L OPÉRATION

La ligne d'incision commence un peu plus bas que celle décrile par Sauerbruch, pour ménager la partie toule supérieure des fibres du trapèze, et éviter la blessure de la branche externe du spinal. Partant d’un point situé un peu au-dessus du niveau de l’épine de l'omoplate, et à trois travers de doigts de la ligne des apophyses épineuses, elle suit à peu près la direcüon du bord spinal de l’omoplale et dessine à sa partie inférieure une courbe à grand axe dont l'extrémité alteint la ligne axillaire postérieure au niveau de la dixième côle. Pour les opéralions parelles, une ineision est faite sur celte même ligne, plus ou moins élendue suivant le nombre des résections à entreprendre. Nous publions deux photographies où l’on voit sur l'une une cicatrice d'opéralion totale en deux temps el sur l’autre la cicatrice d'une opération paruelle intéressant les sept premières côles (page 167). Après incision des léguments, la couche musculaire superficielle (Lrapèze et grand dorsal), puis la couche musculaire profonde (rhomboïde, petit dentelé posté-

rieur el inférieur) sont incisées suivant le même tracé. Les tranches musculaires sont lamponnées avec une servielle éponge (Saugman). Les ligalures nécessaires doivent êlre faites rapidement, mais avec le plus grand soin. Les Allemands (Sauerbruch, Kirschner, Nissen) se servent du couteau électrique pour réduire au minimum les perles sanguines. Le plan intercosto-coslal dénudé, on ouvre le périosle au bislouri sur sa face externe pour livrer passage aux rugines, sauf pour les deux premières côles, pour lesquelles on se contente de racler leur face externe avec un raspatoire de Lambotte, de détruire le périoste plutôt que de le décoller. Les rugines de Doyen et d’Ollier sont le plus souvent suffisantes. Le Prof. Bérard se sert pour les réseclions coslales d’un costolome-guiiloline imité de celui de Nyrop et construit par Collin. La pince gouge coupante de Doyen est très ulile pour régulariser, le cas échéant, une seclion osseuse. Quand les côles sont particulièrement serrées les unes sur les autres, on doit parfois les allaquer avec la grosse pince coupante de Farabeuf. Roux, Gunnar-Nystrom, Bonniot recommandent de couper le périoste au bistouri sur le bord supérieur et le bord inférieur de chaque côte, et de l'isoler seulement sur la face interne de l'os : le segment coslal est réséqué avec son périosle externe. On a ainsi un champ opératoire plus propre, surtout on évite pour la suile une proliféralion osseuse (rop abondante, créant une véritable dalle qui peut être lrès gêénante lors d’une opération complémentaire (Roux). Mais dans lous les cas où les résections costales pratiquées paraissent à priori devoir suffire à la

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guérison, 1l convient au contraire de laisser tout le périosle selon les règles données par Sauerbruch: celte proliféralion osseuse secondaire étant parliculièrement désirable pour la statique de la cage thoracique.

Walther Graf, pour éviter les dangers de la respiration paradoxale pendant l'acte opératoire, dépérioste d'abord toutes les côtes, sauf la première qui ne peul être atteinte qu'après résection des côles sous-jacentes ; puis, 1l fait toutes les réseclions à la suite, rapidement el de bas en haut. Le Prof. Bérard dénude et résèque les côtes une à une. Il assure ainsi un collapsus plus progressif et les dangers sont réduits an minimum si on prend une précaution élémentaire qui consiste à placer au niveau de l’espace sous-pleural, après la réseclion costlale, des compresses de gaze pour réduire l’amplitude des mouvements respiratoires. Si la plèvre est souple, facilement dépressible, Redaelli recommande même à un de ses aides de s'occuper uniquement et pendant toute l’opéralion de maintenir le poumon au fond de la plaie opératoire, de façon à éviter la hernie pulmonaire et les dangers consécutifs d'embolie seplique par aspiration bronchique.

Dans la conduite générale de l'opération il y a deux difficultés sur lesquelles insistent tous les chirurgiens :

1° La résection de la première côte ;

20 La section de la partie inlerne ou postérieure des côtes aussi près que possible de l’apophyse transverse de la vertèbre dorsale correspondante.

Les portions de côles à reséquer entre la tubérosité et l'angle présentent toutes une direction oblique en

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bas et en dehors el cela sur une étendue et une obliquilé d'autant plus grande qu'on considère une côte plus inférieure. Seule la première côte, dès après la tubérosité et donc presque immédiatement au devant de l'extrémité de l’apophyse transverse de la première vertèbre dorsale se coude à angle aigu et fuit dans la profondeur en avant du plan formé par les côtes sous- Jacentes. La première côte est, suivant l'expression schématique de Mallet-Guy et Desjacques, une ligne brisée à Lrois segments. Le deuxième segment qui est précisément le « défaut » de l’are osseux, la partie chirurgicale proprement dite, est entièrement eaché par la portion interne de la deuxième côte. Quand on cherche à l’atteindre par la voie postérieure et suivant la méthode opératoire que nous avons décrite, ce n’est qu'après réseclion des côles sous-jacentes qu'on Ja trouve au fond d'un véritable puits musculaire sous la voûte formée par l’angulaire et la partie toute supérieure du trapèze ; 1l faut s'aider d’écarteurs profonds el de la rugine courbe de Doyen. Le Prof. Bérard, pour la sectionner, se sert volontiers d’une pince coupante à longs manches et à bec coudé, rappelant la pince à bec de faucon du Prof. Roux. Pour écarter l’omoplate en haut et en dehors, 1l emploie des pinces de Museux qui saisissent fortement la masse scapulaire musculo-aponévrotique ; l'un des deux aides maintient ainsi l'omoplate dans la position voulue avec les deux mains et plus sûrement qu'avec n'imporle quel écarteur.

Nous tenons à redire ici que le Prof. Bérard fut l’un des premiers à alirer l'attention sur l'importance

de la résection de celte première côle, « la clef de voûte de la cage thoracique ». Il eut à diverses reprises l'occasion d'opérer des malades chez qui la résechion de toutes les côtes, sauf la première, n'avait produit qu’un résullat médiocre ; la résection ultéguérison.

Deuxième difficulté opératoire : on éprouve souvent

rieure de la première côte amena la

beaucoup de difficultés à sectionner en arrière la côle jusqu'au ras des apophyses transverses. La masse musculaire des goutlières vertébrales est maintenue solidement par de petites languettes tendineuses insérées sur la face externe des côles ; pour pouvoir la recliner assez loin, Maurer recommande de couper au bistouri ces peliles fibres d'insertion musculaire. Le travail est long, pénible. Quand la plèvre, suffisamment épaisse, ne risque pas d'être perforée par des manœuvres moins minulieuses, le Prof. Bérard emploie une technique opéraloire parliculhière, dont les avantages ont élé appréciés par les D'S Santy et Bonniot, qui la praliquent aussi. À l'exception des deux premières, 1l ne seclionne pas les côtes en arrière. Après section anlérieure où distale, 1lles casse par bascule postérieure. Les fractures sont régulières; surtout elles se font ainsi immédiatement en dehors de la tubérosité, c'està-dire, au ras des apophyses transverses. Cet arüfice de technique « donne à peu de frais un résultat qu'il est souvent difficile et laborieux d'obtenir autrement » (Bonmiot).

La résection coslale poslérieure, faite suivant la technique de Gourdel, donne un affaissement hémithoracique qui est la résultante des déplacements des

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segments coslaux antérieurs où « segments ventraux » pivotant au niveau du cartilage costal :

1° Les côtes sont abaissées de haut en bas, de telle sorle que l'extrémité postérieure se trouve décalée par rapport à la colonne vertébrale :

2° L’extrémilé postérieure des côtes sectionnées tend à se rapprocher du moignon coslal interne.

Lyonnet décrit encore (thèse de Paris, 1930) un troisième déplacement de la côte suivant son axe, mouvement en anse de seau, en vertu duquel sa face interne (end à regarder en dedans et en haut. Conséquence directe des deux déplacements précédents, il n'a pas de signification effective. Le mécanisme du collapsus obtenu par la (horacoplastie est double ; il y a aplatissement de dehors en dedans et affaissement de haut en bas.

Tant que la première côle n’est pas coupée, forlement attachée qu'elle est à la colonne par les scalènes, elle maintient en position, par l'intermédiaire des muscles intercostaux, toutes les côles sous-Jacentes. De là l'importance de la résection de la première côte. D'autre part, le moignon coslal interne ou vertébral s'oppose à l’aplalissement de la paroi osseuse de façon directement proportionnelle à sa longueur. D'où l’importance de la section de ce segment vertébral aussi près que possible de l'apophyse transverse correspondante. Les deux détails de technique, qui constituent les deux difficultés de l'opération, lUirent donc leur importance de ce qu'ils commandent précisément le résultat mécanique final. Nous n'avons pas voulu reproduire le schéma de (Gravesen, suffisamment

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connu, et qui a élé notamment publié dans la Revue de la Tuberculose (1929). Le schéma montre de façon frappante le mécanisme de ce que nous pourrions appeler le collapsus horizontal. Pour apprécier le mécanisme de l’affaissement vertical, 1l suffit d'examiner les radiographies que nous publions. Ainsi, sur les radiographies des observalions n°° 69 et 70, l'extrémilé postérieure du segment ventral de la première côle correspond, après l'opération, à l'extrémité du sesment dorsal ou postérieur de la quatrième côte. Les seugments dorsaux des trois premières côles paraissent isolés, nettement détachés à la partie supérieure du chché. Le décalage est toujours beaucoup moins nel chez l’homme, où il porte habituellement sur deux espaces intercostaux. Peut-être faut-il trouver là, comme le disent le Prof. Bérard et le D' Dumarest, l'explication des meilleurs effets de la thoracoplastie chez la femme.

À Ja fin de l'intervention il convient de faire un nettoyage soigneux de la plaie opératoire : enlever minulieusement les esquilles osseuses, les débris musculaires et lerminer par un lavage pratiqué de façon très simple, en faisant couler sur la plaie le contenu d'une ampoule de 200 ce. de sérum physiologique. La paroi est reconsliluée par deux plans musculaires au gros calgut, puis par suture de la peau aux crins; le Prof. Bérard solidarise le plus souvent le plan cutané avec les plans profonds par quelques points de celle dernière suture. Celle précaution peul limiter un hémalome possible et éviter des décollements trop élendus. Un gros drain fenêélré est placé

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au niveau des réseclions coslales, entre l’espace souspleural et les plans musculaires. I sort de la plaie opéraloire, au niveau de sa partie la plus basse où mieux encore, suivant le conseil du Prof. Roux, à la limite inférieure du décollement pariétal, par une incision spéciale. Ce drain est loujours fixé par un point de suture. On le fait communiquer par l'intermédiaire d’un long tube en caoutchouc avec un récipient desliné à recevoir les exsudations séreuses et hématiques qui se produisent Loujours pendant les premiers jours. Il doit être laissé en place au moins quarante-huit heures. Quelques compresses de gaze sont fixées sur la plaie à l’aide de leucoplaste. Une couche de coton hydrophyle placée par dessus fait le tour du thorax et une bande Velpeau, modérément serrée, maintient Île bras du côté malade appliqué contre l'hémithorax pendant les premiers jours.