TRAITEMENT PAR LES APPAREILS

Ces appareils et beaucoup d'autres ont été modifiés, variés, changés de tant de manières, qu'il est presque impossible, à travers toutes ces transformations, de retrouver l'appareil primitif

Ce qui peut être établi comme une règle générale, c'est qu'il ne faut pas exiger d'une machine un double effet, c'est-à-dire, redresser le renversement et dérouler la rotation.

Les résultats obtenus par ces machines ne sont pas toujours satisfaisants; le plus souvent la guérison est incomplète et temporaire. Les gucrisons radicales sont fort rares.

Dieffenbach a long-temps employé le plâtre comme moyen curatif du pied-bot : il faisait ramener le pied le plus possible dans une position droite; et alors, après avoir placé le membre dans une boîte qui s'étendait jusqu'au genou . il versait du plâtre coulé autour du membre. Alors , après la solidification de ce plâtre , le pied était abandonné "a son mouvement naturel. Le pied était ainsi régulièrement comprimé dans toutes les parties; la boîte était enlevée, et l'on pouvait diminuer le volume du plâtre, afin d'alléger son poids.

Pour vérifier de temps en temps l'état des tissus con>primos, il faut briser une petite partie du plâtre; il est facile d'en enlever des tranches avec un ciseau de menuisier; et après l'examen du pied, on coule de nouveau du plâtre liquide, afin de compléter Tappareil. Après quinze jours ou trois semaines, on brise tout ce pansement, on donne de nouveau au pied une position plus correcte, et l'on rétablit le soutien, comme nous Lavons expliqué plus haut.

44 DU IHIiD-BOï.

M. Guérin a eu Leaucoup à se louer de ce moyen dans le traitement du pied-bot : aussi n'a-t-il pas hésité à se l'approprier sans dire où il l'avait pris. L'époque n'est cependant pas bien éloignée où ce mode de traitement fut publié par le GaWok (Gazette médicale, 2.3 avril i83i) , relativement aux fractures; et en i834, Dieffenbach, pendant son voyage à Paris, a exposé publiquement ses idées sur l'emploi du plâtre, pour la guérison des pieds-bots.

Ces différentes machines peuvent être d'un très grand secours pour commencer la cure du pied-bot avant d'en faire la ténotomie. Je veux dire que dans quelques cas de pieds-bots non congénitaux on obtient souvent une grande amélioration dans l'état du pied par l'emploi seul des machines. Ce serait en vain qu'on les appliquerait pour guérir le pied-bot congénital ; la force musculaire serait toujours trop considérable pour céder devant l'emploi des appareils.

Stromejer et DiefTcnbach disent qu'il ne faut pas opérer les enfants de trois ou quatre ans : ils prétendent que les machines peuvent suffire. Sans doute on a guéri des enfants sans faire la ténotomie, mais ces faits sont peu nombreux, et le traitement exige tant de soins, une si grande surveillance, qu'il est réellement fort difficile de le conduire à bonne fin. Et enfin la ténotomie convenablement faite est une opération si peu dangereuse et d'une exécution si rapide, elle abrège tellement le traitement mécanique, que nous n'hésitons pas à le proposer pour tous les faits et à tous les âges, dans les cas du pied-bot congénital.

SECTION DU TENDON d' ACHILLE.

s II. Traitement des pieds-bots par la section du tendon d'Achille.

A. Historique.

Thilénius, médecin à Francfort, ayant été consulté pour une jeune fille âgée de dix-sept ans, prescrivit la section du tendon d'Achille. Cette opération fut faite par son aide, ou plutôt par son chirurgien, Lorenz,cjui coupa le tendon et la. peau transversalement, le 26 mars 1784, et le traitement dura jusqu'au 12 mai delà môme année. {Chirurgische Bcnicrkungen.)

Sartorius fit aussi cette opération en 1806; il coupa la peau et le tendon, et ayant agi avec trop de violence et de précipitation dans son traitement consécutif, la plaie s'enflamma, il y eut de la suppuration, et le membre conserva de la roideur. On a été dans l'erreur en reportant cette opération à l'année 1812. Cette dernière date est celle de la publication du fait , tandis que l'opération fut pratiquée six années plus tôt. [lii SieboMs jOLirnai.)

Michaëlis paraît ne pas avoir connu ces opérations faites antérieurement. 11. fut amené à couper le tendon d'Achille en voulant appliquer au pied la méthode que l'on employait déjà pour redresser la tète déviée. En 1 809, il coupa le tendon d'Achille , seulement dans un tiers de son diamètre. Ces opérations ont été répétées par lui plusieurs fois avec succès ; mais Stromeyer dit que Michaëlis a coupé en entier le tendon sans le savoir , ou qu'il a déchiré ce qui restait adhérent , en faisant l'extension pendant le traitement consécutif. On a donné à

A6 nU^^PIED-BOT.

ces opérations une date fausse ; l'année i8i i est celle de leur publication, c'est-à-dire deux années après avoirété faites. [In Hufèland' s journal.)

Delpech coupa le tendon d'Achille eni 8i6.Ce grand chirurgien ne sut pas résister aux attaques dirigées de Paris contre celte nouvelle conquête, il l'abandonna. Un grand nombre d'années se sont écoulées sans que l'on s'occupât de nouveau de celte opération ; enfin , un homme qui a depuis acquis en Allemagne une si grande et si digne renommée , fit connaître un nouveau fait,

Stromejer ressuscita la section du tendon d'Achille en 18^1 , et elle fut rendue pubhque en i833 dans Rust's Magazin, etc. Depuis ce moment , Diefienbach porta sur cette nouvelle opération toute sa dévorante activité ; en peu de temps il enrichit la science de plus de trois cents observations de pieds difformes guéris par la section du tendon d'Achille. Ce qui excita principalement l'attention de Dieffenbach , ce fut la guéiison du pied-boi de Lille , chirurgien anglais , opéré par Stromeyer.

Depuis les faits nombreux publiés par M.Dieffenbach, plusieurs chirurgiens ont répété cette opération avec succès. Ainsi , à Berlin, MM. Reiche, Boëm , Bérend, Hildebrand, Holthof; à Copenhague, Jacobson , Otto, Thaï; a Saint-Pétersbourg , Arendt , Salomon, Bouyalskj, à Dorpalt, Pirogoff ; et à Paris, Bouvier, Y. Duval, Yelpeau, Roux , Guersant tils et Guérin, en continuant à démontrer l'utilité de l'opération faite par Stromeyer et Dieffenbach , ont contribué à la populariser.

SECTION DU TEWDON d'aCHILLE. 4?

A Paris , cette opération a été répandue par les soins et les travaux cle M. Bouvier. Les deux mémoires de Stromejer publiés dans les Archives générales de médecine ont été le point de départ de M. Bouvier dans la ténotomie du pied-bot.

En i835, ce chirurgien, qui faisait un service à la Charité, fit des expériences sur ce sujet, en présence des élèves de cet hôpital, M. V. Duval fit pour la première fois la section du tendon d'Achille , en i835, et M. Bouvier opéra dans le mois de janvier i836.

M. Duval exécuta , sans rien changer, le procédé de Stromejer (i); M. Bouvier posa de suite la règle de supprimer une des deux ouvertures que faisait Stromejer et à son imitation M. Duval ; et en même temps il recommanda l'emploi de l'instrument mousse , afin de ne pas blesser la peau (2). Le rapport de l'inslitut fait mention des succès de M. Bouvier ; il ne dit rien de la section du tendon d'Achille en parlant de W. Guérin ; à cette époque , cet orthopédiste n'avait pas encore pratiqué cette opération.

En i836 , M. Bouvier fit connaître le résultat de ses recherches sur la cicatrisation des bouts des tendons divisés.

En 1887, M. Duval rendit les siennes publiques par une communication qu'il fit à l'Académie, le 1 4 février.

B. Procédés opéra!o:re.s.

Les opérateurs ont modifié la forme des instruments

(1) I^eltrc de M, Duval à l'Académie de mc.iec:ne, 13 janvier 1836 (.5) BuUeUiide l'yicadémie royale de médecine, t. 1, d. 32, 199.

48 liU PIED-BOT.

pour faire la section des tendons; les uns se sont servis (l'un bistouri ordinaire ou d'une lancette pour ouvrir la peau , et ensuite ils ont coupé le tendon avec des instruments recourbés dans les directions les plus variées et les plus bizares. Les autres ont préféré des instruments mousses; quelques uns ont fiiit des pointes aux lames, d'autres ont voulu des convexités tranchantes, etc. , etc. On comprend que ces modifications puériles n'ont aucune importance dans l'exécution de l'opération.

Stronicyer pique la peau des deux côtés, et il se sert d'un bistouri étroit, pointu et tranchant sur la convexité; il donne le conseil de porterie talon haut, afin de ne pas trop écarter les deux bouts du tendon après qu'il a été coupé.

Dieffenbach fait mettre le malade à genoux ; un aide tient la jambe d'une main, et de l'autre il cherche à ramener le pied dans sa position naturelle, afin de tendre davantage le tendon d'Achille. 11 introduit le petit canif sous la peau, et, après en avoir senti la pointe au côté opposé , sans traverser la peau une seconde fois , il tourne le tranchant de l'instrument vers le tendon, et, en agissant avec la pointe, il le coupe en travers. On entend un bruit de claquement, le pied fldt un mouvement brusque, et en pressant avec le doigt on fait sortir quelques gouttes de sang.

Bouvier fiiit une piqûre à la peau avec la pointe d'un bistouri, puis il introduit par cette ouverture un petit ténotome droit et mousse ; il dirige le tranchant sur le tendon , et , par quelques mouvements de va-et vient, il le coupe en travers.

Duval et Scoutetten n'emploient qu'un seul instrument. Celui de Scoutetten ressemble à un scalpel, mais il est pointu, et convexe sûr les deux bords.

Je me suis toujours servi du petit canif de Dieffenbacb : la pointe est très recourbée, et la lame doit seulement couper dans son tiers supérieur. (Pl. 1, fig. i.) Cette modification est importante, afin que cet instrument, étant manié par des mains peu exercées, n'agrandisse pas l'ouverture de la peau lorsque l'on agit sur le tendon pour le couper. Je place le malade de la même manière que DiefFenbach , et j'exécute exactement son procédé.

Vallin, de Nantes, se sert d'un ténotome en forme de bistouri convexe. Il fait coucber le malade sur un lit, il saisit le pied qu'il veut opérer, et il fait saillir le tendon en ramenant le pied ; il enfonce l'instrument audessous du tendon , jusqu'à ce qu'il soit en contact avec la peau du côté opposé ; il tourne alors le tranchant en arrière, et en sciant il coupe le tendon. Lorsque les deux bouts du tendon sont écartés, on sent une dépression entre l'écartement, qui se remplit de sang épanché ; il suffit de presser avec le doigt pour le faire sortir.

La section du tendon d'Achille se fait donc de deux manières différentes : les uns coupent d'arrière en avant, les autres d'avant en arrière. Nous préférons la première de ces méthodes , qui consiste à faire glisser le couteau entre la peau et le tendon.

En agissant de la sorte, on est plus certain des résultats. Il est rare qu'en coupant le tendon d'Achille on coupe également la face antérieure de sa gaine; elle

5o DU PIED-BOT.

fait au-devant du couteau, et elle entraîne avec elle les vaisseaux et les nerfs qui l'accompagnent. Si au contraire on fait entrer le couteau entre le tendon et le tibia, on peut avoir placé au-devant du tranchant du bistouri les vaisseaux et les nerfs, qui sont ainsi inévitablement coupés.

Nous abandonnons également les deux piqûres de la peau ; elles sont inutiles , et elles peuvent devenir dangereuses en facilitant l'introduction de l'air.

Après l'examen de ces différents procédés, voici celui auquel j'ai donné la préférence.

Si c'est un enfant, on le fait coucher sur le ventre, sur les genoux d'un aide ; on peut ainsi manœuvrer les pieds avec facilité. Si c'est un adulte, on le fait placer à genoux sur une chaise, de manière à exposer les talons en pleine lumière. Un aide tient la jambe de l'opéré. Le chirurgien doit, dans toutes les circonstances, tenir dans sa main le pied qu'il veut opérer^ jamais il ne doit le confier à un aide, afin qu'il y ait toujours accord dans les mouvements qu'il doit produire. Par exemple, si l'aide force le mouvement du pied pour rendre le tendon saillant, la peau sera si intimement attachée à ce tendon qu'il sera impossible de faire glisser le canif entre ces tissus différents ; tandis que si l'opérateur reste seul maître des mouvements du pied, il relâchera le tendon afin de permettre à la peau de s'en écarter pour faciliter l'introduction de la lame du canif Lorsque cet instrument est glissé à plat jusqu'à l'autre côté du tendon, et lorsque l'on sent la pointe sous la peau , on dirige le tranchant sur le tendon, et, en exagérant le mouve-

ment du pied, on produit une roideur trt^s grande de la corde tendineuse, qui est coupée alors avec la plus grande fàcilité. On entend un bruit d'écliappement et un mou- Peinent du pied, qui avertissent que l'opération est heureiisemeht achevée, et on incline légèrement le man« ch'e du canif, afin de retirer la lame dans la position qu elle avait pour être introduite. Il faut agir doucement et avec prudence, afin de ne pas agrandir la petite ouvertùre faite kla peau.

On piresse légèrement sur l'enfoncement produit par l'écartement des ibouts tendineux, et il sort par la petite plaie un peu de sang rouge et écumeux.

La plaie est fermée avec un morceau d'emplâtre agglutinatif, et j'enveloppe ordinaireriient le pied avec des compresses et des bandes trempées dans l'eau froide. Ce traitement continué pendant les deux premières heures qui suivent l'opération , fait cesser la cuisson dont se plaignent quelquefois les malades, et ordinairement, en deux jours, toute chance de développement inflammatoire a cessé.

Le procédé paT la ponction a l'avantage de toujours faire une ouverture plus petite, mais on allonge la durée de l'opération ; avec des soins, avec un peu. d'habitude, on peut toujours achever l'opération avec le même instrument, sans agrandir la petite plaie faite à la peau. Quant au procédé par deux piqûres, je ne l'ai jamais employé, et je pense qu'il est aujourd'hui généralement abandonne.