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réduisit cette expectoralion à quelques crachats, d'ailleurs non bacillifères, par mois.

Quand les lésions pulmonaires sont reconnues d'emblée suffisamment étendueset graves pour nécessiter une thoracoplastie totale et même totale élargie (— désossement complet du thorax), la prudence commande toujours de ne la faire qu’en plusieurs temps, et dans cerlaines circonstances, comme le dit le Prof. Roux, sans phrénicectomie préalable, le diaphragme pouvant être nécessaire au malade pour vider son poumon des produits d’excrétion qui l’'encombrent. Mais le malade doit être averti des avantages qu'il y a à entreprendre les divers Lemps aussi rapidement que possible et aveë un intervalle maximum de deux ou trois semaines. Les côtes inférieures sont coupées d’abord suivant les conseils de Sauerbruch, Thearle, Roux, Ameuille, Bérard, pour éviter les accidents aigus toujours possibles d’ensemencement de la base. IT faut cependant se laisser guider aussi par une autre notion dans le choix des réseclions à entreprendre : de façon générale et dans la mesure du possible, il conviendrait le plus souvent de dépasser dans le premier temps en haut et en bas les limites de la caverne localisée à la radiographie, parce que les côtes laissées, et surtout la première côle, empêchent dans une mesure importante l'effondrement des côtes voisines sus ou sous-Jacentes : ce qui est déplorable quand un contre-temps retarde la deuxième opération : une nouvelle ossificalion en plexus épais a le temps de se former et de fixer le résultat acquis avant le deuxième temps. On peul être obligé de faire des résections complémentaires

sur ce squelette costal de néoformation périostique, qui prend parfois l'aspect d’une véritable dalle osseuse sur laquelle les espaces intercostaux ne sont plus représentés que par des trous en « piqûres de malelas » (Prof. Roux). Il ne faut pas alors chercher à sous-périosler cette paroi osseuse, mais l’exciser en bloc par une réseclion ostéo-périostique. À la face externe, 11suffit d'abraser largement la surface osseuse et sur la face interne des côtes il est facile de trouver un plan de clivage, soit à la main, soit en glissant derrière elle une spatule mince. Quel qu'ait été l’état de la plèvre au moment de la première opération, on peut être sûr, comme le dit le Prof. Roux, que la réparalion postopératoire de l'énorme plaie de thoracoplastie a provoqué la formalion d'une abondance de tissu conjonciif Lelle qu'on ne risque jamais par ces manœuvres de « crever la plèvre ». D'autre part, la pachypleurile toujours lrès importante constitue une assurance contre la hernie pulmonaire consécutive.

Cet exposé technique paraîtra sans doute un peu confus. Il faut considérer qu'il ne s’agit pas 1e1 d'une opéralion simple, où la marche à suivre peut être définie la même pourtous lescas. On peut cependant essayer de schématiser.

1° Lésions du sommet, bien localisées; caverne apexienne. Une thoracoplaslie partielle haute telle que la définit Walter Graf, avec, dans certaines circonstances, la réseclion des apophyses transversés, permet d'obtenir un collapsus électif complet.

2° Lésionsétendues à tout le poumon avec gros dégâts anatomiques. Un désossement plus où moins étendu de

l’hémithorax s'impose; 1l doit être réalisé en plusieurs temps aussi rapprochés que possible (10 à 20 jours), en commençant par la base.

3° Lésions étendues à tout le lobe supérieur, ou partie supérieure du poumon, la résection des sept premières côles, après phrénicectomie suivant la technique proposée par le Prof. Bérard, donne le plus souvent un collapsus suffisant, surtout si les cavernes se trouvent localisées en dehors de la verticale passant par le milieu de la clavicule.

C'est celte dernière intervention qui semble pratiquement répondre au plus grand nombre d'indications.

Le choix des résections à entreprendre pour permellre à la rétraction d’agir utilement dans chaque circonstance a pris sa valeur technique de premier plan depuis qu'on a reconnu les avantages des opérauons partielles. Le problème est d'oblenir pour un minimum de dégât osseux un résullat aussi parfait que possible. Les secrels de la nature sont difficiles à connaîlre. S'il n'est pas en notre pouvoir de prévoir à coup sûr el dans lous les cas les résullals d’un acte opéraloire, faut-1l croire pour cela, comme on l’a dit, que, dans la thoracoplaslie, la Lechnique importe peu et que seule compte l'indication? La diversité des cas chniques justifie la diversité des procédés opératoires. Une technique intelligente, méthodique, adaptée à chaque circonslance, ne peut qu'améliorer dans de fortes proportions les résullats de la méthode.

Nous tenons à signaler à ce propos le rapport du Prof. Kirschner de Tubingen au dernier Congrès allemand de chirurgie à Berlin (1931). Nous y trouvons