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augmentation de pression diminue et cesse totalement vers la fin de la ponction.
Lorsque lintestin est rempli de gaz, on constate également une pression élevée ; ainsi l’observalion X rapporte le cas d'un homme qui avait 6 litres seulement de liquide sous une pression de 40 centimètres. La présence de météorisme chez ce malade n’est peut-être pas suffisante pour expliquer cette forte tension, mais il semble bien qu’elle ait une influence. |
M. le Professeur Pitres ajoute que l’afflux du sang à l'estomac et à l'intestin au moment de la digestion, est un facteur qui peut également être considéré comme ayant une certaine valeur.
À l’aide de leur dispositif ingénieux, MM. Bayle et Carnot ont pu constater les mêmes observations. Nous donnons une courbe qui représente, d’après eux, les variations horaires de la tension abdominale, sous l'influence de l’ingestion alimentaire et de l'élimination de fèces, urines.
Variations horaires de la pression intra-abdominale, sous l'influence de l’ingestion alimentaire et de l'élimination des gaz, fèces, urine (d’après Carnot et Bayle).
(Toutes les pressions sont notées en millimètres de mer- CUEE).
Ils ont également étudié l'influence d’une purgation: Eau
Pr a
de vie allemande, Sirop de nerprun: 15 grammes de chaque
et nous reproduisons la courbe qui permet de couslater
ee vs
SR SRE
= F5 se
LES SL uo
Frusiond
Heuney 9 410 44 12 43 14 45 40 1 18 44
Variations de la pression sous l'influence d'un purgatif (Carnot et Bayle)
les variations. On voit que la tension baisse pendant quelques heures pour remonter ensuite; ce qui leur fait dire que la dépression n’est pas due à une diminution du liquide d’ascite, mais qu’elle semble plutôt liée aux évacualions intestinales.
Les contractions intestinales doivent également à leur tour faire subir des variations à la pression intra-abdominale. Dans le cours de la ponction rapportée à l'observation II, M. le Professeur Pitres observa des oscillations nombreuses qui élaient absolument indépendantes des oscillations respiratoires. Le malade étant dans limmobilité absolue, il en a conclu que ces oscillations devaient se produire sous lin- Îluence des mouvements péristaltiques de l'intestin.
IL nous reste encore à éludier 2 facteurs faisant ou pouvant faire varier la lension abdominale: l’état des organes abdominaux et l’état de la vessie. C’est Weitz qui les signala, mais nous n'avons pas eu l'occasion de les constater à notre tour.
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d) Etat des organes abdominaux.
L'auteur allemand signale que l'augmentation énorme d’une carcinomatose des ganglions ou du foie peut amener une très forte augmentation de pression. Il rapporte le cas d’une ponction, déjà signalée plus haut, où la pression atteignait 60 cm. d'eau. Il y avait, en même temps. une infiltration cancéreuse de la paroi qui contribuait aussi à l’augmentalion de la pression.
e) Etat de la vessie.
De même que la tension intra-abdominale est susceptible de varier sous l'influence de l’élal du tractus intestinal, de même cette pression est susceptible de varier suivant l'étal de réplétion plus ou moins grand de la vessie.
L'observation que Weilz rapporte a été faite chez une jeune fille atteinte d’un carcinome de l’ovaire.
Après avoir injecté une certaine quantité de liquide dans la vessie, il conslatait une augmentation de la tension ascitique. Il prit ensuite la valeur des pressions en même temps dans l’abdomen et dans la vessie, et il constata les faits suivants: Si la vessie était bien pleine, la valeur de la pression ascitique, quoique augmentée, était plus faible que celle de la pression intra-vésicale, celle-ci étant plus forte qu’à l’état normal. Si l’on faisait uriner la patiente, la tension ascitique revenait à sa valeur normale, landis que la pression intra-vésicale devenait de plus en plus faible,.les deux pressions ayant été égales à un certain moment. Ce que Weitz exprime en ces termes: « Pour une plus grande
» réplétion de la vessie, il s'ajoute donc à la pression de » J’ascite la pression de là paroi vésicale ; pour une plus » faible réplétion de la vessie, celle-ci, contractée et par » conséquent raidie, pouvail supporler en grande partie la pression extérieure, el ne la propageait pas à son con- » tenu. Pour une réplélion moyenne, la paroi vésicale se » trouvait en état d'équilibre. »
Ne pouvant faire d'expérience analogue, nous avons demandé au malade qui nous a permis d'avoir les observations XIII et XIV, si, lorsque sa vessie était pleine, il éprouvait la sensation d’une plus grande tension ; et si, d'autre part, il était obligé d’uriner plus souvent sous l'influence d'un besoin plus impérieux, depuis qu'il était ascitique.
Le patient ne sut pas répondre à notre première question, el, à la seconde, il nous dit que ses mictions étaient ce qu'elles étaient auparavant, ni plus fréquentes, ni plus impérieuses.
On ne peut pas donner, évidemment, une grosse valeur à la réponse d’un malade ; mais on peut cependant remarquer que l’ascite ne semblerait avoir guère d'influence sur la vessie, puisqu'elle n’augmente pas le nombre des mictions ; et cela serait probablement dû, ainsi que Weitz le fait remarquer, à la contraction des parois de la vessie supportant aisément la pression ascitique, c'est-à-dire, sans diminuer sensiblement sa capacité.
En dehors de ces facteurs, qui sont indépendants du malade, il faut encore signaler quelques remarques sur les variations que subit la pression intra-abdominale dans les mouvements actifs du patient, au cours de la paracentèse.
Lorsqu'on fait tourner le malade sur un côté, où lorsqu'on le fait mettre sur son séant, on observe en général une augmentation de pression. Dans une de nos observations, nous avons constalé et consigné dans une courbe, que si le malade se met sur son séant, la pression passe de 20 à 22; si on fait mettre le malade sur le côté gauche, la pression augmente aussi, et passe de 19 et demi, à 20 et demi.
ENETERTIE
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- Lun]
e uw 4 D 3 ui Se . 3 q 40 Courbe montrant la variation sous l'inftuence des changements de positions
a)-le malade se met sur son séant.
b) le malade se trouve du côté gauche.
MM. Bayle et Carnot disent qu'ils ont observé une augmentalion de pression, lorsque l’on fait lever le malade, mais ils ne donnent pas de chiffres. Nous n'avons pu nous assurer du fait, qui nous semble évident, mais Gilbert le confirme dans sa communication à la Société de biologie, au mois de juin dernier.
Vers la fin de la ponction, ou même pendant le courant de Ia paracentèse, on peut observer une augmentation sensible de la pression, si l’on presse la paroi abdominale avec les mains, ou si on la comprime à l’aide d’un bandage de corps. En serrant ainsi notre patient (observation XIIT), nous avons noté une augmentation de pression de 8cm. d’eau après avoir écoulé 10 litres de liquide sur 13 litres qui furent retirés.
Nous avons dit plus haut que-la pression initiale variait suivant la rapidité avec laquelle se formait l’'exsudat. Se basant sur ce fait, Weitz a recherché les diverses maladies qui donnaient lieu à l’ascite, et il les a groupées suivant la vitesse avec laquelle l’exsudat apparaissait et le volu-
7 Me
me qu'il atteignait. Ces remarques n’ont évidemment rien d’absolu, mais peuvent quelquefois servir pour le diagnostic éliologique d’une affection.
Dans les affections du foie, telles que la cirrhose, bien qu’on observe des pressions élevées, les pressions faibles el moyennes dominent, car la durée de l’exsudat est d’environ 29 semaines.
Dans la péritonite tuberculeuse, on trouve presque toujours de fortes pressions avec des exsudats de petite quantité; l’épanchement se forme vite et dure à peine 3 semaines en moyenne.
Dans les ascites par asvstolie les exsudats sont d’une durée très longue, environ 62 semaines, aussi n'observe-t-on
que des pressions faibles et des pressions movennes. Weiïitz ajoute que l’âge des malades ne lui a pas permis
de constater une influence nette.
Si la pression initiale, ou la valeur de la pression dans le courant de la paracentèse, est susceptible de toutes ces nombreuses variations que nous venons de passer en revue, la pression terminale, par contre, comme nous allons le voir, ne présente pas les mêmes particularités.
Pression terminale.
La pression terminale, en effet, n’est pas fonction d’un aussi grand nombre de facteurs que la pression initiale. A la fin de la ponction, l’état de la paroi, l’état des organes intra-abdominaux, l’état dé réplétion plus au moins avancé de la vessie n'ont en effet, aucune influence. Le liquide coule sous la seule force de la pression hydrostatique, et ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, c’est à cause de cela que labaissement de la pression se fait d’une façon à peu
près uniforme à la fin d'une ponction. L'intestin, cependant, peut quelquefois faire varier cette pression, et lui imprimer des oscillations importantes. C’est ainsi que quelquefois, à la fin d’une paracentèse, M. le Professeur Pitres put, observer des baisses de pression allant jusquà 30, 40, 50, et même une fois 58 millimètres de mercure. Puis ellé remonte tout à coup à sa valeur et y reste fixe. Ce phénomène peut se répéter plusieurs fois à des intervalles irréguliers. Notre maîlre pense que ces oscillations sont dues à la formation accidentelle autour du trocart, de cavités closes dans lesquellles il se ferait un vide momentané dû à une contraction intestinale isolée.
Contrairement à la pression initiale, la pression terminale n’est nullement influencée par l’origine de l’ascite, et on peut seulement dire que la vitesse de la chule de pression est fonction de la grandeur de l’exsudat et de la pression du début de la ponction.
Du fait que la pression terminale est toujours positive, el a une valeur appréciable, du fait que la pression initiale est toujours d’une valeur relativement faible, il s'ensuit que la valeur de la décompression totale est relativement faible aussi, et nous allons exposer les quelques remarques que que son étude nous appreñd.
Décompression totale.
La valeur de cette décompression reste peu élevée. D'après les observations de M. le Professeur Pitres, sa valeur oscille entre 5 et 20 centimètres d’eau. D'après -Weitz,
elle serait de 15 à 20 centimètres d’eau. ù
- Nous avons signalé que cette décompression n'était pas uniforme, mais qu’on observait une chule brusque peu après
‘ es 44 de:
le début de la ponction. Après l'évacuation de deux ou trois litres de liquide, la pression diminue progressivement. Cette chute brusque est due à ce que la tension de Ja paroi abdominale qui résiste énergiquement à la distension n’exerce plus son action sur la masse du Jiquide épanché. Lorsqu'en effel on ponctionne un ventre mou à parois flasques, on n'observe pas cette chute brusque de pression. On peut en juger par les courbes que nous donnons.
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Courbes montrant le type le plus fréquemment observé de chute de la
pression sous la paracentèse (Obser. V).
Le trait plein indique la valrur de la pression pendant l'inspiration.
Le trait haché inlique la valeur de la pression pendant l'expiration.
Puisqu’après cette chute brusque, la pression intra-abdominale est égale à la pression hydrostatique, il est permis de considérer que la valeur de la tension de la paroi est mesurée grossièrement, c'est vrai, par la différence entre la valeur de la pression initiale et celle de la pression après son brusque abaissement.
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Types de courbes montrant une chute de la pression (Obser. IV).
Le trait plein indique la valeur de la pression pendant l'inspiration. Le trait haché indique la valeur de la pression pendant l'expiration.
Types de courbes montrant une chute brusque de la pression (Obser. À).
Le trait plein indique la valeur de la nression pendant l'inspiration. Le trait haché indique la valeur de la pression pendant l'expiration.
Une autre remarque intéressante est encore à faire ; dans la thoracentèse, on note, entre les pressions initiale et terminale, des différences énormes. Dans la paracentèse de l'abdomen, au contraire, cette valeur est très petite. Ce qui explique sans doute pourquoi, après la ponction d'un abdomen, on n'observe jamais les graves accidents qui sont quelquefois observés après la ponction des fièvres ; on n'observe également jamais d'hémorragie a vacuo pour celte même raison.
Nous avons éludié les variations subies par les pressions ipitiale el terminale sous de nombreuses influences ; il nous reste encore à étudier, et c’est le sujet du chapitre suivant, l'influence des mouvements respiratoires.
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