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0) — réflexes des muscles, et empêchent ainsi la déchirure des extrémités par le fil. La bande d’Esmarch placée immédiatement au-dessus du siège de l'intervention rend aussi de grands services. En arrêtant l’hémorragie elle donne plus de netteté au champ opératoire; en affaissant le muscle, elle empêche la rétraction du bout supérieur.

Toutes les précautions antiseptiques étant prises, on incise la peau, le tissu cellulaire sous- cutané et la gaine est ouverte. L’ablation des fongosités est pratiquée le plus minutieusement possible à la curette où au ciseau. Quelques chirurgiens font même l’extirpation totale de la gaine synoviale laissant le tendon à nu. Carré (Congrès des chirurgiens allemands, 1890), propose pour plus de sûreté de réséquer tout le segment tendineux qui est en vahi par les fongosités.

On fait alors la suture proprement dite. Cette dernière est d’ailleurs facilitée par ce fait que l’opérateur trouvera toujours au fond de la plaie les deux segments du tendon sectionné, et qu’il n’aura pas à aller à la recherche souvent laborieuse du bout supérieur rétracté.

Avant de décrire le manuel opératoire de la suture, nous devons résoudre la question suivante. De quel fil faut-il se servir ? |

Les conditions qu’il doit requérir sont les suivantes. Il doit être résistant, ne pas déchirer, se résorber lentement ou s’enkyster.

Le fil d'argent qu'employaient dans les sections traumatiques D. Mollière et Léon Tripier résiste bien, mais

il coupe souvent; de plus, il faudra ultérieurement en

pratiquer l’ablation.

Les fils de soie de dimensions moyennes sont très utiles,

—# 0 = ils sont solides, déchirent peu, et par leur disparition lente, ils contribuent à la consolidation du cal. = Le crin de Florence jouit à peu près des mêmes avantages. Il ne se résorbe pas, mais il s’enkyste et permet la réunion par première intention.

Le catgut simple aseptique se résorbe facilement, mais cet avantage devient un défaut dans le cas actuel. La résorption est trop rapide et se fait avant la formation du cal. Aussi, on lui a substitué le catgut chromique. C'est à ce dernier que M. le professeur agrégé Gangolphe donne la préférence. Il se résorbe moins vite que le précédent, et en plus, il présente les mêmes avantages.

Eu somme, nous donnerons la préférence au catgut chromique ou aux fils de soie de dimension moyenne. Cette question étant résolue, il nous faut décrire le manuel opératoire de la suture.

Devrons-nous employer la suture simple comme dans les sections traumatiques ? Le plus ordinairement non. La plupart du temps, en effet, les extrémités du tendon sont dissociées, effilochées sur une certaine étendue; l’application d’un ou de plusieurs fils d’affrontement serait inutile, ces derniers n’étant pas maintenus par un tissu résistant.

Le procédé de choix sera donc la suture après lapplication préalable de deux ligatures circulaires sur les extrémités des tendons. Ces ligatures serviront à retenir les fils d’affrontement. C’est la méthode suivie ordinairement par M. Gangolphe.

Quelquefois cependant, et surtout lorsque le tendon a été détruit par des fongosités formant autour de lui un collier bien limité, les faisceaux fibreux des deux extré-

mités ont gardé leur cohésion. Dans ces cas, la suture simple peut être suffisante.

C’est par sa description que nous commencerons l'étude du manuel opératoire.

Les deux bouts du tendon sont rapprochés jusqu’à ce que l’affrontement soit complet. Il est inutile d’en aviver les bords, la pratique ayant démontré que cet avivement u’est pas nécessaire.

Avec une aiguille courbe aussi fine que possible, on introduit un fil de catgut chromique dans le segment supérieur d'avant en arrière, et à D millimètres de la solution de continuité. Il suit la face postérieure et traverse le segment inférieur d’arriëre en avant, à la même distance de l'extrémité. Une traction douce et prolongée assure bien l’affrontement, et le fil est noué sur la face superficielle. Un seul point de suture est souvent suffisant, au moins pour les tendons grèles et cylindriques.

Si le tendon est suffisamment large et que l’on craigne la déchirure des extrémités par la suture directe, on peut employer d’autres procédés qui ne diffèrent d’ailleurs du précédent que par le trajet du fil. Tels sont ceux de Le Fort, Wolfler, Le Dentu.

Procédé Wolfler. — Ge procédé constitue ce que Wolfler appelle la réunion transversale. L’aiguille pénètre par le bord du tendon, et en ressort à une petite-distance pour rentrer encore tout près du bord opposé, et ressortir par le bord même. Un chemin semblable est parcouru sur l'autre segment, et le nœud est fait sur la face latérale du tendon.

. Procédé Le Fort. — Sur le bord du segment supérieur et d’arrière en avant unc aiguille est, introduite

entraînant le fl; puis elle traverse le bord opposé, mais cette fois d'avant en arrière. On a ainsi une anse à la partie antérieure. La même manœuvre est répétée sur l’autre bout, mais en passant alors les deux fils successivement d’arrière en avant. Ils sont ensuite tordus ou noués sur la face antérieure.

Procédé Le Dentu. — Ge procédé n’est applicable qu'aux tendons gros et cylindriques ; il se compose d’une double suture, l’une d’appui ou de soutien, l’autre d'affrontement. Une aiguille courbe, armée d’un fil, est introduite dans l’épaisseur d’un des’ bouts tendineux en un joint siué sur l’un des bords à 8 ou 10 millimètres de la section, et le traverse pour ressortir sur le bord opposé. De là, elle est conduite sur le bord correspondant de l’autre bout à la même hauteur, puis on noue le fil latéralement. C’est la suture d'appui.

La suture d’affrontement est une suture simple, passée d’un bord à l’autre ou d’une face à l’autre des extrémités tendineuses. La résistance de cette suture est très grande sur les tendons normaux. Le Dentu qui l’a mesurée expérimentalement, à trouvé que la suture du grand palmaire supportait un poids de 500 grammes en ne permettant qu’un écart de 1 millimètre.

Ces différents procédés qui sont excellents dans le traitement des sections traumatiques, sont malheureusement le plus souvent impraticables dans les destructions pathologiques. Ils exigent un tissu résistant, et la plupart du temps les segments tendineux sont sans consistance. Leurs extrémités sont dissociées, effilochées, ressemblant à des cordes de violon, ou à des paquets de crin.

La suture directe est donc un procédé d’exception, tandis

"1 que la suture après ligature circulaire des extrémités, telle que la pratique M. Gangolphe est le procédé de choix.

Suture après higature.

Procédé de M. le D' Gangolphe. — Elle se fait de la façon suivante : Une pince de Spencer Wells saisit en les réunissant, les fibrilles tendineuses du bout périphérique. De chaque côté de ce paquet, et à peu de distance de son extrémité, il fait parfois, à l’aide de ciseaux, deux petites encoches, de manière à établir des crans d’arrêt. Il applique en ce point une ligature serrée avec un fil de catgut. La même manœuvre est répétée pour le bout central. Ceci fait, il suture à l'ordinaire les deux bouts tendineux en serrant aussi vigoureusement qu’il le désire, et sans crainte de voir le fil glisser en dissociant puisqu'il est arrêté et maintenu par les ligatures circulaires préalables.

L'expérience a démontré qu’il n’y avait pas à redouter d'inconvénients de l’épaississement tendineux résultant de la ligature, même lorsqu'il s’agit de tendons glissant, comme les fléchisseurs, dans des gaines étroites.

B. L’AFFRONTEMENT EST IMPOSSIBLE

Dans d’autres circonstances, lorsque, les altérations étant plus accusées, il y a eu destruction d’un segment tendineux sur une certaine hauteur, la suture bout à bout est devenue impossible. Parfois aussi, les segments tendi neux présentent de telles altérations, que le chirurgien se