CHAPITRE T

Thrombose et embolie athéromateuses des vaisseaux capillaires de l'encéphale, calcification de ces mêmes vaisseaux*

A. L’athérome ou mieux la dégénérescence graisseuse des capillaires est aujourd’hui bien connue depuis les travauxde MM. Hughes Bennett (1), Paget (2), Todd (3), Ch. Robin (4). Cette altération est, comme on le sait, l’une des causes les plus fréquentes des hémorrhagies cérébrales. Dans certaines circonstances elle peut être la cause de désordres variés de la nutrition de la substance nerveuse, du ramollissement du cerveau en particulier, lorsque, par exemple, un assez grand nombre de capillaires sont en même temps altérés ou obstrués. Je donne ici le résumé d’une observation qui semble venir à l’appui de celte manière de voir ; elle me paraît d’autant plus importante qu’elle signale pour la première fois dans le cours de la maladie de Bright une altération du cerveau analogue à la lésion de la rétine qui, dans ces derniers temps, a attiré d’une manière spéciale l’attention des observateurs (5).

OBSERVATION Ire.

La nommée S...., 38 ans, était entrée à la Pitié , le 21 décembre 1859, pour y être traitée d’une maladie de Bright. Quelques jours avant sa mort, elle fut frap-

(1) Edinburgh med. and surg. journal, 1812, et Clinical lectures , etc., 1858.

(2) Medical gazelle, 1849, et Surgical pathol 1853, vol. I, p. 146.

(3) Clinical lectures on paraljrsis, etc.

(4) Mém. de V Acad, de Méd., 1857.

(5) Lecorché, Thèses de Paris, 1838.

pée d’apoplexie et resta hémiplégique du côté gauche. 11 y avait lieu de croire à une hémorrhagie cérébrale plutôt qu’à toute autre lésion. A l’autopsie cependant, on trouva à la surface de l’hémisphère droit, au niveau du lobe moyeu, im ramollissement de plusieurs centimètres d’étendue qui pénétrait jusque dans la substance blanche. Une partie de la substance ramollie, examinée à l’aide du microscope, renfermait des éléments brisés, altérés, des corpuscules granuleux et des granulations isolées. Les parois des capillaires étaient chargées de granulations la plupart graisseuses, et à l’intérieur existaient des éléments de même ordre, plus ou moins volumineux ou altérés. La rétine était le siège d’altérations assez identiques, on y trouvait des corpuscules granuleux, des globules graisseux abondants. Le foie était gras; les tubuli des reins avaient leur épithélium en grande partie détruit. Les artères du cerveau étaient libres, le cœur sain. La malade, amaurotique, avait les jambes œdématiées, les urines albumineuses; elle était mère de plusieurs enfants, et faisait remonter sa maladie à sa dernière grossesse.

Ce fait démontre que les capillaires de l'encéphale peuvent être oblitérés par des éléments graisseux, et en outre que le ramollissement cérébral peut être la conséquence d’une semblable lésion. Les reins, le foie, la rétine, les vaisseaux du cerveau, sont ici atteints de dégénérescence graisseuse, et par conséquent on peut avec raison accorder à cette altération une cause générale qui a porté son action à la fois sur plusieurs points de l’organisme. Mais à côté des altérations primitives il existe des lésions secondaires, et le ramollissement cérébral est de ce nombre. Nous le regardons comme la conséquence de la dégénération graisseuse des capillaires et de leur obstruction par la matière grasse. Cette lésion des capillaires, que nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs fois en pareille circonstance, paraît devoir se rattacher à la maladie de Bright.

Dans les observations qui vont suivre, il n’y a pas de maladie de Bright, mais une altération du cœur et des vaisseaux, des plaques athéromateuses ramollies et ulcérées ; aussi l’embolie parait-elle manifeste sinon dans la première au moins dans la seconde, où se rencontre à l’intérieur des capillaires une matière identique à celle qui constitue l’athérome ramolli de la valvule mitrale.

Marie S ,54 ans, couturière, femme forte et bien constituée, n’au-

rait eu antérieurement aucune attaque de rhumatisme articulaire aigu. Cependant elle souffre depuis longtemps des jambes et des genoux , principalement après une course un peu longue. Dans le courant du mois de mars, elle entre dans le service de M. Becquerel. Elle accuse alors une céphalalgie violente, des vertiges, de la roideur, de l’embarras de la parole, et de la faiblesse aux extrémités. Quelque temps après elle est envoyée au Vésinet comme convalescente. A son retour à Paris, et probablement à l’occasion de son voyage en chemin de fer, elle est prise d’étourdissements , de vertiges , elle a une perte de connaissance incomplète, tombe, et, peu de temps après, se fait transporter à l’hôpital, où elle est admise cette fois dans le service de M. Marrotte. Dans le lit, la malade accuse les phénomènes ci-dessus mentionnés ; lorsqu’elle se lève, elle peut à peine rester debout, ses jambes fléchissent presque immédiatement; si elle essaie de marcher, elle est étourdie, titubante, et se plaint de souffrir surtout à la partie postérieure de la tète; mais, en outre, la parole est lente et embarrassée, la mémoire affaiblie, les idées confuses. La commissure labiale paraît légèrement déviée; le pouls est fréquent, assez petit; léger souffle au premier temps du cœur. — Purgatifs.

Quinze jours plus tard, on constate un peu d’amélioration; toutefois les phénomènes morbides persistant encore en partie, un séton est appliqué et reste sans effet bien appréciable.

La malade demande et obtient sa sortie le 27 août.

Le 30 août, elle est de nouveau apportée à l’hôpital et envoyée clans le service de M. Becquerel , suppléé par M. Vulpian. Connaissance incomplète, hébétude, perte de la mémoire, bredouillement en parlant, impossibilité de rester debout ; hémiplégie incomplète à droite, déviation légère de la bouche du même côté; céphalalgie probable , car on voit la malade porter parfois la main à la tète ; plaintes, somnolence, coma.

Mort le 2 septembre 1860.

Autopsie. L habitude extérieure du cadavre n’offre rien à noter. Les méninges sont injectées dans une partie de leur étendue. Extérieurement, le cerveau a une apparence normale, mais à la coupe on y découvre, avec une grande attention il est vrai, quelques points jaunâtres ; quelques autres, à droite principalement, offrentun piqueté manifestement appréciable; celui-ci se retrouve encore dans uue parliedu cervelet. La substance cérébrale, d'une consistance normale, est un peu

moins ferme au niveau des parties plus colorées. La plupart des artères encéphaliques sont altérées; leur calibre est à peine rétréci, mais leurs parois so»t jaunâtres, athéromateuses, friables, non élastiques. Cette altération parait plus prononcée à mesure que les vaisseaux deviennent plus petits.

Examen-microscopique. Les plaques jaunes des artères encéphaliques sont constituées par un grand nombre de granulations plus ou moins régulières, de la matière amorphe en petite quantité, des granulations et des globules graisseux abondants. Les capillaires offrent une altération assez semblable, et plusieurs d’entre eux, pris au niveau des parties poinlillées de rouge, sont obstrués par des amas de granulations grises et graisseuses. Quelques corpuscules granuleux se rencontrent encore sous le champ du microscope en même temps que des élémeuts nerveux altérés.

Adhérence intime du poumon gauche à la paroi costale ; artère pulmonaire libre; hypertrophie du cœur gauche ; épaississement des valvules mitrale et aortique, dû au dépôt d’une matière athéromateuse jaunâtre et ramollie; léger rétrécissement des orifices du cœur gauche. Quelques plaques athéromateuses dans l’aorte. Foie jaunâtre, un peu gras. Reins petits, légèrement déprimés à leur surface.

Les phénomènes présentés par cette malade se rapprochent de ceux que l’on attribueà l’embolie pigmentaire. En effet, comme dans cette dernière, il existe des troubles cérébraux et l’obstruction des plus petits vaisseaux. Nous avions diagnostiqué ici une altération des artères cérébrales avec troubles consécutifs de la circulation, congestion passive ou anémie. Ce diagnostic , auquel nous n’attachons pas la moindre prétention, reposait sur l’existence de la céphalalgie, des vertiges, de quelques nausées, de la perte de connaissance incomplète, et encore sur la titubation dans la marche, l’absence de paralysie localisée, et la faiblesse tant de la sensibilité générale que des mouvements volontaires et des facultés intellectuelles. Malgré l’état normal des artères radiales, le souffle cardiaque venait en aide à notre diagnostic.

Rétrécissement avec altération de la valvule mitrale ; ulcération athéromateuse . hy

pertrophie avec dilatation du cœur ; embolies capillaires , du cerveau, de la rate , etc.

Phénomènes adynamiqu.es.

T 54 ans. liugère, entre à la Pitié le 14 décembre 1861, dans le service de

Al. Gendrin, salle du Rosaire, n°25.

Cette femme, qui nous est déjà connue, a fait, du22 avril au 22 juin, un premier séjour dans la même salle, où elle a élé traitée par Al. Gendrin pour une endocardite valvulaire. Sortie améliorée, elle a pu reprendre ses occupations, et les conliuuerjusque dans les premiers jours de décembre. A celte époque, elle éprouve un malaise général, une dyspnée plus grande, des douleurs vagues, delà somnolence, et demande à rentrer à l’hôpital.

C’est une femme grosse, forte, chargée d’embonpoint; ellea les jambes légèrement œdématiées, la face et les extrémités violacées ; sa respiration est pénible et fréquente, sa poitrine est sonore à la percussion ; râles nombreux à l'auscultatiou. La percussion du cœur est impossible; les battements fréquents, quelque peu irréguliers, sont sourds, difficiles à entendre, à cause de la respiration ; souffle douteux à la pointe du cœur; hypertrophie de cet organe; le foie déborde le rebord costal ; les urines ne sont pas albumineuses. — Jul. oxym. scill.

Durant les trois premiers jours., cette malade est apathique, somnolente, ne peut se tenir debout; elle répond à peine aux questions qu’on lui adresse; sa mémoire la sert mal, ses facultés intellectuelles sont obtuses, eile se plaint beaucoup, et parfois trouble le repos de ses voisines. On s’aperçoit, le quatrième jour, que la tète reste inclinée à gauche, que le bras et la jambe du côté gauche sont difficilement mus sous l’influence de la volonté, qu’ils sont parfois roides, et dans un état de semi-flexion. Adroite, les mouvements paraissent un peu difficiles. Les déjections sont involontaires, la langue est sèche, légèrement noirâtre; les dents sont fuligineuses, les narines pulvérulentes, les paupières fermées et couvertes de chassie; il ya de la prostration, et, malgré des plaintes incessantes, la malade ne peut exécuter aucun mouvement général, elle est véritablement! dans un état adyuamique ; le pouls est fréquent, à peine perceptible; la respiration toujours difficile; lebras gauche légèrement œdématié. (Vésicatoire entre les deux épaules.) Cet état persiste sans changement bien appréciable jusqu’au 24. A cette époque, les plaintes et les cris cessent , la malade ne peut plus se mouvoir. Les mem-

bres sont clans un état do complète résolution; la sensibilité est presque partout éteinte, les facultés intellectuelles sont abolies. Même état le 25; mort le 26.

Autopsie trente heures après la mort. Peau violacée aux extrémités et sur le dos; oedème presque général; liquide séreux peu abondant dans la cavité abdominale.

Appareil circulatoire. Dans le péricarde très-distendu , se trouve environ un demi-verre de sérosité; le cœur est augmenté de volume, chargé de graisse à sa base; l’oreillette et le ventricule droits sont dilatés; la paroi de ce dernier est à peine plus épaisse, mais beaucoup plus ferme; l’oreillette et le ventricule gauche ont une capacité plus grande qu’à l’état normal; les parois ventriculaires sont le siège principal de l’hypertrophie ; elles ont environ 2 centimètres d’épaisseur. Les cavités du cœur et les gros vaisseaux qui en parlent sont gorgés de sang non coagulé et à peine fibrineux. A droite, la valvule mitrale parait légèrement insuffisante, elle n’est pas sensiblement altérée, à part un léger épaississement de sou bord libre. L’orifice pulmonaire est intact ; il existe plusieurs petites plaques jaunes à la surface interne des branches de l’artère pulmonaire ; absence de thrombose de cette'arlère. A gauche, lavalvule mitrale forme un orifice circulaire qui permelàpeiue l’introduction du doigt. Un peu au-dessus de son bord libre, qui est épaissi et frangé, on trouve sur la face auriculaire deux plaques jaunes , ramollies et ulcérées, légèrement, saillantes , et constituées par une matière finement granuleuse et pulvérulente ; légère induration à la base des valvules aortiques, sans rétrécissement bien appréciable; plaques athéromateuses à l’origine de l’aorte et des artères coronaires; tissu musculaire du cœur peu altéré; disparition des stries, et granulations abondantes à l’intérieur du sarcolemme pour quelques fibres seulement.

Les poumons adhèrent aux plèvres. A la base du poumon droit, et sur le bord postérieur du poumon gauche, existent deux points de pneumonie qui, à la coupe, présentent une surface granuleuse et brunâtre. Plusieurs ganglions thoraciquès sont volumineux, et comme traversés par une matière jaune, molle, qui tranche sur la substance extérieure brunâtre.

Viscères abdominaux. Le foie, augmenté de volume et ferme eu général, offre quelques points jaunâtres plus mous ; il a l’apparence, à la coupe, du foie dit noixmuscade; la rate est un peu volumineuse, d’une assez grande fermeté. Vers sa partie moyenne, se rencontrent deux infarctus de peu d’étendue, l’un brunâtre, l’autre jaunâtre; ce dernier a une forme parfaitement couoïde. Les reins laissent apercevoir quelques dépressions fort légères à leur surface , et plusieurs petits kystes. .

L’estomac est un peu dilaté; sa muqueuse est parsemée de nombreuses taches brunâtres, véritables ecchymoses auxquelles paraissent se rendre plusieurs vais-

seaux. Des taches de même ordre se rencontrent, mais moins abondantes, sur la muqueuse de l’intestin grêle. Plusieurs tumeurs fibreuses sont développées dans le corps de l’utérus; l’une d’elles a le volume d’une tête de fœtus.

Cerveau. Le crâne parait normal. Le liquide céphalo-rachidien estaboudanl; il existe à la surface du cerveau une injection veineuse très-prononcée; les artères de la base sont la plupart athéromateuses, la sylvienne du côté droit est un peu rétrécie.

Les ventricules sont dilatés, les trous de Mouro agrandis. A première vue, le cerveau ne paraît pas altéré; cependant il est facile de voir qu’il renferme plusieurs points d’une coloration un peu exagérée. A l’aide de coupes minutieusement faites, on reconnaît qu’il existe dans le lobe droit plus particulièrement, et au voisinage de la substance grise, plusieurs petits foyers d’une étendue de I à 3 centimètres, où la substance cérébrale se fait remarquer par une coloration rougeâtre et une moindre consistance. Les capillaires qui les péuèlrent sont injectés et très-apparents. A l’examen microscopique, on reconnait que les plus gros capillaires sont remplis par une matière finement granuleuse que ne dissout ni l’acide acétique ni l’éther; tandis que les plus petits renferment des globules sanguins. Les fibres nerveuses sont granuleuses et brisées. Quelques cellules nerveuses de la substance grise sont altérées et semblables aux corps sphériques granuleux; dans les vaisseaux, ou trouve quelques leucocvthes granuleux. A gauche, il existe seulement un ou deux foyers ramollis, tandis qu’à droite il y en avait cinq ou six. Les capillaires de ces foyers renferment la même matière granuleuse; les parois de quelques-uns sont chargées de granulations peu abondantes.

A l’examen microscopique, la matière athéromateuse ramollie de la valvule mitrale offre une composition identique avec celle que renfermaient les plus gros capillaires cérébraux compris dans les foyers de ramollissement.

Les autres organes sont sains; ou trouve dans la peau et le tissu cellulaire souscutaué quelques taches ecchymotiques.

Si dans la première de ces deux dernières observations l'altération athéromateuse et graisseuse des parois des artères et des capillaires tend à faire admettre une obstruction par thrombose, il n’en est pas de même dans la seconde. La lésion particulière de la valvule mitrale, l’intégrité des parois des artères du cerveau, et l’obstruction des capillaires par une substance identique à celle qui fait partie de la valvule ulcérée : telles sont les circonstances qui paraissent plaider en

faveur de l’embolie. Réunies, ces deux observations démontrent que l’embarras et l’arrêt de la circulation capillaire dans une plus ou moins grande étendue du cerveau peuvent offrir un ensemble dé phénomènesbien capables, dans certainescirconstances, d’embarrasser le clinicien. Il était difficile, en effet, dedonner un nom aux manifestations survenues en dernier lieu chez la femme T L’état de

la langue et des dents, la faiblesse, l’apathie, les plaintes, la fréquence du pouls, pouvaient faire supposer, d’une part, une fièvre typhoïde; la roideur, la paralysie, d’autre part, indiquaient plutôt une affection cérébrale. L’étal du cœur, à la vérité, mettait sur la voie de la véritable maladie.

Virchow ( Archiv , Band IX, 1856, page 307) rapporte l’observation d’un individu albuminurique , âgé de 55 ans , qui, sept jours avant sa mort, devint subitement amaurotique, et chez lequel il trouva, à l’autopsie, une altération des valvules du cœur, et les capillaires de la rétine et de la choroïde pleins d’une substance analogue à celle qui constituait la lésion valvulaire. Il suppose, d’après ce fait, qu’il faut retrancher de l’amaurose urémique un certain nombre d’amauroses emboliques.

Voici une dernière observation qui peut être rapprochée des précédentes, bien qu’il n’y ait pas eu d’examen des capillaires du cerveau. L’amélioration qui est survenue, et qui a persisté pendant quelque temps, lui donne un nouvel intérêt.

B , 58 ans, est mie femme petite, de force moyenne; elle prétend n’avoir

jamais eu d’atlaqnes de rhumatisme articulaire aigu ; cependant, depuis deux à trois ans, elle accuse de l’oppression, des palpitations, et de la faiblesse dans les jambes.

Depuis quelques mois, ses facultés Intellectuelles sont troublées, elle a des absences, du délire, de la bizarrerie dans les idées. Déjà traitée, en 1859, par M. Beau, pour une affection cardiaque, cette malade est prise de nouveau, vers le 15 décembre, d’un œdème des jambes, de la paroi abdominale, d’oppression et

de toux, etc. Soumise à l’usage du vin diurétique amer, du sirop d’asperge, l’œdème disparaît en quinze jours, mais les troubles intellectuels persistent.

Le 15 janvier 1861, elle entre à la Pitié, dans le service de M. Gendrin. L’œdème des jambes est peu prononcé, les vaisseaux du cou sont distendus, le pouls développé, irrégulier ; les battements du cœur précipités, également irréguliers, sont entendus sans bruit anormal ; le cœur est volumineux ; des râles nombreux sont entendus dans la poitrine; gonflement du foie, urines normales, agitation, délire. — Digitale, 0,05.

Amélioration légère durant deux jours, puis pneumonie à droite, et mort le 21 janvier.

Autopsie. A part l’œdème , l’aspect extérieur du cadavre n’offre rien de spécial; il n’existe dans le cerveau aucune trace d’un foyer hémorrhagique ancien ou récent; mais des points congestionnés et anémiés vers les cornes postérieures du cerveau ; plusieurs petits foyers de ramollissement, au milieu desquels on trouve quelques vaisseaux gorgés de sang. La substance cérébrale est du reste partout un peu diminuée de consistance.

Poitrine. OF.dème des poumons, mais en outre friabilité au niveau du bord postérieur du poumon droit, et quelques points de pneumonie à gauche; épaississement et'rougeur de la muqueuse bronchique.

Le cœur est large et volumineux ; hypertrophie du ventricule et de l’oreillette gauche, léger agrandissement des deux cavités, léger rétrécissement de l’orifice mitral , épaississement des valvules, petites saillies noueuses et plaques jaunes sur la face auriculaire ; épaississement des valvules aortiques à leur base, plaques athéromateuses de la crosse aortique ; partie inférieure du vaisseau assez normale, artères cérébrales athéromateuses et légèrement rétrécies.

abdomen. Absence de liquide; foie dur, ferme, noix-muscade; capsule de Glisson, épaissie sur quelques points ; rate ferme, peu volumineuse ; infarctus des reins; utérus et ovaires sains. Le tube digestif n’est pas examiné.

L’examen microscopique de la substance cérébrale ramollie est malheureusement négligé; mais il est probable cependant que l’altération des artères cérébrales d’une part, et la lésion valvulaire d’autre part, ont dû être la cause des troubles observés depuis plusieurs mois du côté du cerveau.

B. Calcification des vaisseaux capillaires de l’encéphale.

Cette altération rare, peu connue et différente de la dégénérescence athéromateuse, consiste dans l'encroûtement des capillaires

du cerveau par des sels de chaux qui rendent ces vaisseaux durs, cassants et difficiles ou même impossibles à trancher avec le couteau : « Le scalpel, dit M. Delacour (1) dans une observation intéressante sur ce sujet , est arrêté sur le centre ovale de Vieussens, et l’on a la sensation de corps durs et résistants; en promenant le doigt sur la surface qui résulte de la section, on sent une foule de petites aspérités dures qui donnent la sensation d’une barbe rude, on aperçoit une foule de petits points qui font une saillie de 1 ou 2 millimètres. La même altération existe des deux côtés et dans toute l’étendue du centre ovale; aussi, dans la paroi inférieure des ventricules latéraux, elle est d’autant plus apparente qu’on approche davantage des corps striés : ces deux organes sont profondément désorganisés, leur substance est d’un gris jaunâtre, leur tissu comme déch'iré en certains points , et leur centre est occupé par une petite masse osseuse criant sous le scalpel et résistant à une pression trèsforte sans pouvoir être écrasée. Celui des deux corps étrangers qui est logé dans le corps strié droit a le volume d’un haricot ordinaire, le gauche est un peu plus gros; tous deux ont la surface hérissée d’aspérités qui s’enfoncent dans le corps strié, ils semblent formés par l’agglomération de petites masses analogues. Plusieurs des petites masses dont le centre ovale est hérissé, suivies avec soin, se continuent toujours avec un vaisseau qui , après un certain trajet , a des parois souples et une cavité libre; elles sont donc formées par des capillaires convertis en petites tiges dures et cassantes. Les troncs principaux , chose remarquable, n’offrent aucune des plaques cartilagineuses ou osseuses si fréquentes dans la vieillesse. » Voilà la meilleure descr iption qu’on puisse donner de celte altération , qui, comme on le voit, est susceptible de produire le ramollissement du cerveau , contrairement à l’opinion de Hasse. Le malade de M. Delacour avait 81 ans et était depuis longtemps dans un état

(1) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 107.

de semi-imbécillité, atteint d’incontinence des urines et des matières fécales; il ne pouvait marcher depuis plusieurs années.

Ordinairement les capillaires des poumons, des membranes de l’estomac et de l’oreille externe, sont lésés de la même façon et en même temps que ceux du cerveau. A l’examen microscopique, on trouve des sels de chaux dans les parois de tous ces vaisseaux. Cet état, plus fréquent chez les vieillards, se rencontre encore chez les adultes, et comme, dans la plupart des cas, il a coïncidé avec des lésions osseuses, carie, cancer, etc., Virchow a supposé que la matière calcaire pouvait être transportée des os dans les vaisseaux capillaires, et, pour cette raison, il a donné à cette altération le nom de métastase calcaire.