DE LA THORA.CENTÊSE

liquide, et le plus souvent a ces deux causes réunies. Mais en dehors de ces conditions, c'est en vain que je recherche les accidents dans les pleurésies simples, c'est en vain que je les recherche dans les millins de cas où le liquide retiré en une fois n'a pas excédé 1000 ou 1200 grammes; il n'en existe pas, et je le demande à mes confrères et à mes maîtres : quand ils ont eu affaire à une pleurésie franche, et surtout quand le liquide retiré en une séance n'a pas excédé 1000 ou 1200 grammes, ont-ils jamais observé le moindre accident? Quant à moi, je le déclare, dans les 150 observations de thoracenlèse par aspiration que j'ai pratiquées ou que j'ai fait pratiquer sous mes yeux, je n'ai jamais noté la plus légère complication, je n'ai jamais vu l'ombre d'un accident.

Quand je dis jamais, je me trompe ; car dans une circonstance voici ce qui s'est passé : À l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gallard, que je remplaçais, et ayant M. Darolles pour interne, j'avais reçu un robuste garçon, atteint de pleurésie aiguë, avec épanchement considérable. Il y avait urgence, je pratiquai une première aspiration, et selon mon habitude j'arrêtai l'écoulement du liquide à un litre; deux jours après, nouvelle ponction, et je retire encore un litre. Le malade se considérait déjà comme guéri , et demandait « qu'on achevât de le vider ». Le surlendemain, en effet, je fis pratiquer par l'un des élèves du service une dernière aspiration ; et, au lieu d'arrêter Féeou-

lementà un lilre, je cédai aux instances du malade, et 1450 grammes de liquide furent retirés. Mais, un quart d'heure après l'opération, ce garçon fut pris de congestion pulmonaire, de quintes de toux, et il rendit une centaine de grammes d'expectoration albumineuse; heureusement l'accident s'arrêta là, l'amélioration se rétablit et la guérison survint rapidement. Eh bien, si l'issue de 1450 grammes a suffi chez ce malade pour déterminer ce léger accident, alors que, par deux fois, l'issue de 1000 grammes avait été absolument innocente, que serait-il arrivé, je le demande, si d'un seul coup j'avais retiré les 3450 grammes? Il est certain que des accidents terribles en eussent été la conséquence ; et pour une fois que je m'étais quelque peu écarté d'une règle que je me suis imposée, j'avais à m'en repentir. C'était une bonne leçon, je ne l'oublierai pas.

J'ai donc une conviction, et cette conviction est basée, d'une part, sur les cas plus ou moins malheureux que j'ai analysés, et, d'autre part, sur les 150 observations qui me sont personnelles; les accidents de congestion pulmonaire, d'oedème aigu et d'expectoration albumineuse peuvent être toujours évités. Peu importe le procédé opératoire (je ne dis pas manuel opératoire, je dis le procédé); le point essentiel, c'est de ne jamais retirer plus de 1000 grammes de liquide en une séance ; le précepte, c'est de vider les épanchements considérables en plusieurs fois, précepte qui

devient plus rigoureux encore dans les pleurésies anciennes ou compliquées. En effet, en retirant d'un seul coup 2 et a litres de liquide, on prive brusquement le poumon de la cause qui depuis plusieurs semaines l'avait refoulé et anémié; le sang se précipite brusquement dans les vaisseaux, l'air dans les alvéoles, et la congestion violente qui en est la conséquence peut entraîner les accidents que je viens de décrire.

Dans certains cas, le poumon du côté sain participe aux accidents de congestion, eL peut même devenir la cause principale de ces accidents (observ. de Bouveret) . La raison, c'est que l'épanchement, quand il est considérable, ne comprime pas seulement le poumon du côté malade, mais il refoule en masse les organes du médiastin et les vaisseaux pulmonaires ; et la brusque reprise de cette circulation pulmonaire, si l'épanchement est trop complètement ou trop rapidement évacué, devient une cause de danger.

Au contraire, en limitant à un litre comme maximum, et à une quantité encore inférieure, dans les cas spéciaux, le volume du liquide retiré en une seule séance, le poumon s'habitue progressivement aux fonctions qu'il avait perdues, il n'est pas surpris par la circulation pulmonaire brusquement rendue à la liberté, et la respiration ainsi que l'hématose se rétablissent sans secousse. L'aiguille aspiratrice n° 2 est si innocente, sa piqûre est si peu douloureuse et le manie-

ment en est si facile, que ce n'est vraiment pas la peine d'exposer le malade aux accidents que je viens, d'énumérer, quand il est si simple de recommencer l'opération le lendemain ou le surlendemain, et de faire deux ou trois ponctions au lieu d'une. Du reste, tous ces détails seront longuement exposés au sujet du manuel opératoire.

Syncope et asphyxie. Thrombose et embolie cardiaque et pulmonaire. — En dehors de la congestion et de l'œdème aigu du poumon accompagné ou non d'expectoration albumineuse, dont le mécanisme vient d'être étudié, et dont les lésions ont plusieurs fois été constatées à l'autopsie, il existe une autre série d'accidents plus indirectement associés à la thoracentèse, et sans rapports bien intimes avec elle; accidents justiciables, les uns de syncope avec ou sans lésions cardiaques, les autres d'asphyxie avec ou sans thrombose et embolie des vaisseaux pulmonaires. Voici le résumé de quelques observations qui ont trait à ce genre d'accidents.

Obs. I (Trousseau et Pidoux). — Pleurésie gauche développée chez un goutteux. Trousseau retire 2500 grammes de sérosité. Le malade, malgré l'avis formel qui lui a été donné, se lève à plusieurs reprises, et en regagnant son lit, qu'il essaye d'enjamber, il meurt dans une syncope, vingt-quatre heures après l'opération1.

1 Trousseau et Pidoux. Société médicale des hôpitaux, 1850. G. Dieui.afoï. 5

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Obs. II (Goguel). — Un malade est atteint de pleurésie gauche et de péricardite avec orthopnec, cyanose et faiblesse extrême. On retire 1500 grammes de liquide; le malade, après avoir eu deux lipothymies, est finalement enlevé par une syncope. À l'autopsie, on retrouve encore 1500 grammes de liquide pleural et une péricardite*.

Obs. III (Chaillou). — Une femme, accouchée depuis six semaines, est prise de pleurésie gauche, et peu après de thrombose veineuse de la face. La ponction donne issue à 1500 grammes de liquide et l'amélioration est immédiate; mais le lendemain la malade meurt subitement5.

Obs. IV (Besnier). — Une malade est atteinte de pleurésie droite avec douleur excessive, faiblesse extrême et symptômes de malignité dès le début. On décide la thoracentèse, et, après s'être entouré d'un véritable « luxe de précautions », l'opération est pratiquée. La ponction donne issue à 500 ou 400 grammes d'un liquide sanieux d'une horrible fétidité qui témoigne d'une gangrène de la plèvre, et séance tenante la malade meurt par syncope 3.

! Goguel. Des diverses méthodes de paracentèse thoracique, et de leurs indications. Thèse de Paris, 1856.

2 Chaillou. Quelques observations de pleurésie traitée par la Ihoracenlèse, in Gazette des hôpitaux, 1872.

8 Société médicale des hôpitaux, 25 juin 1875.

Obs. V (Legroux). — Pleurésie gauche avec énorme épanchement ; dyspnée excessive et cyanose commençante. On retire 2000 grammes de liquide. Le malade est pris de toux et il rend quelques crachats écumeux blancs et rosés. Trois quarts] d'heure après il meurt \

Obs. VI (Vallin). — Un malade est atteint de pleurésie avec épanchement considérable. On retire 5 litres de liquide purulent ; l'opération est fort bien supportée,' et le malade meurt subitement t vingt-quatre heures après2.

Obs. VII (Guyot). — Chez un malade atteint de pleurésie gauche, on retire 5500 grammes de liquide, et le malade meurt trois jours plus tard par syncope. A l'autopsie, on retrouve un état graisseux du cœur et un caillot de l'artère pulmonaire5.

Obs. VIII (Vergely). — Un malade est atteint de pleuro-pneumonie. La pleurésie devient purulente; l'état général est fort grave; le pouls est intermittent. M. Vergely redoute des caillots cardiaques. La thoracentèse donne issue à 1200 grammes de pus environ; une demi-heure après environ, le malade meurt subi-

1 Société médicale des hôpitaux, 25 juillet 1875, * Thèse de M. Foucart, p. 49.

3 Thèse de M. Foucart.

tement. À l'autopsie, on retrouve les caillots cardiaques diagnostiques pendant la vie1.

Je pourrais multiplier les observations; c'est inutile. J'ai tenu à grouper dans celLe seconde catégorie les accidents qui diffèrent des accidents d'œdème aigu pulmonaire et d'expectoration albumineuse; car ils ont une origine diverse, et leurs rapports avec la thoracentèse n'ont rien de commun. Les accidents d'œdème du poumon et d'expectoration albumineuse consécutifs à la thoracentèse, que j'ai réunis dans la première catégorie, se ressemblent tous, à l'intensité près; ils sont bénins, graves ou mortels; mais les conditions de leur étiologie sont identiques ; ils se présentent sous le même aspect; ils suivent de près la thoracentèse; ils sont directement provoqués par elle, et, grâce aux précautions indiquées plus haut, ils peuvent fort heureusement être évités.

Les accidents réunis dans le second groupe se comportent bien différemment : les pleurésies y sont le plus souvent compliquées ; les unes sont purulentes ; les autres sont accompagnées de péricardite, de gangrène de la plèvre, de caillots cardiaques, de thrombose de l'artère pulmonaire; et la mort est survenue tantôt après l'opération, tantôt le lendemain, et même trois jours après. 11 s'agit de savoir dans quelle mesure la thoracentèse est coupable de ces méfaits. Avec

1 Vergely. Gazelle hebdomadaire, 1877, n° U.

ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. 37 les accidents du premier groupe (œdème aigu et expectoration albumineuse), la thoracentèse était en cause, c'est évident; mais jusqu'à quel point est-elle responsable des autres accidents? Quand on lit la très-remarquable observation VIII de M. Vergely, on voit dans les considérations si judicieuses qui l'accompagnent, que les caillots cardiaques avaient été diagnostiqués pendant la vie, que toutes les précautions avaient été prises en vue d'un accident; de sorte que la mort est survenue du fait de la thrombose cardiaque, et non du fait de la thoracentèse. Dans l'observation YII de M. Guyot, la malade ne meurt que trois jours après l'opération, et on retrouve à l'autopsie une dégénérescence graisseuse du cœur et un caillot de l'artère pulmonaire; faut-il en accuser la ponction? Certes non. Dans l'observation III de M. Chaillou, il est dit que la malade, accouchée depuis six semaines, présentait une thrombose des veines de la face ; et bien que l'autopsie n'ait pas été faite, n'est-il pas probable que la mort, survenue vingt-quatre heures après la thoracentèse, a été causée par un caillot autochthone ou migrateur des vaisseaux pulmonaires?

Yoilà donc quelques faits, très-analogues, sinon identiques, qui prouvent que les coagulations du cœur etdes vaisseaux pulmonaires peuvent entraîner la mort par syncope ou par asphyxie rapide, à des époques plus ou moins éloignées de la thoracentèse ; et nous disions, d'autre part, il y a un instant, en étudiant

les causes de la mort subite ou rapide dans le cours de la pleurésie, que celte terminaison fatale est souvent due à la formation de caillots pulmonaires ou cardiaques (Vallin1, Blachez, Vergely), caillots qui peuvent à leur tour devenir une source d'embolie cérébrale et d'hémiplégie 2 ; de sorte que la pathogénie des accidents est la même dans les deux cas, que la thoracentèse ait été, ou non, pratiquée; d'où je conclus que la thoracentèse n'est nullement responsable de ces accidents; et il est même permis de se demander si, faite plus tôt, elle n'eût pas atténué la formation des caillots et conjuré le danger.

Une question néanmoins a été soulevée : la thoracentèse, a-t-on dit, permet le retour de la circulation dans des vaisseaux qui en étaient privés; et si ces vaisseaux sont le siège de thrombose, le caillot ne pourrait-il pas être transformé en embolie par ce retour subit de la circulation? Je ne connais pas de faits sur lesquels pourrait s'appuyer pareille théorie.

Les autres observations, notamment celles de MM. Besnier et Legroux, ont donné naissance aux intéressantes discussions de la Société médicale des hôpitaux, le malade de M. Legroux présenta quelques crachats spumeux et de la congestion pulmonaire, son cas ressemble assez aux accidents du premier

1 Vallin. Union médicale, 1869.

s Étude clinique sur les hémiplégies observées dans le cours des pleurésies. Valicourt. Thèse de Paris, 1875.

groupe, et d'accord avec M. Desnos, rapporteur de l'observation, je suis d'avis que ce n'est pas le procédé opératoire, l'aspiration qui doit ici être mise en cause, pas plus du reste que chez la malade de M. Besnier, qui était atteinte de gangrène de la plèvre, et qui avait présenté dès le début de sa maladie faiblesse, prostration et « autres symptômes de malignité. »

Quelles conclusions tirer de cette discussion? Que la thoracentèse pratiquée dans certaines pleurésies anormales, laisse parfois la porte ouverte à de graves mécomptes, qu'il est des complications : caillots du cœur, anciennes adhérences, gangrène pleurale, symptômes de malignité, qui doivent inviter à réserver le pronostic et à s'entourer de précautions, mais ces complications, si l'urgence est déclarée, ne sont nullement une contre-indication à la thoracentèse; et c'est en pareil cas que le médecin, s'inspirant de la situation et en assumant la responsabilité, doit savoir se décider sans arrière-pensée, avec la certitude qu'une intervention bien comprise, si elle ne peut conjurer le mal, est du moins impuissante à l'aggraver.