C) THORACOPLASTIE ÉTENDUE EN PLUSIEURS TEMPS

Quand, après l'opération partielle, des lésions trop élendues n’ont pas élé influencées de façon satisfaisante, l'examen clinique et radiologique, décidera de l'opportunité d'une opération complémentaire qui portera soit sur les côtes inférieures (thoracoplaslie totale en deux temps) soit sur les segments cosaux antérieurs (thoracoplastie partielle élargie ou tolale élargie, suivant les termes de MM. Rolland et Maurer), soit enfin sur les apophyses lransverses et le segment coslal juxla-vertébral, y compris la porlion de côte siluée entre l’ariculation costo-transversaire et l'articulation costo-verlébrale, suivant la technique opératoire décrite par Proust et Maurer au cours de ces deux dernières années.

Nous apportonsdansnotretableaustatistique quelques exemples de thoracoplaslie lotale élargie. Voici l’observalion (n° 35) d’un malade chez qui un temps complémentaire inférieur fut entrepris 10 mois après une thoracoplaslie supérieure de sept côles.

Observation n° 35.

M. L. 26 ans. — Bacillose fibro-caséeuse de tout le poumon gauche avec plus grosse ulcération allongée sous la elavicule. Traînées fibreuses à droite.

Début en septembre 1926 par une hépalisalion massive de tout le poumon gauche. L'ombre de conden-

salion était tellement dense à la radio qu'elle se confondait avec l'ombre cardiaque. Les symplômes sont alarmans pendant un mois. Dyspnée vive, température 1 409, subdélire. Perte de dix-huit kilos. Pneumothorax

Fig. 13. — Observalion n° 35. — Radio 1, le 15 mars 1930. Avant l'opération.

partiellement efficace, épanchement, symphyse progressive.

Abandon de ce PNO en janvier 1927.

Évolution subaiguë avec 38° le soir, expectoralion

de 30 cc. par Jour pendant près d'un an, puis stabilisation progressive de la tempéralure Rae dei, malgré accidents hémoptoïques graves.

4 début de 1930, le poids” a augmenté un peu.

Fig. 14. — Observation n° 35. — Radio 2, le 28 mai 4930. Après le premier temps.

1h RPG ON bactillifère est à ce moment d'environ 50 ce par Jour.

ire phrénicectomie faite en Juillet 1928 avait été à l'origine de cette première amélioration qui permil

d'envisager la possibilité d'une intervention plastique. Le 5 avril 1930. Thoracoplastie supérieure (7 côtes),

suites opératoires simples, collapsus insuffisant. L’expectoration diminue cependant de moitié par

Fig. 15. — Observation n° 35. — Radio 3, le 17 octobre 1931. Huit mois après le deuxième temps.

la suite, le poids augmente de six kilos. Mais en janvier 1931, une poussée survient qui décide le malade à demander un temps complémentaire qui est fait Je 14 février 1931. Réseclion des huitième, neuvième

et dixième côtes et des synosloses de nouvelle formation des quatrième, cinquième, sixième et septième côles. Suiles opératoires simples. Lever au treizième jour. La plaie est cicatrisée au quinzième jour sans suppuralion.

Par la suite, la température se stabilise etne dépasse plus 31° 4 lesoir. L’ expectoration est réduite à environ 8 à 10 ce. par jour. Il y a quelques bacilles encore

Le poids passe de cinquante-cinq à soixante-deux kilos. — Reprise de douze kilos depuis la première intervention (de 50 à 62 kilos). Le malade n'esl pas guéri, mais à pu reprendre un léger travail à Hauteville. Amélioralion considérable.

À la date du 17 octobre 1931, la Radio montre un collapsus 1m portant. L'aspect des lésions en nid d'abeille dans la partie moyenne du poumon g gauche, explique la persistance de l’expecloration. HEC cure à l’alutude prolongée pourra, dans quelques temps, amener une sclérose beaucoup plus importante des lésions. Étant donné l'aspect clinique el radiologique du poumon droit, le pronostic est assez bon.

Il serait inexact de croire qu'une thoracoplastie doit antomatiquement affaisser n'importe quelle caverne. Les cavernes superficielles sont lout naturellement beaucoup plus facilement influencées que les cavernes profondes. De même, les cavernes postérieures sont plus directement collabées par la méthode paravertébrale que les cavernes antérieures. Faut-il croire pour cela, comme l'estime Perera, qu'une caverne située en dedans d'une ligne verticale passant par le milieu de la clavicule n’est presque jamais influencée de façon appréciable par la (horacoplastie ? I conviendrait peut-

être dans ces cas, surtout pour les cavernes localisées au niveau de l'angle costo-vertébral de poser d'emblée l'indication d’une thoracoplastie intéressant la section des apophyses lransverses. Ces cavernes localisées à la partie interne du poumon, sous la plèvre médiaslinale, sont en tout cas le plus souvent très difficiles à atteindre. Nous cilerons à ce propos l'observation n° 39.

Observation n° 39.

M. L., âgé de 36 ans, avait une tubereulose ulcérofibreuse droite avec deux grosses ulcérations à la par-

Fig. 16 bis.

His16- Dbeerdation 10 29 Observation n° 39. — Schéma 2. Schéma 1. Après les deux opérations, on dis-

tingue encore, au milieu d’un amas fibreux, quelques petits espaces clairs à limites imprécises.

Avant l'opération.

ue interne du lobe supérieur. Le D' Santy fit une thoracoplastie lotale paravertébrale le 5 mat 1924; :l réséqua un total de 110 centimètres de côte dont 3 cm.5 pour la première. Les suites opératoires furent excellentes, mais l’expectoration bacilhifère persistait abondante. Les deux images cavilaires un peu affaissées élaient encore très nettement visibles à la radiographie. Le 28 octobre le malade, sur le conseil du D' Dumarest, se décide à un temps complémentaire antérieur qui est fait par le Prof. Roux à Lausanne.

Quelques semaines plus tard, M. L. revient à Belligneux, où, après quelques mois de cure, son poids passe de 68 à 81 kilos, mais il a encore une expectoration de 15 cc. et il y a des bacilles.

Actuellement {sept ans après), M. L. n’a plus de bacilles el mène une vie normale.

Une thoracoplastie totale n'avait donc pas réussi à influencer deux cavernes du lobe supérieur droit ; une thoracoplastie antérieure complémentaire fut nécessaire pour oblenir un résullat qui ne devint définilif qu'après de longs mois de cure.

Le Prof. Sauerbruch et le Prof. Bérard font parfois dans ces cas des réseclions antérieures complémenaires par une incision courbe qui part du bord inférieur de la clavicule, suit le bord du sternum puis, au niveau du cartilage de la quatrième ou de la cinquième côte, se dirige en dehors el en arrière plus ou moins horizontalement. Incision en U, à ouverture tournée vers le creux axillaire. Mais il faut savoir que par celle voie on ne peut pas le plus souvent atteindre le niveau de la section faite antérieurement par la voie paraverlébrale. Le jour obtenu ne permet pas des réseclions très élendues. Cerlains auteurs recommandent de faire ce temps antérieur avant le temps postérieur pour obtenir un collapsus plus important. La première côle est sectionnée suivant la technique décrile par Sauerbruch, après avoir détaché le périoste de la plèvre pariétale; à l’aide d'une pince gouge, elle est réséquée par petits fragments de bas en haut.

La méthode du plombage peut aussi venir en aide

au chirurgien et donner un résullal complet sans dégâts osseux trop considérables. Voici à ce propos l'observation n° 34 :

Observation n° 34.

Mme G. (26 ans) avail eu une pleurésie en 1925, à la suite de laquelle élait survenue une hémoptysie. Elle vint cette même année, faire un séjour de huit mois au sanatorium d'Angeville. Ene1926 Paris essai infructueux de PNO gauche.

Mn G. entre au sanatorium Mangini en mars 1929. Elle a, à son entrée, une grosse expecloration bacillifère Mas l’élal général est bon. La température stable autour de 37° avec maximum à 37°4. Les digestions sont bonnes : les règles normales ; l’état ‘général semble salisfaisant. 1e bruits du cœur sont un peu rapides mais bien frappés.

L'auscultation montre à droite une respiration un peu bruyante sans signes adventices.

À gauche il y a un silence respiraloire complet dans la te du lobe supérieur et de gros ronchus parüiculièrement bruyants. La radiographie montre la présence d’une très grosse caverne s/s claviculaire gauche du volume d’une tête de fœtus.

Thoracoplastie totale en deux temps, en commen-

çant par en bas, le 26 mars 1929 ; les côtes supérieures sont réséquées en avril Bron Bérard). La malade se lève quinze Jours après la dernière intervention. Par la suite, elle reprend cinq kilos ; ne tousse plus, a pas de température. L'auscultation révèle les mêmes signes éclalants à timbre cavitaire à gauche suritoul au hile et à la base.

Mais la malade continue à cracher une dizaine de fois par jour.

La caverne notablement diminuée de volume est toujours visible à la radiogra aphie (Radio n° 2).

Le 18 décembre 1929, le Prof. Bérard fait alors une apicolyse avec plombage de 130 gr. environ. |

Les premiers jours, la malade souffre, se mel à Lousser el à cracher beaucoup. Puis lexpectoration diminue la tempéralure revient peu à peu à la normale. La malade se lève.

Mis eprse

Fig. 17 — Observalion n° 34. — Mme G. (Sanatorium Mançini). Radio 1, le 16 mars 1929. Avant la thoracoplastie.

À la radiographie, que nous avons jugé inulle de reproduire 1ci, il est très difficile de voir les limites du plombage, l'hémithorax étant déjà très obscurei dans son ensemble depuis les deux opéralions précédentes, mais la cavilé pathologique apparait avec les mêmes dimensions transversales.

Le 3 avril 1930, l’expectoralion, seul symptôme qui persislail depuis la thoracoplastie, a presque complèlement disparu et il n ya plus de bacilles. L'état général est excellent.

À la fin de 1931, M" G. qui habite chez elle, répond à une enquête :

«Je reste stalionnaire depuis ma sorlie du sanatorium el je suis très contente du résultat de ma thoraco et de mon plombage, car, me soignant depuis mal 1925; je ne me suis Jamais {rouvée aussi bien.

Fig. 18 bis.

Fig. 18. — Observalion n° 34. — Radio 2, le 3 juin 1929. Après la thoracoplastie totale en deux temps.

Je ne fournis qu'un demi-travail dans le ménage el je fais deux heures de cure par Jour.

« J'ai trois ou quatre crachats par mois. »

Ainsi une tlhoracoplastie lolale en deux temps n'avait donné qu’un résullat insuffisant. La caverne réduite dans de fortes proportions avait encore le volume d'un gros œuf de poule, l’expectoration persistait avec bacilles. Un plombage complémentaire