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tentes. Nous en avons vu les effets remarquables chez plusieurs malades. La fistule pleuro-bronchique peut se fermer, la pleurésie guérir après plusieurs lavages et le pneumothorax peut être entretenu par la suite dans les mêmes conditions qu'avant les accidents. Il est possible aussi que l’oléothorax trouve là de bonnes indications de même que la technique d’aspiration gazeuse de Redaelli, décrite par l’auteur sous le nom de « ventousation permanente de la plèvre ». Mais quandils'agit d’une /is{ule permanente avec vomiques abondantes, le traitement médical doit céder le pas au traitement chirurgical.

Quand la perforation vient compliquer un pneumothorax partiel donnant naissance à un épanchement purulent dans une cavité pleurale limitée par des adhérences plus ou moins étendues, ou quand la perforation se faitau niveau de la scissure donnant naissance à une pleurésie septique interlobaire, si l’état général du malade le permet, on aura le plus souvent intérêt à faire une thoracoplastie d'emblée. Mais si le pus ne se drainait pas bien par les bronches et s’il y avait une rétention importante, il faudrait assurer la vacuité pleurale par ponction, avant l'intervention.

Quand la perforation se produit en plèvre libre, il faut faire une pleurotomie préalable, qu'il s'agisse d’un vieil empyème avec pachypleurite ou qu'il s'agisse d'une perforation récente dans une plèvre encore souple. Dans le premier cas la pleurotomie permet une reprise appréciable de l’état général, elle facilite la pratique des réseclions coslales ultérieures, qui se feront en plusieurs temps successifs, sans qu’on ait à

se préoccuper du liquide pleural dont le drainage et trouve ainsi assuré. Dans le deuxième cas, il est possible de voir, après pleurotomie, la fistule pleuro-bronchique se fermer, le liquide purulent se tarir et par réexpansion progressive du poumon recouvert d’une plèvre souple facilement mobilisable, la cavité pleurale se combler, puis l’orifice de pleurotomie se cicatriser. Un procédé capable de donner de tels résultats doit toujours être Lenté, à moins qu'on ait, ici encore, des raisons de craindre précisément cette réexpansion à cause des lésions pulmonaires préexistantes. Si, après pleurotomie, une cavité pleurale suppurante reste irréductible sans aucune tendance à l'amélioration, la thoracoplastie donnera alors un résultat complet par des réseclions coslales d’aulant moins importantes que le travail de rétraction pleurale et de réexpension pulmonaire aura produit un plus grand effet.

À la réunion du mois d'Avril 1931 des médecins d'Hauteville, le D' Philip puis le D' Farjon présentaient chacun une observation de fistule pleuro-bronchique parfaitement tolérée ; fistule large pourtant, avec vomiques, qui semblait ne fonctionner que de dedans en dehors, fistule pleuro-bronchique sans suppuration pleurale grave. Dans de tels cas, l’expectalive peut être admise, dans l'espoir de voir la fistule s’oblitérer spontanément, le pneumothorax pouvant à ce moment être continué dans de bonnes conditions. Mais il y a un danger, et nous avons en mémoire l’exemple frappant apporté par le D' Bonafé à la même réunion : les vomiques peuvent toujours occasionner des accidents d’embolie bronchique et de

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tuberculose aiguë grave contro-latérale. D'autre part, ces malades restent sous la menace constante d’une infection septique aiguë de la plèvre toujours possible. En pratique, on peut de ces faits uirer les conclusions suivantes : Si une fistule pleuro-pulmonaire est bien tolérée deux cas sont à considérer.

1° Quand une cavité pleurale de petites dimensions ne peut donner naissance qu'à des vomiques peu abondantes, l’expectative est plus rationnelle jusqu'au moment où l'infection pleurale viendrait à se produire et où alors le traitement chirurgical s’imposerait sans retard.

2° Quand la perforation se produit en plèvre libre, donnant naissance à des vomiques abondantes, même si les accidents paraissent bien supportés, 1l est toujours nécessaire de faire une pleurotomie, et souvent prudent de profiter du bon état actuel du malade pour procéder sans retard au traitement plastique. L’expérience de ces dernières années a permis de modifier un peu les conclusions de la thèse de Farjon (thèse de Lyon 1923). La pleurotomie a minima peut, à elle seule, dans cerlains cas, assurer des guérisons. Nous citerons celle malade du D' Philip, Mie B. (27 ans), qui eut une pleurésie grave par perforation quelques mois après un pneumothorax; une pleurotomie donna une amélioralion considérable de l'état général, et la malade, qui ne voulut jamais accepter de thoracoplastie malgré la persistance de vomiques quotidiennes, finit par boucher sa fistule bronchique au bout de 2 ans; par la suite l’écoulement purulent se tarit ; malgré la persistance d’une poche pleurale volumineuse,

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la fistule pariétale consécutive à la pleurotomie se cicatrisa. Le pneumothorax est régulièrement entretenu depuis lors et Mlle B. mène une vie normale à Paris. Une perforation pleuro-bronchique large avec vomiques abondantes peut donc guérir sans thoracoplastie. Mais les risques à courir sont grands. Quand la pleurotomie n’a pas arrêté les vomiques, ni (surtout) diminué la suppuration pleurale, l'indication de thoracoplastie se pose de façon formelle !.

c) Dernière forme clinique de la pleurésie septique, quand l’épanchement purulent s'accompagne de fistule pariélale, la thoracoplastie devra encore être précédée d'une pleurotomie, à moins que la fistule spontanée, particulièrement bien placée, n’assure par elle-même une évacualion suffisante du pus. La lutte entreprise ici est le plus souvent, selon l'expression du Prof. Bérard, « une lutte héroïque » dont nous étudierons les détails au chapitre de la technique opératoire.

En résumé, ce qui domine toute la question de la thoracoplastie dans le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses, c’est la notion des règles à suivre pour l’évacuation du pus dans les divers cas cliniques. Nous avons dit que la combinaison de la pleuro- Lomie avec le traitement plastique avait amélioré dans

1. Il est enfin une indication un peu spéciale qu’avaient déjà signalée Henius et Gohrbandt : le pyopneumothorax par perforation pleuro-bronchique avec accidents de surpression, connus sous le nom de pneumothorax à soupape. Ces accidents commandent le plus souvent une large résection costale d'urgence avec tamponnement de la cavité pleurale (Prof. Nissen), suivant le procédé décrit par Sauerbruch.

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des proportions considérables les résultats de cette chirurgie. Rolland et Maurer ne font la pleurotomie qu'après la thoracoplastie, la vacuité de la plèvre étant préalablement assurée par ponctions. Le D' Dumarest et le Prof. Bérard ont au contraire souvent insisté sur les avanlagesde la pleurotomie préalable. Nosrecherches bibliographiques nous ont montré que la plupart des auteurs étrangers recommandaient cette même pratique (Sauerbruch, Nissen, Hauke en Allemagne et Frank S. Dolley en Amérique). Le D' Bonniot, de Grenoble, dans son rapport au dernier congrès français de Chirurgie (1931), expose les raisons qui l’ont amené à toujours faire une pleurotomie avant d’entreprendre les réseclions coslales dans le traitement du pyopneumothorax tuberculeux. La pleurotomie assèche sûrement et complètement la cavité pleurale, ce qui est nécessaire pour éviter les troubles graves de compression médiastinale. Elle assure dans la plupart des cas une reprise considérable de l’état général dont les heureux effets sont particulièrement précieux au moment d'entreprendre les interventions plastiques ultérieures. La pleurotomie est faite suivant la technique de Santy, exposée en 1929 dans la thèse de Louvet (Lyon). La pleurotomie a minima permet un drainage régulier en « vase clos », sans danger d’aspiration. Elle est faite sur la ligne axillaire antérieure, pour ne pas gêner les résections paravertébrales basses, le plus souvent au niveau du dixième espace intercostal. Le D' Bonniot fait très justement remarquer que les dangers d’inoculation seplique de la plaie opératoire sont ainsi précisément beaucoup moindres qu'avec la