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reux cicatriciel. Nœgeli a pu démontrer par ailleurs à la clinique de Sauerbruch que la limitation des mouvements du poumon a pour conséquence une slase effecüve de la lymphe (expériences après pneumothorax arüficiel ou après ligature d’une bronche). De la suie inspirée dans un poumon rétracté n’est éliminée que très lentement : elle s'accumule dans les canaux lymphatiques où elle peut stagner indéfiniment.

La thoracoplastie assure immédiatement la possibilité de la rétraction des lésions ; elle assure par la suite la possibilité du travail de sclérose cicatricielle. La thoracoplastie apporte les conditions mécaniques favorables, mais, nous le répétons, pour que le poumon puisse en tirer profit, il faut préalablement que les lésions aient elles-mêmes, en puissance, les éléments de leur guérison. Le diagnostic de la forme anatomo-clinique de la maladie est la première condition du succès ; ce sont les qualités anatomiques locales qui posent l'indication opératoire. Essayons de préciser dansquelles conditions cliniques.

« La thoracoplastie ne peut vivre que des contreindicalions du pneumothorax », écrivait Lenormant en 1912. Depuis la thèse du D' Madinier (1922), les auteurs français ont toujours classé les indications de la thoracoplastie par rapport à celles du pneumothorax. C’est évidemment la classification la plus rationnelle et qui s'impose. Elle présente cependant un défaut : elle peut laisser dans l'esprit l’idée que pneumothorax el thoracoplastie sont des méthodes de même plan. Dans un article de la Presse Médicale du 3 juin 1931, le D’ Jessen de Davos insistait sur ce fait que les divers

procédés de collapsothérapie ont des indications très particulières, différentes pour chacun d'eux. Sans doute le plus souvent, le malade arrive-t-1l à la thoracoplastie après avoir subi un essai de pneumothorax, puis une phrénicectomie. Mais il ne faudrait pas que cette progression apparaisse comme un rite immuable. Le pneumothorax est le traitement de choix des formes de début. Pour une caverne constituée depuis longtemps, fixée dans sa forme par une coque dure et résistante, une thoracoplastie partielle, faite d'emblée, suivant les procédés opératoires électifs à l’ordre du jour, rendrait parfois plus vite à la vie normale des malades chez qui le pneumothorax donne des résultats médiocres (souvent nuls), avec en plus la menace de complications pleurales graves. Il est des cas aussi où la thoracoplastie peut être faite sans phrénicectomie préalable ; par exemple, comme nous le verrons plus tard, si on veut oblenir un collapsus nettement limité au sommet, el si on a des raisons de vouloir conserver l'intégrité de la base du même côté. Les divers procédés de collapsothérapie peuvent se compléter les uns les autres, mais 1l convient de très nettement limiter leurs indications respeclives. Sans doute le but est toujours le même : la libération du poumon malade. Chaque cas clinique impose un chemin différent et non pas une succession progressive d’échelons dont l’un vient fatalement après l’autre.

Nous grouperons les indications pulmonaires de la thoracoplastie en trois groupes :

1° 11 y a une symphyse pleurale constituée depuis longtemps, le pneumothorax est impossible ; ou bien

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il y a une symphyse en train de se constituer au détriment d'un pneumothorax qui doit être abandonné.

2° Un pneumothorax inopérant ou partiellement efficace doit être abandonné et céder le pas à la thoracoplastie ou être complété par une thoracoplastie partelle.

3° La thoracoplastie doit être préférée d'emblée à un pneumothorax possible.

1° Le pneumothorax est impossible par suite de l’existence d’une symphyse constituée. Les conditions anatomiques locales sont particulièrement bonnes. Les caractères anatomiques des lésions posent alors les indications opératoires dans les limites que nous avons précisées au début de ce chapitre. Quand la symphyse est en train de se constituer aux dépens d’un pneumothorax qui diminue progressivement de volume, les phénomènes de liraillement excentrique, que nous avons décrits plus haut, atteignent leur maximum ; la thoracoplastie trouve là une indication particulièrement bonne ; libérant le poumon de ses attaches coslales, elle permettra à la force de rétraction symphysaire d'agir directement « dans le sens de la compression des lésions » (D' Dumarest).

L'oléothorax peut trouver aussi dans ce dernier cas de bonnes indications. Mais si des lésions pulmonaires importantes coïncident avec un état général encore bon, on a intérêt le plus souvent à conseiller l'opération. Nous aurions pu classer cette indication avec les indications pleurales ; il nous a paru plus naturel de la placer ici; car souvent la pleurésie peut être considé-

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rée comme un simple épiphénomène ; ce sont les lésions du poumon qui commandent l'acte chirurgical, ce sont elles qui en bénéficient.

Nous ajouterons ici deux indications où, avec symphyse constituée, ce n’est plus l’état anatomique des lésions pulmonaires qui commande l'intervention; il s’agit de lutter contre des symptômes particuliers, conséquences de lésions fibreuses qui, par elles-mêmes, ne justifieraient pas un tel traitement. Ce sont d’abord ces hémoptysies profuses, à répétition, qui surviennent chez certains fibreux, dont les lésions sont parfaitement supportées par ailleurs. On a essayé sans succès le pneumothorax ; la phrénicectomie n’a pas donné de résultats. La thoracoplastie s'impose alors et donne de beaux succès. Nous en avons plusieurs observations que nous avons groupées à part dans notre tableau statistique.

Les déplacements exagérés du médiastin, qu’on peut voir se produire dans les cas où précisément le processus fibreux symphysaire a été poussé à l'extrême, peuvent amener des troubles particuliers dans le fonctionnement des organes médiastinaux, troubles qui constituent, par eux-mêmes, une indication opératoire. C'est le cœur et les gros vaisseaux de la base du cœur qui sont le plus souvent intéressés. Les troubles cardiaques et circulatoires (dyspnée, cyanose, oppression) observés dans ces conditions commandent parfois, par leur gravité, l'opération plastique, qui libère le médiastin et supprime la cause des désordres observés. Nous avons eu l’occasion, au cours de nos recherches bibliographiques, de lire une publication

récente où les D'S Fernando Gomez et Attilio Gaggero (Clinique du Prof. Garcia Lagos) apportaient deux observations de malades opérésdans ces conditions. Or, une plastie partielle fut suivie, après anesthésie générale au protoxyde d'azote dans le premier cas, au chloroforme dans le deuxième, d'accidents cardiaques graves qui amenèrent la mort au vingt-deuxième jour chez l’un, au sixième jour chez l’autre. La première observallon concernail un cas de pyopneumothorax sans perforation où l'indication opératoire plastique peut paraître après coup discutable ; mais dans la deuxième observation 1l s'agissait d’un malade chez qui des lésions fibreuses inactives avaient entraîné une déviation médiasinale énorme avec dextrocardie totale et où seule la gêne cardiaque consécutive avait dicté l’intervention. La dévialion du médiastin avec déplacement exagéré du cœur s'accompagne le plus souvent de dégénérescence du myocarde. L'insuffisance organique qui en est la conséquence et qui peut d’ailleurs abouür à l’asystolie est-elle une contre-indication formelle à l'intervention ? Ces observations enseignent la prudence. Toute la question est de savoir si par de petites résections partielles on pourrail sans danger grave rétablir l'équilibre vasculaire et apporter au muscle cardiaque le soulagement qui lui permettrait de reprendre par la suite sa vigueur primitive. Celte déviation exagérée du médiastin par rétraction fibreuse peut produire aussi d’autres accidents, et nous avons vu poser l'indication opératoire chez une malade dont les lésions du lobe supérieur droit avaient entraîné, par courbure forcée de l’æœsophage, une dysphagie très gênante avec