NS
la rugine dans tous les cas. Suivant celte lechnique, la réseelion totale de la première côle, dont nous
croyons l'importance primordiale pour le collapsus de
Fig, 2, — Découverte et libération première de la face inférieure visible et seclion postérieure de la côle suivant le pointillé {Sehéma du D' Bonniot).
la partie antérieure du sommel (lravaux de Graf; lravaux de Denk, exposés au Congrès allemand de Chirurgle de 1930), ne parait pas plus dangereuse que la réseclion de la seule portion moyenne, EU il n'est peutêtre pas sans intérêt de faire remarquer que, avee la
résection incomplèle, on peul précisément voir sur-
Ro
venir des accidents qui ont été signalés (Brunner) de compression de l'artère sous-clavière ou des nerfs du plexus brachial par le moignon coslal antérieur :
Fig. 3. — Bascule de la côte en bas et en arrière, offrant à la vue sa face supérieure.
On voit, lendu, le scalène antérieur (Schéma du D’ Bonniot).
accidents qui ne sauraient se produire après son ablation tolale.
S inspiran(de la méthode de Bonniot, d'autres auteurs essayèrent de préciser par la suile des procédés techniques pour obtenir un collapsus électif de toute la parhe supérieure du thorax. Nous cilerons en France les
travaux de Fruchaud et en Allemagne les travaux de Walther Graf.
Fruchaud a décritsa technique avec Bernou, en 1930, dans les Archives Médico-Chirurgicales de l'appareil respiratoire. La ligne d'incision part du niveau même de l'épine de l'omoplate, à trois travers de doigt de la ligne des apophyses épineuses; elle descend parallèlement au bord spinal de lomoplate, puis se dirige en dehors « encadrant complètement la pointe de l'omoplate » et dépassant de # cms la verticale menée par celle pointe. L'omoplate, libérée en bas de l'attache inférieure du grand dorsal, peut être :
écartée en dehors
basculée sur son bord externe
et remontée verticalement, ce qui permet de dégager la partie supérieure du lrapèze non seclionnée, el donne un Jour considérable sur les côles supérieures, qui sont réséquées aussi largement que possible. À part quelques détails de technique, nous ne voyons aucune différence essentielle entre celte opéralion et celle du D' Bonmiot.
En oclobre 1928, au 4° Congrès de la Tuberculose du Sud-Est allemand à Breslau, le Dr Walther Graf, du sanalorium de Loswig, décrivait un procédé de désossement isolé de l'apex, basé sur les observations des neufs premiers malades opérés par lui-même à la Volksheilställe LandeshutL(Silésie). Dans diverses publicalions 1l insistail par la suile sur ce fait que, conlrairement à ce que pensent plusieurs auteurs, les diffcullés qu'on éprouve, lors de la résection complète de la première côle, ne peuvent pas faire hésiter devant
l'importance des résultats obtenus. Entre 1928 et 1930, il fait 40 réseclions lolales de la première côle sans accidents opératoires. Il résèque complètement la première côle depuis l’apophyse transverse jusqu à l'articulation sterno-costale ; la deuxième côte jusqu'à l'inserlion du pell pecloral et quelquefois même un peu plus en avant; puis des morceaux de longueur rapidement décroissante de la lroisième, de la qualrième et de la cinquième côte el même dans cerlains cas de la sixième elseplième. Après seclion des deux premières côles, 1l cherche à détacher le sommet du dôme pleural suivantles indications de Lauwers. Le sommet pulmonaire est alors prêl à s'affaisser, mais ce n’est qu'àprès avoir coupé la portion postérieure ascendante des lroisième, quatrième, cinquième el même sixième el seplième côles qu'on obtient un affaissement suffisant. Le sommel du poumon est ainsi hbéré de son luteur osseux dans loute son étendue horizontale, alors que la thoracoplastie du type Sauerbruch ne taille qu'un segment postérieur de la coupole apexienne. Graf insisle sur ce fail qu'un tel désossement semble réaliser dans la direction de haut en bas un collapsus analogue à celui que réalise de bas en haut la phrénicec- Lomie par l'ascension de la coupole diaphragmatlique (« Exairèse von oben »). Il fait parfois l'opération par une seule incision postérieure, suivant la technique de Bonniot; mais le malade est en posilion assise, les coudes appuyés sur un gros coussin placé sur ses cuisses, et le côlé sain appuyé sur un montant latéral adapté à la lable d'opération. Le plus souvent, il fait une deuxième incision sous-claviculaire antérieure de 8 à
He
10 cm. et analogue à celle que pratique le Prof. Roux dans ses opéralions complémentaires antérieures. Il achève complètement son premier lemps opératoire en arrière, mel un drain, fait ses sutures; 1l place ensuite le malade en position dorsale et attaque la partie antérieure de la première et deuxième côle.
Si, à cetle Lechnique, on ajoute la résection des apophyses transverses, suivant les proposilions de Proust el Maurer, on peut obtenir une ampulalion complète du dôme thoracique. On évite la formation le long de la colonne vertébrale d’une loge à grand axe vertical où la caverne peut persisier, allongée en forme de cheminée plus ou moins étroite.
Le D' Trulffert a publié dernièrement, dans les Archives Médico-Chirurgeicales de l'appareil respira- Loire (nov. 1931), une élude anatomique sur la suspension du dôme pleural. Il décrit l’ensemble des formations aponévroliques du creux sus-claviculaire comme une sorte de dôme fibreux uniforme et pour lui les ligaments suspenseurs de Sebileau ne sont que les renforcements d'une même nappe conjonclive au niveau de la crosse des vaisseaux sous-claviers Lirés par les branches ascendantes qui en émanent. Ce dôme fibreux nesl pas une formation aulonome, telle que l'avait décrile Deville, 1l représente la partie supérieure du fascia endolthoracique, avec lequel il se continue directement. Contre ce dôme fibreux, le dôme pleural est maintenu « par des connexions et des rapports identiques à ceux de la plèvre pariélale avec le reste de la paroi thoracique » (Truffert).
De ces constatations analomiques nous ne lirerons
pas les mêmes conclusions que l’auteur. Tous ceux qui ont proposé une technique de thoracoplastie parüelle du sommet ont insisté sur l'importance de l’apicolyse complémentaire. Ces données anatomiques nouvelles permettent de comprendre pourquoi les difficullés rencontrées ont loujours été minimes. Il suffit de trouver le plan de clivage dans le faseia endothoracique, au-dessous du dôme fibreux, pour réaliser sans peine un décollement complet du dôme séreux. Audessus du dôme apexien ainsi affaissé, après résection tolale de la première côle et résection étendue de la deuxième, suivant le procédé de Graf, si l’on fut un choix judicieux de la longueur des fragment réséqués sur les côtes sous-jacentes, une nouvelle voûte thoracique apparaît au niveau de la partie supérieure du hile qui fixe le collapsus pulmonaire oblenu par l’apicolyse.
B) LA THORACOPLASTIE DES SEPT PREMIÈRES CÔTES COMBINÉE AVEC LA PHRÉNICECTOMIE.
S1 les lésions sont élendues à tout le lobe supérieur, avec dégàls analomiques importants, des résections plus étendues sont nécessaires ; el la thoracoplastie supérieure de 7 côtes, après phrénicectomie, telle que . la pratique le Prof. Bérard, donne dans la plupart des cas des résullats suffisants. La résection de la première côte est faile très large et, quand une caverne se trouve localisée dans la partie antérieure du lobe supérieur, sous la clavicule, la résection lotale de la première côte s'impose ; les autres côles sont résé-
quées sur une élendue de 8 à 10 cms, sauf celles qui sont plus neltement localisées au niveau d'une caverne bien repérée à la radio et qui seront réséquées sur une plus grande largeur, 12, 15, 18 cms suivant les cas. D'après Alexander et Dumarest, une thoracoplastie des sepl ou huit premières côles avec phréniceclomie équivaut à peu près à une (ho "aCO= plastie totale. Si, comme le soutiennent Bullet Redaelli, la thoracoplastie des dix premières côtes est Loujours plus efficace quand elle est faile en un temps, les dangers de la respiralion paradoxale et de flottement médiaslinal font presque toujours donner la préférence au premier procédé, qui est, de l'avis du Prof. Bérard, la formule la plus rationnelle. Il lui a donné à Hauteville des résultats remarquables, dont voici cinq exemples avec radiographies (pages 95, 96, 97,
La résection des sepl premières côles permet à l'omoplate de s'enfoncer dans la profondeur el de jouer dans ces condilions un rôle important dans l'effondrement du thorax ; rôle mécanique sur lequel le Prof. Bérard a souvent insisté devant nous, et qu'elle ne peut remplir sielle se trouve retenue par sa pointe au niveau des 6eel 7° côles non réséquées. Elle plaque, au niveau des réseclions coslales, une attelle solide qui maintient le résullal acquis el fait l'office, comme nous le faisait aussi remarquer le Prof. Roux, d'un appareil orthopédique idéal. De celte façon, l'omoplate s'oppose évalement et de façon très efficace à une hernie pulmonaire possible dans tous les cas où n'existe pas une symphyse
Fig, 4.
Observation n° 71.
Me FE. 48 ans (Sanalorium Mangimi). Radio faite un mois après l’opéralion, le 4 avril 1927.
Bacillose fibro-caséo-ulcéreuse du lobe supérieur droit avec phénomènes loxiques. Phrénicectomie le 9 février 1926.
Thoracoplastie supérieure (8 côtes) le 9 mars 1926. Prof. Bérard.
Les suites opératoires sont excellentes, en quelques semaines la température Llombe et l'expectoralion disparaît. Me F. mène une vie normale et travaille depuis 1928. Revue en excellent élat en novembre 1931.
Pis 5 Observation n° 67.
1) Radio n° 1. —— Juillet 1930 (malade du sanatorium
Mangini). M! Q. Avant l'opération.
Mile Q. 20 ans. Tuberculose caséo-ulcéreuse généralisée à gauche et évoluant depuis trois ans. PNO impossible : la crisalbine ne donne pas de résultat. Poussées aiguës fréquentes avec 39 et augmentation importante de l’expectoration avec bacilles.
Phrénicectomie le 13 mars 1930.
Thoracoplastie haute (sept côtes) le 24 juillet 1930 par le Prof. Bérard.
Fig. 6.
Observation n° 67.
Radio n° 2. — Août 1930. Mie Q. Un mois après l'opération.
Les suites opératoires sont simples. Amélioration progressive : la température se stabilise autour de 37, l’expectoralion est réduite à deux ou trois crachats par jour. Reprise de sept kilos en 7 mois. Le poumon droit ne présente aucun adventice à l'auscullation ; à gauche la respiration est soufflante et 1l y a dans les fosses sus el sous-épineuses de gros ràles humides que l’on retrouve dans toute la région pectorale. Mie Q. n'a plus eu de poussée depuis son opération et elle mène une vie normale actuellement.
EGP
Observation n° 68.
IT) Radio n° 1. — 17 juillet 1930 (malade du sanatorium Mangim). Avant l'opération.
Mie M. 21 ans. Ancien pneumothorax gauche symphysé, et abandonné en janvier 1930. Apparition par la suite de signe cavilaires élendus à gauche. Toux et expecloration abondante. Température à 378 le soir. Après quelques mois de repos, la température se stabilise à 3795 et le poids augmente un peu.
Phrénicectomie le 15 juillet 1930 (Prof. Bérard).
Thoracectomie haute (sept côtes) le 13 septembre
1930 (Prof. Bérard).
Observation n° 68.
H) Radio n° 2.— Le 16 octobre 1930. M'e M. Après
l'opération.
Suiles opératoires simples. Reprise rapide de l’état général. La température devient normale ; l’expectoralion diminue régulièrement. A la fin de l’année de 1931, la malade est revue en excellent état, elle conserve seulement deux ou trois crachals par jour, mais il y a encore des bacilles.
Fe mORprse
Fig. 9.
Observation n° 69.
Radio n° 1. — 15 mars 1930 {Sanalorium Mangini). Mit V. avant l'opération.
M!E V. 26 ans. Lésions ulcéro-fibreuses du lobe supérieur gauche avec infiltration diffuse du lobe inférieur, évoluant depuis trois ans. PNO impossible. La sanocrysine ne donne aucun résultat.
Phrénicectomie gauche en août 1929 (Prof. Bérard).
La radiographie montre une grosse caverne sousclaviculaire gauche avec niveau liquide.
Thoracoplastie supérieure. Sept côtes. Le 20 mars
1930 (Prof. Bérard).
Observation n° 69.
Radionm ao MIev Après l’opéralion.
Les suites opératoires sont simples. L’expectloralion diminue de moitié environ. De gros râles ulcéreux s'entendent en arrière, à gauche ; la cavité semble être directement sous la cicatrice.
La radiographie montre un collapsus important du sommet.
La malade est revue en octobre 1931. L'état général excellent donne l'espoir d’une amélioration encore plus marquée malgré la persistance d'une expectora- Uüon de 10 ce. environ avec baacilles.
Fig. 11.
Observation n° 70.
Radio n°1. 5 Gnart991 (Sanalorium Mangini).
Avant l'opération.
Mie B. 26 ans. Tuberculose fibro-caséo-ulcéreuse du lobe supérieur gauche. PNO impossible, Etat subévolutif. Caverne sous-claviculaire gauche.
Phrénicectomie le 14 février 1931. Prof. Bérard.
Thoracoplastie supérieure sept côtes le 6 juin 1934.
Observation n° 70.
Radio 2. — 28 juillet 1931. MB. A près l'opération.
Suites opératoires parfaites. Le 12 juillet, un mois plus tard, l'expectoralion déjà considérablementréduite ne contient plus de bacilles. La température est normale et le poids augmente réguhèrement. La malade quille le sanatorium Mangint en novembre 1931 en bonne voie de guérison.
pleurale épaisse, condilion anatomique indispensable pour Ja réalisalion d’une thoracoplastie partielle
(Hauke, Redaelli).
