OBSERVATION X

Pleurésie rurulente du côté droit consécutive à une pneumonie alcoolique grave. Thoracentèse à l’aide du syphon. Guérison.

Les... Louis, âgé de 37 ans, maréchal-ferrant, entre le 25 avril 1892 à l'hôpital Lariboisière, salle Grisolle, n° 29, service de M. Duguet, pour une pneumonie droite avec délire alcoolique. Pas d'antécédents héréditaires importants si ce n’est qu'il a perdu un frère mort à l’âge de 4ans au milieu des convuisions. Ce qui domine, dans ses antécédents personnels, c’est l'intoxication alcoolique quotidienne depuis un temps déjà long.

Decourt 7

Re EU

Le début de sa maladie remonte au 20 avril, jour où il a été pris d’un malaise général, avec perte d’appétit et vomissements. Il essaye encore de travailler, sans rien dire de son Ialaise, mas il ne peut continuer, et, au moment où il entre à l'hôpital, la température est déjà de 39,5.

La première nuit qu’il y passe est extrêmement agitée.

Le 26. — On constate que son expecloration est visqueuse, rougeâtre et aérée ; la respiration est exagérée à gauche. À droite la région antérieure donne en même temps qu’une exagération des vibrations thoraciques une matité qui remonte jusque sous la clavicule; dans la même région règne un souffle tubaire qui, lorsqu’on fait tousser le malade, s'accompagne de râles crépitants.

Les mêmes signes s'étendent obliquement de haut en bas, d'avant en arrière, en passant par la région axillaire pour gagner la région postérieure et inférieure. Rien au cœur ; rien d’anormal dans les urines. T. — 39°,6.Traitement: thé au rhum, café, potion de Todd avec 20 gouttes de laudanum de Sydenham.

Le 28. — L’agitation nocturne ayant élé très grande le laudanum est poussé à 30 gouttes. Dans le 1/3 inférieur de la poitrine, à droite, les vibrations diminuent en même temps que la matité s’accentue : il existe évidemment une pleuro-pneumonie.

Le 29 avril. — La nuit a été plus calme. Le 4 mai, les râles

de retour deviennent nombreux et les signes d’un épanchement pleurétique s’accentuent.

. Le 5 mai. — Bruit de Skoda non douteux sous la clavicule droite ; léger souffle tubaire en arrière à l’union du 1/3 inférieur, qui est mat et ne respire plus, avec les 2/3 supérieurs dont la respiration semble exagérée. Dyspnée modérée, température oscillant désormais autour de 38°.

Le 7 mai. — ['épanchement semble augmenter, le foie est

Nr ee abaissé de un travers de doigt; le malade ressent un peu d'oppression en se couchant du côté gauche.

Du 12 mai au 2 juin, — L'épanchement est surveillé attentivement : il semble stationnaire. Sans que la paroi thoracique soi franchement œdématiée du côté droit, on y perçoit un certain empâtement ; l'appétit et les forces ne se relèvent pas, le faciès reste pâle et la température ne tombe pas à 37°. Dans ces conditions, M. Duguet pense qu’il existe une nappe de pleurésie purulente consécutive à la pneumonie dont tous les signes ont disparu. Une ponction exploratrice est faite avec la seringue de Pravaz qui ramène en effet du liquide purulent. La thoracentèse devient nécessaire ; peut-être évitera-t-on, par ce moyen, l'opération de l’empyème.

Le 6 juin, la respiration est normale à gauche; à droite, bruit de Skoda sous-claviculaire avec persistance des signes de la pleurésie indiqués précédemment. La respiration manque totalement dans les 2/3 inférieurs et postérieurs du côté droit où les vibrations ont disparu ainsi que la sonorité. L’épanchement étant confiné franchement en arrière, et envahissant à peine la région tho= racique latérale, M. Duguet, pour pratiquer la thoracentèse, est obligé, pour ce cas tout spécial, de faire asseoir son malade.

Il enfonce le trocart n° 4 de l'appareil Potain, en arrière audessous de l’angle de l’omoplate dans le huitième espace intercostal. À la canule est adapté le siphon préalablement amorcé, avec de l’eau bouillie ; puis, les deux clefs de la canule et du siphon étant ouvertes, on voit s’écouler, par l'extrémité inférieure du siphon, un liquide franchement purulent et verdâtre. Cet écoulement se fait d’une façon régulière et continue. Au bout de sept minutes, le malade ressent un certain malaise, son visage pâlit, se

couvre de sueurs, il est menacé delipothymie; on le couche alors

horizontalement sur le cêté gauche ; on lui fait respirer un peu d’éther, et bientôt cet état lipothymique disparaît. Le siphon n’a pas cessé de fonctionner. Au bout de douze minutes, le malade est pris d’une petite toux quinteuse qui fait que M. Duguet arrête l'écoulement pendant un instant ; la toux cessant l'opération est reprise en ouvrant les deux clefs que l’on avait fermées. Mais, une minute après, la toux reparaît plus forte, M. Duguet juge inutile de continuer l’opération ; la canule est retirée et une légère couche de collodion est placée sur l'ouverture.

La quantité de pus évacuée par le siphon est de 1120 grammes.

Le microscope y démontre une grande quantité de pneumocoques.

Le lendemain, le liquide ne présente qu’une faible couche de sérosité à sa surface ; il était d’ailleurs constitué par un pus très épais.

Du 8 au 15 juin, la température a baissé, touchant presque le matin 37° et n’atteignant pas 38° le soir. Dans le tiers inférieur et postérieur seulement, du côté droit, existent encore, avec des vibrations thoraciques très faibles, un peu de matité et de la faiblesse du murmure vésiculaire ; mais plus de souffle.

Du 15 au 21 juin, cet état local s’est encore sensiblement amélioré, le malade mange, dort, reprend visiblement des forces chaque jour. Il peut être considéré comme guéri et exempté de l’empyème ; mais vers le 10 juillet, il semble se faire une petite vomi que terminale.

Cette observation est fort intéressante à plusieurs points de vue.

1° Elle est un exemple de pleurésie purulente con-

OU

sécutive à une pneumonie grave, pleurésie dite aujourd’hui métapneumonique qui a pu être guérie par une seule ponction sans qu’il soit besoin de recourir à l'opération de l’empyème.

2° Elle démontre que, dans un cas de pleurésie purulente simple, la thoracentèse faite avec l’aide du siphon peut encore suffire sans qu’il soit besoin d'appareil aspirateur.

3° Elle démontre aussi, et de la façon la plus nette, que, en opérant les malades dans la position assise, on les place dans des conditions plus favorables à la lipothymie et à la syncope qu’en les opérant dans le décubitus dorsal.

Il a suffi, dans ce cas, de coucher le malade horizontale-

ment pour faire cesser l'état lipothymique qui menaçait d’entraver l’opération. D'ailleurs remarquons que toutes les autres thoracentèses faites par M. Duguet, le malade étant couché sur le dos, comme nous le rapportons dans ce travail, ont été exemptes de cet accident.