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où, pendant l'opération, une fausse membrane se glisserait dans sa lumière ou viendrait en coiffer l'ouverture.

Voyons maintenant comment fonctionne cet appareil.

On commence par amorcer le tube : pour cela on le retourne, c’est-à-dire que mettant l’entonnoir er haut on laisse pendre l'extrémité où se trouve le robinet qu’on a soin de laisser ouvert. Puis on verse dans l’entonnoir de l’eau bouillie qui vient bientôt s’écouler par en bas. On ferme alors la clef du robinet, et le tube rempli d’eau est amorcé.

On flambe alors le trocart et l’on pratique la ponction au lieu d’élection (1).

On retire ensuite la lame du trocart jusqu’à ce qu’elle s'arrête d'elle-même, on ferme la clef de la canule, puis

1. A ce propos nous dirons que nous avons toujours vu . M. Duguet, sauf dans des cas tout à fait spéciaux (Obs. IX. Pleurésie purulente enkystée), pratiquer la thoracentèse de la façon suivante. Le malade est couché sur le dos, la ponction est pratiquée (à droite comme à gauche) sur le côté, au point d’intersection des deux lignes suivantes : {4° une ligne horizontale partant du mamelon ; 2° une ligne verticale partant du bord antérieur de l’aisselle si l’épanchement est très abondant (5e espace) ou du milieu du creux axillaire si l’épanchement est moins #hondant (6° espace). Le trocart est toujours enfoncé obliquement de dehors en dedans, d'avant en arrière et un peu de bas en haut de façon à être toujours interposé au poumon et à la paroi costale. Il est maintenu ainsi pendant tout le temps de l'opération.

Ro on enlève à la fois la lame et son obturateur ou boîte à cuirs.

On prend alors le tube resté amorcé et on l’adapte à la canule par son robinet. On n’a plus ensuite qu’à ouvrir les deux clefs (celle du trocart et celle du tube) et le liquide se met à couler comme le montre l’index en verre qui change immédiatement de couleur selon la nature de l’épanchement thoracique; et ce liquide tombe de l'entonnoir dans un vase quelconque placé sur le sol au pied du lit.

L'écoulement vient-il à s'arrêter, dans le cours de l’opération, par suite de la présence d’une fausse membrane qui oblitère la canule malgré l’ouverture latérale qu'elle porte à son extrémité thoracique ? On ferme alors les deux clefs ; on retire le tube d'écoulement (qui reste amorcé), on adapte à sa place la boîte à cuirs armée du débouchoir, puis on ouvre la clef de la canule et l’on pousse le débouchoir pour chasser lobstacle. Ceci fait, on retire le débouchoir jusqu’à ce qu'il s'arrête, on ferme la clef, et l’on enlève d’un coup le débouchoir et la boîte à cuirs. On n’a plus alors qu’à réadapter le tube en caoutchouc, ouvrir de nouveau les deux clefs, et l’écoulement reprend sans que l’on ait besoin de le réamorcer.

D'une façon générale, l'écoulement se fait par une sorte d'aspiration modérée el régulière. S'il arrivait que cet écoulement parût trop rapide, il suffirait, pour le modérer, ou de tourner un peu l’une des deux clefs, ou encore de relever le tube de la hauteur que l’on voudrait, ce qui

Decourt 3

diminuerait, dans des proportions connues, la hauteur de la portion verticale du tube et par suite la différence des niveaux.

Nous venons de dire que par cette méthode il se produisait une sorte d'aspiration ; c’est, qu’en effet, dans tous les cas que nous avons observés (que l’écoulement ait été rapide ou lent), M. Duguet est arrivé à obtenir l’un des deux phénomènes sur lesquels il s'appuie pour arrêter l'évacuation dans les thoracentèses qu'il pratique depuis longtemps avec l'aspirateur : soit la toux ou le besoin impérieux de tousser, soit une sensation d’écrasement thoracique qu'éprouve le malade. En effet, quand on pratique une thoracentèse, ou bien le poumon se distend au fur et à mesure pour remplacer le liquide pleural et à un moment donné l'impression de l'air extérieur sur les parois alvéolaires des poumons provoque la toux; ou bien le poumon ne pouvant subir une ampliation suffisante par suite des altérations dont il est atteint ou de tout autre motif, les côtes sont attirées vers lui grâce au vide pleural, et cette attraction provoque la sensation de compression thoracique. Dans les deux cas il faut arrêter l’écoulement, quelle que soit la quantité de liquide restant encore dans la plèvre. M. Duguet a l'habitude (sans jamais avoir eu à s’en repentir) de continuer l'évacuation du liquide jusqu'à ce qu’apparaisse l’un de ces deux phénomènes.

Quoi qu'il en soit, une fois la quantité de liquide enlevé

jugée suffisante, on retire d’un trait la canule et le

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tube qui lui est adapté, puis on obture la piqûre avec un peu de coton collodionné ou tout simplement un morceau

de papier gommé.

Par quel mécanisme la plèvre se vide-t-elle? Simplement, pensons-nous, par la loi physique qui régit l’écoulement des liquides dans les siphons: la différence des niveaux. Une expérience très simple le montre: si, dans un verre rempli d’eau, nous mettons la canule du trocart après y avoir adapté le tube amorcé, et que, laissant pendre ce dernier, nous ouvrons les deux clefs, nous voyons le verre se vider lentement et régulièrement, et le liquide s’écouler par le petit entonnoir jusqu’à ce qu'il n’y ait plus une goutte de liquide dans le vase. En effet, notre tube a

une longueur verticale d’un mètre, par conséquent, lors-

- qu’il est amorcé, le niveau inférieur de la colonne d’eau

(situé au goulot de l’entonnoir) est verticalement à un mètre du niveau supérieur. Par suitele liquide contenu dans le verre à expérience est soumis à deux pressions différentes : 1° au niveau supérieur à l’extérieur du tube, la pression atmosphérique ; 2° au même niveau à l’intérieur du tube, cette même pression moins la pression d’une colonne d’eau de un mètre de hauteur. L’écoulement a donc lieu du côté où la pression est moindre.

Mais quelle est la valeur de cette différence de pression ? Nous savons que la pression atmosphérique correspond, en moyenne, à une colonne de mercure ayant 76 centimètres de hauteur, ou à une colonne d’eau de 10

TPE

mètres 33: ici notre colonne d’eau n’a qu'un mètre, elle équivaudra donc à une pression d'environ 1/10 d’atmosphère ou 76 millimètres. La force de l’écoulement sera donc représentée, par suite de cette différence de niveaux, par une colonne de mercure de 76 millimètres.

Mais, dans cette expérience, le liquide contenu dans le verre est à l’air libre. Quand nous pratiquons une thoracentèse par le procédé en question, non seulement il existe au niveau supérieur la pression atmosphérique qui se fait sentir par les voies aériennes dans l’intérieur du poumon ; mais encore il faut y joindre la puissance élastique du poumon comprimé, des côtes écartées, des espaces intercostaux distendus, du cœur déplacé, du foie ou de la rate abaissés, que tendent à refouler en haut les organes abdominaux... toutes puissances agissant d’une façon active ou passive et qui viennent se joindre à la pression atmosphérique. Ces conditions sont toujours plus ou moins réalisées quand l'indication de la thoracentèse se présente. Par conséquent, non seulement l'expérience du verre est ici applicable, mais, à la différence des niveaux qui facilite l'écoulement, se joignent des condilions matérielles qui ne peuvent qu'’augmenter la force de cet écoulement. Dans ces conditions l’amorçage préalable du tube n’est peut-être qu’une prudente superfluité, car il est probaule qu’il s’amorcerait tout seul, aussitôt l’ouverture des deux clefs effectuée, par le seul fait de la puissance excentrique intra-thoracique.

Il y a donc bien écoulement; mais, les poumons étant

sans cesse en mouvement, l'inspiration et l'expiration produisent dans la cavité thoracique des différences de pression. On peut se demander alors si, dans le cours d’une thoracentèse faite avec ce simple tube, le liquide du tube ne pourrait pas, dans une inspiration, être aspiré par la plèvre, et, à sa suite, l'air extérieur.En un mot, ne pourrait-on pas craindre l'introduction de l’air dans la plévre ?

Pendant l'inspiration le poumon est passif, il se laisse distendre par les muscles inspirateurs qui agrandissent en tous sens la cavité thoracique. Or, au moment d'une ponction, qu'est cette cavité thoracique ?

Elle se divise en deux cavités secondaires: la cavité pulmonaire et la cavité pleurale. Lors d’une inspiration, la cage thoracique s’agrandissant en tous sens, ces deux cavités, toutes deux passives, subissent également une diminution de pression. Il y a bien alors afflux de l'air dans la cavité pulmonaire par la trachée puisque rien ne s'y oppose, mais peut-il y avoir afflux de l'air dans la cavité pleurale par la canule, celle-ci étant protégée par une colonne d’eau de un mètre de hauteur.

Autrement dit, la diminution de pression causée par l'inspiration peut-elle être plus grande que la diminution de pression causée par la colonne d’eau, c’est-à-dire peutelle dépasser 76 millimètres?

Nous lisons dans la Physiologie de M. le professeur Mathias Duval que, suivant les expériences de Gréhant,

« les différences de pression produites par le jeu méca-

Di ler

nique du thorax sont fort peu considérables. Mesurées au | manomètre à mercure, on trouve : peadant l'inspiration, une pression négative de 4 à 5 millimètres, et, pendant l'expiration une pression positive de 3 à 4 millimètres. »

Nous voyons donc que l'aspiration produite par une pression négative de 4 à 5 millimètres ne peut vaincre l'aspiration produite par la colonne d’eau qui est de 76 millimètres. Donc, pas de danger d'introduction de l'air dans la plèvre lors des inspirations.

Au reste, en supposant une très forte inspiration, quelle que soit la pression négative produite dans la cage thoracique, nous aurions un moyen fort simple de nous mettre en garde contre toute introduction de l'air ; il suffirait de tenir plongé le petit entonnoir du tube d'écoulement, c’est-à-dire de prendre le soin de mettre, préalablement, de l’eau bouillie dans le vase destiné à recevoir le liquide pleural.

Celte précaution, M. Duguet y a songé; mais il n’a pas cru devoir la prendre dans aucun des cas où il a opéré et que nous rapportons plus loin.

Nous voyons donc d’après ce qui précède qu’en opérant ainsi, l'évacuation du liquide pleural est assurée et que tout danger d'introduction de l'air dans la plèvre est suffisamment écarté.

Tous ces détails opératoires trouvent leurs applications dans la série des observations qui suivent.

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