CHAPITRE

Symptômes , pronostic , diagnostic , thérapeutique.

§ 1. — Symptomatologie.

A. Exposé général [ des symptômes. Que l’occlusion artérielle soit due à la présence d’un caillot aulochlhone ou, au contraire, d’un caillot migratoire , les symptômes diffèrent peu. Les prodromes sont

peut-être plus fréquemment observés, l’attaque moins brusque, la paralysie plutôt progressive dans la thrombose, l’amélioration moins manifeste quelques jours après l’attaque, comme nous le verrons du reste à propos du diagnostic. Mais à part ces légères variétés , les accidents sont semblables dans les deux cas; ils ont la plus grande analogie avec ceux de l’hémorrhagie cérébrale.

Dans des cas rares, on a constaté des prodromes , des attaques antécédentes passagères; mais le plus ordinairement les malades sont frappés tout à coup : ils ont des vertiges, perdent complètement connaissance, tombent ou s’affaissent sur eux-mêmes; l’intelligence et le mouvement sont, en grande partie ou complètement abolis; la sensibilité diminuée ou éteinte; les déjections involontaires, quelquefois, mais rarement il existe des vomissements ; dans quelques cas, la perte de connaissance n’est qu’incomplète, les mouvements sont encore possibles, il y a même de l'agi talion , les malades parlent beaucoup ou marmottent des mots inintelligibles; quelques-uns conservent en partie leur connaissance et sont tout étonnés de voir en peu d’instants le mouvement volontaire disparaître dans une moitié de leur corps. Ces accidents diminuent bientôt ; la perte de connaissance est souvent de peu de durée ou seulement momentanée ; elle a cependant pu se continuer jusqu’à la mort.

Après l’attaque, la paralysie persiste dans toute une moitié du corps. La sensibilité est intacte ou diminuée ; la vue parfois affaiblie ou éteinte d’un seul côté ; la parole reste perdue ou embarrassée et l’intelligence plus ou moins obtuse. Au bout d’un temps qui n’est ordinairement pas long, quelquefois dès le lendemain, survient une amélioration manifeste. Les malades, alors même que la paralysie s’était montrée complète, peuvent souvent imprimer quelques légers mouvements à leurs membres; la parole devient moins embarrassée, elle peut même revenir à son état normal; le faciès est moins hébété. Mais cet amendement dans les symptômes reste imparfait et les accidents persistent en général jusqu’à la mort, sans éprouver de modifications nouvelles. — La mort est le mode de terminaison le

plus habituel; cependant, dans des cas malheureusement trop rares, l’affection se termine par une guérison complète.

Tels sont les phénomènes le plus habituellement observés dans les cas qui se rattachent surtout à l’obturation des artères carotides ou de leurs branches. Lorsqu’au contraire les vertébrales ou le tronc basilaire sont le siège de l’obstruction, la perle de connaissance est plus rare, les vertiges et les vomissements plus fréquents: tantôt il y a en outre une hémiplégie qui persiste, avec ou sans la perte ou l’embarras de la parole; tantôt seulement une paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs; la sensibilitéesl plus souvent troublée; l’intelligence l’est ordinairement moins. Les accidents sont moins subits que dans le cas précédent , et lorsqu’ils ne disparaissent pas complètement , l’amélioration est généralement moins prononcée.

En même temps que ces phénomènes se produisent, on constate souvent, du côté de l’appareil circulatoire et du cœur en particulier, des désordres variés, qui , la plupart du temps, peuvent être rapportés à l’endocardite. Les malades accusent en outre quelquefois des douleurs dans la région de la rate, des reins, du foie ou des membres; les urines peuvent être sanglantes ou albumineuses, la rate notablement augmentée de volume ; le pouls peut avoir disparu dans une ou plusieurs des artères des membres, lesquels peuvent se couvrir parfois de plaques gangréneuses.

Chacun de ces phénomènes trouve évidemment son explication dans les altérations anatomiques sur lesquelles nous avons longuement insisté; c’est un point sur lequel nous reviendrons. Nous établirons néanmoins pour l’instant que: 1° les troubles cérébraux suivent de très-près, s’ils n’accompagnent immédiatement, l’obstruction artérielle, lorsqu’elle est complète : c’est ce que démontrent des observations dans lesquelles des accidents apoplectiques sont apparus aussitôt après la mise en jeu de la cause probable du déplacement du caillot; et d’autres cas où, à l’examen nécroscopique, on n’a rencontré que des bouchons non encore couverts de fibrine et

sans adhérence. 2° Le simple fait de l'oblitération ai térie lie suffit pour déterminer l’attaque apoplectique, puisque, dans plusieurs cas où la mort est survenue rapidement , l’examen nécroscopique n’a révélé dans le cerveau aucune lésion appréciable. 3° La disparition complète des troubles cérébraux est seulement possible, à la condition que la circulation collatérale s’établisse rapidement dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures, c’est-à-dire avant que la substance cérébrale soit ramollie; par exemple, les accidents ont persisté toutes les fois que la guérison n’est pas survenue dans cet espace de temps. 4° La circulation collatérale , cause de l’amélioration et parfois de la disparition des accidents, ne peut être complète, c’est-à-dire remplacer complètement la circulation normale interrompue, dans les cas où l’oblitération occupe l’une des artères situées au delà du cercle de Willis; ceci résulte du rapport intime qui existe, comme nous le savons, entre le ramollissement et l’oblitération de l’une de ces artères. 5° La circulation collatérale est généralement possible et complète , et la disparition des phénomènes morbides est la règle dans les cas d’oblitération de l’une des carotides. Les opérations de ligature le démontrent ainsi que plusieurs faits pathologiques dans lesquels à une première attaque succéda une seconde attaque, terminée par la mort, et qui permit de constater qu’un bouchon situé primitivement dans le canal carotidien s’était prolongé jusque dans l’une de ses branches.

En résumé, les accidents cérébraux sont donc l’effet de l’interruption du cours du sang dans une plus ou moins grande étendue des centres nerveux. Leur amélioration ou leur disparition est le résultat du rétablissement complet ou incomplet de la circulation. L’amélioration est possible, elle peut être complète dans les cas où l’oblitération porte seulement sur l’une des carotides; elle paraît être toujours incomplète lorsque l’oblitération occupe l’une des branches qui partent du cercle de Willis.

B. Étude analytique des symptômes. — a. Prodromes. La pratique

hospitalière, avec ses avantages, a, comme on le sait, l’inconvénient habituel de priver le médecin des antécédents du malade. Le plus ordinairement, ce renseignement précieux nous fait défaut, ou, donné par des personnes étrangères, il n’a qu’une médiocre importance. Cependant, dans quelques-uns des cas que nous avons réuni, les malades, entrés à l’hôpital pour un rhumatisme, une affection du cœur ou toute autre maladie , n’avaient offert aucun trouble cérébral avant le début de l’attaque apoplectique. Quelquefois des symptômes prodromiques se trouvent signalés : ce sont tantôt une céphalalgie plus ou moins intense et persistante, siégeant en général à la région antérieure ou postérieure de la tète, des éblouissements, des vertiges, des engourdissements, de l’hébétude, un léger affaiblissement des facultés intellectuelles, des accès épileptiformes ou des attaques convulsives indéterminées; tantôt des attaques apoplectiques légères qui avaient disparu rapidement pour reparaître huit, quinze jours ou même trois semaines plus tard. Ces derniers accidents sont ordinairement permanents à la deuxième ou à la troisième apparition. Ils sont plutôt le fait de l’embolie, tandis que les premiers appartiennent de préférence à la thrombose. Les uns trouvent leur explication dans le siège de l’embolus ou dans son petit volume relativement au calibre du vaisseau qui le renferme ; les autres , dans le rétrécissement que présentent, antérieurement à la formation du thrombus, les artères athéromateuses et à la gêne circulatoire dépendant de ce rétrécissement.

S’il arrive quelquefois de constater des prodromes, il n’en est pas moins vrai que le début est le plus ordinairement brusque, l’invasion subite, et que les accidents arrivent tout d’abord à leur summum d’intensité; dans quelques cas pour ainsi dire exceptionnels, le début a été lent et les accidents progressifs.

C. Troubles des mouvements. La paralysie est le phéuomène le plus constant des accidents liés à l’obturation des artères de l’encé-

phale. Elle ne fait défaut que dans trois de nos observations ; elle occupe toujours le côté opposé à l’artère oblitérée et à la lésion cérébrale; par conséquent le côté droit plutôt que le côté gauche. Cette circonstance n’est pas aussi constante dans la paralysie par embolie que le prétend M. Cohn , dont l’observation repose sur un petit nombre de faits. Douze fois, en effet , dans des cas qui paraissent bien se rapportera l’oblitération embolique, la paralysie siégeait à gauche. L’hémiplégie porte d’ailleurs habituellement sur les deux membres et sur le côté correspondant de la face.

Les parties paralysées sont dans un état de résolution plus ou moins complète, sans roideur ni contractu’re. Ce n’est ordinairement qu’au bout de quelques jours que les malades peuvent imprimer à leurs membres quelques légers mouvements volontaires, parfois les soulever et les sortir du lit, après quoi la paralysie persiste, comme on l’a vu, sans changement notable. Les extrémités supérieure et inférieure sont habituellement atteintes au même degré ; la jambe toutefois peut l’être un peu moins. L’hémiplégie faciale ne suit pas toujours immédiatement l'attaque apoplectique; elle est le plus souvent incomplète, comme d’ailleurs toutes celles qui ont une origine cérébrale ; la bouche et le nez sont déviés, mais les paupières peuvent encore se fermer, le frontal se contracter. Trois fois seulement, elle n’accompagne pas la paralysie des membres; mais, quand elle a existé, elle a toujours siégé du même côté. Dans aucun cas , nous ne constatons le phénomène si bien étudié par M. Gubier sous la dénomination d 'hémiplégie alterne ; mais il est probable que cette variété de l’hémiplégie devra se montrer liée à une oblitération des artères vertébrales ou mieux du tronc basilaire. Du reste, parmi les nombreux faits qui font partie du mémoire de M. Gubier, se trouve l’observation d’un individu à qui Dupuytren lia la carotide droite en 1810, et auquel, en 1857, M. Robert lia la carotide gauche; quelques jours après cette dernière opération , survint une hémiplégie alterne, et le malade succomba. Malheureusement l’autopsie ne fut pas faite. Dans Lune de nos observations, il existe en même temps

qu’une hémiplégie gauche une paralysie du nerf moto-oculaire commun droit. La lésion occupait dans ce cas le lobe moyen et le corps strié en particulier. Généralement les nerfs de l’œil ne sont pas paralysés, mais la langue paraît l’être assez fréquemment. 11 importe de remarquer que les observateurs sont en général peu explicites sur ce point, et, si quelques-uns indiquent la paralysie de la langue, la plupart des autres se contentent de mentionner la perte de la parole sans en indiquer la cause avec précision. Nous ne croyons pas devoir insister sur la déviation de la langue, qui n’offre rien de spécial.

Les sphincters, quelquefois paralysés dès le début, ne le sont le plus souvent qu’au bout de plusieurs jours.

Les mouvements réflexes ont été peu étudiés; quelques auteurs seulement se contentent de noter leur existence. La contracture est fort rare et mérite à peine d’être signalée, puisqu’elle n’existe que dans deux cas. Quatre fois, des convulsions indéterminées ont eu pour siège les membres du côté paralysé. Ce phénomène n’est pas un effet nécessaire de l’oblitération artérielle, on l’a observé quelquefois seulement, et toujours à la suite de l’occlusion de l’une des carotides, principalement dans les cas où celle-ci a été provoquée par une ligature. Il semble, en pareil cas, dépendre de la rapidité avec laquelle un hémisphère presque tout entier se trouve subitement privé de son excitant habituel ; ce serait donc là un effet de l’anémie plutôt que du ramollissement cérébral. On peut en dire autant des accès épileptiformes qui se rencontrent dans quatre observations: dans l’une de celles de M. Bristowe, ils paraissent plutôt liés à la syphilis concomitante; dans une autre qui nous est personnelle, ils existaient avant l’attaque apoplectique et reconnaissaient probablement une cause accessoire.

Cesderniers phénomènes, pour ainsi dire exceptionnels, doivent nécessairement tr ouver leur explication dans des circonstances particulières, encore mal déterminées; nous ne pouvons que les signaler ici ; mais il importe surtout de faire ressortir que l’oblitération de

l’une des branches artérielles situées au delà du cercle de Willis a pour conséquence la paralysie de la moitié du corps du côté opposé au siège de l’oblitération.

C’est là une proposition à laquelle nous ne connaissons aucune exception. L’oblitération des carotides internes produit également l’hémiplégie, mais celle-ci ne persiste qu’aulant que le corps obturant se prolonge dans l’une de ses branches. Les artères vertébrales et le tronc basilaire donnent lieu à des phénomènes paralytiques variables suivant le siège du ramollissement consécutif; c’est tantôt une hémiplégie, tantôt la paralysie des deux membres inférieurs, tantôt enfin le mouvement n’est pas aboli, il est seulement perverti, quelquefois enfin il persiste.

On peut chercher à étudier plus minutieusement encore les rapports qui lient les symptômes aux lésions, or voici, sur ce dernier point, ce qu’apprennent nos observations : la couche optique n’est jamais altérée en même temps que le corps strié (un seul cas parait faire exception), ce qui semble tenir à ce qu’elle est alimentée par des vaisseaux différents de ceux de ce dernier et principalement par la cérébrale postérieure; deux fois seulement elle se trouve altérée; dans tous les autres cas elle est intacte, malgré une hémiplégie complète. Ce fait à lui seid, démontre que la couche optique n’est pas le centre du mouvement volontaire soit du bras, soit de la jambe; mais, comme, dans une observation, le ramollissement de la couche optique seule, coïncide avec la paralysie du côté opposé du corps, il est permis de croire que cet organe, est à l’égard de la motilité, un organe de conductibilité analogue aux pédoncules cérébraux ; toutefois la coexistence dans ce même fait d’un ramollissement du pont de Varole pourrait bien laisser quelques doutes dans l’esprit. Le corps strié a été trouvé ramolli dans plus de la moitié des cas, et toujours alors il y avait une hémiplégie complète; d’après cela le corps strié paraîtrait présider au mouvement volontaire; mais, si on remarque que cet organe a été trouvé sain dans des cas

où il n’en existait pas moins une hémiplégie, on est conduit a reconnaître qu’il n’est pas l’organe qui préside uniquement à l’exercice des mouvements des membres. D’une autre part, lorsque nous rencontrons l’hémiplégie en même temps que l’obstruction de chacune des artères cérébrales antérieure moyenne, postérieure, et même des principales divisions de ces branches, alors que la substance médullaire sous-jacente aux circonvolutions est seulement ramollie dans une plus ou moins grande étendue, n’est-il pas évideut que le centre du mouvement volontaire se trouve dans les circonvolutions, seul organe et instrument des manifestations intellectuelles et de la volonté en particulier? La circonstance d'une paralysie ordinairement plus complète à la suite de l’oblitération de l’artère de Sylvius et du corps strié ne tient-elle pas à la réunion en ce point d’un grand nombre des fibres motrices, qui de là vont s’épanouir dans la couche de substance grise des hémisphères?

En résumé, c’est donc aux circonvolutions cérébrales qu’appartient le privilège de mettre en action les muscles de la vie animale. Les corps striés, les couches optiques, qui peuvent être des centres d’action, ne paraissent pas être le centre de la motilité; ils sont, avec la substance médullaire de leur voisinage par rapport au mouvement, l'analogue des pédoncules cérébraux ou des pyramides antérieures, c’est-à-dire des organes de conductibilité.

Ges considérations louchant l’hémiplégie des membres s’appliquent évidemment à l’hémiplégie faciale qui existe dans la plupart de nos observations, quoique l’oblitération n’occupe pas toujours la même branche artérielle. Nous pourrions encore les faire servir à l’explication de la paralysie de la langue, qui accompagne tantôt l’occlusion de l’artère de Sylvius, tantôt celle de l’artère cérébrale postérieure; la perte de la parole notée dans quelques cas, nous paraît dépendre d’un désordre intellectuel, plutôt que d’une paralysie proprement dite des muscles de la langue.

d. Troubles de la sensibilité. Intacte dans le plus grand nombre

— So-

dés cas, la sensibilité générale est quelquefois diminuée, mais jamais elle n’est complètement anéantie. Rarement elle est exagérée ou pervertie. Le malade de Burrows ressentait des douleurs dans le côté paralysé. Les fourmillements et les engourdissements sont rarement indiqués, et la céphalalgie est rare dans le cours de la maladie. La sensibilité paraît être surtout altérée dans les cas où l’obstruction porte sur le tronc basilaire ou ses branches.

Les sens, et plus particulièrement la vue et l’ouïe, peuvent être le siège de phénomènes pathologiques dont l’origine est plutôt dans le défaut d’excitation sanguine de ces organes que dans la lésion cérébrale concomitante. La vue est tout particulièrement le siège de ces (roubles, et on le comprend facilement quand on sait que le caillot carotidien se prolonge fréquemment dans l’artère ophthalmique; une seule chose nous étonne , c’est que la perte de la vision ne soit pas signalée dans quelques cas où existait cette oblitération. Nous trouvons, par contre, une amaurose des deux yeux dans un fait de Bristowe, où les deux carotides et le tronc basilaire étaient seuls obturés. Si, dans plusieurs observations, il n’est pas question de troubles visuels, malgré l’occlusion de l’artère ophthalmique, la raison en est, nous pensons, dans l’état particulier des malades, qui la plupart du temps sont incapables de rendre compte de leurs sensations. Je ne sache pas qu’on ait fait l’examen ophthalmoscopique de l’œil dans les cas qui nous occupent; ce serait cependant, un moyen de plus pour arriver au diagnostic de la lésion encéphaüq ue. En tout cas, toutes les fois qu’il sera possible de constater, chez un individu frappé d’apoplexie, la faiblesse ou l’abolition de la vue du côté opposé à la paralysie, on pourra, ce nous semble, soupçonner une obstruction de la carotide interne correspondante au côté dont la vision est troublée. Les pupilles sont ordinairement normales, plutôt dilatées que rétrécies ; l’angle interne des paupières se couvre parfois d’une sécrétion puriforme.

L’ouïe est plus rarement altérée que la vue. C’est à< peine si quelques Laits parlent du trouble de cette fonction^ qui • lorsqu’on la ren-