SYMPTOMES

On sait combien les sig^nes donnés par les auteurs sont peu satisfaisants pour permettre de reconnaître pendant la vie des concrétions fibrineuses dans le cœur, Gela dépend sans doute de ce que chacun des sig'nes de cette complication peut lui-même manquer dans tel ou tel cas, selon les conditions dans lesquelles se développent ces obstacles à la circulation. Le lieu même on la concrétion se trouve fixée, rend compte ou bien de a

présence des sig-nes assez nombreux et assez concluants qui existent, ou bien , quelquefois, de l'absence de sig'nes dans les premiers temps de ces formations qui permissent de les reconnaître ; c'est seulement aux derniers moments de la vie qu'on remarque les irrég'ularités dans le pouls, la précipitation, le rhytbme désordonné des battements, de dédoublement des bruits du cœur. Nous sig-nalerons encore ce fait, qu'il est fréquent d'observer les sigMies des concrétions cardiaques dans les maladies inflammatoires ou autres, plus ou moins g-raves; que souvent ce n'est que dans ce qu'on appelle l'ag'onie, selon les auteurs, qu'on observe quelques-uns des effets terribles de ces coag'ulums.

Mais alors combien est difficile le diag^nostic! — Combien il est délicat, je dirai presque téméraire de dire d'une manière absolue qu'un sig-ne, quel qu'il soit, appartient plutôt à la concrétion cardiaque qu'à l'eng-ouement ou à l'asphyxie pulmonaire (quand les poumons sont déjà pris), et d'affirmer enfin que les chang-ements inquiétants survenus dans les bruits du cœur, ou dans les caractères du pouls dépendent uniquement du cœur qui ne peut plus lutter contre l'obstacle enfermé dans ses cavités.

Il arrive alors qu'à l'autopsie les caillots fibrineUx, formés manifestement un ou deux jours avant la mort, c'est»à-dire , avant que la lutte terminale ait commencé, sont attribués à l'ag'onie elle-même. Ils sont considérés comme un effet, plutôt que comme une cause des accidents auxquels a succombé le malade. Des faits analog'ues, ainsi que nous avons essayé brièvement de le faire entrevoir, surviennent à la 6n d'un grand nombre de maladies.

Mais aussi la concrétion fîbrineuse peut dévoiler sa présence pendant la vie, tout à coup, à titre de complication g-rave et inattendue. Lorsque tout va à peu près bien dans une phleg-masie de poitrine, lorsque dans l'état puerpéral les accidents immédiats de l'accoucliements ont été conjurés, n'a-t-on pas vu la scène chang"er subitement d'aspect ! j^rus^rjuiement surg"it un embarras très-g-rand du côté de la circulation, il y a bientôt une anxiété extrême, une ang-oisse véritable de la respiration et dans le plus g^rand nombre des cas, la mort survient sûrement et dans un temps très-court.

C'est surtout sur des^as identiques qui se présentent pendant le cours de la diphthérie, et assez souvent même, si nous npus en rapportons à nos propres observations, que nous voudrions attirer l'attention. Nous avons cherché si nous pouvions trouver des sig'nes de celte complication, et si un ou plusieurs de ces sig'nes réunis, nous permettraient d'en établir un diag-nostic certain.

Voici ce que nous avons vu : plus d'une fois, un enfant a été amené à l'hôpital par ses parents avec des sig'nes évidents de croup à un état assez avancé; on ausculte la poitrine, on examine la g-org-e, le cou, le ventre, l'aspect extérieur du petit malade, on interrog'e son pouls, mais on ausculte rarement, trop rarement son cœur. La peau est très-pâle, le murmure vésiculaire s'entend encore, mais il est couvert, en partie du moins, par le sifflement laryng'o-trachéal, on n'entend pas de bruit de drapeau, pas de souffle, peut-être quelques râles. On percute la poitrine, la sonorité est bonne, mais ^enfant s'asphyxie lentement^ quoique letirag'e sus-sternal ne soit pas tres-marqué. Vu la gravité des autres si-

gnes mentionnés, on se croit autorisé à pratiquer la tra- 1 f chéotomie. L'opération est faite, elle a bien réussi, sans y aucun accident intercurrent, mais l'enfant ne reprend pas vite, ou bien le soulag-ement immédiat a lieu, mais non pas d'une façon aussi prononcée, aussi évidente, que dans bien d'autres cas. Bientôt dans ces circonstances, on peut observer les symptômes suivants. L'enfant est ag-ité, inquiet, il ne reste pas un instant en place, la coloration des pommettes, des lèvres, des mains, reste lég^èrement violacée.

Le lendemain matin l'enfant paraît fatig-ué, il est affaissé, le pouls est très-faible, quelquefois il présente des inég^alités notables ; si l'on reg^arde la plaie, elle a bon aspect, l'air sort et entre par la canule facilement, le g^arg-ouillement est d'une moyenne intensité, ou bien moins fort que d'habitude ; de ce côté donc rien de fâcheux. Si l'on porte son attention vers la poitrine, l'expansion vésiculaire est très-ample, sans râles, sans souffle. La nuit se passe ; le surlendemain de l'opération l'enfant est complètement cyanose, froid, ne voulant pas rester sous les couvertures. Il est extrêmement ag-ité, l'expansion vésiculaire est moins ample que la veille, mais c'est à peine si l'on trouve quelques râles disséminés dans les poumons. A l'auscultation du cœur les battements sont sourds, affaiblis, il n'y a pas de souffle, ni d'intermittences perceptibles. La matité précordiale est exag^érée, on croit même apercevoir de la voussure du thorax au niveau du cœur.

Au palper la pointe du cœur se retrouve encore à sa rég-ion habituelle, on perçoit la sensation de son choc, qui est faible, peu accentué. Puis le pouls aug'mente de fréquence, il est très-petit ; mais malg'ré sa petitesse, il

Robinsoii. 3

présente peu d'irrég'ularité dans sa force et le rhythme de ses pulsations successives. La peau du tronc et des membres est devenue d'une pâleur excessive, ce qui fait un contraste frappant avec la teinte bleuâtre, cyanosée, des extrémités des doig-ts, des pommettes, des lèvres. A la percussion de la poitrine en arrière, non-seulement la sonorité est bonne, mais elle nous paraît exag-érée. L'enfant n'est plus agité comme quelques heures auparavant, mais ses forces ne sont pas encore complètement épuisées, car il se retourne vivement et assez fréquemment dans son lit. Quelques heures plus tard l'enfant meurt, sans pourtant présenter de nouveaux symptômes à signaler.

Voilà à peu près l'analyse de l'observation n° 1, celle qui nous est propre.

La 2' observation nous paraît analogue, sinon tout à fait semblable, dans ses points principaux. Comme dans le premier cas^ le soulag'ement donné par la trachéotomie n'a pas été apparent tout d'abord, et lorsque môme la fausse membrane a été retirée par la canule, l'amélioration n'est pas devenue très-sensible. Le soir l'oppression est extrême, bien qu'on eût chang'é la canule et qu'on eût essayé en vain tous les moyens pour arriver à provoquer la toux et l'expectoration. Tentatives évidemment faites dans l'idée de fausses membranes obstruant la trachée et asphyxiant l'enfant; l'aspect est celui de l'asphyxie cardiaque. Les battements du cœur sont encore énergiques , mais le pouls est presque insensible, et le premier bruit du cœur luimême est sourd, faible. Il y a de lamatité à la base du poumon droit en arrière, et des râles fins au sommet du poumon g-aucheè

L'enfanta pleine. connaissance, s'assied dans son lit, s'aide elle-même, prend un verre sur la planche de son lit, le replace après avoir bu; se couche, se rassied etc. Peu de temps après elle meurt aussi subitement et sans que sa lésion pulmonaire explique sa fin prémaîurée. Deux autres exemples un peu différents des précédents se trouvent dausles observations 3 et 4. L'enfant a été opéré ; le soula**ement à la suite de l'opération a été évident. Le lendemain matin à l'heure de la visite, on a noté chez l'un que la peau est sans ciialeur, les pulsations petites, rég'ulières,les inspirations silencieuses, très- amples partout. On n'avait donc que les sources d'inquiétude habituelles à la rliphthérie. Peu de temps après, l'enfant est pris d'ag'itation. Dans l'espace de trois heures la mort survient.

Chez l'autre malade, la nuit qui a suivi l'opération a été mauvaise, le lendemain matin le visag*e est pâle, le pouls et le nombre d'inspirations très-élevés, mais l'expansion vésiculaire est suffisante. A la visite du soir (même jour), l'enfant était assis sur son lit, sans agitation et ayant pris quelques aliments dans la journée. A peine l'interne était-il sorti de la salle, que l'enfant commence à s'ag'iter, semblant chercher une position plus commode pour respirer ou dormir, puis la canule cesse de gargouiller, et peu à peu l'enfant s^éteint. Il a succombé 12 heures après le début de ces sig*nes d'anxiété extrême. Dans l'exemple qui fait le sujet de l'observation 5, l'enfant atteint de croup diplithéritique a été opéré, il y avait déjà sixjours. Tout semblait aller au mieux. L'enfant s'alimentait de potag^es et de lait; l'expansion vésiculaire était ample, largue des deux côtés* Lé

18 avril au matin, la plaie, quoique blafarde, va bien. Le larynx commence à devenir perméable. Pas d'albumine dans les urines ; les pulsations, tout d'abord assez pleines sous les doig-ts^ deviennent rapidement faibles et inég'ales. Les battements du cœur sont sourds, éloig-nés, le côté g-auche de la poitrine présente en arrière une sonorité exag-érée, l'enfant est maussade. Nous l'avons vu le soir; il a élé sans canule toute la journée, mais à 4 heures de l'après-midi il avait pâli et depuis ce moment il avait été très-inquiet. Nous le trouvons assis dans son lit, respirant fréquemment, mais sans irrég-ularités. Le pouls offre des inég'alités et des intermittences. A Tauscultation les bruits du cœur sont faibles, sourds, pas de bruits anormaux, pas d'intermittences apparentes. La respiration est suffisante, on ne peut s'expliquer l'inquiétude évidente de l'enfant. Une partie du visag'e, la surface du tronc est d'une gTande pâleur. Les lèvres sont encore assez rosées, l'enfant meurt à 4 heures le lendemain matin, après une nuit passée dans une ag'itation extrême, l'intellig'ence est restée nette jusqu'à la fin.

La septième observation que nous rapportons nous a été donnée par notre ami, M. Seuvre; elle nous montre un enfant de 4 ans, atteint de coryza et de pharyngite diphthéritiques, qui nieurt presque instantanément, le septième jour de sa maladie; l'avant-veille l'enfant était abattu; le teint qui jusqu'alors était assez frais et rose devient pâle et mat. Le jour précédant la mort (15 mars) même état que la veille, les lésions diphthéritiques restent limitées au nez et à l'arrière-g'org'e. P. 116, le murmure vésiculaire est normal dans toute la poitrine. Le

16 mars (nous citons ici les paroles de l'observation), \ aucnn phénomène spécial ne s'est présenté la veille, ni / dans le courant de la nuit. Ce matin vers 8 heures, la ( relig-ieuse répond au désir de l'enfant qui demande à boire. Aussitôt assise, l'enfant devient d'une pâleur de cire, s'affaisse et retombe dans le décubitus dorsal. Appelés en toute hâte, nous assistons à l'ag-onie de l'enfant : aucune lutte, aucun phénomène convulsif, quelques battements du cœur faibles et éloig*nés, quelques inspirations incomplètes et la vie s'éteint. ^^"^-"^

L'électrisation (un des pôles sur le trajet du phréniqoe au cou, l'autre au niveau des insertions costales du diaphrag-me) a déterminé quelques inspirations mais sans un réel succès. » Dans un autre exemple de mort subite (obs. 8), on a le fait d'une jeune fille âg"ée de 6 ans, qui habituellement a joui d'une parfaite santé jusqu'au deuxième jour qui a précédé son entrée à l'hôpital. Prise tout d'abord de toux, elle est bientôt en proie à une oppression considérable, et le soir de son entrée, l'interne a constaté des fausses membranes blanchâtres sur toute l'arrière-g'org'e.

Le septième jour de son entrée, la voix et la toux sont encore éteintes, mais l'enfant n'a pas eu, ni ce jour-là, ni les jours précédents, d'accès de suffocation. Le soir l'enfant avait 104 pulsations par minute, 34 inspirations et une température de 38 deg*rés 3. Le lendemain soir ces derniers symptômes avaient peu varié, mais l'enfant a vomi ses aliments dans le courant de la journée. Le neuvième jour (matin) l'enfant vomit encore, le soir le pouls avait baissé de quelques pulsations de ce qu'elles étaient la veille et l'avant-veille ; les respirations au contraire sont devenues plus fréquentes (R. 54). La

température ne varie que de quelques dixièmes. Le dixième jour (matin) on administre des toniques, néanmoins le soir le pouls était devenu un peu plus fréquent (P. 112) : le nombre d'inspirations reste à peu près le même que la ^veille, j^la température ne s'abaisse que d'un dixième de deg*ré (T. 38 deg-rés 5). Le onzième jour (matin), je cite l'observation textuellement :« Cette enfant pâlit d'une façon alarmante, elle ne mang-e pas, et pourtant aucun sig-ne patholog-ique ne se révèle dans un org-ane quelconque, lang-ue tremblotante, elle se plaint constamment; ventre douloureux à la pression, pas de diarrhée. Soir^ elle meurt presque subitement, sans aucun phénomèue convulsif; 1 heure avant la mort, le pouls est petit, filiforme, les bruits du cœur sourds, pâleur extrême de tout le corps, respiration assez fréquente, mais ni suspirieuse, ni bruyante. »

Après la lecture de l'analyse de ces observations, ne se demande-t-on pas comment la présence d'un caillot fibrineux peut donner lieu à des morts subites et instantanées et à des morts relativement lentes? La réponse nous paraît simple, le caillot ne se forme pas toujours au même endroit, ni dans le même espace de temps. On conçoit très-bien, et il y en a des exemples, que des caillots soient restés long'temps à l'intérieur du cœur sans y avoir jamais produit de troubles reconnaissables. "! On est même tout étonné de les trouver à l'autopsie du malade. D'ailleurs les expériences cardiog-raphiques de MM. Ghauv^eau et Marey n'ont-elles pas prouvé que le cœur est un org^aue beaucoup moins irritable qu'on ne le prétend g*énéralement et qu'il est capable de contenir des corps assez volumineux dans ses cavités, sans que les symptômes produits en décèlent la présence?

On sait aussi d'après Richardson que des caillots peuvent être développés très-lentement, couche par couche, et plusieurs jours se passer sans qu'ils aient donné lieu à aucun phénomène physique, caractéristiques, susceptibles d'en révéler la présence.

Dans ces cas la g'êne circula,toire arrive peu à peu, les valvules continuent à fonctionner encore assez long*temps et la mort n'a lieu qu'après une lutte soutenue, mais de moins en moins énerg*ique. D'autres fois, selon la même autorité, les caillots peuvent se développer lentement tout d'abord, mais rapidement à la fin ; dans ces derniers cas on peut ig'norer l'existence d'un caillot pendant quelques heures ou quelques jours, lorsque tout à coup sa présence est dé' Aée par l'inquiétude, l'anxiété, l'ang-oisse qui se réveillent et continuent sans cesse jusqu'à la terminaison fatale. On voit ici que, les orifices valvulaires se bouchant rapidement, le jeu valvulaire devient vite impuissant et s'arrête sans pouvoir vaincre l'obstacle ; l'autre cas qui se présente et qui selon nous donne la véritable explication de quelques morts instantanées, telles que nous en rapportons un exemple (observ. 7), c'est le cas entrevu par M. Andral(l).

Cet auteur, après avoir démontré que les polypes du cœur se détachent souvent des parois de l'org-ane, etc., se demande si « ainsi devenues libres, les concrétions sang-uines du cœur ne peuvent pas obstruer un des orifices du cœur et devenir subitement la cause des accidents les plus g'raves ; » et plus loin il ajoute : «Je serais porté à croire que cette opinion se trouvera confirmée

(1) Anat. pathol., t. II, p. 341.

par les faits, qui ici, comme clans beaucoup d'autres cas, ne se sont pas présentés parce que les recherches étaient faites à un autre point de vue et dans un autre but. » Si cette hypothèse pour quelques personnes ne paraît pas justifiée dans notre septième observation (car enfin le fait que l'orifice du cœur a été bouché n'y est pas sig-nalé), peut-être celles-ci trouveraient-elles une raison suffisante pour rendre compte du g-enre spécial de mort, soit dans l'état g-raisseux du cœur, soit dans l'état désordonné de l'innervation, amené par l'empoisonnement diphthéritique et affectant surtout le nerf pneumog'astrique. On sait que Jenner (1) a sig-nalé spécialement la fréquence avec laquelle l'innervation du cœur est affectée. Tout le monde connaît du reste les expériences de Weber qui après avoir mis à nu le nerf pneumog-astrique, l'a sectionné et a appliqué alors les conducteurs d'un courant électrique à l'extrémité coupée de sa branche périphérique ; l'excitation ainsi donnée a été suffisante pour arrêter l'action du cœur instantanément.

Dans un cœur déjà malade, affaibli, dég'énéré, à un moment donnée à la suite d'un lég'cr efïort, est-ce que la présence d'un caillot fîbrineux ne suffira pas pour produire de même un arrêt subit et définitif? Revenons maintenant sur les symptômes décrits. On retrouvera dans nos observations quelques-uns des signes, déjà donnés par Laennec, qui feront reconnaître les concrétions polypiformes du cœurantérieures à la mort, quand elles auront un certain volume. On y verra que plus d'une fois nous avons assisté au début brusque des ac-

(1 Diphtheria, its symptoms and treatment ; London, 1861.

„ 41 cidents cardiaques, que lorsque la mort n'apas été trop subite et que nous avons pu ausculter le cœur (obs, 5), ses bruits ont été faibles, sourds. Dans un autre exemple (obs. 2), malg'réle même état du premier bruit, les battements étaient énerg-iques, mais le pouls était presque insensible. Quant à reconnaître si les concrétions n'existaient que d'un seul côté, nous avouons n'avoir jamais pu saisir de différence sous ce rapport. La distinction nous paraît difficile on pareil cas; car enfin comment expliquer qu'un trouble aussi grand, même n'existant que d'un côté, n'influe pas sur toute la circulation cardiaque. D'ailleurs, il faut observer que ces accidents n'ont pas toujours débuté dans les cas que nous rapportons, au milieu d'un g'rand calme dans les mouvements du cœur. La fréquence de ses battements, due à la phleg^masie diphthérique, était déjà considérable, son rhythme peut être un peu altéré, le passag-e alors d'un calme relatif seulement à un état d'ag-itation extrême devenait très-difficile à observer. Nous avons cherché plusieurs fois ce bruit de -soufflet donné par M. Bouillaud comme sig-ne de cas analog-ues, mais nous n'avons pu l'entendre en aucun cas. Peut-être y a-t-il lieu d'expliquer ce fait en disant que les maladies valvulaires sont rares chez les enfants et que plus d'une fois, chez ces derniers, il a pu y avoir confusion entre les sig*nes fournis par des concrétions de nouvelle date et ceux qui appartenaient exclusivement à une maladie de l'endocarde existant antérieurement. La percussion, excepté dans des cas très-exceptionnels où les cavités seraient très-distendues par leur contenu, ne peut que nous donner des sig-nes nég*atifs. Du côté du cœur le seul sig'ne constant que nous avons observé consistait dans

des bruits sourds, obscurs, voilés. Il est à propos de dire aussi qu'au moment où les concrétions étalées sur les valvules et leurs muscles moteurs commencent à s'opposer à leur libre jeu, les conditions ne sont plus celles qui produisent des souffles cardiaques, mais ont seulement pour effet physique d'amortir, d'étoufler les bruits normaux. Maintenant, comme nous avons vu par le résultat de nos autopsies que le mécanisme valvulaire du côté du cœur g^auche est habituellement libre, on conçoit qu'il est capable de produire les deux bruits au temps et au niveau normal et qu'ainsi les sons qui proviennent du cœur ne sont g'énéralement que modifiés dans leur tonalité.

Les caractères du pouls n'ont pas été toujours les mêmes dans nos observations. Deux fois (obs. 5, 1) nous avons trouvé de notables inég-alités, la force des pulsations successives diff'érait d'une manière très-manifeste; il y a (obs. 5) quelques intermittences éloig-nées; dans l'observation 1, le pouls était très-faible d'abord, il a aug'menté ensuite de fréquence, mais alors, malgré j3 ?)i^ . \ la petitesse, il y avait peu d'irrég*ularité dans la force et \ri I le rhythme des pulsations successives. Le polype existant ^ dans le cœur droit explique la petîîesse et les autres caractères du pouls. En effet, à chaque contraction du ventricule, celui-ci, contenant une moindre quantité de sang" liquide, envoie une moindre quantité de sang* veineux aux poumons. Cette quantité est d'ailleurs insuffisante pour remplacer la quantité de sang* revivifiée dont il se débarasse à chaque inspiration. Bientôt les cavités du cœur g-auche se contractent d'une façon peu energ-ique sur une quantité de sang* au-dessous de la normale et c'est pourtant avec cette dernière qu'il faut

43 — que le cœur g*auche réponde à l'appel de tous les org'anes. Les vaisseaux artériels deviennent presque vides pendant la vie, et c'est à ce fait ainsi qu'au défaut d'harmonie entre l'action des deux côtés du cœur, que doivent être attribués lessig-nes qu'on a trouvés dans les caractères du pouls.

Le développement des veines du cou a été toujours manifeste, mais pas une seule fois très-exag^éré. Nous avons vu ég-alement dans ces cas la cyanose, limitée aux extrémités, aux lèvres, aux pommettes. Mais ce qui les caractérisait spécialement pour nous était une pâleur excessive non-seulement du visag'e, mais des membres et de tout le tronc. Cette pâleur aug'mentait d'intensité jusqu'aux derniers moments de la vie.

Bien que nous ayons trouvé dans plusieurs de nos autopsies une seule ou bien les deux veines caves obturées par des caillots sang'uins, nous n'avons jamais observé d'infiltration locale ou g-énérale.

Richardson dit : « Les symptômes sont ceux d'une syncope, non pas de l'asphyxie. Les divers processus de la vie sont arrêtés à cause d'une simple absence de sang' artériel, non à cause de la présence d'un sang* incapable de reconstituer les tissus. » En lisant nos observations, on verra que plus d'une fois la sonorité de la poitrine nous a paru très-normale ; dans quelques cas même aug*mentée et présentant à une percussion exercée très-lég'èrement, une tonalité plus élevée que de coutume et très-appréciable.

Chez les enfants surtout, dit Richardson, on observe les symptômes les plus frappants de l'emphysème desoAAA^,^ poumons. Si dans ces cas, ajoute-t-il, on examine la poi- -^-^ ù^ trine avec le stéthoscope, on peut ne trouver nulle part '^'^ "^'^

de sig-nes de cong-estion ni d'hépatisation. Ce résultat de l'examen , quand il existe, est une démonstration évidente de la présence de la concrétion. Lavirotte (1) reg-arde aussi la sonorité des poumons comme un sig'ue de la présence des concrétions sang-uines dans les cavités droites du cœur; cette espèce d'emphysème du poumon l'a surtout frappé.

Ce dernier fait, qui seoible se rencontrer souvent, n'est pas g^énéralement connu des auteurs. On conçoit, en effet, qu'il n'ait pas frappé beaucoup ceux qui ont écrit sur les maladies des enfants, car on sait que l'emphysème chez ceux-ci se voit dans un très g*rand nombre d'autopsies. Disons maintenant quelques mots d'un autre et dernier symptôme qui nous a paru de beaucoup le plus frappant. C'est une exaspération excessive de la dyspnée, sans autre cause qui puisse l'expliquer que celle que nous traitons. Hope a déjà attiré l'attention sur ce point, mais c'est encore Richardson qui en a surtout donné une excellente description. Cette dyspnée a quelque chose de particulier qui nous a frappé, comme elle en a frappé d'auti'es, maisquipeut aussi tromper sil'onn'y fait g-rande attention. Elle a lieu non pas parce que les mouvements du thorax sont sensiblement entravés, non pas parce que l'entrée de l'air dans les poumons est obstruée, car le murmure vésiculaire de la respiration s'entend très-bien, mais parce que la quantité de sanodonnée par l'artère pulmonaire est diminuée. Dans une observation (2) recueillie dans le service de notre trèshonoré maître M. Berg*eron, il y a long-temps, un tableau saisissant de l'anxiété, de l'ang-oisse effroyable

(1) Congrès médico-chirurgical ; Lyon, 18G4.

(2) Gerlier. Thèse de Paris, 1866.

- -;n qu'offrent ces malades a été donné. Seul, ce symptôme ne peut avoir que peu de valeur, mais lorsqu'il est réuni aux autres il acquiert une très-g*rande importance et peut conduire à un diag^nostic à peu près certain. Le petit malade n'a pas un instant de repos. Cette lutte sans trêve a souvent donné à sa physionomie une expression de fatig-ue, d'épuisement. Ce faciès a été très-bien décrit parMeig-s. Nous-même, nous l'avons bien vu chez un de nos malades. Ici, comme dans le cas de M. Oyon (obs. 2), il y avait quelque chose de vraiment caractéristique dans l'allure. 11 s'ag'issait de deux enfants, dont les forces, très-peu de temps même avant la mort, n'avaient pas complètement disparu, puisqu'ils se mouvaient dans leur lit, s^asseyaient, se retournaient et prenaient entre les mains leur g'obeletàboire. L'oppression, Ja pesanteur dans larég^iondu cœur a été sentie par le malade de Beau qui disait en montrant son cœur : « J'ai là un embarras qui s'estformé tout à coup et qui m'étouffe. » Mais l'ancien élève de Beau était un jeune homme, un étudiant en médecine, qui se rendait bien compte de ses sensations. Tel n'était pas le cas de nos petits malades qui ont souffert beaucoup, sans pouvoir indiquer le siég-e de leurs souffrances.

En dernier lieu, quel est donc le sig-ne pathognorn^nique qui nous permettra toujours de reconnaître l'existence de caillots fîbrineux dans le cœur droit? Nous n'en connaissons pas. Le sig-ne absolu ne peut être que collectif. Les sig-nes physiques pris à part, qui peuvent nous faire reconnaître, pendant la vie, l'existence des concrétions sang-uines sont loin d'avoir un g-rand deg-ré de certitude. Les résultats fournis par 'auscultation, le pouls et la percussion, ne peuvent, ainsil

— reconsidérés, que nous donner des présomptions sur l'existence de caillots fibrineux dans le cœur des enfants atteints de diphthérie. Hope a professé avec raison qu'en pareil cas, l'observation ne doit pas se limiter à l'examen des troubles locaux^ mais que plusieurs sig-nes g-énéraux doivent être consultés. En effet, n'est-il pas évident que ce n'est pas en procédant par voie d'isolement, en attachant de la valeur à tel ou tel sig'ne plutôt qu'à tel autre, qu'on trouvera le véritable caractère de l'affection qui nous occupe, mais bien en les groupant ensemble.

Aussi nous dirons que, pour faire le diag-nosticde ces concrétions intra-cardiaques, il faut reg'arder avec soin les sig'nes g'énéraux et locaux.

En résumé, les premiers sont le refroidissement des extrémités, la pâleur de la face, l'état de prostration, l'anxiété, l'agntation, le pouls faible et la dyspnée part]^ çulière.

Les signies locaux sont, quant au cœur, les battements sourds, voilés, affaiblis; quant aux poumons, l'emphysème,