DES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

41° Les INDICATIONS PULMONAIRES.

Natura sanat, medicus curat HiPPOCRATE.

L'indication essentielle de la thoracoplastie est la caverne tuberculeuse du poumon. Nous pouvons, avec le D' Dumarest, en distinguer deux formes cliniques : la forme destructive caséifiante, rapidement évolutive, avec température élevée et expectoralion abondante, et la forme constructive, à tendance fibreuse, peu évolutive, apyrétique et peu sécrétoire. C’est celte dernière forme, la « phtisie fibro-caverneuse » des Allemands, qui réalise l'indication de choix. Les formes aiguës de la première catégories doivent êlre exclues ; si elles ont pu fournir des succès qui ont élé publiés, combien avons-nous vu de cas malheureux. Entre ces deux formes cliniques, ulcéro-caséeuses et ulcérofibreuses, types extrêmes, existent les formes fibrocaséeuses plus ou moins évolutives que le Prof. Bard, dans sa remarquable classification, appelait caséo-

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fibreuses ou fibro-caséeuses suivant la tendance plus ou moins grande à la formation de caséum ou de tissu fibreux. Plus la tendance fibreuse est marquée, meilleure est l'indication. C'est, sans aucun doute, pour cette catégorie de malades que se pose le plus souvent l'indication opératoire dans la pratique sanatoriale. Il s’agit de tuberculeux anciens : le pneumothorax, la phrénicectomie, l'aurothérapie ont été essayés sans succès. La toux et l'expectoration persistent; la température esi un peu élevée au-dessus de la normale, elle monte au moindre effort. L'état général est bon chez ces malades tant qu’ils restent au sanatorium, mais il fléchit au premier essai de reprise du travail et des occupations d’une vie normale. La thoracoplastie «est le seul pont jeté entre le sanatorium et la vie active » (Bettman, de Chicago). Toute la question est de savoir si on peut le leur faire franchir sans risquer la culbute. L'état général du malade lui permettra-t-1l de supporter l'opération ? C’est dans ce sens que doit s'exercer « cet esprit de finesse » qui fait le bon médeein. La phrase du D'Dumarest est devenue classique : « La thoracoplastie est une opération à froid ». Il faut saisir le moment propice ; savoir attendre souvent, mais quand l’indication se pose formellement ne plus hésiter. Ce qui est difficile, c’est de faire accepter l'opération au moment précisément où les malades vont bien et où un optimisme naturel tend à leur donner l'espoir d’une guérison spontanée. Inversement il y a des malades graves qui réclament l'opération en désespoir de cause; ce ne peut jamais être une solution que de « jouer à pile ou face »; non seulement on

risque de perdre des malades en les faisant souffrir inutilement, mais encore on risque de leur enlever parfois la chance d’une amélioration passagère dont le chirurgien aurait pu profiter par la suite pour inlervenir dans de meilleures conditions.

La guérison naturelle d’une caverne tuberculeuse du poumon est assurée à la fois par un phénomène de condensation fibreuse (Produktiv- fibroser- prosesz des Allemands) et par un phénomène de rétraction. Ce double processus agit au maximum dans la forme communément appelée ulcéro-fibreuse et que nous avons donnée comme l'indication de choix de la thoracoplastie. Autour de la caverne une production plus ou moins abondante de tissu fibreux, réalisant dans les cas types une véritable cirrhose du parenchyme pulmonaire, envahit le terriloire voisin puis s'étend de proche en proche et atteint souvent la plèvre qui se symphyse. Ce travail de sclérose s'accompagne toujours d'une diminution de volume du poumon, d’une sorte de rétraction massive, qui attire vers les lésions, suivant une force d’autant plus grande que le processus est plus marqué, les parois du thorax et les organes intrathoraciques voisins. La simple inspection des malades montre une dépression, localisée le plus souvent au niveau des creux sus ou sous-claviculaires, en même temps que la clavicule paraît comme attirée dans la profondeur. L'examen radiographique montre une déviation plus ou moins accusée du médiastin avec parfois dextro ou sinistro-cardie très nelte: le diaphragme est attiré vers le haut. Si les lésions sont bien localisées au sommet ou à la base, on peut voir le hile

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déplacé par attraction soit en haut, soit en bas. La trachée est déviée du côté malade ; les côtes fortement obliques et abaissées au maximum se touchent, s'imbriquent les unes sur les autres. La colonne vertébrale s'adapte, de son côté, aux nouvelles conditions statiques imposées à la cage thoracique; il se fait une scoliose à concavité lournée du côté malade avec parfois courbures de compensalion.

Quandles parties molles voisines du poumon malade, susceptibles de s'adapter, ont atteint leur limite de mobilisation, la force de rétraction des lésions fibreuses se brise à la périphérie sur des parois résistantes, dont les solides contreforts costaux constituent l’armature. Cette force de rétraction, au lieu de s'exercer dans le sens de la compression des lésions, produit alors des üraillements excentriques des parois de la caverne. La force centripèle devient vis-à-vis de la caverne force centrifuge et, d’après Sauerbruch, 1l serait possible de voir dans certains cas tout autour d'une caverne se former des fibres radiaires divergentes qui peuvent être considérées précisément comme des lignes de force idéales. Il se crée autour du foyer malade un processus de guérison qui, par une sorte de « paradoxe de lanature » (Sauerbruch), s'’annule lui-même par son action mécanique secondaire. C’est la constatation de ces faits qui fut à l'origine de la collapsothérapie chirurgicale telle que la proposèrent Quincke et Spengler. La résection costale permet à la rétraction fibreuse amorcée par un processus naturel de guérison d'obtenir tout son effet ; Redaelli pour bien faire comprendre le mécanisme d'action de la thoracoplastie proposait dans

son rapport au Congrès d'Oslo (1930) le terme de « relratulothérapia » de préférence à celui de « collapsothérapia ». La’ thoracoplaslie enlève un obstacle : elle aide le malade, mais c’est la nature — « natura sola médicatrix » — qui le guérit.

Les phénomènes biologiques qui conditionnent la guérison des foyers tuberculeux du poumon rétracté après l'opération sontalors la conséquence de la mise au repos de l'organe donton connaît depuis longtempsles heureux effets sur les lésions tuberculeuses des os et des articulalons; et ils sontégalement la conséquence de modificalions circulatoires, lymphatiques etsanguines. Le poumon rétraclé se trouve en état de stase veineuse, circonstance particulièrement propice, comme l'ont démontré les (travaux de Bier, au travail de construction fibreuse qui assurera la transformation des parties malades de l'organe en un bloc scléreux inactif. Cette notion de stase sanguine a été parfois mal comprise. Ainsi que le dit Nissen, « 1l convient de ne pas assimiler la notion de stase veineuse à la notion d'irrigation sanguine meilleure, comme cela arrive malheureusement trop souvent au détriment d’un jugement exact; la vitesse du courant sanguin dans le poumon se trouvant ainsi sans nul doute, ralentie ; la masse de sang qui le parcourt dans l’unité de temps est done diminuée par rapport à celle de l'organe en pleine activité » [traduction littérale). Peut-être cette stase sanguine, conséquence du collapsus pulmonaire, est-elle aussi une des raisons essentielles des hémoptysies qu'on voit parfois survenir peu après la thoracoplastie : ces hémoptysies peuvent être particulièrement graves et nous avons