DES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS OPÉRATOIRES D'ORDRE GÉNÉRAL

Morbus totius substantiae.

HippocrarTe.

La tuberculose est une maladie générale. L'intoxication bacillaire peut avoir produit dans les divers organes de l’économie des désordres d'autantplus graves que la maladie à évolué depuis plus longtemps. Poser une indication opéraloire chez un tuberculeux est «un problème biologique », dontil faut examiner les détails avecsoin. Seul est qualifié pour le résoudre le médecin qui suil un malade depuis longtemps et a pu apprécier les qualités de ses réaclions.

Un examen général soigneux dira si l'organisme présente les ressources suffisantes pour faire les frais d’une guérison complèle. Pour parer aux dangers 1mmédials : accidents mortels de collapsus cardiaque et de tuberculose aiguë du côlé opposé, deux points attireront plus particulièrement l'attention : le poumon présumé sain et le cœur. -

Il est admis, en principe, que pour faire une thoracoplaste totale, l’unilatéralité des lésions pulmonaires doit être clinique et radiologique. Mais de légères ombres fibreuses à tracé net en « coup de pinceau »,

ou des lésions nodulaires fibreuses peu étendues et inactives ne sont pas le plus souvent des contre-indications. On sait d’ailleurs depuis longtemps (statistiques nécropsiques du D' Cordier) que l’unilatéralité complète est une rareté. La radiographie nous a appris qu'elle n’exisle pratiquement pas chez les tuberculeux qui arrivent à la thoracoplastie. Il importe de se méfier toutefois d’un empâtement hilaire trop marqué du côté opposé qui pourrait être le point de départ d’aceidents aigus après l'intervention. De même une lramite fibreuse broncho-vasculaire trop étendue sur le poumon du côté opposé, surtout si elle coïncide avec une hyperclarté emphysémateuse nette, doit fare renoncer à l'opération. Car des complicalious graves d’anoxyhémie pourraitsurvenir soil du fait de l’insuffisance fonctionnelle de l'organe soit du fait de la plus grande instabilité cardiaque, loujours à craindre chez ces malades. Aussi bien les thoracoplasties partielles faites actuellement dans presque tous les cas (soit partielles isolées, soit lolales en plusieurs Lemps) diminuent beaucoup les dangers ; el certains auteurs (Sauerbruch, Jessen) ne se laissent pas arrêter par des lésions plus importantes, même ulcéreuses, si elles sont silencieuses et fixées depuis longtemps. Dans tous les cas où il n’y a pas designes d’aclivité dans le poumon opposé, nous croyons qu il est surtout important d'évaluer la qualité fonctionnelle de ce poumon. De même qu'en chirurgie urinaire avant d'enlever un rein tuberculeux, on cherche à apprécier la valeur fonctionnelle du parenchyme rénal par l’étude de la constante d'Ambard, de même, avant de faire une thoracoplastie, il convient de re-

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chercher la capacité fonctionnelle respiraloire du parenchyme pulmonaire. Eizaguirre donne un test physiologique : il est dangereux d'opérer un malade qui ne peut rester au moins 20 secondes en apnée. Redaell donne comme cas particulièrement favorables les malades qui peuvent rester en apnée volontaire au moins 30 secondes. En pratique on peut obtenir avec le masque manométrique de Pech des renseignements très précis sur le débit respiratoire. Un débit respiratoire maximum au-dessous de 1 litre à la seconde contre-indique formellement l'opération.

Nous avons eu l’occasion de voir un malade (observ. n° 60), chez qui une opération partielle supérieure portant sur 6 côtes, après phrénicectomie, fut suivie d’accidents asphyxiques graves, dues à des lésions d’emphysème du côté opposé. Ce malade dut pendant plusieurs mois el tant qu'il resta à l’allitude conserver un tube d'oxygène à ses côlés. Redescendu en plaine, 1l continua encore à présenter des crises de dyspnée qui ne pouvaient êlre calmées que par l'oxygène. Précisément ce malade, venu de chez lui où il se soignail, pour être opéré au sanalorium, n'élait sans doute pas resté assez longtemps sous l'observation du médecin. Ces accidents doivent être prévus ; mais ils sont rares. Et nous rappelons à ce propos l'observation présentée par le D' Ameuille à la séance du 11 mars 1927 de la Société Médicale des Hôpilaux de Paris : un pneumothorax créé sur le côté opposé à une thoracoplastie faite deux ans auparavant par le D' Lardennois avait élé suivi d'une améloralion immédiate et avait été toléré sans accidents dyspnéiques. Maendl signale un

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cas analogue dans le « Medizinische Klinik » du 23 Octobre 4929 : un pneumothorax bien supporté à droite chez un malade qui avait subi précédemment une thoracoplastie Lotale à la Brauer. Ces résultats n'ont peutêlre été que temporaires ; ils prouvent néanmoins qu'il ne faul pas être trop exigeant sur la valeur fonctionnelle du poumon présumé sain. Le problème se pose d'ailleurs de façon un peu différente quand le poumon à traiter est totalement où presque totalement détruit. Comme le fait très justement remarquer Sauerbruch, si une rétraclion déjà importante permet de supposer que le processus fibreux a suffisamment durci la plèvre médiastine, il y a peu à craindre de loute façon pour le poumon opposé, déjà habitué à faire tout le (travail de l’hématose ; on ne risque pas la surcharge fonctionnelle brusque si redoutable dans les autres cas.

Il est toujours difficile de donner des règles précises ; cependant une légère dyspnée au repos contre-indique l'intervention de façon calégorique.

Il est un problème tout aussi important el toujours difficile à résoudre : c’est celui de l'appréciation de la valeur fonctionnelle du cœur, dont dépend essentiellement la résistance du malade au choc opératoire.

Une lésion organique valvulaire contre-indiquerait de façon absolue toute lenlative opéraloire. Aussi bien les cardiopathies confirmées sont-elles rares chez les tuberculeux pulmonaires : le D' Colomban qui fit à Mangini une statistique porlant sur 6.000 observations donne le chiffre moyen de 0,55 °/,. Ce qui importe, c'est d'évaluer l’élat fonctionnel du myocarde. Le cœur d’un tuberculeux pulmonaire doit toujours êlre

considéré comme légèrement compromis, et surtout le cœur de ces tuberculeux fibro-caséeux graves à tendance fibreuse, chez qui l'intervention est envisagée le plus souvent. C’est le cœur droit qui est intéressé directement. Un véritable galop droit, un souffle systolique lricuspidien, signes d'une insuffisance grave du cœur droil, s'accompagneraient d’un élat général incompalible avec une telle opération. En pratique ce que doit dépister le médecin ce sont les lroubles difficilement perceplüibles de demi-défaillance du cœur droit. L’évalualion de la Lension artérielle est à ce point de vue parliculièrement précieuse ; elle est presque toujours suffisante. Nous nous servons des données du lensiomètre de Gallavardin. Au-dessous de 11 pour la maxima, de 7 pour la minima, il faut être prudent, ne faire que de petites réseclions parüelles et rejeter l’anesthésie loco-régionale, la novocaïne pouvant faciliter les accidents de collapsus cardiaque. Il faut surtout se méfier de ces malades qui, avec une lension faible, présentent un pouls rapide, un leint congestionné, subcyanosé, une dyspnée marquée qui ne peul pas êlre expliquée par les lésions du poumon seules et à l’auscullalion de l'encombrement congeslif des bases et du terriloire malade. Un cœur ainsi légèrement forcé ne ferait pas les frais du choc opératoire.

Nous croyons ulile de rappeler aussi une notion qui doil entrer en considéralion au moment de poser l'indication opératoire dans certains cas-limites : l’opération du côté droit présente une mortalité opératoire plus importante que celle du côté gauche (Sauerbruch, Nissen, Graf, Hauke). Bull, Jessen donnent

des slalistiques parliculièrement impressionnantes au point de vue de la mortalité opéraloire dans les (horacoplastlies droites. La compression médiastinale reten- Ut de façon plus sensible sur les cavités droites du cœur dont les parois plus minces se laissent plus facilement affaisser que les parois musculaires plus épaisses el plus résistantes du cœur gauche. De même la compression directe des veines caves produit une stase sanguineé qui peut gêner considérablement la circulalion. Or c'est précisément le cœur droit qui doit fournir après l’opéralion Lout le travail de compensalion nécessaire pour adapler la circulation pulmonaire aux condilions analomiques nouvelles, conséquence du collapsus du poumon malade. Brunner explique encore la plus grande gravité de l'opération droite par la perte d'une plus grande surface respiratoire de ce côté. Le D' Dumarest estime d’aulre part que les phénomènes de rélraction fibreuse se produisent plus facilement du côlé gauche el que non seulement le pronostic immédiat mais aussi le pronostic lointain est meilleur pour l'opéralion à gauche. Nous-même dans notre lableau slalislique d’opéralions répondant à une indication pulmonaire, où, comme nous le verrons, sont surtout à craindre ces accidents, nous avons relevé une morlalité opéraloire immédiale plus grande pour les opéralions droites : six morts pour trente-huit thoracoplasties droites eteinq morts pour soixante el une thoracoplaslies gauche (nous parlons de la mortalité des premières semaines), soit une différence du simple au double. Quant aux résullals éloignés, notre statistique ne donne pas de différence appréciable entre les opé-

ralions du côlé droit et celles du côté gauche, contrairement aux slalisliques de Sauerbruch.

Pour fixer le pronostic lointain il convient d’apprécier l’état de résistance organique du malade, son état de nutrition générale. Des tares physiologiques telles que le diabète, l'obésité, la syphilis, le paludisme entreront en ligne de compte. Jessen conseille même l’étude des éléments figurés du sang, l’étude morphologique du bacille de Kock et la recherche de sa virulence. Une température élevée et une grosse expectoration ne conslituent pas loujours une contre-indication ; les formes fibro-caséeuses évoluives, si elles coïncident avec un processus fibreux nellement appréciable, peuvent parfois fournir de bonnes indications ; ces formes cliniques ne doivent pas être confondues avec les formes aiguës caséeuses qui contre-indiquent toujours l'intervention.

Il faut renoncer à l'opération chez certains grands nerveux, qui peuvent par la suite faire de véritables psychoses, comme le signale Sauerbruch. Des complicalions graves du côlé du rein, du tube digestif, de l'inteslin et du foie doivent aussi le plus souvent faire renoncer à la (horacoplastie. Des lésions tuberculeuses d’un seul rein, des lésions intestinales bien localisées dans la région 1léo-cœcale seront d’abordtraitées parune opéralion curatrice. Mais unelégère albuminurie ne conslitue pasune contre-indicalon. Ilest d’ailleurs des albumineries toxiques, de même que des entérites toxiques, qui pourront disparaître après l'intervention. À moins de lésions œdémateuses susceptibles d’entrainer des crises de suffocalion, ou encore de lésions destruc-

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lives très graves entraînant des troublesde la déglutition et une gêne très marquéede l’expectoralion, latuberculose laryngée n’est pas une contre-indicalion, puisque la diminulion ou la suppression de l’expectoration bacillifère, qui peut être la conséquence de l'intervention, en assurera précisément la guérison. La grossesse ne doit pas le plus souvent faire renoncer à la thoracoplastie ; on a souvent cité l'exemple de cette malade de Sayé opérée au troisième mois d’une srossesse en 1925 : l’accouchement se fil par la suite dans de très bonnes condilions , nous savons qu'actuellement la mère et l'enfant sont en excellente santé. Si après l'opération on avail des raisons de penser que les fatigues de l'accouchement risquent de compromeltre une amélioralion non suffisamment consolidée, 1l conviendrait de discuter à ce moment de l’opportunité d'une inlerruption de la gestation.

L'âge idéal est évidemment entre 20 et 30 ans. Hauke dans une récente publication considère l’âge de 30 ans comme une limite qu'il faut rarement dépasser. Le Prof. Bérard a opéré des malades depuis l’âge de douze ans jusqu à l’âge de 50 ans ; Nissen, Redaelli donnent comme maximum 45 ans, âge au-dessus duquel la calcification des carlilages costaux s'oppose dans de fortes proporlions au déplacement des côtes nécessaire pour un bon affaissement thoracique. Nous avons l’observation d’une malade opérée à l'âge de 12 ans (Mie L. Observ. N° 81) qui supporta parfaitement l'opération, et n'eut pas par la suile de déformation appréciable. Par ailleurs le Prof. Bérard a publié desobservations de trois petits malades opérés entre 12 où 15 ans ; il fait

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remarquer, à ce propos, que l’acle opératoire est beaucoup facilité par la gracilité du squelette. Zadeck et Sonnenfeld ont publié aussi quelques bons résultats chez les enfants. Sauerbruch rapporte dans la dernière édition de son livre (Chirurgie der Brustorgane) l'observalion d’un malade qu'il opéra à l'âge de 54 ans pour une luberculose grave du côté droil avec caverne de la base et qui guérit complèlement après thoracoplastie totale en lrois séances. Il opéra aussi un malade de 12 ans, mais il fait remarquer à ce propos que chez les jeunes on est le plus souvent en droit d'attendre une rétraclion suffisante de la paroi thoracique sans opéralion. À parlir de 12 ou 13 ans le gros travail d'ossificaltion est fait. Il semble cependant probable que la scoliose post-opératoire à convexilé lournée du côté malade soil favorisée dans de fortes proportions sur un squelelte jeune non encore complètement ossifié. En tout cas, 1l ne peut être question de thoracoplastie au-dessous de 12 ans ; la mobilité particulière du médiastin rend l'enfant à cet âge beaucoup trop sensible aux différences de pressions. D'une façon générale, nous conclurons avec le D' Dumarest que « l’âge n’est pas à considérer d’une façon absolue, mais seulement comme cause de moindre résistance ».

Il estun dernier point sur lequel nous voulons insister tout particulièrement : le facteur moral. Nous avons Loujours vu mal lourner les interventions chez ceux qui D yarrivent qu'à contre cœur. La guérisonne vient qu'à ceux qui la veulent; et c'estcequiexplique les surprises que donnent cerlains «mauvaiscas », présentés avec appréhension au chirurgien, elqui supportent l'opération