CHAPITRE Ier

Anatomie pathologique.

A. Thrombose non inflammatoire. Les sinus cérébraux à l’état normal ne renferment ordinairement qu’une petite quantité de sang liquide ou coagulé, quelques caillots rougeâtres ou décolorés, mous, et ne remplissant jamais qu’une partie de leur cavité: parfois ils sont complètement vides.

Dans les faits qui nous servent ici et qui sont au nombre de 35, on trouve qu’un ou plusieurs de ces vaisseaux ne s’affaissent pas; ils restent durs, tendus, souvent résistant à la pression, de telle sorte qu’avant de les ouvrir on peut déjà soupçonner la'thrombose. Leur contenu les obture complètement ; il se présente sous deux formes toutes différentes. Tantôt, en effet', il est uniquement con-

stitué par de la fibrine à un degré d’altération plus ou moins avancé; tantôt au contraire , et plus rarement, à côté du thrombus, existe une fausse membrane.

Dans le premier cas, le thrombus, au 'début, homogène dans sa composition, d’un brunlfoncë, d’une consistance prononcée, semble constitué par des lamelles superposées , il remplit exactement la cavité et n’offre pas d’adhérence avec la paroi; plus tard il devient jaunâtre; ses parties centrales se ramollissent et se changent en un liquide considéré par les premiers observateurs comme du pus, mais qui n’est que le résultat de la métamorphose subie par les parties centrales du caillot fibrineux. Les parties périphériques, pour peu que le thrombus soit volumineux, conservent leur fermeté et leur coloration ; leur composition est celle de la fibrine coagulée qu’on rencontre partout; des granulations de différents ordres et des leucocythes plus ou moins altérés composent la partie centrale ramollie.

Lorsqu’il persiste assez longtemps , le thrombus contracte des adhérences qui , très-vraisemblablement, sont constituées par des éléments de tissu connectif.

Dans le second cas, à côté du bouchon fibrineux et au-devant de lui, suivant la direction du courant sanguin, existent des produits pseudo-membraneux. Nous lisons dans les observations 10 et 14 du mémoire de Tonnelé que les deux tiers antérieurs du sinus longitudinal supérieur sont remplis par un caillot rouge ou noir, tandis que dans le tiers postérieur se rencontre un produit pseudo-meinbraneux. Cette relation nous paraît importante et suffisante, malgré l’absence de tout examen unicroscopique, pour admettre que, dans ces deux faits, l’obstruction vasculaire reconnaissait pour cause une production néo-membraneuse, une véritable membrane constituée par des éléments de tissu conjonctif. Nous serions moins affirmatif à l égard de cette altération, malgré l’opinion et l’autorité de son ingénieux observateur, si, d’une part, l’analogie ne nous permettait

d’en croire la possibilité ; et si, d’autre part, nous ne savions qu’on l’a rencontrée depuis.

L’un de nos amis, M. le Dr Mérenger, autrefois attaché à l’hôpital des Invalides, nous a dit dernièrement avoir fréquemment trouvé cette lésion chez les vieillards de cet hôpital. J’ai du reste, pour ma part, eu plusieurs fois l’occasion de constater son existence, et tout dernièrement encore chez un malade qui succomba à l’Hôtel- Dieu. Je suis donc convaincu que la formation de produits néomembraneux à l’intérieur des sinus cérébraux est chose assez fréquente.

Sur 1 3 observations, Tonnelé signale 6 cas où il existait des pseudomembranes. Celles-ci existaient encore dans un fait intéressant de Ribes qui, le premier peut-être, parle de l’obstruction des sinus. Nous sommes tenté de croire enfin qu’il est question de produits analogues dans une observation d’Ammon ( Med. anat., VIII , p. 208 ) et dans une autre qu’Àbercrombie emprunte à Prichard (/oc. rit.).

La disposition qu’affectent ces productions membraneuses est variable: tantôt elles forment de simples brides, des ponts qui vont d’une paroi à l’autre; tantôt des lambeaux membraneux plus ou moins allongés qui tapissent ou cloisonnent la cavité du sinus. Faisons remarquer que la paroi des sinus est seulement épaissie et que parfois elle paraît intacte, comme l’avait déjà observé Tonnelé et comme nous avons eu l’occasion de le voir. Cette remarque est applicable à la dure-mère et à l’artère pulmonaire, qui, malgré une intégrité apparente, sont dans quelques cas, membrane et vaisseau, tapissés de produits organisés. Ainsi, comme nous l’avons déjà dit, certains tissus fibreux et en même temps peu vasculaires peuvent engendrer des produits susceptibles de s’organiser et de vivre sans que le tissu générateur paraisse subir une modification notable. Dira-l-on que c’est là l’effet d’un processus inflammatoire ! Nous ne nous y opposons pas ; mais nous ferons remarquer que ce phénomène s’accomplit lentement, qu’il n’amène pas la fria-

bilité du tissu malade et qu’ainsi il diffère, au moins en partie, de ce que l’on désigne généralement sous le nom à' inflammation.

Ces productions néo-membraneuses, dans tous les cas, mettent obstacle au cours du sang et donnent lieu à la formation de concrétions fibrineuses. D’autres productions extérieures aux sinus conduisent encore la thrombose ; ce sont des tumeurs tuberculeuses comprimant les veines jugulaires ou les sinus eux-mêmes (Tonnelé, obs. 1 et 2 ; Paletta ; Stannius, loc. cit., 36) ; l’hypertrophie des glandes de Pacchioni (Forster). Il est évident qu’un grand nombre d’autres tumeurs peuvent produire le même résultat; mais nous n’avons pas à nous en occuper jusqu’à présent.

Dans ces derniers faits , les parois du sinus sont encore la plupart du temps intactes, à part deux cas où elles étaient en grande partie détruites une fois par une tumeur tuberculeuse, une autre fois par une glande de Pacchioni hypertrophiée.

Le siège le plus habituel de la thrombose que nous éludions, c’est le sinus longitudinal supérieur; il n’y a d’exception, sous ce rapport, que dans un seul cas de Gerhard, où le sinus droit et les deux sinus latéraux étaient le siège de l’obstruction.

Du sinus longitudinal supérieur, le thrombus se continue fréquemment dans le pressoir d’Hérophyle et les sinus latéraux de l’un et de l autre côté. Il présente ordinairement une forme et une disposition symétrique, ce qui semble indiquer déjà qu’une cause plutôt générale que locale a présidé à sa formation. Dans le cas de production membraneuse , c’est encore le sinus longitudinal supérieur qui est en cause.

Cerveau. Contrairement à ce que nous verrons plus loin, le cerveau ou ses membranes sont rarement ou jamais enflammés : dans un seul cas de Forster, il est parlé d’une méningite purulente, mais le malade avait été soumis à l’opération du trépan, et ce fut là évidemment la cause de la méningite.

Ordinairement, il est fait mention de la détention des vaisseaux veineux des méninges ou du cerveau (congestion passive), de foyers apoplectiques nombreux , et d’un petit volume, bien décrits par M. Cruveilhier, sous le nom à’ apoplexie capillaire . Dans quelques cas on a trouvé des extravasations sanguines et même de véritables hémorrhagies ayant pour siège la cavité de l’arachnoïde, l’espace sous-arachnoïdien et deux fois la substance cérébrale. Enfin le ramollissement d’une partie plus ou moins étendue du cerveau, avec ou sans infiltration sanguine, a été noté plusieurs fois.

Quoique variables, ces altérations de la substance cérébrale n’en sont pas moins la conséquence de l’oblitération des sinus. Leur siège le plus habituel est la partie supérieure des hémisphères ; c’est là, en effet, que se rencontrent ordinairement les extravasations sanguines, le piqueté , les petits foyers d’apoplexie capillaire, et aussi le ramollissement cérébral, quand il existe. Ce dernier, que Tonnelé regarde comme une conséquence de l’apoplexie capillaire, peut en être indépendant, puisqu’on l’a rencontré sans qu’il existât de foyer hémorrhagique. Nous pensons que l'obstruction des sinus suffit pour le produire, et nous nous demandons si ce n’est pas par le même mécanisme qui produit le ramollissement par oblitération artérielle, et s’il ne tient pas au défaut de sang artériel, dont la stase veineuse ne permet plus l’arrivée. Nous avons voulu savoir si la coloration et la consistance de la substance nerveuse n’étaient pas en rapport avec la durée du ramollissement, mais la difficulté de préciser le début de la thrombose des sinus, et le peu de détails de la plupart des faits, nous interdisent toute conclusion sur ce point. Nous avons néanmoins remarqué que le ramollissement se rencontrait plus fréquemment et présentait une coloration plus jaunâtre, dans les cas ou l’obturation du sinus paraissait avoir une date déjà ancienne.

Ce ramollissement se distingue de l’encéphalomalacie par oblitération des vaisseaux artériels, comme nous l’avons déjà dit, à la fois par son siège et son étendue. 11 est en effet ordinairement symétrique, occupant les parties moyennes et superficielles des hémisphè-

res, la substance grise de préférence à la substance blanche; parfois les parties médianes, le septum médian (Tonnelé, obs. 1 1). Outre ces altérations, les ventricules latéraux , la cavité arachnoïdienne, et l’espace sous-arachnoïdien, renferment une plus grande quantité de sérosité qu’à l’étal normal. En résumé donc congestion, hémorrhagie ou hydropisie des méninges; congestion, apoplexie et ramollissement de la substance cérébrale : tels sont les désordres qui paraissent résulter de de la thrombose des sinus. C’est évidemment au siège de l’obstruction , à la rapidité plus ou moins grande avec laquelle elle s’accomplit , et à l’état particulier des vaisseaux, suivant l’âge des individus, qu’on doit en attribuer les différentes variétés.

Les altérations concomitantes sont ordinairement des affections chroniques qui ont amené la cachexie et le marasme, troublé l’hématose et gêné la circulation, et surtout des altérations du poumon et plus particulièrement des tubercules; des péritonites enfin ou des lésions de l’intestin. Il est à remarquer que Virchow mentionne plusieurs cas de thrombose de l’artère pulmonaire, coïncidant avec des sinus de la dure-mère. Dans les cas où la thrombose est due à une production néo-membraneuse ou à la compression déterminée par une tumeur, celte coïncidence n’existe pas, ainsi que nous le verrons. Il semble résulter de là, que l’obstruction de l’artère pulmonaire favorise plus tard la coagulation spontanée du sang à l’intérieur des sinus, ou bien que, sous une même influence, la coagulation s’opère à la fois dans l’artère pulmonaire et dans les sinus.

B. Thrombose inflammatoire . Les faits qui rentrent dans la seconde catégorie sont au nombre de 39. Dans tous les cas, la thrombose est consécutive et liée à une altération du cuir chevelu ou des os de la tête, carie, plaies ou blessures. 30 fois sur 39 il y a carie des os du crâne, 24 fois le temporal est affecté par suite d’une otite interne, et toujours c’est le sinus correspondant qui est le siège de la thrombose. Dans un cas observé par Stannius, le sinus caverneux

était atteint d’une suppuration qui se continuait dans la veine ophthalmique et ses branches. Rarement les deux sinus latéraux sont en même temps affectés de thrombose ; rarement aussi le sinus longitudinal supérieur en est atteint, contrairement à ce qui existait dans les faits précédents.

Les thrombus, du reste, ne sont plus uniquement constitués par de la fibrine; la plupart d’entre eux sont dans un état de suppuration. On trouve à l’intérieur du sinus un mélange de fibrine, de pus et parfois de fausses membranes. Dans quatre cas seulement la suppuration n’existe pas.

Les patois des sinus sont souvent altérées; leur coloration est brunâtre ou jaunâtre ; elles sont épaissies, friables, parfois détruites, et le sinus perforé communique avec la portion d’os carié. (Heusihger, Virchow' s Arcliiv , XI, 92. Hooper, Lebert, loc. cit. , 4(9 et 421. ) Le thrombus qui, dans ces cas, existe parfois avant la perforation , comme le démontre l’observation de Heusinger, peut prévenir l’hémorrhagie.

La dure-mère est généralement grisâtre ou noirâtre, épaissie, adhérente à l’arachnoïde et couverte de fausses membranes ou de pus. Dans le cerveau, on rencontre souvent du pus, en outre de la méningite purulente; on trouve souvent, en effet, un ou plusieurs abcès dans la substance cérébrale. Ces derniers , ordinairement situés au voisinage de la lésion osseuse, en sont parfois éloignés et indépendants. Le cerveau, dans quelques cas rares, était seulement décoloré, ramolli au point de contact de la lésion osseuse, ou bien il était légèrement congestionné ou même normal. La pie-mère est œdémateuse ou hyperérniée; les ventricules latéraux renferment une plus grande quantité de sérosité et parfois une exsudation purulente.

Les épanchements sanguins sont aussi rares ici qu’ils étaient fréquents dans les faits de la première catégorie. Une seule fois il existe des extravasations sanguines dans le cerveau et deux fois dans la piemère (Lebert et Abercrombie). Celte différence tiendrait, suivant

Von Dusch, au siège primitif de lathrombose. Dans le premier groupe, la thrombose se formant tout d’abord dans les sinus, et principalement dans le sinus longitudinal supérieur, les hémorrhagies tiennent à ce que la circulation collatérale n’est pas encore préparée. Dans le second groupe, au contraire, la thrombose, débutant par les veines qui proviennent du foyer inflammatoire, gagne le sinus lorsque déjà les voies sont disposées pour la circulation.

Les altérations des autres organes sont ici fréquentes ; elles existent environ dans les deux tiers des cas : ce sont, en général, les lésions que nous attribuons à l’infection purulente : abcès métastatiques, infarctus hémorrhagiques ou purulents des poumons, pleurésies, péricardites suppurées; on constate encore ordinairement l’augmentation du volume de la rate et du foie et le ramollissement de ces organes.

Le siège ordinaire des abcès métastatiques est dans les poumons. Leur absence dans les autres organes, et particulièrement dans le foie, est remarquable, comme le fait observer Von Dush. Faut-il penser, avec cet observateur, que ce résultat lient à un oubli, de la part des auteurs, ou y a-t-il une relation particulière entre la thrombose des sinus et les abcès métastatiques des poumons? C’est là une question que nous avons déjà posée et qu’il ne nous est pas possible de résoudre pour le moment ; en tout cas, le fait est intéressant et mérite d’être signalé.