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pratique des ponctions préalables. Les trajets de ponctions constituent, en effet, aulant de petits foyers invisibles qui peuvent être l’origine d’une infection de la plaie opératoire bien plus facilement qu’une fistule, dont on connaît la situation exacte, et qu’on peut ainsi toujours éviter. En faveur d'une telle pratique, il y a encore une raison, et primordiale, que précisa récemment le D' Dumarest : la pleurotomie à minima peut dans certains cas particulièrement heureux assurer à elle seule, nous l'avons dit, la guérison définitive des pleurésies purulentes tuberculeuses, par réexpansion du poumon, de la même façon que l'avait autrefois décrit Estlander dans l'empyème chronique.

D'une façon générale, le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses doit être conduit de la façon suivante :

1° Le traitement médical d’abord ; les ponctions évacuatrices, les lavages pleuraux, l'oléothorax peuvent donner des résultats remarquables qu'il ne faut pas méconnailre.

20 Si ce traitement conservateur reste ineflicace, devant la persistance des symptômes graves, 1l faut agir et il faut agir chirurgicalement ; il faut faire une pleurotomie.

3° L'indication de la thoracoplastie ne peut être posée qu’ensuile : T'AS

a) Quand, sous la pleurésie, évoluent des lésions pulmonaires, dont il faut assurer le collapsus.

b) Si, après perforation dans la grande cavité pleurale, la pleurotomie n'a pas réussi à supprimer les vomiques abondantes ; seule la thoracoplastie pourra

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alors agir utilement pour fermer la fistule pleurobronchique, qui constitue un danger, contre lequel il faut intervenir immédiatement. Et, c'est dans ces condilions seulement qu'on peut reprendre les conclusions données dans la thèse de Farjon : la thoracoplaslie réalise le seul traitement suscepüble de répondre à deux indications : supprimer la cavité pleurale et assurer le collapsus pulmonaire.

c) Quand, malgré la pleurotomie, une suppuralion grave persiste avec retentissement sur l’état général, même si une réexpansion du poumon paraîl s'amorcer, si le malade semble assez résistant, 1l importe de lutter de vitesse avec l'infection ; 1l faut faire une thoracoplastie pour obtenir la guérison par symphyse aussi rapide que possible des parois de la cavité pleurale.

d) Enfin l'indication de thoracoplastie se pose plus tardivement quand, après la pleurotomie, la cavité pleurale d'empyème semble définitivement fixée, et quand le poumon paraîl ne plus avoir aucune tendance à revenir prendre sa place dans l’hémithorax. Si la suppuration persiste dans ces conditions, l’affaissement chirurgical de la paroi sera le seul moyen d'obtenir la guérison, en permettant la cicatrisation progressive de la poche pleurale. Suivant l'importance du travail spontané de réexpansion pulmonaire et de rélraclion thoracique après la pleurolomie, les dimensions plus où moins grandes de la cavité pleurale résiduelle demanderont des réseclions costales plus ou moins étendues dont nous exposerons la technique dans un chapitre ultérieur. Cette dernière éventualité est malheureusement assez fréquente dans les empyèmes luberculeux consé-