MON

Lauwers (Belgique) ; Redaell (Italie) ; Sayé (Espagne); Alexander (Etats-Unis); Archibald (Canada); Roux, Jessen et Picot (Suisse) ; Denk (Autriche); Nissen élève de Sauerbruch, Hauke, Kirschner (en Allemagne); Dumarest et Bérard, Rolland et Maurer (en France).

Les expériences des uns servirent aux autres. Les premières thoracoplasties paravertéb ales, pratiquées à l'exemple de la méthode de Brauer, inléressatent seulement les côles de la deuxième à la dixième. On apprit par la suite la valeur de la résection de la onzième côte qui amène un relàchement complet du diaphragme par désinsertion des fibres musculaires coslales et augmente d’aulant l'effet mécanique de la plaslie. La résection de la première côte fut ensuite xigée et c'est le Prof. Bérard qui fut l’un des premiers à en monlrer l'importance primordiale pour l'affaissement de l'hémithorax. De même à l'exemple de Sauerbruch, les chirurgiens qui entreprirent des (horacoplasues, surtout appliqués à faire une opération rapide, n'avaient pas saisi tout d'abord l'intérêt qu'il y avait à faire les réseclions costales aussi près que possible de l'apophyse transverse de la vertèbre correspondante. Gourdet dans sa thèse en avail cependant montré l’imporlance dès 1895; mais cette notion ne devait êlre bien comprise qu'avec l'expérience, et après qu'on eût mieux éludié le mécanisme de l’affaissement du thorax. Les premières opérations se faisaient en un temps. Les dangers postopéraloires amenèrent peu à peu les chirurgiens à entreprendre la thoracoplastie en deux el même trois Lemps successifs. La pratique de ces opérations parlielles montra que dans certaines

conditions, elles pouvaient suffire à la guérison de lésions localisées avec ou sans le sécours d’autres procédés collapsothérapiques : pneumothorax, phrénicectomie, plombage. La tendance de plus en plus marquée à ne faire que des réseclions aussi économiques que possible amenait à rechercher des méthodes « élecüives », adaptées à la lésion à traiter.

En France, ce fut en 1913 que le Prof. Bérard fit la première thoracoplastie sur les indications du D' Dumarest. Cette prennère observation fut publiée en détails dans la thèse de Madinier {Lyon 1922) : il s'agissait d'une thoracectomie antérieure (réseclion de la moilié antérieure des première, deuxième, {roisième et quatrième côtes ainsi que des trois quarts de la clavicule) pour tuberculose ulcéro-fibreuse nettement localisée à la partie antérieure du lobe supérieur droit. Le résultat fut d'ailleurs excellent et la guérison complèle est maintenue encore actuellement.

Par la suite le D' Dumarest fit opérer des malades d’'Hauteville par Sauerbruch, Roux de Lausanne elsurtout par le Prof. Bérard de Lyon, qui, mellant au point une technique opératoire, inspirait en 1923 la thèse du D' Guilleminet. En 1927, au Congrès National de la Tuberculose (à Lyon), le Prof. Bérard et le D'Dumarest pouvaient déjà présenter des conclusions basées sur une expérience de 90 opérations.

Au mois d'août 1930, à la septième Conférence de l'Union internationale contre la Tuberculose, à Oslo, des médecins et des chirurgiens du monde entier, à la suile du Prof. Bull, apportaient leurs observations et leurs idées. 11 n'était plus question de plaider pour

joe

une intervention dont l'efficacité thérapeutique ne faisait plus de doute, on s’efforçait seulement d'en mieux poser les indications et de préciser cerlaines modalités opératoires. Le D' Dumarest, qui parlait au nom de la France, distinguait dans les indications, d’une part, celles qui sont d'ordre pulmonaire, d'autre part, celles qui sont d'ordre pleural, et dont, à dessein, nous n'avons pas encore parlé.

Le traitement chirurgical des pleurésies purulentes remonte à Hippocrate, qui pratiquait déjà la pleurotomie. Il procédait en deux temps et, chose curieuse, suivant une technique qui rappelle précisément celle de la pleurotomie à minima décrite récemment par Santy et Louvet. Hippocrale faisait l'ouverture de la peau au couteau et il perforait les plans profonds et la plèvre à l’aide d’une lancette ou d'un fer rouge. Les lavages pleuraux même étaient d'usage courant, 1ls se faisaient avec un mélange chaud d'huile et de vin. Le drainage élait assuré à l’aide de tubes en élam, dont on diminuait progressivement le calibre. Mais de telles praliques devaient tomber dans l'oubli et la pleurotomie ne fut pas praliquée en France avant Ambroise Paré.

Quant aux réseclions costales proprement dites, elles furent entreprises dans le traitement des fistules pleuro-pariélales d'empyème chronique longtemps avant l'opéralion de Cérenville. Roser en 1865, Konig en 1878 préconisaient déjà la résection d’une pelite poron de côle au niveau d'une fistule ou au niveau de l’orifice d’une pleurotomie quand les côtes resserrées par suile de l’allraction pleurale faisaient obs-

RE -

lacle au drainage du pus. Simon (d’'Heidelberg) fit en 1869 des réseclions de plusieurs côtes dans le même but, el il constata alors que ces résections costales plus étendues facilitaient en même lemps que l'évacualion du pus, et d’une façon remarquable, l'affaissement de la paroi thoracique. Léliévant proposa le premier, en 1875, à la Société de Chirurgie de Paris, la même opération dans le bul précis d'obtenir cet affaissement pariétal pour favoriser la guérison des empyèmes chroniques irréduclibles. À lui revient donc le mérite d’avoir posé le principe de l'indication pleurale de la thoracoplastie. Deux ans plus lard, en 1877, £stlander d'Helsingfors entreprit dans ce sens les premières opéralions ; el, en 1879, dans un journal françaus, la lievue de Médecine et de Chirurgie, le chirurgien finlandais publia un mémoire sur la résechion des côles dans l’empyème chronique qui eut un reten- Uissement mondial. C’est à lui qu'apparlient la paternité de Ja thoracoplaslie répondant à une indication pleurale. Elle fut pendant longtemps appelée opération d'Estlander, comme 1l conviendrait d'appeler « opéra- Hion de Cérenville » la thoracoplaslie répondant à une indication pulmonaire. À celle époque encore Quenu, Delorme proposèrent des méthodes opératoires différentes et publièrent des résultats encourageants. Scheede proposa une méthode plus radicale et que nous aurons à décrire ; elle est encore employée quand la plèvre pariélale épaissie et sclérosée ne peut plus s'affaisser par les procédés indirects de désossement pariétal. Mais il ne s'agissait encore que du traitement de l’'empyème chronique en général et le premier qui.

tres

proposa neltement la thoracoplastie dans le traitement des pleurésies tuberculeuses fut Carl Spengler qui comprit, dès 1890, comment on pouvait agir, par celle intervention, non seulement sur les cavernes, mais encore sur les empyèmes des tuberculeux.

Après les premiers essais de thoracoplastie extrapleurale, telle que l'avait définie Brauer puis Sauerbruch, dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, ces mêmes auleurs, puis Burnand, Saugman cherchèrent à poser des indications opéraloires précises dans le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses. Mais 1ls restèrent l'exception et dans l'esprit du médecin le traitement chirurgical des pleurésies tuberculeuses, et même de l’'empyème fistulisé à la peau, élaità proscrire. Pourtant, en même (emps que se développait la pratique du pneumothorax arlficiel, se mulüipliat le nombre des pleurésies purulentes tuberculeuses. Plus fréquentes, elles furent mieux étudiées. En plus de la simple ponction évacuatrice, on fit des lavages pleuraux, puis des essais d'oléothorax (Bernou 1922). Devant l'insuffisance de ces moyens médicaux, on en vint à confier les malades au chirurgien. En France, le D' Dumarest fut un des premiers à essayer de préciser les indicalions du lraitement plastique, el, en 1923, il proposait dans la thèse du D' Farjon d'Hauteville, la thoracoplastie comme traitement de choix de la perforation pleuro-bronchique au cours du pneumothorax artificiel.

S1 la thoracoplastie dans le trailement des lésions pulmonaires tuberculeuses prit son importance surtout comme méthode de suppléance du pneumothorax arti-

ficiel, les accidents pleuraux, complications de la méthode de Forlanini, devaient être à l’origine d'un traitement plastique d’une forme nouvelle. Mais les indications mal comprises, une technique opératoire mal adaptée produisirent d’abord des désastres. Les publications de Sauerbruch, les statistiques mondiales d’Alexander (Michigan) en 1926 donnaient une mortalité opératoire de 90 °/, environ. Quand, en avril 1928, le D' Renaud parlait à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris du traitement chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses, 1l trouvait une opposiion immédiate de la part des médecins les plus qualifiés. Certes les conclusions de MM. Renaud, Miget et Petit-Maire élaient bien enthousiastes. Par la suite en 1929 et en 1930 de nombreuses discussions eurent lieu à la Société des Etudes Scientifiques de l’'OŒÆuvre contre la Tuberculose et aidèrent à classer les indications opératoires. Bérard et Dumarest à Lyon, Rolland et Maurer à Paris publièrent leurs observations et exposèrent leurs idées. Avec l'expérience, les chirurgiens améliorèrent peu à peu leurs techniques opératoires, les médecins comprirent mieux les indications et les posèrent avec plus de soin. Une amélioralion considérable des résultats s’en suivit. Elle fut due presque entièrement à la combinaison habile de la plastie extrapleurale avec l'évacuation du pus par pleurotomie {méthode de Bülau pour Sauerbruch, Spengler ; méthode de Santy pour Bérard et les chirurgeurs lyonnais). La mortalité de Sauerbruch passa dans ces conditions de 90 ou 95 °/, à 15 ou 25 °/,. Au 38° Congrès français de Chirurgie en octobre 1929, le Prof. Bérard

Rio

fit en France la première mise au point avec une expérience de 20 opérations.

L'étude de la thoracoplastie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire doit étre envisagée séparément dans ses indications pleurales et dans ses indications pulmonaires. Nous nous sommes proposés d’'étudier 99 observations de malades opérés pour lésions pulmonaires et 33 observations de malades opérés pour lésions pleurales. Ainsi que le dit notre Maître, le D' Dumarest, il y a là, comme dans tout traitement chez les tuberculeux, des « questions d'espèce ». Peutêtre n'aurons-nous pas fail un travail inutile, si nous avons pu dégager cerlains éléments cliniques qui différencient ces deux catégories de malades et certaines particularités de technique qui différencient ces deux catégories d'intervention. Opéré nous-même de thoracoplaslie lolale en deux lemps, nous apportons au moins dans ce travail, avec ce que nous a appris la fréquentation directe el prolongée des malades de sanalorium, la contribution d'une expérience personnelle.