DIAGNOSTIC

Ayant montré les signes par lesquels on peut reconnaître les concrétions fîbrineuses dans le cours de la diphthérie, voyons à présent quelles sont les erreurs dans lesquelles on peut tomber, les écueils qu'il faudrait éviter.

Est-il possible de donner des ^si^nes distiiictifs dans le croup diphtliéritique avant l'opération de la trachéotomie, qui permettent de faire le diagnostic différentiel I entre les deux cas suivants ; l'un où l'obstruction existe "^y surtout^ans lejkiryjix^etdsm^ lajrachée, l'autre où^jma

— 47 ^ obstacle à la circulation réside dans le cœur droit. Oui, dit M. Richardson (1), Pour cet auteur disting*ué, les symptômes sont très-différents et le diag*nostic peut être fait avec précision. Dans le cas d'un obstacle à la circulation, la dyspnée n'est pas causée par robstructionp-y.'L^,t\-^i.vi du larynx, mais par l'anxiété particulière et les eflxjrts convulsifs pour respirer, qui se rattachent au manque de sang" dans la circulation pulmonaire. Dans ce cas donc, si l'on porte le stéthoscope de l'extrémité supérieure de la trachée vers sa partie inférieure et sur toute la poitrine, iQjniui'mure vésiculaim s'entend même avec pureté dans toute la poitrine, de sorte que l'observateur est autorisé à affirmer que l'expansion pulmonaire se fait trop bien pour rendre compte de ia gravité des symptômes. En outre, le signe physique pulmonaire le plus ordinaire dans ces exemples est celui de l'emphysème, qui est accompagné souvent chez les trèsjeunes enfants, d'une voussure spéciale siégeant dans la paroi antérieure de la poitrine. Lorsque cet emphysème existe, il rend certain le diagnostic d'obstruction fîbrineuse et permet d'écarter complètement l'idée que les symptômes sont le résultat d'une obstruction de la trachée.

Ajoutons, dit-il, qu'il y a dans ces exemples des signes précis qui indiquent l'obstacle cardiaque. De l'autre côté, dans ces cas où la mort est réellement due à l'apnée, qui résulte d'un obstacle dans les voies respiratoires, les symptômes diffèrent beaucoup. Il y a alors un point quelconque dans l'arbre respiratoire où l'on peut découvrir l'obstruction. Les poumons donnent les

(1) Médical Times, t. I, p. 330, 1856,

sig-nes propres à la cong-estion, mais jamais ceux de l'emphysème. La difficulté de respirer provient d'une impuissance absolue de remplir la poitrine. Dans ce cas, en effet, le sang qui passe à travers les poumons n'est pas artérialisé et la surface du corps au lieu d'être p.âle comme dans les obstructions cardiaques, prend généralement une teinte foncée et les veines turgescentes apparaissent sous la peau. Les muscles n'accomplissent plus simplement leurs mouvements physiologiques, ils sont désormais dans un état de convulsions violentes ; en même temps l'intellig^ence du malade est complètement absolie; les bruits du cœur sont nets et ses mouvements quoique faibles sont rarement tumultueux. Enfin la respiration est la première à s'arrêter au moment de la mort, au lieu que dans le premier cas c'est le cœur qui la devance sous ce rapport. Nous avons rapporté les paroles qui précèdent en raison de leur gTand intérêt pratique. Malheureusement les signes qu'elles nous mettent sous les yeux ne sont qu'exceptionellement aussi précis que leur lecture semblerait le faire croire. Souvent on peut être induit en erreur : car ces signes, nets, précis, peuvent être très-difficiles à reconnaître; c'est dans le cas oij il existe en même temps que le caillot cardiaque, une coïncidence fâcheuse, l'obstruction de la g-lotte. Il est alors fort difficile de se rendre compte de la part qui revient à Tune ou à l'autre de ces deux complications qui l'une et l'autre compromettent l'exercice de deux fonctions essentielles à la vie : la circulation et l'hématose pulmonaire. Nous croyons néanmoins qu'une observation attentive, que des questions faites à propos aux parents eux-mêmes pour tirer au clair les faits observés par eux, permet-

tront d'affirmer quelquefois rexistence de la complication funeste du côté du cœur et l'absence de la fausse membrane dans le larynx. Dans le cas où le malade a été opéré de croup, lorsqu'il va à peu près bien et qu'il est pris tout à coup d'accidents formidables, peut-on confondre ceux-ci avec des symptômes appartenant à un autre état morbide? Comment les différencier?

Évidemment on ne penserait pas tout d'abord à des accidents survenant du côté du larynx.

Par le fait de l'opération cet org-ane est mis de côté temporairement.

Dans ces circonstances, l'attention est naturellement portée tout d'abord du côté de la plaie, du côté de l'œsophag-e, ensuite vers les poumons, les reins (dans les cas d'albuminurie), le cœur.

Du côté de la plaie, on pourrait supposer qu'une fausse membrane venant de boucher la trachée ou la canule plus ou moins complètement, causerait ainsi les accidents qui se passent devant les yeux. Le début brusque d'une anxiété extrême, d'une ag'itation excessive, pourrait certes favoriser cette idée, mais les yeux suffisent g^énéralement à reconnaître les fausses membranes dans le cas où elles bouchent la canule; si elles sont placées plus profondément, on peut souvent les saisir avec les pinces et les retirer; souvent aussi les etîorts énergiques d'expiration faits par l'enfant sont assez efficaces pour les rejeter au dehors loin de la trachée, mais ce n'est pas tout, le visag-e en pareil cas devient vite bleuâtre, turg-escent; les yeux deviennent saillants, hag-ards; en un mot l'aspect de l'enfant est celui de l'asphysie réelle et imminente. On ne s'aperçoit aucunement de cette pâleur des traits, de cette phy-

Robinson. 4

sionomie spéciale que nous avons indiquée et qui appartient selon quelques observateurs à la complication cardiaque dont il est question chez les diphthéritiques.

Peut-on croire à l'existence d'un bol alimentaire qui serait venu boucher l'œsophag'e en comprimant la trachée, ou bien d'un liquide ou d'un débris alimentaire qui par suite d'une parésie de l'épiglotte et de la g-lotte serait entré jusque dans la trachée au-dessous de la plaie? Certes pendant un moment, l'hypothèse est permise, surtout si l'enfant vient de mang-er ou de boire. Mais en ouvrant la bouche de l'enfant, la vue seule encore, ou aidée des doig^ts introduits profondément dans le pharynx, suffirait pour faire reconnaître l'erreur, si l'on n'avait pas aussi les sig-nes asphyxiques pour se mettre sur la voie du diag'nostic. Dans le deuxième cas^ la toux fréquente, énerg-ique aurait bientôt raison du corps étrangler qui serait venu heurter momentanément la sensibilité exquise de la muqueuse trachéale et la substance solide ou liquide dans un effort soudain d'expiration serait rejetée par la canule.

Nous arrivons aux poumons. On sait combien sont fréquents à la suite de la trachéotomie, les accidents pulmonaires. N'ayant rien trouvé pour rendre compte des accidents observés ni du côté de la plaie, ni du côté de l'œsophag-e, on est amené naturellement à penser, dans les cas OLi les accidents se continuent, à une complication thoracique dans l'org^ane de l'hématose. Le début plus ou moins brusque de l'anxiété, la fréquence du pouls et de la respiration peuvent très-bien favoriser ce soupçon. La broncho-pneumonie constitue alors un des accidents les plus redoutables et qui, au début, peuvent

facilement induire en erreur, et doivent en tout cas éveiller l'attention du médecin et l'oblig^er à ausculter la poitrine avant de s'arrêter à un diag-nostic ; mais même dans les cas où la broncho-pneumonie limitée se révèle par des sig*nes stéthoscopiques, cette phlog-ose n'explique pas tous les sig*nes observés, tels sont la pâleur excessive, l'anxiété spéciale, la position assise que l'enfant prend presque continuellement, la petitesse, l'état filiforme, les inég-alités du pouls, les bruits sourds, voilés du cœur, la mort si rapide. Dans les cas assez exceptionnels, où les poumons restent relativement sains, où il n'y a que de l'hyperémie pulmonaire avec catarrhe de l'arbre bronchique, comme on l'observe si souvent dans la diphthérie, iessig-nes caractistériques de la concrétion polypeuse sont plus faciles à saisir. Quoique selon la plupart dos auteurs qui ont écrit sur la diphthérie, les accidents qui se rattachent à l'urémie soient rares, néanmoins ils surgissent quelquefois et doivent donc entrer en lig'ne de compte pour rendre notre diag'nostic différentiel plus complet. C'est surtout avec la forme respiratoire ou dyspnéique de l'urémie, si bien décrite par M. Fournier, que le diag'nostic est à faire. Voyons en quoi consistent les accidents auxquels nous faisons allusion.

Selon M. Fournier, le malade est pris d'une façonassez subite, de difficulté à respirer. Bientôt cette diftlculté devient une véritable anxiété respiratoire : quelquefois même cela va jusqu'à une orthopnée véritable : la respiration s'accélère, mais elle est peu développée.. Le bruit vésiculaire est faible. Rien d'anormal dans le poumon, ni dans la plèvre, le pouls devient fréquent, du

reste, pas de douleur, pas d altération de l'intellig-ence ; tout consiste dans la dyspnée.

Enfin si ces accidents ne se calment pas, l'accès peutêtre mortel. Cette description pourrait faire croire un instant peut-être à l'existence d'un caillot cardiaque dans la maladie qui nous occupe. Cette dyspnée, cette anxiété excessive, la fréquence du pouls et de la respiration, l'absence de lésion du poumon, rintellig-ence conservée, la mort possib!e, tout cela fait un ensemble imposant tout d'abord en faveur de la concrétion fîbrineuse, mais il lui manque les caractères du pouls, des battements du cœur, la pâleur du corps, et puis dans le cas où on aurait le droit de supposer des accidents urémiques il faudrait d'abord trouver de l'albumine dans les urines (ce qui n'existe pas toujours dans la diphthérie), etl'idée n'en serait que plus acceptable si l'excrétion urinaire était diminuée et si l'on avait déjà noté les sig-nes d'un anasarque, plus ou moins g-énéralisé.

En dernier lieu, reg'ardons du côté de la circulation: avec quoi peut-on confondre les cas de concrétions fibrineuses que nous étudions, sinon avec les thromboses ou les embolies pulmonaires. Sur quels symptômes peut- on se baser pendant la vie, pour faire dans ce cas le diagnostic différentiel? On sait combien la difj^culté estgTande, presque insurmontable, dans untrèsg'rand nombre de cas. Après la lecture des auteurs classiques qui ont écrit sur ce sujet, (Bail, Bucquoy, Raynaud), ainsi que celle du mémoire de Perroud, de la thèse de Poullet, des articles de Vernay (1) et de nos propres observations, nous croyons qu'il est impossible au-

(1) Gazette médicale de Lyon. N"* des 13 mars et "22 mors 1868.

jourd'hui de fournir des sig-nes, dont la valeur, au point de vue du diag-nostic, puisse être absolue. La certitude, dans les observations surtout, que nous avons actuellement en vue, ne serait qu'illusoire.

La série des symptômes que nous avons discutée à propos de malades chez lequels la trachéotomie a été pratiquée, doit aussi être passée en revue si la trachéotomie n'a pas eu lieu; mais en outre il faudrait faire ressortir dans ces derniers cas les différences qui distinguent les polypes du cœur d'avec les affections du larynx telles que le croup, le faux-croup, l'œdème et la g'iotte. A propos de l'observation 8, nous en dirons encore un mot. Quel diagnostic faudrait-il faire en pareil cas?

L'état du poumon rend- il compte de cette mort presque subite? L'état du larynx fait-il mieux comprendre ces vomissements, cette anorexie, cette pâleur extrême de tout le corps? Nous ne le pensons pas, car ni les sig-nes observés pendant la vie, ni le résultat de l'autopsie ne justifie à notre sens une telle explication. La cause immédiate de la mort nous paraît dans cet exemple résider beaucoup plus vraisemblablement dans le centre circulatoire lui-même. D'après les symptômes doit-on croire à un état graisseux du cœur? On sait que la dég^énérescence des fibres du cœur a pour premier efïet, de diminuer l'énerg'ie des contractions de cet organe, et que le pouls devient fréquent, filiforme, dépressible. On sait également que cette dégénérescence des fibres du cœur prédispose à la mort subite des malades qui en sont atteints ; l'observation 7 confirme ces faits, pour des cas analogues dans la diphthérie. Malheureusement, dans l'observation qui nous a été donnée par notre excellent collègue M. Fioupe, l'examen micros-

copicfue de la dbv cardiaque n'a pas été faite, partant on ne peut affirmer son état d'intégrité ou d'altération.

Quant à l'endartérite des petits vaisseaux, et l'anémie consécutive des parois du cœur, observée par M. Hayem, dans des cas de mort subite chez des convalescents de fièvre typhoïde, nous les soupçonnons peu, car nos recherches, dans bien d'autres autopsies, dont quelques-uns des sujets sont morts d'une façon plus ou moins analog-ue, nous ont convaincu que les vaisseaux sont sains dans la diphthérie. Laissant de côté les deux hypothèses, possibles, il est vrai, d'une dég^énérescence g-raisseuse du cœur ou bien d'une ischémie de ses parois, suite d'endartérite, nous nous attachons plus volontiers dans ce cas à l'idée d'un désordre nerveux qui à notre avis explique le mieux la cause de la mort, car enfin nous ne retrouvons pas dans la description donnée par M. Fioupe, les caractères d'un caillot ante mortem. Il est certain néanmoins que cette dernière hypothèse pourrait encore être soutenue ; le pouls petit, filiforme, observé une heure avant la mort, les bruits du cœur sourds, la pâleur extrême viennent à l'appui de cette idée..

De l'autre côté, ces mêmes symptômes, lorsqu'ils sont réunis à la perte d'appétit, aux vomissements, ont été attribués par certains auteurs très-connus à une paralysie cardiaque, due à une altération fonctionnelle ou org'anique du pneumog^astrique.

Dans cette supposition est-il acceptable de croire que le point de départ de l'action réflexe qui amène l'arrêt complet, définitif du cœur, peut être dans le caillot qui par sa présence produit une irritation assez vive de l'endocarde?

Squire (1) fait remarquer, en parlant des paralysies limitées et variables qui souvent se montrent lorsque la diphthérie est à son acmé, que celles-ci deviennent alors une nouvelle source de dang-er. La perte de fonction et de sensiliilité, dit-il, dans les org'anes auxquels se distribuent les filets du pneumog'astrique, ont lieu à une époque moins avancée de la maladie, que les affections paralytiques d'autres org-anes du coi'ps, et do ce fait surg-issent des sources spéciales de dang-er.

Jenner (2) dit que l'org'ane qui après le pharynx, fait preuve le plus fréquemment d'un état ataxique de son innervation, c'est le cœur. Il cite l'observation d'un g'arçon âg"é de 10 ans, qui a été atteint d'une ang-ine diphthéritique apparemment assez bénig'ne. Les parents croyaient l'enfant en voie de convalescence, lorsqu'il a commencé à vomir, et en même temps les battements du cœur ont diminué de nombre et sont devenus faibles. Le murmure vésiculaire était ample dans les deux poumons. Dans cet exemple, quoiqu'on ait employé sans ménag-ement les divers stimulants, le nombre des pulsations a continué à baisser. Elles sont arrivées, peu de temps avant sa mort, au chiffre de 24 seulement; bientôt après ce g'arçon est mort apparemment à cause de la cessation de l'action du cœur. Plus loin, Jenner ajoute (p. o9) : a Apropos delà patholog*ie de l'innervation à forme ataxique, on ne sait que peu de chose. Dans quelques cas, il est probable que le pneumog-astrique est surtout affecté. Gela semble démontré par l'action irrég'ulière des muscles du pharynx, par les vomissements, et par l'impuissance dans l'action du cœur. »

(-l) Article Diphtheria, in a System of Medicine. Reynolds, p. 388, t. I, (2) Loco cit., p. 42 et suivantes.

Contrairement (1) aux idées g-énéralement reçues, il est aujourd'hui reconnu par quelques auteurs qu'on peut voir des exemples de paralysies post-diphlhéritiques sans paralysie g'utturale, et dans d'autres cas où cette dernière n'a point fait défaut, il n'est pas nécessaire qu'elle soit toujours le phénomène du début.

Ainsi donc, il n'est pas impossible que l'observation 8 soit une de celles qui confirment l'existence de la paralysie cardiaque, parmi les causes de la mort dans la diphthérie. Nous nous sommes étendu sur cts détails pour montrer qu'il y a un g-enre de mort dans la diphthérie, que quelques auteurs ont voulu expliquer en employant le terme de paralysie cardiaque. Est-ce là une espèce distincte? Y a-t-il mort aussi par concrétions cardiaques, sans concomitance de cette paralysie?

Les deux g^enres de mort n'en forment-ils qu'un seul qu'on peut expliquer, ou bien par une lésion nerveuse, ou bien par une lésion du tissu musculaire cardiaque lui-même? ^

Nous attirons l'attention spécialement sur la lenteur extrême du pouls, remarquée dans les observations de Jenner, Thompson, (2) Maingault (3). Les malades de Thompson étaient remarcjuables aussi par un Q|at syjjcopal très-prononcé à forme rémittente. Ils ont toujours succombé dans une de ces attaquas syncoj)ales, et il faut ajouter que dans un des exemples, on a trouvé, à l'autopsie., un caillot fibrineux très-dense, auquel il attribue la mort, ainsi que cette manière spéciale de mourir avec

(I) Bailly, thèse 1872, p. 18 et 30.

{%) Médical Times, t. I, p. 23, 1860.

(3) Actes de la Socii^té médicale des hôpitaux, 3* fascicule, 1861, obs. 40.

des syncopes successives. Dans le cas de Maing-ault d'autres phénomènes paralytiques ont précédé ceux qui ont amené la mort du sujet; au contraire, dans le cas de Jenner ces symptômes prémonitoires ne se sont pas montrés.

Nous terminerons donc cette étude du diag^nostic des concrétions cardiaques dans la diphthérie,en disant que les sig'nes différentiels, entre celles-ci et les cas de paralysie cardiaque, ne sont pas toujours très précis. On voit ..même quelquefois l'une et l'autre de ces affections se confondre apparemment ensemble. Dans ces cas, l'existence de cette paralysie cardiaque doit rester douteuse pour nous comme entité morbide particulière.

Dans quelques-uns au contraire, qui se sont manifestés très -nettement avant la mort par des sig'nes convaincants, nous croyons pouvoir dii-e que les faits prouvent abondamment sa réalité; tels sont ceux de Jenner, de Maing-ault déjà invoqués, et d'autres rapportés par Perate (1), Billard (2) et Bissel (3).