CHAPITRE IV

MANUEL OPÉRATOIRE DE LA THORACENTÈSE PAR ASPIRATION DANS LA PLEURÉSIE AIGUË.

Après avoir étudié les indications de la ponction de la poitrine dans la pleurésie aiguë, et discuté les objections qui lui ont été adressées, j'arrive au manuel opératoire delà thoracentèse par aspiration.

Jusqu'en 1869, un seul procédé était en usage : c'est celui que mon vénéré maître Trousseau nous a légué. Trousseau pratiquait la ponction dans le sixième ou septième espace intercostal en comptant du haut en bas, à 4 ou 5 centimètres environ du bord externe du muscle grand pectoral, c'est-à-dire dans la région axillaire. Il faisait d'abord une petite incision à la peau, afin de frayer la route au trocart ; puis, par un coup sec, il pénétrait dans la poitrine au moyen du trocart de Reybard . Le pavillon de ce trocart était armé d'une baudruche qui, par son rôle de soupape, s'opposait à l'entrée de l'air dans la poitrine au moment de l'inspiration. Le liquide pleural s'échappait de la poitrine d'abord par saccades, puis en bavant, et au cours de l'opération le

G. DlËULAFOY. 4

malade était généralement pris d'une toux quinteuse, pénible, parfois «violente, invincible, très-douloureuse », que Trousseau considérait comme utile pour favoriser l'issue du liquide au dehors, cl ({ai chez certains malades se prolongeait durant une partie de la journée. Ajoutons qu'il n'était pas rare que vers la fin de l'opération le liquide fût coloré en rouge par son mélange avec le sang. Ainsi faite, la thoracentèse de la poitrine, sans être une opération bien difficile ni bien douloureuse, demandait néanmoins quelque habileté de la part du chirurgien et quelque résignation de la part du malade ; aussi était-elle réservée pour les cas urgents, et pratiquée par un nombre relativement restreint de médecins.

En 1869, lorsque j'appliquai la méthode d'aspiration au traitement des liquides morbides, les épanchements de la plèvre furent des premiers à en bénéficier; la douleur fut supprimée; le trocart, la baudruche et l'incision préalable furent remplacés par une piqûre d'aiguille si insignifiante que, l'opération terminée, il n'en restait pour ainsi dire pas vestige, et le liquide, au lieu d'être projeté par saccades au milieu de quintes de toux fort pénibles, passait presque à l'insu du malade de la cavité thoracique dans un récipient où le vide avait été fait. Ainsi simplifiée, la thoracentèse était mise à la portée du praticien le moins hardi et le moins expérimenté; elle devenait la plus facile de toutes les opérations, et je dois dire

que, dans mon service, il n'est pas d'élève, si peu avancé qu'il soit dans ses études médicales, à qui je ne la fasse pratiquer.

Mais, qu'on y prenne garde, l'extrême simplicité du manuel opératoire n'exclut pas certaines règles dont il ne faut pas s'écarter, et c'est peut-être pour ne les avoir pas suffisamment suivies qu'on a quelquefois été témoin d'accidents qu'on aurait pu éviter. Comment donc et d'après quels principes se pratique Y aspiration chez un malade atteint de pleurésie?

Le malade est assis sur son lit, les deux bras croisés sur sa poitrine, ou mieux étendus en avant. L'opérateur marque d'abord sur la peau, au moyen d'encre ou d'un crayon, le point sur lequel doit porter la piqûre, et je conseille de fixer comme lieu d'élection le huitième espace intercostal, sur le prolongement de l'angle inférieur de l'omoplate. Ce lieu d'élection est, on le voit, placé plus bas et plus en arrière que dans l'ancien procédé ; j'y trouve l'avantage de pouvoir attaquer le liquide dans une position plus déclive, et sans jamais courir la chance de rencontrer le poumon, qui surnage bien au-dessus de ce niveau.

La thoracentèse doit être faite avec V aiguille n" 2, et non pas avec une aiguille ou un trocart d'un diamètre supérieur. On s'assure d'abord de sa perméabilité au moyen d'un fil d'argent et d'un jet d'eau; puis l'aiguille, nettoyée et huilée, est mise en communication avec l'aspirateur par un tube de caout-

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chouc; le vide préalable est fait dans l'appareil, et l'opérateur pratique la ponction. Pour cela, il place l'index de la main gauche dans l'espace intercostal désigné, de manière à limiter la côte de dessus avec le rebord supérieur de l'index, et la côte de dessous avec son rebord inférieur; se servant alors de l'ongle ou de l'extrémité de l'index gauche comme d'un conducteur, et tenant l'aiguille aspira trice de la main droite comme une plume à écrire, il pénètre à coup sûr et d'emblée dans l'espace intercostal et dans la plèvre. C'est donc à l'index gauche qu'est dévolue la partie la plus délicate de l'opération, puisque c'est lui qui limite l'interstice intercostal et qui sert de conducteur à l'aiguille. Aussitôt introduite dans les tissus, l'aiguille est poussée à 2 ou 5 centimètres de profondeur, le robinet correspondant de l'aspirateur est ouvert, et le liquide traversant l'index en cristal jaillit dans l'appareil. Si le liquide n'apparaît pas, c'est que l'aiguille n'a pas été suffisamment enfoncée, et on la pousse sans crainte, certain que le vide préalable indiquera l'instant précis où elle rencontrera le liquide. Au moment de la ponction, l'aiguille est introduite perpendiculaire à la paroi thoracique; mais à mesure qu'on l'enfonce il est bon d'incliner sa pointe en haut et en dehors : en hautT à cause de la saillie que forme dans la cavité thoracique la convexité du diaphragme ; en dehors, parce que le poumon est refoulé en dedans. L'aspirateur

une fois rempli, on le vide en fermant et en ouvrant les robinets correspondants, et cet arrêt de quelques secondes dans l'aspiration du liquide est un bienfait pour le poumon, qui suspend un instant son mouvement d'expansion, et qui n'est pas sollicité à se déplisser trop rapidement. On recommence cette manœuvre six, huit fois, suivant la capacité de l'aspirateur, et après avoir retiré un litre de liquide, ce qui est facile à vérifier, l'aspirateur étant gradué, on arrête l'écoulement. L'opération terminée et l'aiguille retirée, c'est à peine si on retrouve sur la peau les traces de la piqûre, et il n'est besoin d'aucun pansement, pas même d'an morceau de diachylum.

Avec Yaspirateur à crémaillère, qui cube 140 grammes, on vide sans se presser 1 litre de liquide en 12 minutes; et quand l'opération est méthodiquement faite, le malade ne doit éprouver ni la plus petite quinte de toux, ni la moindre douleur, ni le plus léger malaise. Si la pleurésie est compliquée, si le champ de l'hématose est rétréci par des lésions cardiaques ou pulmonaires, si l'on suppose qu'il existe des adhérences pleurales, si surtout le malade accuse pendant l'opération une sensation de déchirement ou de douleur à l'intérieur de la poitrine, il est préférable, quitte à recommencer le lendemain, de suspendre V écoulement, n'eût-on retiré que 400 ou 500 grammes. Mais ces précautions, qu'on n'a du reste jamais tort d'exagérer dans les pleurésies compli-

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quées, constituent la grande exception dans la plcu-

n;sie légitime.

A peine l'opération est-elle terminée que le malade en éprouve les bienfaits; la respiration devient plus facile, plus profonde, et les signes fournis parla percussion et par l'auscultation se modifient. Que faut-il faire alors, et comment doit-on se comporter à l'égard du liquide laissé dans la poitrine? Si l'épanchemenl est très-considérable, s'il dépasse 2 ou 5 litres, on recommence l'opération le lendemain ou le surlendemain, on retire un nouveau litre de liquide, et ainsi de suite jusqu'à épuisement de l'épanchement. Mais si la quantité du liquide, et c'est le cas le plus fréquent, n'avait été primitivement évaluée qu'à 1500 ou 1600 grammes, quel parti faut-il prendre? Est-il nécessaire de recommencer l'opération pour quelques centaines de grammes? A cela je répondrai qu'il m'est souvent arrivé, pour des épanchemenls évalués à 1200 ou 1400 grammes, de ne retirer que 1 litre de liquide et de négliger le reliquat, ce qui n'a pas empêché la guérison de se produire rapidement. Je pense Jonc qu'une nouvelle thoracentèse n'est indiquée que dans le cas où le liquide laissé dans la plèvre est évalué au moins à 500 grammes; au-dessous de ce chiffre il faut s'abstenir.

Certains médecins ont pour habitude de vider l'épanchement jusqu'à la dernière goutte, ce qui détermine quelquefois une coloration rosée du liquide et

do violentes quintes de toux. Je trouve cette pratique inutile; et lorsque l'arrivée du liquide dans l'aspirateur se' ralentit, lorsque je comprends que l'écoulement tire à sa fin, j'arrête l'opération sans me soucier des 100 ou 150 grammes qui peuvent rester dans la

cavité pleurale.

Tel est le procédé que j'ai toujours mis en pratique et qui me paraît absolument exempt de danger ; quelques objections lui ont été adressées; je vais répondre à ces objections, et revenir en même temps sur quelques particularités de l'opération.

Je dirai d'abord que le choix de l'aspirateur est indifférent, qu'il soit à vide variable ou à vide invariable1; peu importe, pourvu que l'écoulement ne soit ni continu ni précipité. Si je fais usage plus volontiers de l'aspirateur à crémaillère, c'est qu'il me paraît remplir les conditions voulues, pour l'aspiration d'abord, et aussi pour le traitement des maladies (pleurésie purulente, kystes suppures du foie, etc.), où il devient nécessaire d'associer les injections à l'aspiration.

Mais ce qui n'est pas indifférent, c'est le choix de l'aiguille aspiratrice, et on a vu avec quelle insistance je recommande exclusivement l'aiguille n° 2, dont le calibre ne mesure que lmm,2/10 de diamètre. Plusieurs objections ont été faites à cette aiguille : on a dit qu'elle ne permet qu'un lent écoulement du Li- « Traité de l'aspiration des liqueurs morbides, p. 470.

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quide, qu'elle s'oblitère facilement, el que sa pointe acérée peut menacer le poumon. Qu'y a-t-il de fondé dans ces objections?

Une aiguille si fine, a-l-on dit, relarde l'écoulement et prolonge l'opération. Je répondrai que cette objection est tout au bénéfice du malade; car c'est la lenteur de l'écoulement qui permet au poumon de se déplisser sans secousses et sans ces quintes de toux parfois si douloureuses qui accompagnaient la thoracenlèse par l'ancien procédé; l'objection est même au profil de l'opérateur; car s'il perd quelques minutes à la lenteur de l'écoulement, il les regagne largement du moment qu'il n'a plus à s'occuper des préparatifs de l'opération, de l'agencement de la baudruche el du jeu du trocart. Du reste, même avec l'aiguille n° 2, l'écoulement n'est pas tellement lent, puisqu'on peul aspirer, je le répèle, 1 litre de liquide en 12 minutes.

Grâce à l'exiguïté de son calibre, l'aiguille n° 2 traverse l'espace intercostal sans aucune difficulté et sans tâtonnements, ce qui n'est pas indifférent, car parfois, sous l'influence de la crainte ou de la douleur, le malade rapproche ses côtes, au point d'effacer presque l'espace qui les sépare. La piqûre faite par celle aiguille est si fine qu'on ne voit jamais la plaie devenir fistuleuse et qu'on n'a pas à redouter une inflammation de la peau gagnant progressivement jusqu'à la cavité pleurale.

L'hypothèse qu'une aiguille si fine peut facilement s'oblitérer est purement théorique et ne tient pas devant les faits; si la pleurésie était purulente, ce serait différent ; mais dans la pleurésie simple, l'aiguille n° 2 ne s'oblitère pas; on peut pratiquer bien des ponctions sans être témoin de cette oblitération ; et en supposant qu'elle se produise, il suffit de refouler d'un coup de piston le corps oblitérant, fibrine ou lambeau de membrane, et l'on continue l'opération.

La troisième objection faite à l'aiguille, c'est que le poumon peut rencontrer sa pointe et se blesser, dans son mouvement d'expansion. Afin d'éviter cette blessure, M. le docteur Castiaux 1 avait imaginé un trocart à pointe cachée, et c'est aussi un trocart qu'emploie mon cher maître, M. le professeur Potain. Je dois dire que je n'ai jamais vu pareil accident, et personne, je crois, n'en a été témoin; le poumon, lassé et refoulé par le liquide, se déplisse lentement ; il n'arrive pas si vite, il s'en faut, à la rencontre de l'aiguille et au contact de la paroi ; du reste, il est une petite manœuvre aussi simple que facile qui met à l'abri de toute éventualité : cette manœuvre consiste à retirer "graduellement l'aiguille à mesure que le liquide s'écoule, puis à l'incliner, en la faisant basculer, de façon à la rendre parallèle à la paroi intercostale, et toute crainte est écartée. En somme, le calibre

1 Documents pour servir à Vélude de la méthode aspiratrice. Thèse de Paris, 1873.

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exigu de l'aiguille n° 2, la facilité de son passage à travers les tissus, sa complète innocuité, L'absence de douleur, et la simplification du procédé opératoire, toutes ces raisons plaident en faveur de l'aiguille et m'engagent formellement à la préférer au trocart.

D'autres objections ont été faites à l'aspiration : on a prétendu que le vide, quand il est trop complet, trop parfait, attire le liquide avec une telle force qu'il abaisse la tension pleurale, et que certains accidents, œdème pulmonaire, expectoration albumineuse, déchirure de fausses membranes, hémorrhagiesintra-thoraciques, peuvent en être la conséquence; ce qui revient à dire qu'il vaut mieux pratiquer la thoracentèse avec un appareil dans lequel le vide est mal fait et incomplet, qu'avec un appareil dans lequel le vide est bien fait. Au premier abord, l'objection a quelque apparence de raison ; mais ici encore il y a une erreur d'interprétation. J'ai déjà démontré que l'accusation faite à l'aspiration porte à faux; je n'ai pas édifié de théories, j'ai rapporté des faits; j'ai réuni les accidents survenus dans les différents modes de thoracentèse, avec ou sans aspiration, et j'ai montré que la majeure partie de ces accidents appartiennent à la thoracentèse faite par l'ancien procédé, sans aspiration . Qu'on ne dise donc pas que ces accidents sont directement imputables à l'abaissement exagéré de la tension pleurale produite par l'aspiration1, car je demanderais « reyrot. Thoraxdespleurétiquesetpleurotomie. Thèse ,1e Paris, 1876.

alors ce qu'on ferait des accidents identiques survenus avec le trocart de Reybard lorsque la tension était la même dans la poitrine et à l'extérieur? Néanmoins je suis le premier à reconnaître qu'il y a dans l'aspiration mal dirigée un inconvénient réel; mais ce n'est pas affaire de qualité du vide, c'est affaire de quantité. Ce n'est pas parce qu'on aura retiré 1000 grammes de liquide avec un vide bien fait que les accidents pourront survenir, mais c'est parce qu'on en aura retiré 3000, même avec un vide incomplet, même sans vide du tout. Ce qui est mauvais, qu'on le sache bien, ce n'est pas l'aspiration, mais c'est la façon dont on en fait usage; et je l'ai dit bien souvent, il faut savoir manier le vide. Comment, voilà un malade qui depuis cinq, six semaines, deux mois, a un épanchement de 3 ou 4 litres dans le côté gauche de la poitrine; le cœur et les vaisseaux pulmonaires sont déviés, le poumon est aplati, la circulation cardio-pulmonaire est entravée ; on prive tout d'un coup ces organes des 5 litres de liquide qui depuis si longtemps gênaient leur fonctionnement, et brusquement, sans transition, le sang se précipite dans les vaisseaux pulmonaires, l'air dans les alvéoles, et l'on s'étonne qu'il survienne des accidents! Mais, ce qui m'étonne, c'est qu'il n'en survienne pas davantage. Non, ce n'est pas à l'aspiration, ce n'est pas à un vide trop parfaitqu'il faut reprocher les accidents ; mais c'est à l'aspiration prolongée outre mesure et mal dirigée, c'est à l'emploi de trocarts trop volumineux;