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Nous pouvons nous résumer : si nous mettons à part ces deux dernières indications où la thoracoplastie est préférée d'emblée à un pneumothorax, et les indications symptomatiques particulières (hémoptysies, récidivantes et accidents dus au déplacement exagéré du médiastin) dans l’ensemble on peut classer les malades qui arrivent à la thoracoplastie en deux catégories.

Il y a des malades qui présentent une symphyse, constituée ou en train de se constituer. L’indication locale est excellente.

Et il y a des malades qu'on opère sur plèvre libre, soit que le pneumothorax inopérant doive être abandonné, soit que l’on veuille compléter l’action d’un pneumothorax partiellement efficace. Les conditions locales obligent le chirurgien à une tactique particulièrement prudente et minutieuse.

Telles sont les indications pulmonaires de la thoracoplastie.

Si au lieu de considérer uniquement le point de vue du malade lui-même, nous voulions envisager le côté social de la question, nous aurions encore une indication à préciser, sur laquelle insistait récemment le Prof. Nissen de Berlin. Il y a, en effet, des porteurs de cavernes, cracheurs de bacilles qui peuvent pendant de longues années mener une vie normale et être un danger public inconscient. À défaut de pneumothorax, la thoracoplastie serait ici légitime du seul point de vue social, si l’on admet le principe de la contagion ; d'autant plus queles opérations partielles actuellement mises au point constituent pour ces malades à état général parfaite-

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ment conservé une opération relativement bénigne.

Là encore apparaît le rôle primordial du dote à la ville et à la campagne.

20 LES INDICATIONS PLEURALES.

Aux grands maux, les grands remèdes.

HipPOCRATE — (Aphorismes).

L'indicalion pleurale lype de la thoracoplastie est comparable à l'indication pulmonaire. Il y a une cavité pleurale qui suppure ; si le poumon bridé par une plèvre épaissie et scléreuse n’a plus aucune tendance à revenir prendre sa place dans l'hémithorax, c'est la paroi externe qu'il faudra affaisser, en vertu du principe chirurgical qu'une cavité suppurante guérit par accolement de ses parois. S'il n'y a plus à l'heure actuelle d’opposant de principe à la (horacoplastie pour le (raitement du vieil empyème tuberculeux « fixé dans sa forme » (Dumarest) avec ou sans fistule bronchique ou pariétale, la question se complique quand il s’agit de fixer les limites du traitement médical et du traitement chirurgical dans les diverses formes cliniques des pleurésies purulentes luberculeuses. La queslion a son importance à l'heure où la méthode de Forlanini s'étend de jour en jour et dans des proporlions considérables. On sait que le chiffre moyen des complicalions pleurales est de 60 °/, et le nombre des pleurésies qui deviennent purulentes n’est pas inférieur, dans l’ensemble, à 22°/, d'après le D' Dumarest.

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Tous les auteurs qui, ces dernières années, ont éludié les indications du traitement chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses (Sauerbruch, Dolley, Archibald, Bérard, Hauke, Nissen) les ont divisées en deux catégories : les épanchements purulents ne contenant que du bacille de Kock (« épanchement stérile » des Allemands) et les épanchements purulents tuberculeux avec infection banale surajoutée {épanchements à «infection mixte » des Allemands). D’après les idées que notre Maître le D' Dumarest a exposées à plusieurs reprises sur le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses, et d’après ce que nous avons vu faire à Hauteville, nous essayerons de préciser les indications pleurales de la thoracoplastie dans ce même ordre :

1° L’épanchement luberculeux purulent sans infection surajoutée.

2° L’épanchement tuberculeux purulent septique.

1° Le D' Dumarest distingue dans la première catégorie ; l'abcès froid pleural et l'épanchement purulent infectant.

a) L’abcès froid pleural, épanchement purulent à évolution torpide, ne relève pas du traitement chirurgical. Les ponctions, que l’on fera d’ailleurs aussi rares que possible, suffisent le plus souvent; si la tendance symphysaire paraissail trop marquée et si on avail précisément des raisons de craindre une réexpansion (rop rapide du poumon sous-jacent, l'oléothorax trouverait là une très bonne indication.

b) Le D' Dumarest donne le nom d’«infectant » à ces épanchements purulents qui ont un retentissement