DU PIF.D'BOT-VALGUS

Nantes, né à Sainte-Lucie (Antilles), âf^é de 22 ans, fut ailejnt dans sa quatrième année d'une lièvre grave suivie d'anasarque.

Des scarifications pratiquées sur la face dorsale du pied gauche déterminèrent la gangrène de cette partie et celle du tiers antérieur et inlérieur de la jambe. La chute de l'escarre, qui se fît attendre long-lemps , laissa à découvert le tendon du fléchisseur commun des orteils.

Pour favoriser la cicatrisation de celle plaie considérable,' un coussin fut placé derrière la pointe du pied , pendant toute la dui'ée du traitement, et lorsque le malade , à peine convalescent , fit quelques pas, on s'aperçut que le talon appuyait seul sur le sol , que le pied était fortement fléchi sur la jambe et lui était adhérent par sa face dorsale.

Des bains et des embi ocalions furent employés sans succès pour favoriser le redressement du pied.

Quelques années après , on fit usage d'une courroie fixée au talon de la chaussure , ei qui venait s'aiiachcr par une boucle à une ceinture placée au-dessus des hanches. A l'aide de ce moyen, qui n'eut d'ailleurs aucun résultat satisfaisant, on espérait sans doute suppléer à la Aiiblesse des muscles extenseurs qui étaient très amaigr-is , en se servant de l'airièrepied comme un manche ou levier du premier genre.

Lorsque le malade nous consulta, le pied était dans une flexion exagérée , et formait avec la jambe un angle d'environ cent cinquante degrés.

Dans cette déviation en haut, ou talus, le dos du pied était réuni au quart antérieur et inférieur de la jambe par une forte bride formée par un tissu de cicatrices très dense et par la peau.

Celle-ci présentait cinq plis fort distincts, qui se terminaient aux orteils. La face plantaire , dirigée en avant, était très excavée, et présentait , vue latéralement du côté du gros

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orleil , un aiiffle obtus de quarante-cinq degrés , dont le sommet venait correspondre aux articulations de h seconde ranp-ce du tarse avec la première. Les orteils, surtout les deux derniers , étaient fortement fléchis ; le calcanéum ; par sa lubérosiié postérieure , servait seul de base dans la station , et se trouvait un peu dévié en dehors. Le glissement du calcanéum sur l'astragale de devant en arrière était tel , qu'on distinguait à la pression la tète de ce dernier os au-devant du tendon d'Achille.

M. Poisson , en tenant son membre difforme dans l'extension, était parvenu , malgré un raccourcissement de deux *^cenliniètres et demi, àmai cher sans trop de difficulté, aussi les muscles de la jambe et de la cuisse de ce côté avaient pris depuis quelque temps un certain volume , à en juger par un plaire de cette singulière difformité prisa l'âge de loans, et que nous avons sous les- yeux. Voici en effet ce qu'on y remarque : toute la jambe est dans un état voisin de l'atrophie; les muscles jumeaux et soléaires sont très amincis; leur tendon commun, loin de lîiire saillie, est remplacé par une dépression longitudinale , et que limitent latéralement les njalléoles interne et externe.

Une cicatrice se voit à la partie moyenne et interne de la jambe avec une forte couture à la peau. Le pied , qui a un volume relatif moins prononcé (\ui\ l'époqiie où le malade réclamait nos soins, est tellement rapproché de la lace antérieure de la jambe, que les orteils qui sont restés libres de toute adhérence et qui ont moins de courbure , ne s'en trouvent séparés que par un intervalle de cinq centimèti'es 'environ deux pouces) ; enfin, les plis de la peau, quoique plus prononcés à la portion externe de la face dorsale du pied , le sont moins à la région plantaire , qui a conservé sa forme normale.

Le 23 mai 1837 , assisté de mes confrères et excellentis

^4 Î>'U PlÉD-BOT-VAtGUS.

ainis MM. flëlie et Baccfua , fc divisai la bride rfui unissait l'eXtrémiié rtntérréuï'é dés 6s lïietaiarsiens avec la réf^iori antéri'éiire de là jambe,' d'un" éeul coup de bisiourî , en jSlông^éa'n'l fà' iboiiile de cet i'nsirurrieht, tenu en c]*uairième j^osîl'ioti i quùiivé céniinièires au-dessôù!s de son bord libre. L'étai^lemènl des deux ièvYes de la plaîé né fut q^ie dé deux centimètres , èf en abaissant l'avanl-pied assez fortement, îl arrivait ûVec peiné à trois centimètres. Lé pied', assujetti ensuite convenablement dans l'appareil , futsouhiis à l'extension en inclinant le leviér en avant.

Après trois semaines d'une extension permanenté , les bords de la plaie, qui avaient line (grande densiié , élaicrit effacés et presque entièrement cicatrisés;' le pied lié formait [illis avec là' j'jmbé qii'iin anplé de cent trente de{Jrés.

Quinze j'ours pluis tard, une portion de la bride qui n'avait pas été coupée, 'ciaîl soulevée et tendue,- la plaie devenue circulaire se trouvait réduité à (rois lignes de diamètre.

Une nouvelle section fut jugée nécessairé et pratiquée à deux centimètres de profondeur seulement , conservant alors" l'espoir dé ri'êti^c pas oblijjé dé faire line lésion de conti nuité au tendon du fléchisseur commun des orteils , conimé nbus'en'àvibns manifesté l'iriténiion aux' docteurs Bacqua et lîélie au moment de là première opération ," leur faisant remarquer , pour répondi-é à la qliéstion qui m'était faite a co sujet , que si Deipech et plusieurs autres médecins avant lui avaient coupé avec succès lé tendon d'Acliillé , il pourrait bien en être ainsi' de celui du fléchisseur commun.

L'appareil mis en place, il fut démontré qu'on devait lui lair'é subir une iiliportaiile modification'; én effet , il a{jissàit biën plus sur l'avant-pied qtie sur rarriere-piéd", et rie faisait qu'augmenter l'angle dé la région plàniairé, lés os du tarse restant inébranlables.

Pouf ramenér cëtik-ci' datïs' lëù'r positibti nbrriiale , je

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plaçai à l'extrémilé postérieure de la semelle une pièce en acier, en forjne d'éperon recoui bé, portant à son extrémité libre une vis de rappel qui faisait agir une courroie embrassant le talon de devant en arrière et de bas en haut; de plus, un coussin correspondant en arrière à l'articulation libio-astra{Talienne supporté par une traverse mobile, ou plaque , qui était elle-même sur un élrier à ti{jes verticales, servait de point d'appui à ce lii-age de l'arrière-picd,

A l'aide de ces nouvelles pièces ajoutées à l'appareil , et qui n'apportaient aucun obstacle au levier, char{jé de sort GÔlé d'abaisser l'avant-pied , des résultats satisfaisants furent obtenus. Mais le glissement du calcanéimi sur la poulie de l'astragale était lent et difficile; j'imaginai, pour l'obtenir plus prompiement, de remplacer le massage delà main, qui était répété deu>c fois le jour, par celui d'une machine plus puissante.

Le membre difforme fut placé étendu, à cet effet, sur une large gouttière en bois , garnie d'un coussin de balle d'avoine ; de larges courroies le maintenaient dans l'extension.

Le malade étant assis, une extrémité de la gouttière était rendue fixe par le poids du corps , l'autre ne dépassait pas l'articulation du pied avec la jambe.

De plus , une tringle en bois de 5 décimètres de longueur, portant latéralement des boutons , où venait s'assujettir une courroie qui embrassait le tulon , et à l'une de ses extrémités un crochet qui s'engageait sur la gouttière au niveau de l'astragale, dans une crémaillère, complétait cet appareil de massage à levier du second genre.

Le 8 août, c'est-à-dire après deux mois et demi de traitement, le pied ne pouvait pas atteindre complètement l'angle droit'; je fis en présence du docteur Hélie, aujourd'hui professeur-adjoint de l'école secondaire de médecine de Nan-

^6 ÎÎU ^lED-TIOT-VALGUS.

tes, pour ie coiirsd'anaiomieeide pliysioIo{jie,iine rlernièrt; seciion de la bride au-dcvanl de l'arliciilaiion lihio-larsienne, jusqu'à l'aponévrose jambière, dont nous reconnûmes la couleur nacrée.

A cette époque , la conformation du piedéiait presque naturelle à sa partie antérieui e; mais posiéi'ieuremeni , le calcanéum faisait une saillie qui paraissait d'autant plus considérable,qu'ilexislaitau-dessus de lui, en arrière, une forte dépression , qu'avait laissée le coussin servant de point d'af)pui au tirage de l'arrière-pied. Ce coussin fut, par conséquent, supprimé, ainsi que la courroie qui entraînait le talon; celle-ci ne pouvait plus tenir en place, malgré l'emploi de la poudre de colophane , qui permit de lui donner précédemment toute la fixité désii'able.

Le malade pouvant poser le pied à plat et faire quelques pas, la dépression sus-calcanicnne diminua sensiblement, et l'exei'cice, le n)assage, les frictions toniques et les douches de vapeur sur le mollet ne tardèrent pas à faire saillir le tendon d'Achille.

Le pied parvint alors à atteindre , en quelques semaines, une légère extension , de fléchi qu'il était à i5o degrés. La face plantaire, après avoir perdu sa forme excavée, appuyait en totalité sur le sol.

Les orteils redressés et le talon devenu saillant en arrière, donnaient au pied sa longueur normale.

A la fin de novembre, les surfaces articulaires des os du tarse paraissaient avoir repris leur poli ; car aucune douleur ne se faisait sentir, lorsque leur contact devenait plus immédiat par la station.

Les mouvements volontaires du pied sont assez étendus; l'extension , quoique un peu bornée , s'accompagne d'un relief très prononcé des muscles jumeaux et soléaires; la flexion laisse voir le tendon du fléchisseur commun des orteils , qui

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soulève distinctement une couche mince de tissu de cicatrice. La marche à l'aide d'un brodequin conteniif et à lalonnièro élastique est facile et sans claudication , la pression de la plante du pied n'est plus gênante , la peau de cette région étant devenue moins sensible.

M. Poisson marchait même sans difficulté avec un brodequin ordinaire à talon plus élevé, et ne conservait son brodequin que parce qu'il devait quitter prochainementlaFrance. Depuis j'ai i-eçu fréquemment de ses nouvelles , et il m'écrivait encore, il y a peu de mois , de Sainte-Lucie, qu'il faisait de longues courses à pied sans fatigue, et comme s'il " n'avait jamais eu de difrormité'(i) .

Dans celte observation, il est à remarquer que l'obstacle au redressement tenait presque autant à la position anoi male des os du pied , qu'à la présence de la bride qui l'uiiissail par sa face dorsale à la partie antérieure de la jambe. Il n'eût donc pas été rationnel de faire une seule section , profonde de cinq ou six centimètres , (|ui aurait compris toute l'épaisseur de cette bi'ideet le tendon du fléchisseur commun des orteils. Car, indépendamment de la lésion d'organes essentiels, si facile quand ils sont enveloppés d'un tissu de nouvelle formation , des accidents qui en pouvaient survenir , et qui accompagnent ordinairement les plaies profondes laissant une grand surface saignanie à découvert, le pied n'eût pu être ramené avec force et instantanément dans l'extension. Le relâchement qui existait dans les articulations des deux rangées du tarse, et qui permettait de fléchir l'avant-pied sur l'arrière-pied , sans faire disparaître la position vicieuse du calcanéum , ne l'aurait d'ailleurs pas permis. On se serait donc exposé en procédant ainsi à des accidents inflamma-

(1) Ce malade a été présenté à la Société académique de la Loire-Inférieure après sa guérison.

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toircs plus ou moii)s grav» s , suivnni lo degré où on aurait viulenlé l'arliculalion libio-iarsiciiiie , r|ui sG sferaii peui-êire ankylosée ,ou bien en cherchant à ramener le pied à sa forme normale , par une extension graduée ^ la cicairisaiion de la plaie eûi marché plus vile que le redressenient , et une nouvelle opéraiion fût devenue inévitable»

Lu section du tendon d'Achille a encore été faite pour guérir des difformités, et des luxations incomplètes, suites de quelques opérations chirurgicales. Voici un exemple remarquable de section du tendon d'Achille après une amputation partielle du pied.

Il* OBSERVATION.

Ledreau, âgé de Sa ans, d'une bonne constitution, ouvrier, eut le pied gauche écrasé au comhiencemenl de l'année iSSg, par la roue d'une voiture pesamment chargée. L'anïpuiation partielle de l'extrémité du membre fut jiigée ilécessaire, et elle l'ut pratiquée d'après la méthode deCliopùrt.

Aucun accident ne survint, el la cicatrice se fit assez rapidement j mais elle s'ulcéra dans plusieurs points au bout de quelque temps, et des trajets fistuleux s'établirent, sinon déiinitivement, du moins à difléientcs reprises, à te! point même que la marche devint impossible sans le secours de béquilles.

Le pauvre ouvrier ne pouvant plus travailler, entra le 2 1 octobre i84o à l'hôpital de la clinique. M. Hippolyte Larrey, qui remplaçait M. le professeur Jules Cloquet, en examinant le membre opéré, constata une ulcéraliôn de la cicatrice , avec suppuration , par trois ou (luatre points fistuleux, avec rétraction sensible du lambeau plantaire par le tendon d'Achille, qui entraînait conséquemmenl le talon en haut et en arrière.

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La marche et la station même étaient depuis long-temps déjà si pénibles que le malade réclamait l'ampulaiion de la jambe plutôt que de rester ainsi estropié.

Cependant M. tt. LàfTéy, loiti d'dccédér à cette demande, voulut tenter quelques moyens contentifs pour obtenir la cicatrisation définitive du lambeau. Toute espèce de bandage fut inutile contre la puissance de la rétraction musculaire. C'est alors , et sans plus larder, que M. H. Larrey fit la lénotomie : le 3o octobre il pratiqua la section du tendon d'Achille. Le résultat immédiat fut un écartement sensible entre les bouts du tendon divisé, qui permit d'attirer fortement le talon en bas, et de le maintenir abaissé avec un bandage contentif et inamovible. L'opération avait été aussi simple et aussi protnptement faite qu'elle devait l'être, et elle ne fut pas suivie d'accidents.

Douze joiirs après, f'appafeil filt \éié,\e lambeau plantaire ëlàit déjà cicatrisé ; il rl'y avait plus de fistules, et le talon ne tendait plus à se relever. — Le 20 novembre enfin , la cicatrice était si solide qtie le malade demandait à marcher. M. H. Larrey lui fit faire un soulier à longue tige^ formant une sorte d'avant-pied avec un tdlon assez haut et assez souple en même temps, pour protéger la cicatrice par une garniture demi-circulaire. — C'est à l'aide de cette chaussure que la marche est devenue facile et presque sans la moindre claudication.

M. IL Larrey n'avait pas cru devoir publier ce fait intéressant, qu'il nous a communiqué, parce qu'il se réservait de le joindre à d'autres observations de clinique chirui-gicale.