 1873.

bustion; la diarrhée, les sueurs, qui Analyse in E^vuê d*Haifûm, 187a, t.

sont de puissants moyens de dénutrition IH, p. 539, à laquelle nous empnin-

et d'amaigriss«*mcnt, peuvent exister tons une partie de* ce résumé.

contient pas plus de 1/9 à 1 gramme d*i|irée. Dans la fièvre, c'est donc bien à une production exagéri^e d*urée que nous avons affaire , ou , ce qui revient au même , à une destruction exagérée de matières albuminoîdes.

Pour Sénator, ainsi qu'il l'avait dit auparavant, dans la fièvre, la production d'acide carbonique est à peine augmentée, et surtout cette augmentation n*est pas comparable en valeur à celle de l'urée.

Sénator pense même que l'excès d'acide carbonique exhalé dépend non d'un augment dans la production, mais seulement d'une exagération de l'excrétion. D'après lui, dans la fièvre , l'excrétion est favorisée par les causes suivantes : 1 * l'augmentation de la différence de température entre le corps et le milieu ambiant (on sait que la capacité d'absorption du sang, comme de tout liquide, pour l'acide carbonique, est en raison inverse de la température); a° Zuntz a démontré que, dans la fièvre, les acides du sang augmentent; ils expjilsent donc une certaine proportion de l'acide carbonique fixe de ce liquide; 3° l'accélération fébrile de la circulation et l'augmentation de tension des vaisseaux pulmonaires est une autre condition qui favorise le dégagement de l'acide carbonique; 6 'enfin l'augmentation dans la fréquence des respirations agit dans le même sens. Vierordt en effet a depuis longtemps mis en évidence Finfluence de la ventilation pulmonaire sur le dégagement de l'acide carbonique; en doublant le nombre de ses inspirations, il augmentait l'issue de ce gaz dans la proportion de 60 p. 0/0.

Pour Sénator, l'augmentation dans l'excrétion de l'acide carbonique tient non à une production exagérée, mais à une élimination plus active.

iln fait le confirme dans cette opinion : c'est que le sang d'un animal fébricitant est plus pauvre en acide carbonique que celui d'un animal sain. Des analyses pneumatologiques faites avec Zuntz lui ont montré que le sang de la fémorale

550 ciiAPrrnK ii. la chaleur kt la fièvre.

rPun rhi(»ri, qui, a Total apyrétique. renfermait 28 p. 0/0 en voliinip d'acide carbonique, n'en contenait plus que 9 3 p. 0/0 pendant la fièvre.

Le troisième produit final de la combustion, l'eaft, est augmenté dans la fièvre, chez le chien. C'est à cette perte d'eau qu'il attribue la perte en poids; celle-ci en effet disparaîtrait quand on permet au cbien de boire, parfois même le poids augmenterait.

\ l'exemple de ses devanciers, Sénator veut faire, lui aussi, son calcul d'«^quivalence de la recette et de la dépense, et il dit : Un chien, bien portant, i jeun, rend, dans les vingtfjuatre heures, 7 '',08 d'urée et 67 grammes d'acide carbonique, ce qui équivaut à la combustion dé 28 grammes d'albumine et de 10 grammes de graisse. A l'état fébrile et pareillemont à jeun, ce chien rend, dans les vingt-quatre heures, i5 grammes d'urée et 72 grammes d'acide carbonique, ce qui équivaut à la combustion de /12 grammes d'albumine et de io'%9 de graisse. La combustion de l'albumine a donc augmenté, pendant la fièvre, de 80 p. 0/0, celle de la graisse n'a pas varié. Sénator en conclut que, dftm la fièvre, l'écotwmie sappavrrit en substances nlbumnwïdes et devient proporliomtellemrnt plus riche ey\ ^vmsso ',

Sénator a dosé, à l'aide d'un appareil spécial, la production rt rémission de la chaleur. Voici les conclusions importantes auxquelles il arrive ; Pendant la durée de la fièvre, la température rectale de l'animal restant sensiblement constante, les ([uantités de chaleur émises sont tantôt supérieures, tantôt inférieures (à d'autres moments) à celles que Ton constate à l'état normal. Ainsi il est certain que, chez les chiens, la fièvre purulente déi)uto par une diminution dans l'émission, c'est-àdire par une rétention de chaleur. Mais cette diminution est

' C^lUi conclusion ne nianr|noia pas haut que Lieliermeisler a déjà reproche do surpn^ndre par son imprévu les iné- à Sénator de ne pas reculer devant les d«Hins pralicions: nous avon*; vu plus propositions les plus paradoxales.

LA riËVRK. 551

assez faible et peu durable, elle ne suflit plus pour expliquer réIëvatioD de température du corps de ranimai , ni surtout Texagération dans l'émission que l'on constate à d'autres instants. Le processus fébrile ne peut donc pas se caractériser par une formule aussi simple que celle que l'on a essayé d'en donner; il y a diminution et exagération alternatives de la production comme de la dépense du calorique. D'après Sénator, rien n'autorise à admettre que la quantité totale de chaleur développée et dégagée , pendant toute la durée de la fièvre y soit supérieure à celle que fournirait, pendant le même temps, le même animal soumis aux mêmes' conditions, la fièvre exceptée.

Il est facile de reconnaître» dans ces assertions contradictoires et dans ces expériences ». pourtant très-variées et trèssoigneusement exécutées, que le problème n'est pas encore résolu. On ne peut pas accepter comme démontré que la quantité d'acide carbonique exhalé rende compte de l'élévation de la température du corps d'un fiévreux, et la solution n'est probablement pas aussi simple. Les voies par lesquelles se perd la chaleur sous forme de chaleur, ou la chaleur utilisée pour faire des corps nouveaux , ne se prêtent pas aisément aux analyses. Les poumons n'excrètent pas que de l'acide carbonique; enfin il y a les sueurs, la suppression d'autres sécrétions, salive, liquides intestinaux, etc., dont nous ne savons quel compte tenir.

Aussi, depuis longtemps, on a cherché à trouver dans les produits incomplètement oxydés, et surtout dans l'urée, le com* pléraent des combustions opérées pour constituer la clialeur fébrile.

Will. Moss ^ a prétendu même que la courbe de l'excrétion de l'urée était parallèle a celle de la température dans les ma-

' Moa8(WiH.), On the action ofpo- colehium on thê urine \ Atnêrie, Journ. tank, êodaj Uthia, lead, opium, and LXXXV II, p. 38^-388, april 1 861 ).

:)52 CHAPITRE If. - \A CHALEUR ET LA FIÈVRE.

ladies, surtout dans la scarlatine. Pour cet auteur, quand la finvro décroît», l'excrétion dcTurée diminue, et atteint, quand 1m température redevient normale, un minimum qui nVsl que le tiers de Texcrétion dans Fétat de fièvre intense. Dans toute la durée de la convalescence, il n'y a jamais eu autant d'urée excrétée qu'au deuxième, troisième et quatrième jour de la maladie. Dans la convalescence, l'excrélion du chlorure de sodium au{jmente.

Leyden et Sénator ont émis la même idée, mais leurs expériences ont été reprises par Unruh ^ et voici les questions auxqnejjes cet auteur a cherché successivement à répondre :

1** L'excrétion de l'urée et des autres produits d'excrétion azotés de l'urine, s'accroit-elle proportionnellement h la hauteur de la température?

2° Se fait-il, pendant la fièvre, une rétention d'une partie de ces matériaux incomplètement brûlés?

3" Quel est le phénomène initial, l'élévation de la température ou l'augmentation d'oxydation des substances azotées?

/i" L'accroissement de la combustion des matières azotées et la chahnir qui en résulte expliquent-ils les hautes températures de la fièvre?

Les analyses d'urée, d'acide urique, decréatine et de chlorure de sodium, ont été faites par Unruh dans vingt-cinq cas de maladies avec crise (fièvre récurrente, pneumonie, typhus exanthémalique, érésipèle, abcès, rhumatisme articulaire, etc.).

Les chiffres moyens ont été : pour l'urée, i7^\466 par jour (o'',383r) par jour et par kilogramme du poids du corps); pour l'acide urique, o ',/i07 par jour (soit 0^,0099 par jour o\ |)ar kilogramme du poids du corps.)

Contrairement à Tasserlion de Naunyn et de Sénator, la

' Unruhy Bvfi iition il'"{ in(itf'i'i(ii(T (If (Arch, fui' pnth. Anat.y ^j8, s. a^iy, cornbfiutton itnomplî'ti' Jttvs lo Ju'rrv iS()(|).

quantité de l'urine est toujours diminuée, et souvent dans une forte proportion.

En ce qui concerne la première question, il est établi par ces observations que la quantité d'urée excrétée dans une (ièvre intense et continue n'est nullement plus grande que dans une fièvre peu intense; an contraire il se trouve que, surtout au début de la fièvre, il y a une excrétion d'urée faible, par rapport à la température; par exemple voici les chiffres d'un typhus : /

Temptfniloret. Trmpërttares. QuanCilét d*uré«.

i" jour soir 4o%8 Malin 39*,6 i5 grammes.

9* ko ,S Matin Ao ,o 19

Dans les jours suivants, h une température à peu près semblable (âo degrés), il y eut une excrétion de 3o è 5o grammes d'urée. Or cet accroissement n'est point dA à l'alimentation. Dans un autre cas on ne trouve, avec une température de 39%6, que 1 q"%376 d'urée, tandis que, dans les jours suivants, dans l'apyrexie, il s'en excrète 27 grammes. L'excrétion de l'urée est plus abondante dans les fièvres rémittentes que dans les maladies à fièvre intense et continue. Ainsi une pneumonie donna, pendant trois jours, avec une température de 39%6 à &o%â, en moyenne 35*^,373 d'urée; tandis qu'un malade atteint de trichinose, avec une température è 39 degrés le soir et normale le matin, excrétait, en moyenne, 69^,6 5 6 d'urée.

On voit aussi, par ces observations, que, dans tous les cas, au moment de la crise, sans fièvre mais avec un pouls et une respiration encore accélérés , il y avait en moyenne une excrétion d'azote supérieure à celle de la fièvre la plus élevée. Il .y a aussi une excrétion épicritique augmentée. Exemple : dans un cas de typhus il y avait, pendant la fièvre, en moyenne, 3q*',^io7 d'urée; un jour avant la crise 47 grammes, au jour critique 90 grammes, le jour suivant 99 grammes, le troisième jc»ur &9 grammes, soit en moyenne 39 grammes, c'est-à-dire

55^ CH\PrTRK II. — L\ CHALEUR ET LA FIÈVRE.

aillant que dans la fièvre, bien qu'il ny eût alors aucune surélévation de la température. De même pour l'acide urique.

La diminution de l'excrétion d'azote au jour de la crise dépend de diverses circonstances, notamment de l'augmentation excessive de la sécrétion sndorale, laquelle entraîne une certaine quantité d'urée et diminue en même temps la quantité de l'urine.

Il résulte de tous ces documents que la quantité d'azote excrétée n'est pas proportionnelle à l'élévation de la température.

L'auteur montre que Pexcrétion épicritique ne dépend pas de la résolution des exsudats, puisqu'elle se rencontre dans les maladies oii il n'y a point d'exsudat, comme le tj^hus exanthématique, l'érésipèle de la face, etc. Il cherche à expliquer ce phénomène, soit par une augmentation épicritique de l'oxydation des substances albuminoîdes, soit par la rétention des excréta , c'est-à-dire des produits d'oxydation incomplète, pendant le fort de la fièvre, et par leur expulsion après la crise, dette dernière explication a pour elle la rétention de l'eau, si vraisemblable, d'après l'avis de Leyden, et surtout ce fait de la prolongation, pendant plusieurs jours, de l'excrétion épicritique, alors que l'émission de la chaleur tombe au-dessous de la normale.

Voici les conclusions de ce travail :

r Dans lafihre, f excrétion totale Jtazoie est augmentée, et est en moyenne une fois et demie celle de tétat normal (à jeun).

a* L'augmetitation de l'excrétion d'azote n est pas fropcrtionneUe à f élévation de la température,

3' Dans la crise, Févacuation des substances alhuminoides est accrue, et en même temps il faut se souvetiir que, dans le fort de la fièvre, il y a rétention des produits d'oxydation incomplète, comme Leyden le pensait, et rétention de Veau.

â" Dans quelques cas, le phénomène itiitial est l'élévation de la

température, et e'eet elle qui entraine à sa suite et secondairement V excrétion Jt azote;

5* La chaleur dégagée far l'accroiseement de l'oxydation des substances azotées ne suffit pas A expliquer la température souvent excessive de la fièvre.

Ces conclusions furent contredites par d'autres expérimentateurs; nous ne citerons que les recherches de Naunyn \ qui accepte les opinions de Traube et Jochmann, pour qui Taugmentalion de Texcrétion de l'urée mesure la fièvre. Voici ces expériences :

Un chien en bon état fut maintenu à jeun pendant deux jours, et» dans ce temps, ayant une température de 38"* à 38*^,5 C, excréta o'',98 d'urée par heure. — Le même chien, nourri et ramené à son poids précédent, fut de nouveau niis à la diète durant deux jours, après toutefois qu'on lui eut injecté sous ia peau un liquide animal corrompu , de façon à lui donner la fièvre. Alors on reconnut qu'il excrétait o^,&9 d'urée par heure, et la quantité de son urine était accrue (sans qu'il bût davantage). Cette augmentation fut, dans un cas, de i8o à ti8o grammes.

A ce propos, Naunyn se demande par où commence le phénomène, et si c'est l'excrétion accrue qui entraîne l'accroissement dans les oxydations , ou si c'est , au contraire, l'augmentation de la température qui est le principe initial. Pour résoudre cette question , il met un chien dans l'appareil calorimétrique d*Obemier, à une température oscillant de So^'à ^jo"" C. Dans cet appareil , la température du chien monte, en trois heures, de 38%S à &a%5, ce qui ie met fort mal à l'aise. A peine sorti de lappareil , il se remet vite et reprend sa température normale. Or ce chien avait excrété le jour même, avant l'expé-

' Naanyn, Ih t'excrtlion de Vwrée et Jahre^ferickt de Virehow et Hir$ekf datu lûjihrp ( Chmquê de Berlin , 1 8(>9 , 1. 1 , p. a 33 , 1870).

500 ( HAIMJhK II. — \A r.lMLELR KT LA KlfeVRK.

ri'Tire. (h* i n lieuros du iiiiitin ;i ^i heurnsdii soir, i qo gramnirs d'urinp cnutriiMnl {)'\>^ (riin*e, ♦»! lo soir, en quatre heures de (enips ;<|)res l'«'\[)t'rience. il urinait iio ijrammes contenanl () ^-j 1 6 (l'un'*e. Il en résulterait cju'une augmentation priniiliv»* (h' la f li.'ileiir «'nlniîn»' une j)liis grande production d'urée.

pour M. fiiil)h,M^ une des rauses principales de réJ«»valion de la teni[)éralure dans la tièvre serait la diminution des sécrétions. \ l'état normal, une certaine quantité de calorique se transforme en action chimique pour produire le suc gastri([u<», le suc intestinal, la hile, la salive, etc. Dans la fièvre, toutes ces sé'cré'lions sont, sinon supprimées, du moins dimiîuiéf's: il ne se fait donc plus le même travail chimique; la chalt'ur (|ue ce travail consommait à Tétat normal se trouve lihre et |)eut se faire sentir au thermomètre.

M. \\el)er'^ fait à cette opinion, dont il ne conteste pas la justesse, cette ol)j<Ttion cpie, s*il y a une certaine quantité de chaleur rendue libre, il est impossible delà mesurer.

h, Errris dfs iultes températures dans les maladies.

\ous savons, par les expériences des physiologistes, quels sont les degrés de tenipérature extérieure que le corps ne peiit |)as supporter impunéni(»nt. et MM. (A. Bernard, Vallin, etc.. nous ont a[)pris (pie les muscles, le cœur en particulier, le sang et le système nerveux, étaient affectés, à un moment donné, d'une façon irrémédiable quand l'animal était mis dans des conditions telles, que la chaleur extérieure élevât sa température propre de quelques degrés.

Les palbologistes, et surtout Liebermeister, ont cherché a déterminer quelles étaient les conséquences de l'élévation de température dans les maladies. Nous résumons les travaux

Tiii'.sf de Bordirr, iSHH. — Tliôso dp la lempf*rnture ânn» In Jii'vve. Tlu'«i«^ fl«' riiîn vr»l, iS-ji, il«' Paiis. iN-y >.

\\«'|i('i\ Ih's rnnihlioHs ih' varinlian

très-remarquables de Liebermeister ' sur ce point, nous ferons ensuite quelques réserves nécessaires.

Dans beaucoup de cas, dit Liebermeister, l'autopsie ne montre pas la cause mécanique de la mort. On parle alors de septicémie» de malignité, etc. (érésipèle, fièvre puerpérale, pneumonie, fièvres éruptives, etc.).

Une nouvelle hypothèse tend à se substituer k cette septicémie, c'est celle de l'excès de chaleur fébrile. Gela ne veut pas dire l'accroissement des combustions, car l'autophagie n'est pas si commune ; c'est de la chaleur en soi qu'il s'agit. On sait que les animaux meurent dans un milieu trop chaud; pareille chose a lieu pour l'homme. On connaît aussi les effets de l'insolation. Wunderlicb et ses élèves ont formulé les lois des hautes températures du corps, et montré, par exemple, qu'un état fébrile persistant à 3â%& R. (&o%5 G.) était d'un pronostic très'grave, quelle que fût la maladie.

Coaunent cette élévation de température produit-elle une action délétère? Déjà Boerhaave et Van Swieten supposaient Tévaporation des liquides, une coagulation du sérum, et récemment Weickardt a formulé une hypothèse semblable, la concrétion de la fibrine; mais cette hypothèse n'est point confirmée à l'autopsie.

Liebermeister croit expliquer mieux cette action délétère en disant qu'elle se montre sous la forme de dégénérescences secondaires identiques, qu'il trouve dans la pyémie, la fièvre puerpérale, le typhus, la scarlatine, la tuberculisation aigué et les fièvres catarrhales. Toutes ces maladies ont de hautes températures, et, à l'autopsie. Ton trouve une dégénérescence parenchymateuse du foie, des reins et du cœur, c'est-à-dire des principaux organes. Dans la plupart des cas de ce genre,

* Liebermeisler, Leê eff$ti dn hautes Voy. aussi ReeutU de$ Uçotu elmiqueê de

lempératuresdanM (et tnaUdiei. {DeuUch, Hichard Volkmatm, Du traiL de la fièvre ,

Arch. fur klin, Med. , i -3-6 , 1 865 et par Liebermeister, d* 3 1 , 1871. i856, et Sekmidt'ê Jahrb., 1867).

dit Liebermeisier, la température s*était élevée à Au degrés dans la matinée, à 6i%*i5 lors de l'exacerbation, et même aa delà.

D'autres observateurs ont conclu de même. Max. Schultze et W. kûhne ont constaté, pour les plantes et les animaux inférieurs, rinfluencedes hautes températures sur l'état des éléments cellulaires; de même, Louis et Stokes, E. Wagner et ZenLer ont signalé la dégénérescence graisseuse des muscles dans le typhus; Buhl et R. Maier, l'état gras du foie, des reins et du cœur dans la fièvre puerpérale. La dégénérescence graisseuse des cellules du foie se voit souvent à l'œil nu ^ à plus forte raison est-elle facile à constater au microscope. Liebermeister dit que cet état du foie et des autres organes permet d'affirmer que le malade a eu de hautes températures.

Dans une autre partie de son mémoire. Liebermeister signale l'influence des hautes températures sur la circulation (parésie du cœur) et sur les fonctions du système nerveux. Ces troubles nerveux sont le malaise, l'ennui, l'excitabilité des sens, la courbature douloureuse, le vertige, la défaillance, l'accablement, et enfin le délire de différentes formes, et inversement, la stupeur et l'état soporeux. Si, dans quelques cas, nous pouvons assigner à ces perturbations conune cause prochaine une affection locale du cerveau , la cholémie ou l'urémie, dans la plupart des cas il faut chercher cette cause uniquement dans le sang surchauffé qui fait vivre d'une autre vie les organes centraux. La médecine hippocra tique s'exprimait, à cet égard, avec une parfaite clarté, et la méthode thérapeutique de la soustraction de chaleur par le froid, ainsi que certains moyens antifébriles, peuvent, en fait, diminuer notablement ces troubles morbides. Les manifestations typbiques qui, non-seulement dans le typhus lui-même, mais dans quelques affections locales, telles que la pneumonie du sommet, s'accompagnent de hautes températures, comme encore la grippe, l'angine tonsillaire, doivent d'autant mieux être con-

sidérées comme dépendant de cette haute température, qu'elles disparaissent avec celle-ci.

Il est aussi très-vraisemblable que les hémorragies multiples que Ton observe dans les fièvres pernicieuses, avec une température très-élevée, dépendent de celle-ci. Peut-être y a-t-il ici une dégénérescence graisseuse aigué des petits vaisseaux. Déjà Sydenham avait signalé les hémorragies comme survenant à la suite d'une chaleur excessive et proscrivait formellement la thérapeutique du réchauffement dans la variole.

Si les hautes températures passagères sont dangereuses, è plus forte raison faut-il redouter les hautes températures per> sistantes. Pourtant il faut aussi faire ici intervenir des circonstances importantes, la constitution propre du malade, son âge, les lésions organiques préexistantes, l'alcoolisme, etc.

Les chirurgiens savent que des blessures en voie de guérison retournent à un état pire quand le patient est atteint du typhus ou de quelque autre maladie fébrile grave. Us ont vu, â diverses reprises, par exemple après l'invasion du typhus abdominal , un chancre simple devenir phagédénique et entraîner une vaste perte de substance; dans un cas même, il fallut en venir à l'amputation du pénis. Dans un autre cas, la fièvre étant tombée, une gangrène peu étendue s'était limitée et marchait vers la guérison : survint une récidive du typhus, et le retour de la fièvre fut cause que la gangrène s'étendit du bubon à la totalité du scrotum ; la fièvre cessant, la plaie guérit. Dans la phthisie , la maladie étant demeurée sans changement pendant un temps très-long, souvent la venue d'une maladie fébrile intercurrente excite la marche de la desiructivile. A peine la fièvre est-elle tombée, qu'on voit les malades se relever, prendre soin de leur toilette, en un mot guérir.

Donc le danger essentiel de la fièvre dans les maladies aiguës consiste dans rinjluence délétère quont les. hautes températures sur les vaisseaux. Les altérations matérielles de ceux-ci doivent

560 CHAPITRE il. — LA CHVLEUU ET LA FIEVRE.

lu'cessairemeiit eiilraîiier des troul)les fonctionnels qui sont en fail très-variés, mais où prédominent deux groupes symptoinatiques, en raison de leur fré([uence et de leur tendance h amener la nior[; nous voulons [varier des troubles des fonctions du cœur et de celles du cerveau amenant la paralysie du crpiir et la paralysie du cerveau.

Le trouble de la Jonction du cœur se traduit d'abord par l'aujjmentalion de fréquence des battements. L'accélération du pouls (|ui est propre à la lièvre peut être considérée comme résultant de Télévation de la température du corps; c'est là un fait qui résulte de Texamen statistique* d'une masse considérable d'observations, où l'on voit que la fréquence du pouls est d'autant plus grande (|ue la température est plus élevée. Il va de soi que c'est là un fait général, mais que, dans certains cas |)articuHers, il peut se rencontrer des anomalies, et que, d'ailleurs, les influences extérieures qui agissent sur riiomme sain de façon à accélérer son pouls, peuvent aussi agir (le même sur Tliomme atteint de fièvre.

L'iniluence excessive que les hautes températures exercent sur le cœur, et qui, à la fin, amène la paralysie de cet organe, se manifeste principalement sous la forme d'une excessive accélération jointe à un affaiblissement du pouls; il s'ajoute à cela bientôt d'autres manifestations de l'affaiblissement général de la circulation, entre autres l'hypostase et le refroidissement des parties périphériques, tandis que la température est trèséh^ée à l'intérieur du corps; enfin la mort arrive le plus souvent avec les symptômes de l'œdème des poumons.

Les troubles des fonctions du système nerveux central, en tant (|u'ils sont particuliers à la fièvre, doivent aussi être considérés comme produits par l'action directe des hautes tem- |)ératures sur l'organe central; c'est ce qui résulte de l'observation de l'état du cerveau dans un très-grand nombre de maladies fébriles. Quebjue variée que soit la nature des maladies, ces troubles sont au fond les mêmes, et leur mod^

comme leur intensité (étant mise à pari la question de Tidiosyncrasie) ne dépendent qm du degré et de la durée de élévation de température. Dans la pneumonie, dans i'érésipèle de la face, dans le rhumatisme articulaire aigu, ils sont, quand la température a même élévation et même durée, identiques h ceux qui accompagnent les maladies dites typbiques.

La connaissance de ces troubles fébriles, dont une description plus détaillée nous entraînerait trop loin, et la certitude qu'ils dépendent de l'élévation de la température, aident déjà puissamment au diagnostic. Il arrive en effet très-souvent que , lorsqu'un malade commence h délirer ou à tomber dans l'état soporeui, le médecin croit avoir affaire h une méningite ou à une affection du cerveau, ou bienâ un cas d'urémie ou de cholémie, ou h quelque autre toxémie, tandis qu'en réalité il ,ne »*agit que de eimpks effets de l'Ûévaùon de température. Sans doute, il y a des cas où il est difficile de distinguer si les troubles existants dépendent seulement de la fièvre, ou s'il faut les imputer à quelque complication particulière; et l'on sait que, dans les maladies fébriles les plus différentes, on voit assez fréquemment survenir des complications. Or, pour bien distinguer en pareil cas, il est de la plus grande importance de noter avec soin et d'apprécier avec exactitude l'état de la température du corps et ses oscillations par rapport à ces troubles psycbiques.

L'influence de l'individualité est ici très-grande. Il y a des bommes qui délirent sous l'influence de la moindre fièvre, tandis que d'autres n'arrivent au délire que par des températures bien plus élevées et plu6 prolongées. Cbez lee buveurs, le délire fébrile prend souvent le caractère du delirium tremens, et, chez beaucoup d'entre eux, le delirium potatarum n'est qu'un simple délire fébrile modifié par les dispositions particulières de l'individu.

Il faut dire aussi que, parmi ces symptômes, les plus graves ne sont pas ceux qui font le plus d'impression sur le vulgaire:

que, par exemple, le délire furieux est quelquefois moins grave qu'un certain degré de stupeur ou de coma.

L*nppréciation du degré des troubles demande mieux qu'une observation superficielle, et les troubles peu marqués, plutôt négatifs, l'affaiblissement simple ou une légère excitation des fonctions, ont souvent une importance beaucoup plus grande que les modifications qualitatives qui se manifestent sous la forme d'une action pervertie et attirent par cela même particulièrement l'attention '.

Enlin, il faut aussi retenir que ces troubles psychiques doivent être imputés à une modification matérielle produite dans l'organe central |)ar l'élévation de la température, et que, j)ar cela même, ils ne peuvent pas disparaître subitement avec l'abaissement de la température, mais qu'ils doivent nécessairement survivre à la cause qui les a produits. Sans doute, s'il s'agit d'un mouvement fébrile très-passager, comme dans Taccès de fièvre intermittente, les suites seront aussi de courte durée. Kt même dans une lièvre de longue durée, une forte rémission est babituellement suivie d'une diminution notable des troubles psychiques. Mais, si l'élévation de température s'est prolongée j)endant un temps très-long, il peut se faire que

' l)(»deur 0. 0. H«'inze, La hnutes lcnij)é}'(Utn'CH et les tronhh's coréhraux diiiiit In pneumonie (Anh </. Unilk.^ IX, 1, |). /i(). i868).

L\iuteiir combat Topinioa de Liebernieister, à savoir que les troubles fonctionnels du cerveau dans la fièvre seraienl le résultat de Taction des hautes temp<?ratures sur le cerveau. Dans la pneuuionïp, Ileinze admet «jue les grands troubles c«;rébraux peuxeiit recevoir cette interprétation, mais il se refuse à ladmetlre poui* les troubles légers tels (jue l'agitation, Tinsomnie, l'embarras de ta tête, la céphalalgie, etc., qui se rencontrent même avec Tapyrexie.

— (Juant à Pinfluence de la dui^ des hautes températures sur les troubles cérébraux, Heinze donne la statistique suivante : Sur 57 cas où la température était à /io** C, on obsena les symplômes cérébraux 20 fois du troisième au septième jour, 82 fois au premier et au deuxième jour; sur k 1 cas, avec une température de Sg^'^o et au-dessus, on vit survenir ces symptômes 1 1 fois du troisième au cinquième jour, 3o fois au premier et au deuxième jour Ainsi la température n'est pas ta seule cause (1&<. troubles céi^braux : 1» nature de la maladie y est pour quelque chose.

le trouble qui en est résulté persiste encore longtemps après que la température est retombée au niveau normal; il nW pas rare qu'il acquière à ce moment ses formes les plus frappantes. Il faut dire que c'est l'état de simple affaiblissement psychique qui persiste souvent le plus longtemps et ne disparaît que progressivement: par exemple on sait qu'en général, après un typhus un peu grave, il se passe plusieurs mois avant que le malade recouvre sa force physique et l'intégrité de ses facultés intellectuelles. Du reste, on voit se produire, à la suite des fièvres graves, certaines maladies mentales auxquelles la précédente élévation de température n'a certainement pas été étrangère.

Les troubles intellectuels, à leur plus haut degré, finissent, quand les hautes températures persistent, par une suppression plus ou moins complète des fonctions , par la paralysie du cerveau qui s'étend à la moelle allongée, et par la mort. Il faut remarquer, à ce sujet, .que les cas de ce genre et tout à fait purs ne sont pas fréquents, le plus souvent il s'y joint de la paralysie du cœur. La prostration cérébrale n'est jamais désespérée tant que le cœur n'est pas paralysé.