CHAPITRE

Embolies dites spécifiques, gangreneuses, pyéiniques.

Les effets de l’obstruction vasculaire, jusqu’ici, un cas excepté (obs. 3), à peu près entièrement mécaniques, offrent, dans cette dernière division, des caractères spéciaux qui sont le résultat de propriétés particulières acquises par le thrombus dans le lieu de son développement.

En vertu de ces propriétés, les tissus au milieu desquels s’arrêtent les parcelles migratoires, ordinairement fibrineuses ou purulentes, sont modifiés et transformés en foyers purulents ou gangréneux. Les phénomènes présentés par les malades sont souvent typhoïdes ou adynamiques, et pour toutes ces raisons les embolies ont reçu la dénomination d’embolies spécifiques.

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C’est encore à Virchow que l’on doit les premiers faits relatifs à ce sujet. Dans une première observation, il fait mention de foyers gangréneux trouvés dans le mésentère d’un individu qui succomba à une gangrène des poumons. Ces foyers gangréneux ne sont pas considérés par l’ingénieux anatomiste comme les effets d’une cause générale, mais plutôt comme le résultat d’un travail local déterminé par des masses putrides qui, provenant des veiues pulmonaires, sc seraient arrêtées dans les ramifications de Tarière mésentérique. Dans un autre cas où il y avait coïncidence de foyers gangréneux dans les poumons et dans le cerveau, Virchow apporte à l’appui de sa manière de voir les preuves suivantes : i° L’existence de foyers gangréneux des poumons et la destruction des vaisseaux au niveau des cavernes qui en sont la conséquence. 2° La présence de foyers multiples dans le cerveau, situés l’un entre la couche optique et le corps strié, les autres à la surface de l’organe, et dans lesquels il rencontre une subslauce sèche d’un gris sale, constituée par un détritus granuleux amorphe, des cristaux graisseux longs et pointus, avec des granules irréguliers de pigment et des globules sanguins transformés. Cette même substance, qu’il peut poursuivre jusque dans les petites artères de la pie-mère, lui parait identique à celle qui constitue les foyers de gangrène pulmonaire. Cette dernière observation est tellement complète au point de vue anatomique, les choses sont tellement bien disposées, qu’il faut nécessairement être de l’avis de l’auteur, à moins de supposer qu’il ait mal observé.

Depuis celte époque, au dire de M. Cohn, il n’a été publié aucune observation analogue. Nous avons le regret de ne pouvoir avancer beaucoup la science sur ce point. Cependant voici quelques détails recueillis sans idée préconçue, à propos d’un malade qui succomba dans le service de M. le Dr Bernutz. Ils rappellent le fait rapporté par Virchow.

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OBSERVATION Ire.

Pneumonie ulcéreuse thrombose des veines pulmonaires , foyers gangreneux t.

purulents du cerceau.

T , 54 ans, maçon, est un homme d’appareuee robuste. Dès son entrée, il

se trouve dans un état de délire et de coma, qui ne permet ni de l’examiner, ni d’obtenir le moindre renseignement sur l’histoire antérieure de sa maladie; la mort arrive durant le deuxième jour de son séjour à l’hôpital.

Autopsie. A l’angle interne de l’œil, et vers la racine du nez, existe une tumeur molle, liquide, du volume d’une fève; la peau qui la recouvre est d’un brun noirâtre, et au-dessous existe un liquide, composé de pi>s et de sang altéré. Audessus de l’orbite gauche, se rencontre une tumeur analogue, mais un peu plus petite. Les fosses nasales sont intactes, les os correspondants ne sont pas altérés. Le crâne est normal. Dans la substance cérébrale, on trouve plus particulièrement, à la surface et dans la substance grise, plusieurs petits foyers du volume d’un gros pois et constitués par une substance sale, grisâtre, ramollie, dans laquelle un examen microscopique un peu superficiel reconnaît un détritus granuleux abondant et des leucocylhes. Au voisinage de ces foyers, la substance cérébrale est peu altérée.

Les deux poumons sont altérés. Le gauche est œdématié et d’une coloration noirâtre. Les deux lobes supérieurs du poumon droit sont le siège d’une induration d’un gris brunâtre marbré de noir. Le parenchyme altéré est ferme, résistant; sa surface de section est lisse et régulière; une matière amorphe abondante, et des éléments de tissu conjonctif constituent les parties lésées.

Dans celles-ci, existent six ou huit excavations pouvant contenir une noisette ou une petite noix; les unes ont une surface lisse, brillante, aréolaire; les autres sont remplies d’un détritus gangréneux, légèrement fétide, auquel aboutissent les bi •onches et les vaisseaux détruits et bouchés. Coloration violacée de la trachée et des bronches. Le camr est flasque, et renferme un caillot fibrineux peu volumineux. Le foie, un peu mou, offre à sa surface un grand nombre de petites taches noires , légèrement irrégulières et comme étoilées. A l’exameu microscopique, il est facile de reconnaître que ces taches sont dues au dépôt, à l’intérieur des cellules du foie, de nombreuses granulations noires pigmentaires ; dans quelques cellules , on aperçoit des granulations plutôt rougeâtres. Rate et reins sains.

On peut admettre, ce nous semble, dans ce casque des parcelles de fibrine altérée, provenant des veines pulmonaires, ont été déta-

chées et emportées par le courant sanguin jusque dans les vaisseaux du cerveau et de la face, où elles se sont arrêtées et ont amené les lésions dont nous venons de parler.

L’embolie pyémiqueou transport du pus par le sang, depuis longtemps admise en France d’après les travaux de J.-L. Petit, de Maréchal, de MM. les professeurs Velpeau et Cruveilhier, a de nouveau attiré l’attention des esprits depuis les travaux récents sur l’embolie, et c’est encore aujourd’hui un sujet de recherches des plus intéressants. Nous ne voudrions pas expliquer de cette façon la formation de tous les abcès métastatiques, mais nous sommes convaincu que dans un certain nombre de cas ils ne reconnaissent pas d’autre mécanisme.

De nombreux observateurs ont retrouvé dans les capillaires le pus qu’ils avaient injecté dans un vaisseau. M. Cohn rencontra dans les vaisseaux encéphaliques hyperémiés le pus qu’il avait injecté dans le système aortique. M. Callender, conservateur du musée de l’hôpital Saint-Barthélemy de Londres, nous a dit avoir également retrouvé dans les capillaires les globules de pus qu’il avait injectés dans le sang. Virchow pense toutefois que l’infection purulente n’est pas due au transport des globules de pus, mais plutôt à la migration de parcelles de fibrine altérée. Nous admettons de préférence cette dernière théorie, qui nous paraît mieux en rapport avec les faits. Dans tous les cas, nous ne prétendons pas que les abcès métastatiques soient dus au transport et à l’amas d’un plus ou moins grand nombre de corpuscules de pus ou de parcelles de fibrine, mais à la modification organique qui résulte de la présence de ces corps étrangers.

Nous trouvons dans M. Cohn l’observation d’une femme de 50 ans qui, atteinte d’un abcès fistuleux situé au devant de la colonne vertébrale, au niveau de la deuxième côte, succomba après avoir manifesté durant plusieurs jours des troubles cérébraux, et chez laquelle se rencontrèrent à l’autopsie plusieurs petits foyers métastatiques dans le cerveau. La lecture de cette observation, avouonsle, nous a peu édifié sur le métastase pyémique. Le fait suivant qui

nous est propre n’est pas non plus décisif; nous croyons cependant devoir en faire connaître les principaux détails.

Phlébite et abcès de la rate , abcès métastatique des poumons et du cerveau.

Le nommé B , musicien, entré, le 26 août 1861 , au n° 29 de la salle Sainte-

Alhanase, service de RI. le Dr Gendriu.

C’est un homme grand , maigre , lymphatique. Il accuse , dès son entrée un malaise vague avec un sentiment d’oppression et de douleur vers la partie inférieure du sternum, il ne se plaint pas de l’hypochondre gauche. Le teint est jaunâtre, un peu terreux, cachectique; fièvre légère, nulle part de lésion appréciable; le cœur et les poumons sont normaux; le foie dépasse à peine les fausses côtes; la rate, un peu volumineuse, est douloureuse à la percussion. Tous les renseignements qu’il est possible d’obtenir sur les antécédents , c’est que le malade,- ancien militaire, a contracté autrefois, en Afrique, la fièvre paludéenne.

Le troisième jour de son entrée, il est pris dans la nuit d’un frisson très-violent, qui se termine par une sueur abondante. Dans le jour, il reste un léger mouvement fébrile et quelques râles disséminés dans les poumons. Un second frisson survient dans la nuit suivante ; apparaît ensuite un délire peu bruyant, mais suffisant pour que le malade ne puisse plus rendre compte de ses sensations. En même temps, le regard est fixe, les lèvres tremblantes, les idées peu nettes; le malade demande avant tout sa sortie. Aucun trouble notable du côté des fonctions digestives, l’abdomen est développé et douloureux, le pouls est fréquent et petit, les râles plus nombreux dans la poitrine. Survient un troisième frisson, la respiration s’embarrasse de plus en plus, le pouls est encore plus petit et plus fréquent; les troubles cérébraux s’aggravent et le malade succombe.

Autopsie trente-six heures après la mort. Température élevée, léger état de putréfaction; roideur cadavérique presque nulle ; absence de plaies à l’extérieur; les doigts, les oreilles, le nez, sont sains.

Abdomen. Petite quantité d’un liquide sale, grisâtre, dans la cavité péritonéale. Quelques adhérences anciennes entre le foie et l’intestin; quelques autres dans l’hypochondre gauche. La rate adhère au diaphragme; sa surface offre plusieurs dépressions, dues à l’existence de petits abcès qui se sont très-probablement vidés durant l’extraction. Un autre abcès existe vers la partie inférieure du

là

même organe, et à l’intérieur une cavité étendue renfermant très-manifestement du pus bien lié. Deux des branches principales de la veine splénique paraissent enflammées et contiennent des caillots constitués par de la fibrine et des leucocytbes. Le pancréas et les ganglions adjacents sont volumineux, infiltrés de gaz.

Le foie est un peu gros, son parenchyme jaunâtre; dans quelques-unes des divisions de la veine porte, les parois veineuses sont piquetées, et on trouve à leur surface quelques petits caillots en partie adhérents.

Légères dépressions jaunâtres à la surface des reins.

Les poumons sont mous; ils sont le siège d’une congestion passive qui simule sur quelques points une infiltration sanguine. A leur surface, on aperçoit quelques petits noyaux brunâtres qui sont pris pour des abcès métastatiques envoie d’évolution ; la muqueuse des bronches est rougeâtre, violacée, et couverte d’un liquide spumeux.

Crâne. Hyperémie légère des méninges, foyers furulents et nombreux (12 à 15), siégeant la plupart dans la substance grise, mais quelques-uns aussi dans la substance blanche, et d’autres sous la membrane ventriculaire. Leur volume, assez peu variable, peut être comparé, pour les plus gros, à un noyau de cerise. Leur contenu est grisâtre, un peu jaunâtre et visqueux. Le cervelet est sans altération. La moelle n’est pas examinée. Nulle part on ne trouve de trace d’altération osseuse ou d’abcès ossifluenls.

Tout le monde reconnaîtra qu’il s’agit ici d’un cas d’infection purulente; mais, si on veut en chercher le point de départ, on n’est pas sans rencontrer des difficultés. Nous avions supposé un instant que les abcès de la rate pouvaient être, comme les abcès du cerveau, d’origine métastatique; mais, vu l’absence de plaie et d’un foyer de suppuration quelconque malgré les recherches les plus minutieuses , nous sommes conduit à regarder l’altération de la rate comme le point de départ des autres désordres. Nous pensons que des fragments de fibrine ou de pus, provenant des veines spléniques, ont été. l’origine des petits caillots de la veine porte, des noyaux rouges brunâtres de la surface des poumons et des foyers purulents du cerveau.

Nous n’avons pas la prétention de donner des preuves rigoureuses et absolues, mais nous croyons réunir au moins de grandes probabi-

lités en faveur de l’embolie pyémique. Il est, du reste, un fait que nous aurons l’occasion de signaler quand nous parlerons de la thrombose des sinus ; c’est que cette dernière , dans les cas de suppuration, est toujours accompagnée d’accès métastatique qui siègent dans les poumons, jamais ou rarement dans le foie. Jesais qu’on peut m’objecter la remarque faite par J.-L. Petit de la coïncidence des plaies de tête et des abcès du foie, mais il s’agissait alors de foyers purulents en contact avec l’air atmosphérique et susceptibles par conséquent de subir une décomposition putride.