PAUSE

voies lymphaliques ; les multiples piqûres nécessaires risquent d'étendre l'infection à toute la paroi et d’occasionner une suppuralion élendue de la plaie opéraloire. Par contre, quand l’expecloration est abondante (50 ec. et plus), il est loujours dangereux de faire une anesthésie générale, les embolies bronchiques étant particulièrement à cramdre. Nous cilerons l’observalion de ce malade du Prof. Bérard (thèse de Madinier) qui, au cours d'une thoracoplastie totale, faile avec anesthésie générale à l'éther, mourut asphyxié sur la table d'opération. L'autopsie montra la trachée et la grosse bronche du côté opposé obstruées par une masse de pus. Nous avons vu opérer sous anesthésie locale des malades qui eurent pendant l'intervention plusieurs gros crachats ; la malade de l'observation, n° 72, garda son crachoir près d'elle, el expectora pendant la demi-heure qu'elle passa sur la table d'opération environ 15 à 20 ce. de pus.

De même que le Prof. Sauerbruch, le Prof. Bérard qui a exposé sa lechnique en détails dans divers travaux, fail son anesthésie loco-régionale entièrement avant l'intervention, en un temps : injection intradermique le long de la ligne d’incision, puis infillraion en profondeur dans le issu cellulaire sous-cutané el dans les couches musculaires ; enfin, anesthésie des lroncs nerveux inlerscostaux. Si l'on veut assurer une très bonne anesthésie, 1l convient alors d'attaquer le nerf très en dedans, à son émergence, au niveau du bord inférieur de l’apophyse transverse, siluée un peu plus bas que le bord inférieur de la partie interne de la côle ; l'aiguille est enfoncée assez profondément pour

pénétrer dans la loge du nerf et on injecte 4 à 5 cc. de la solution anesthésique; le malade accuse alors une sensalion aiguë parlicuhère. Le premier nerfintercostal, plus profondément silué, est plus difficile à alteindre. I] faut repérer soigneusement la première côle, en contrôlant les données du côté malade, par celles du côté sain, à cause des déformations qu'a pu produire le travail de rélraction ; au-dessous et au dehors de l'apophyse épineuse de la seplième cervicale, proéminente, et qu'il faut rechercher en faisant cheminer le doigt de haut en bas sur la ligne médiane postérieure du cou, on reconnaîlra le relief du segment moyen de la prennère côte; l'aiguille sera alors enfoncée sous le bord inférieur de la côte. Pour que l'injection soit faite au contact du nerf, il faudra pousser l'aiguille à 15 min. de profondeur, ce qui représente à peu près l'épaisseur de la première côte. Le D' Rougy, qui aide le Prof. Bérard à Hauleville, nous a signalé un point de technique qu'il considère comme indispensable pour éviler au malade les sensalions douloureuses provoquées par les lractions sur l'omoplale au cours des réseclions costales supérieures : au niveau de la partie moyenne du bord postérieur de l’emoplate, pousser l'aiguille assez loin dans les muscles sous-scapulaires et y injecter 5 cc. de la solution anesthésique. On emploie actuellement la solution de novocaïne à 1 °/,; la solution à 0,50 °/, nécessite une trop grande injeelion de liquide qui risque de dilacérer les lissus. En aucun cas il ne faut dépasser la dose de 80 centigrammes de toxique, done 80 cm’ de la soluüon à | op. Des accidents d'idiosynerasie, d'intoxica-

Apr ee

lion bulbaire ont été signalés; certains auteurs recommandent de tâter la susceptibilité des sujets avant la thoracoplastie qui nécessile une injection massive. Le plus souvent, les anesthésies antérieures bien supportées (phrénicectomie, opéralion dentaire) renseignent suffisamment sur les réactions du malade. Sinon, il conviendrait peut-être, dans cerlains cas, de faire une injection d’épreuve préalable.

Pour l’anesthésie générale, le Prof. Bérard emploie soil l'éther au goutte à goutle, soit plus souvent le chlorure d’éthyle. Dans les deux cas, 1l faut donner l’anesthésique sans masque, sur une compresse à l'air libre. Très peu toxique, très vile éliminé, le chlorure d'éthyle est peut-être le meilleur anesthésique pour les tuberculeux, dit le Prof. Bérard. L'anesthésiste ne donnera que des doses minimes de chlorure, cm* par cm, 1l évitera les doses massives; par une surveillance attentive, 1l cherchera à obtenir une narcose peu profonde (la résolution musculaire complèle n'étant pas nécessaire), mais régulière, afin d'éviter la production de mouvements respiratoires désordonnés, qui pourraient provoquer des embolies bronchiques.

Quelle que soit la méthode employée, avec la praique des opérations en plusieurs temps, il ne faut jamais laisser au malade un souvenir trop pénible de la première opération si on veut le voir accepter facilement par la suite un second temps souvent nécessaire,

Si nous avons insislé aussi longuement sur celte question, c’est qu'elle nous a paru avoir la plus haute importance : un bon anesthésisle rendra toujours les plus grands services an malade et au chirurgien.

Ge