CHAPITRE IV

Etude de la formation du Cal et des Pseudarthroses

SOMMAIRE. — Formation du Cal dans les fractures. — Propriélés régénératrices du périoste. — Histogénie du Cal : formation des tissus précurseurs de l'os ; ossification du Cal ; ossificalion mélaplastique. — Causes des retards de consolidation. — Pseudarthroses.— Etiologie. — Classification des Pseudarthroses

Nous suivrons, dans celte étude, le travail de Veillon. 1097:

a) PROPRIÉTÉS RÉGÉNÉRATRICES DU PÉRIOSTE.— Duhamel. le premier, vit que cette membrane se gonflait au niveau des fragments d’une fracture, s'interposait entre eux pour devenir tissu cartilagineux, puis osseux. Il admit la transformation osseuse directe grace aux couches les plus internes du périoste, mais crut ensuite qu'elle était formée par une couche sous-périostée.

Il fut critiqué par Bordenave, Dethleef, Scultet, Haller, Havers, qui continuent à se rallier à l'hypothèse du suc osseux solidifiable ; par Hunter qui parle de l'organisation osseuse du caillot sanguin ; par Bichat et Scarpa, de l'ossification des bourgeons charnus terminaux des fragments.

Dupuytren, en 1812, admet qu'une virole osseuse maintient rapprochés les deux fragments, tandis que la moelle forme un bouchon qui réunit les deux extrémités.

Ce cal devient définitif qnand la cavité médullaire est

restaurée et la virole, formée par le périoste ct les parties molles, résorbée.

Cruveilhier, en 1816, est du même avis. L'os ancien ne contribue aucunement à la formation du cal, fourni par le périoste el les tissus mous voisins.

Heine, en 1837, dit que, par ordre d'importance dans la formation du cal, c'est le périoste qui vient d'abord, puis ses appendices membrancux, enfin les os et leur moelle, enfin les parties molles.

Flourens, en 1840, démontre expérimentalement limportance du périoste, dans la croissance des os.

Ollier, en 1867, distingue trois sortes de fractures, selon que les fragments adhèrent au périoste — n'y adhè rent plus — qu'il y à complication de plaie.

Dans le premier cas, tout se passe à peu près comme dans la nutrition normale.

Dans le second cas, tout dépend de l'étendue du chevauchement. \ en a-t-il peu, on pourra trouver quelques masses de cartilage, sous les points les plus dilacérés. Y en a-til davantage, le périoste s'édifie en sorte de pont inter-fragmentaire, qui forme un lissu d'abord cartilagineux, puis osseux. L'auteur démontre le rôle considérable du périoste dans l'édification du tissu osseux, mais cependant ne l’attribue pas à lui seul.

Maas, en 1877 parle minutieusement du cal cartilagineux, et de sa transformation en os.

Les idées en effet, n'étaient pas telles et Kassowilz, Foerster, Bruns, Kœlliker, Thoma, croyaient que le cal étail osseux d'emblée, mais Ollier et Ronvier distinguent. D'après celui-ci, le cal est toujours cartilagineux en

premier lieu, quand la fracture est simple. Si au con-

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traire, elle est compliquée et que les agents de la suppuralion ont détruit la couche périostique de régénération, l'os se forme directement aux dépens des bourgeons charnus, le cartilage ne pouvant plus prendre naissance. Celte couche génératrice du périoste, c'est le blastème sous-périostique d'Ollier, c'est la moelle périostique de Ranvier.

Ranvier a démontré chez le rat qu'une fois qu'elle à formé le cartilage. la formation osseuse débute aux deux extrémilés du cal, pour être ensuite entièrement incrustée de sels calcaires. Un disque osseux solide soude les deux fragments, et divise le canal en deux parties qui ensuite se rejoindront grâce à la formation d’une cavité qui rélablira la continuité du canal médullaire.

Ces expériences furent confirmées en 1881 par Vignal et Rigal sur le rat, le cobaye, le lapin. Ranvier ajoute que le tissu musculaire inter-fasciculaire des museles voisins prolifère et joue un rôle important dans la for-

malion du cal.

D.) FSTOGÉNIE DU GAL. — II faut étudier deux parties différentes : la formation du tissu préosseux — la trans-

formation en os.

1° FORMATION DES TISSUS PRÉCURSEURS DE L’0$. — Koelliker, en 1889 admet le blastème sous périostal, aux dépens duquel, par prolifération, se formera la couche germinalive, la moelle embryonnaire qui fournira ellemême au développement du cal: « Les cellules forma-

trices s'entourent d'une malière amorphe qui acquiert

peu à peu la constitution de la substance cartilagineuse

en même temps que Îles

ou de la substance osseuse cellules qu'elle englobe prennent progressivement la forme particulière propre à chacun de ces deux tissus. La substance osseuse qui se montre ainsi au contact des osléoblastes, est dense, finement fibrillaire, et se colore en rose par le carmin. C'est de l'osséine encore dépourvue de sels minéraux, élastique et flexible. Les ostéoplastes inclus, n'ont pas encore l'aspect radié des cellules osseuses. C’est ce tissu jeune osseux, qui est encore incomplet — qui est appelé lissu ostéoïde (Virchow appelle ainsi un tissu presque analogue dans les os rachitiques). Robin et Hermann, l'appellent Lissu préosseux en 1882. è

Plus tard, la matière intra-cellulaire fixe les sels de chaux, devient dure et résistante, les cellules se montrent hérissées de fins prolongements. L'os adulte est constitué. Quand c'est du cartilage qui doit naître, les cellules génératrices ou chondroblastes s'entourent d'une matière amorphe, hyaline, se colorant plus tard par lhématoxyline et se condensant autour des cellules en une capsule. Les cellules sont rondes et volumineuses ainsi que leurs noyaux. »

Bonome, en 1885, transplante des fragments de périoste dans le lissu musculaire des rals et constate formellement la formation d'un noyau d'abord carlilagineux. qui devient ensuite osseux.

Krafft, en 1886, Ziegler, firent des recherches sur cette question, et d'après tout ce que l’on sait actuellement on peut dire que l’irritation mécanique provoque dans

dans la couche formatrice du périoste, une multiplica-

karyokynétique des cellules fixes, surtout à la partie interne el qui bien souvent se continue jusque dans les couches externes et le lissu musculaire voisin. Parfois même elle arrive à former un lissu conjonclif, jeune, sans caractères spécifiques déterminés. En même temps, un réseau vasculaire se forme, puis, environ au troisième jour, on voil que le tissu ostéogénique embryonnaire se différencie, et que suivant les points examinés, la substance fondamentale et les cellules s'aiguillent dans deux sens différents.

En certains endroits. on constate la formation d'amas de cartilage embryonnaire; en d'autres. un lissu différent se constitue : c'est le Lissu ostéoïde.

Parfois, au début, la différencialion n'est pas si bien tranchée. el, landis que. par exemple, les cellules rappellent le cartilage, la matière inter-cellulaire évoque Faspect du lissu ostéoïde.

Le tissu chondroïde est une formalion semblable qui

évolue ensuile comme le tissu ostéoïde.

2"OSSIFICATION DU GAL .— Il faut. encore ici. diviser Ja question el distinguer deux cas. suivant que l'on consi dère lostéogénie comme se formant dans le cartilage ou dans le tissu conjonctif.

a) Dans le premier cas, on admet généralement qu'elle a lieu physiologiquement. Suivant Maas, la transformation du cal cartilagineux se fait exactement comme dans une diaphyse normale, au point de pénétration de Fartère nourricière. Les vaisseaux, en pénétrant dans le cartilage, en provoquent la calcification. Les couches cartilagineuses voisines des points calcifiés se montrent sous leur aspect

habituel el connu. Les capsules de la portion calcifiée

s ouvrent ensuite pour livrer passage aux vaisseaux, et les cellules cartilagineuses, mises en liberté, fournissent la substance de l'os nouveau. L'envahissement vasculaire est très variable et irrégulier dans le cal, et le cartilage persiste le plus longtemps dans le périoste.

Par suite de l'irrégularité de la ligne d'ossificalion, du peu de développement que la zone de rivulalion du cartilage présente, à peine ébauchée qu'elle est souvent, Cornil et Ranvier, Vignal et Rigal admettent l'ossification du cal comme elle se produit au niveau des noyaux épiphysaires.

b) Le second cas correspond à l'ossification qui se produit aux dépens des bourgeons charnus dans les fractures ouvertes et suppurées. et à celle qui a lieu dans les fractures simples débutant par la formation du tissu ostéïde. Mais, tandis que ce dernier est en quantité très minime dans le premier cas, et se trouve, du reste, bien vile envahi par la transformation calcaire, il se forme en masses considérables dans le cal dit cartilagineux, où l'ossification propre est plus retardée.

L'os véritable, d’après Cornil et Ranvier, se montre en premier lieu aux extrémités du cal, à la limite du décollement périostique. Seulement, vers la deuxième semaine, des noyaux de calcificalion se forment dans la masse cartilagineuse, où les vaisseaux avec la moelle périostique ne larderont pas à entrer. L'ossification s'étend alors peu à peu. en partant des extrémités el de la partie interne du cal, et, pendant un certain temps

encore, le cartilage poursuit son accroissement.

3° OSSIFICATION MÉTAPLASTIQUE.— IT y a mélaplasie quand

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un lissu adulle se transforme en un autre également adulle, sans passer par une phase jeune où il présente une multiplication considérable de ses cellules. Les Allemands admettent Fossification métaplastique. Koelliker l’a admise pour les os rachitiques: on a admis de même une ossification métaplastique du tissu conjonctif, dont les cellules prendraient la forme des cellules osseuses, sans avoir subi aucune multiplication préliminaire, en même temps que les fibres lamineuses s'incrustent de sels de chaux. Telle est la transformation des tendons en os chez les oiseaux. Rindfleisch, en 1878, a vu que, dans la réparation des fractures, on pouvait constater la formaion d'un tissu ostéoïde différent du cartilage. Von Recklinghausen à fait les mêmes conclusions. Langerhans, Thoma, Birsch-Hirschfeld, Schmaus, Ziegler ont fait des recherches à ce sujet.

En résumé, la plupart des auteurs, s'ils admettent la présence de cartilage et du tissu ostéoïde à la période de formation du cal, sont loin de s'entendre sur leur action respective pour son édification finale.

L'ossification enchondrale est généralement admise. Quant à ce qui concerne l'ossification métaplastique, le passage du cartilage à l’état ostéoïde est le mécanisme le plus accepté. Kælliker presque seul conclut à la métamorphose immédiate par simple imprégnation des capsules par les sels calcaires. Quelques auteurs sont d'avis enfin que la mélaplasie directe du tissu conjonctif adulte

peut avoir lieu.

— Nous ferons pour cette étude de larges emprunts au