CHAPITRE II

liquides.

La tolérance des tissus pour cette variété de corps étrangers se présente dans des conditions peu différentes de celles que nous venons d’étudier; en effet, elle n’est le plus souvent que temporaire, soit parce que les liquides sont rapidement absorbés, soit parce qu'ils déterminent des accidents qui amènent leur élimination plus ou moins rapide. Mais souvent aussi elle peut persister pendant fort longtemps et même indéfiniment, grâce à la formation d’une membrane isolante, qui empêche l’absorption du contenu et le rend inoffensif pour les tissus voisins. (Lest le processus de l’enkystement, que nous voyons apparaître pour la première fois, et que nous retrouverons plus fréquemment encore, en nous occupant des corps solides.

On comprend que nous ne puissions envisager dans cette étude tous les corps liquides, qui sont susceptibles de se trouver en contact anormal avec nos tissus, et que nous soyons obligé de nous restreindre, et de ne considérer que ceux qui présentent le plus d’intérêt au point de vue chirurgical. Le sang doit nous occuper tout d’abord et nous arrêter un peu longuement, en raison de l’importance toute spéciale qui s’attache à son étude.

A. De la tolérance des tissus pour le sang.

Le sang, ainsi que nous avons déjà eu l’occasion de le dire, ne constitue pas un corps étranger quand il circule dans les vaisseaux, mais le devient lorsqu’il s’épanche dans les tissus ou à la surface des cavités muqueuses.

Dans ce dernier cas, c’est avec les épithéliums si variés des appareils respiratoire, digestif, génito-urinaire qu’il se trouve en contact, et l’on sait bien que, s’il détermine par sa présence des contractions expulsives, il n’agit en aucune façon sur le tissu épithélial de revêtement, qui reste intact et tolère absolument, quant à lui, la présence de ce corps étranger. Quand le sang vient se mettre en rapport avec les autres tissus, il se conduit d’une façon différente, suivant qu’il est infdtré ou accumulé en des points circonscrits sous forme de tumeurs ou d’épanchements plus ou moins considérables.

Quand il se trouve à l’état d’infiltration, la tolérance des tissus est presque toujours la règle, mais elle n’est que temporaire, parce que le sang tend à disparaître avec une rapidité proportionnée à l’état d’intégrité des vaisseaux de la région, par conséquent à la violence et surtout à la nature du traumatisme. S’il existe une contusion excessive ou une plaie, qui permette l’arrivée de l’air, des accidents d’intolérance ne tardent pas à se produire et le corps étranger disparaît non plus par absorption mais par élimination. En dehors de ces circonstances fâcheuses, les tissus supportent fort bien la présence temporaire du corps étranger; ils sont, il est vrai, le siège d une inflammation très-légère, mais qui s'apaise bien vile et n'empêche pas l’absorption du sang épanché.

Quand, au contraire, le sang est collecté en foyer, les phénomènes sont souvent bien différents; la résorption peut encore se faire et se fait effectivement dans la majeure partie des cas, quoique beaucoup plus lentement; mais souvent aussi la présence du corps étranger provoque une inflammation très-vive, qui aboutit à la formation d'un abcès sanguin et, par le fait même, à l’élimination du corps étranger. C’est là une manifestation évidente de l’intolérance de l’organisme, qui non-seulement s’est refusé à donner l'hospitalité à l’intrus, mais encore s'est révolté contre lui. Parfois il se tait en sa présence, sans chercher ni à l'absorber ni à l’éliminer, mais il croit cependant devoir se défendre contre lui; et, à cet effet, il l’enveloppe d’une zone isolante, tout à fait analogue, suivant la remarque de MM. Verneuil et Marchand (1), à la membrane granuleuse, et le sépare si bien des parties environnantes qu’il ne peut plus exercer sur elles aucune action nuisible (Cruveilhier) (2). Dans ce dernier cas, la tolérance n’est plus temporaire'; elle est souvent très-prolongée et même indéfinie, et c’est précisément grâce à la formation de cette membrane protectrice, véritable kyste périgène suivant l’expression de M. Broca, qu’on le voit s’établir et persister ainsi pendant de longues années. Larrey (3), Jalabert (4), Simon (5) et bien d’autres ont signalé de ces faits qui ne sont plus à démontrer.

!l) Diction. Encyclop. des sciences méd., art. Contusions, t XX, p. 1 25, tre série.

(2) Traité d'anat. palh. génér., t. III, p. 543.

(3) Pull. Soc. cliirurg., t. Vf, p. 245. 1855.

(4) Thèse. Paris, 18G0, p. 20 et suiv.

(5) Bull. Soc. anat., 1860, p. 334. 2° série, t V.

Mais ce que nous devons rechercher, et en cela nous ne faisons que nous conformer au plan général que nous nous sommes imposé, ce sont les conditions qui favorisent cette tolérance prolongée de nos tissus pour le sang, en môme temps que les modifications qui se produisent, soit dans la composition du sang épanché, soit dans les tissus eux-mêmes. Pour la solution de ces problèmes, nous trouvons d’utiles renseignements dans la thèse inaugurale de Besaucèle (1) et dans l’article déjà cité de MM. Verneuil et Marchand.

1° Quelles sont d’abord les conditions qui favorisent l'enkystement du sang et lui permettent de séjourner sans inconvénient dans nos tissus?

il faut de toute évidence, que d'une part l’épanchement sanguin ne soit pas absorbé, que de l’autre il ne soit pas éliminé; et, par conséquent, les causes pouvant favoriser l'une ou l’autre de ces terminaisons ne doivent pas se trouver réalisées.

Nous avons déjà indiqué brièvement les conditions de l’absorption du sang et nous avons montré qu’elle était subordonnée à l’état d’intégrité relative des vaisseaux et au peu d’intensité des phénomènes inflammatoires. Or il n’est pas rare de voir les lésions vasculaires et le processus phlegmasique atteindre un degré plus élevé et empêcher précisément la disparition du liquide épanché. Voici comment se passent les choses d’habitude : lorsqu’un certain nombre de vaisseaux ont été ouverts, l’hémorrhagie s’arrête par le mécanisme habituel de la coagulation sanguine, mais il en résulte aux limites des

(1) Elude sur leu épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire sans cutané. Thèse. Paris, 1 RT 4.

points thrombosés une congestion vasculaire intense, qui, loin de favoriser la disparition du liquide, tend à l’augmenter par l’addition d’une certaine quantité de sérosité.

En même temps, le tissu conjonctif irrité par la présence du corps étranger s’enflamme plus vivement, et par une prolifération très-active donne naissance à une couche de cellules jeunes, qui forment à la périphérie de l’épanchement une zone isolante, pauvre en vaisseaux et par conséquent peu disposée à absorber le contenu de la poche. De plus, sur les parois du foyer viennent se faire généralement des dépôts fibrineux, également réfractaires à l’absorption et qui, suivant la remarque de MM. Verneuil et Marchand, « isolent plus encore du réseau vasculaire perméable la masse centrale de l’exsudai ».

Ainsi constituée, cette zone peut disparaître encore comme toutes les néo-formations conjonctives, mais, souvent aussi, elle s’organise plus complètement, devient fibreuse, et, comme disent les auteurs précédents, « vit alors à la manière d’une membrane préexistante », qui peut persister plus ou moins longtemps.

Si maintenant nous cherchons les circonstances au milieu desquelles se produit Y élimination du sang, nous constatons quelle s’opère encore par le mécanisme de 1 inflammation , mais d’une inflammation ayant dépassé cette fois la période plastique, pour aboutir à la suppuration et provoquée le plus souvent par une infraction aux règles thérapeutiques, par quelque vice antérieur dans la constitution du patient ou encore par l’arrivée de l’air dans le foyer sanguin.

L influence d'un exercice intempestif ou d’un Lrauma-

tisme surajouté à l’ancien, l’influence des états constitutionnels ne saurait, en effet, être mise en doute à cet égard ; et, d’autre part, l’existence d’une plaie est l’une des conditions qui favorisent le plus le développement de la suppuration.

Cependant c’est parfois par le processus de la gangrène, provoquée par la violence du traumatisme, que l’organisme se débarrasse du corps étranger introduit dans nos tissus.

Il suffit donc pour qu’une tolérance durable se produise, que les différentes conditions qui amènent soit l’absorption, soit l’élimination du sang, ne se trouvent pas réalisées, et elles se déduisent lacilement des considérations précédentes.

En ajoutant que le volume et la quantité du liquide épanché, la mobilité de la région où se trouve la tumeur sanguine, ont également une certaine influence sur l’évolution ultérieure des foyers sanguins, nous aurons indiqué les conditions générales, qui président à la tolérance des tissus en présence de ce corps étranger.

Mais il nous reste à nous demander si la nature particulière de chaque tissu ne joue pas au même point de vue un rôle important, si certaines particularités de structure n’ont pas une influence sur la persistance du sang et la formation d’une membrane kystique. Or, il nous semble, que cette influence est réelle et qu’elle dépend surtout de l’état de laxité et du degré de vascularité des tissus.

Prenons, par exemple, le tissu cellulaire; nous voyons que les épanchements sanguins disparaissent assez rapidement quand ils siègent dans une région où le tissu cellulaire est très-abondant et jouit d’une grande laxité, tandis qu’au crâne, à la plante du pied, à la paume de la main,

ils n’ont, suivant la remarque de Besaucèle (1), qu’une faible tendance à se résorber.

Ainsi Bauchet(2) signale le cas d’un homme chez lequel une bosse sanguine de la main persistait encore quelques mois après l’accident, sans aucune modification indiquant qu’elle dût disparaître. De même, le voisinage de plans fibreux joue, suivant la remarque deM. Verneuil, le même rôle que ces tractus conjonctifs denses des régions susindiquées, et il semble que ce soit la raison de la disparition si lente des foyers sanguins de la face externe de la cuisse, qui sont compris entre la peau et le fascialata. D’autre part, en se répandant dans les mailles du tissu cellulaire, le sang épanché se met en contact avec une multitude de vaisseaux qui, s’ils se trouvent dans un état d’intégrité suffisante, l’absorbent avec une rapidité souvent extraordinaire, laquelle dans aucun autre tissu ne se rencontre à ce degré.

N’est-ce pas précisément en raison de leur structure même que les séreuses conservent si longtemps le sang sans l’absorber, ni l’éliminer. Constituées en forme de sacs clos, véritables kystes préformés, limitées en dehors par des plans fibreux, elles se protègent naturellement contre le corps étranger par de fausses membranes, qui viennent encore renforcer une paroi déjà dense et épaisse et créent ainsi un nouvel obstacle à l’absorption du liquide épanché. Pour la plèvre en particulier, ces divers phénomènes ont été parfaitement bien étudiés par Trousseau et Leblanc (3), plus récemment par notre collègue et ami Nélaton (4), à*

vl) Loc. cit., p. 18.

(2) Bull. Soc. anat., mai 185G, p, 141.

(3) Journal de méd. vétérinaire, 5e année, p. 183.

(4) Thèse de doctorat. Paris, 1880. Des Épanchements de sang dans les plèvres consécutifs aux traumatismes.

la thèse duquel on peut se reporter pour plus de détails. En somme l’inflammation plastique, par laquelle le tissu séreux a réagi contre le corps étranger, aboutit donc assez facilement à un enkystement du sang fort analogue, suivant Laugier (1), à celui du tissu cellulaire. Il est permis de croire que c’est en grande partie aux dispositions anatomiques que nous venons de signaler, qu’est due la persistance si prolongée des hématocèles, articulaires ou vaginales par exemple.

Le tissu musculaire est également très-mal disposé au point de vue de l’absorption du sang épanché, et les exemples d’hématomes intramusculaires sont loin d’être rares, surtout au niveau des muscles droits, ainsi que Virchow (1) l’a bien démontré ; ne peut-on pas trouver, dans l’existence des intersections fibreuses de ces derniers muscles, la raison anatomique de celte localisation spéciale? Ne seraitce pas là la cause qui force le sang à rester en quelque sorte collecté, qui l’empêche de se diffuser et d’être absorbé par les vaisseaux du tissu conjonctif intermusculaire.

Tissu osseux. — Lorsque le sang s’épanche dans le foyer d’une fracture, il ne larde pas à s’infiltrer de proche en proche et à gagner les interstices musculaires voisins, où il se résorbe. Dans les fractures sous-périoslées, en général, l’hémorrhagie est peu abondante, et l’absorption peut encore se faire. De toutes façons, le sang joue toujours ici le rôle de corps étranger, et on sait que, lorsqu’il est en grande quantité comme dans les solutions de continuité

(1) Nouveau Dictionnaire de mcd. et de chirurg., t. IX, art. Contcsions, |>. 317.

(,2) Pathol, des tumeurs, t. 1, p. Ho.

du plateau tibial, il retarde notablement la formation du cal, ainsi que M. Richet l’a démontré.

Pour ce qui concerne le tissu nerveux et spécialement le tissu nerveux central, nous voyons que l’enkystement du sang y est la règle, précisément en raison de sa texture serrée et du peu de tissu cellulaire qu’il renferme. Est-il un organe où l’on trouve, d’une façon aussi constante qu'au niveau du cerveau, des kystes hématiques à leurs différentes périodes d’évolution, et n’est-ce pas là un tissu qui présente aussi peu de tendance à absorber rapidement le liquide épanché qu’à l’éliminer ?

Nous pourrions multiplier ainsi les exemples, montrer que la fréquence de l’enkystement dans les autres tissus est également en rapport avec leur structure, leur degré de vascularité, la quantité de tissu cellulaire qu'ils renferment; mais nous croyons suffisant d’avoir indiqué sommairement l’influence pathogénique que peuvent avoir certaines dispositions anatomiques spéciales sur la production de cet enkystement.

Vaisseaux. — Il nous reste à envisager le sang qui, sans sortir de ses vaisseaux, vient à se coaguler. Dans ce cas, il constitue un contact anormal pour la paroi vasculaire, puisqu’il a cessé de vivre; et, comme le font remarquer MM. Richet (1) et Lefort (2), en cessant de circuler, il devient un véritable corps étranger, qui peut déterminer autour de lui les mêmes réactions que s’il était épanché dans le tissu cellulaire.

(1) ftouveau Dictionnaire de méd. et de chir. prat., p. 354, art. Anévrismes, t. II.

(2) Dict. encyclop. des sciences méd., art. Anévrismes, p. G20, t. IV, lro série.

WEISS

En effet, et c’est ce qu’on observe souvent à la suite de ligatures faites pour des anévrismes, il peut provoquer du côté des tuniques artérielles un travail inflammatoire, aboutissant parfois à la suppuration et à la gangrène, ou restant, au contraire, à la période plastique. D’après Malgaigne, ces différences dépendraient surtout de la masse des caillots sanguins contenus dans le sac. Quoi qu'il en soit, on peut dire d’une façon générale que la tolérance pour le sang des parois vasculaires malades présente les mêmes modalités cliniques que celles que nous avons étudiées dans les pages précédentes, et c’est là un rapprochement qu’il était intéressant de faire. Pour plus ample informé, on pourra se reporter aux articles des deux auteurs que nous venons de citer; on y trouvera tous les éléments de la question.

2° Nous devons encore étudier les modifications qui se produisent à la périphérie d’un épanchement sanguin et aboutissent à la formation de ce kyste périgène destiné à protéger plus ou moins efficacement les parties environnantes contre le contact du corps étranger.

Lorsqu’on examine à l’œil nu la membrane kystique qui limite un foyer sanguin déjà ancien, on constate qu’elle forme une cavité close de toutes parts, d’épaisseur variable, d’aspect fibreux, parfois lisse et régulier, souvent aussi tomenteuse et recouverte de petites saillies de consistance ferme et élastique; qu’en outre, par sa face externe, elle se continue, sans ligne de démarcation bien accusée, avec les tissus voisins ; en un mot, elle présente tous les caractères du tissu de cicatrice (Broca).

L’examen histologique de cette membrane donne des résultats qui concordent en tous points avec ces carac-

tères macroscopiques. En effet, elle se montre constituée par des faisceaux de fibres conjonctives disposées en séries parallèles et présentant dans leur intervalle des cellules plates et allongées dans le même sens. Les vaisseaux y sont peu nombreux et de petit calibre, leur paroi se confond avec le tissu conjonctif environnant, dans l’épaisseur duquel ils sont en quelque sorte sculptés.

Lorsque le sang est contenu dans l’épaisseur d’un parenchyme, il est important de connaître les rapports qu’affecte la membrane kystique avec les éléments constitutifs de celui-ci.

Nous avons déjà vu qu’à la simple inspection on constatait qu’il n’existe pas de ligne de démarcation bien tranchée entre le kyste et les tissus ambiants. Le microscope nous montre de même que l'inflammation plastique qui a amené l’enkystemeut du corps étranger, s’est étendue à une certaine distance, en produisant la sclérose conjonctive et en faisant subir aux éléments normaux du tissu diverses altérations, qui vont de l’atrophie simple à la dégénérescence granulo-graisseuse ou pigmentaire. Ces altérations sont d’autant plus marquées que l’on se rapproche davantage de la membrane kystique. En un mot, c'est par une prolifération conjonctive, aboutissant à la transformation fibreuse et à la disparition plus ou moins complète des éléments constitutifs du tissu, que s’opère l’enkystement du sang, et l’on comprend que, suivant l’époque où l’on examinera les parois du foyer, on constatera soit des cellules embryonnaires en voie d’évolution, soit des fibres de tissu fibreux entièrement développées, en un mot, une organisation plus ou moins parfaite du tissu conjonctif.

Ccf,te membrane, une fois constituée et arrivée à son étal de développement le plus complet, ne jouit plus que d’une vitalité fort obscure, et ne ressent plus que faiblement, ainsi que le font remarquer les auteurs du Compendium (1), l’irritation produite par la présence du corps étranger; mais elle peut de nouveau, sous l'influence des diverses causes qui font cesser la tolérance, perdre ses caractères de tissu adulte, se rajeunir en quelque sorte pour permettre à l’absorption de se faire ou à l’élimination de s’opérer.

Ailleurs, au contraire, elle semble atteindre un degré de vieillesse plus avancée et se charge de sels calcaires ou de cellules cartilagineuses, ainsi que Virchow (2) en a observé un remarquable exemple.

Enfin, cette enveloppe accidentelle peut quelquefois, ainsi que le font remarquer MM. Verneuil et Marchand, « vivre et s’accroître à la manière des kéloïdes cicatricielles, être le point de départ d’une hémorrhagie secondaire ou de l’un de ces néoplasmes dits sarcomes fusocellulaires », ce qui avait accrédité chez les anciens chirurgiens cette opinion, aujourd’hui reconnue fausse, que le sang pouvait s’organiser en tissu physiologique ou pathologique.

Quant au liquide contenu dans ces kystes hématiques, il subit toujours, quoi qu’on en ait dit, une série de transformations, à l’étude desquelles M. Robin (3) a notablement contribué, et qui sont trop connues pour que nous les décrivions ici longuement.

(1) Compendium de chirurgie pratique, t. T, p. 705.

(2) Loc ■ cit t. I, p. 141.

(3) Traité des humeurs, art. Sang, p. 225.

On sait bien maintenant que, si même il paraît avoir gardé ses caractères primitifs de couleur et de fluidité, il n’en est point ainsi en réalité, et que jamais le liquide de ces kystes consécutifs n’est constitué par du sang normal. Le plus souvent la partie séreuse se résorbe et les caillots fibrineux persistent à l'état de tumeur plus ou moins dure, qui peut en imposer pour un néoplasme véritable. Ailleurs, c’est au contraire la partie fluide qui reste et qui s’augmente de toutes les sécrétions fournies par les parois du kyste ou par les tissus environnants (Velpeau, Sédillot). La matière colorante peut disparaître seule, et l’on ne trouve plus alors qu’un kyste à contenu incolore et analogue à de la sérosité, mais qu’il ne faut pas confondre avec les épanchements traumatiques et primitifs de sérosité décrits par Morel-Lavallée. Enfin, lorsqu’à la longue le foyer sanguin a disparu, on constate encore à sa place des granulations pigmentaires, des cristaux d’hématoïdine et autres débris du sang qui, pour être tolérés par les tissus, n’en constituent pas moins pour eux, suivant l’expression de M. Verneuil, « une tare locale plus ou moins compromettante pour l’avenir ».

Il resterait à nous demander si les modifications anatomiques que nous venons de passer en revue, se rencontrent avec les mêmes caractères dans tous les tissus, et s’il n’est pas possible de constater, suivant le siège qu’ils occupent, des différences appréciables dans la structure des foyers sanguins. Assurément celles-ci existent ; mais elles ne sont pas assez importantes pour que nous nous en occupions ici, et nous aurons l’occasion, en étudiant l’enkystement des corps solides, qui présente avec celui du sang J’analogie la plus complète, de constater les

modifications qui découlent du siège môme du kyste et de la nature des divers tissus.

On nous pardonnera d’avoir autant insisté sur les particularités précédentes, en songeant à tout le parti qu’au point de vue pratique on peut retirer de cette élude d’anatomie et de physiologie pathologiques. Nous ne pouvons, bien entendu, entreprendre l’étude du traitement des épanchements sanguins; nous tenons seulement à faire remarquer que c’est la connaissance exacte des notions précédentes qui permettra d’intervenir, à l’occasion, d’une façon efficace; c’est en connaissant les causes qui amènent l’élimination du sang et celles qui en facilitent la résorption ou l’enkystement, que l’on pourra favoriser les efforts delà na lure à l’aide d’une thérapeutique méthodique et rationnelle.

Quant aux épanchements traumatiques de sérosité, ils ne méritent pas une description à part; la plupart des considérations précédentes leur sont applicables, et nous passons immédiatement à l’étude de la tolérance des tissus pour l’urine et la bile.

B. — De la tolérance des tissus pour l’uriue.

Il peut sembler étrange, au premier abord, de parler de tolérance des tissus pour un liquide aussi irritant que l’urine, et cependant il est un certain nombre de circonstances où cette tolérance se rencontre réellement et peut même se prolonger fort longtemps. Ce sont ces conditions spéciales que nous devons chercher à déterminer et pour l’étude desquelles nous trouvons d’utiles renseignements dans la thèse inaugurale de Muron(l).

(1) Pathogénie de l'infiltration cl urine. Paris, Thèse doct. 1872.

Mais il est bien évident que nous n’avons à nous occuper ici que du tissu cellulaire et du tissu séreux, qui sont les seuls avec lesquels ce liquide se trouve habituellement en contact anormal , chez l’homme du moins.

1° Tissu cellulaire. — Lorsque, dans le cours d’une

maladie des voies urinaires, l’urine s’écoule hors des ca-

naux qui la contiennent normalement, elle détermine toujours des phénomènes d’intolérance, caractérisés soit par un abcès, soit par la gangrène du tissu cellulaire. La quantité de liquide épanché, la force avec laquelle il est propulsé, les altérations antérieures qu’il a subies, telles sont les principales causes des désordres si graves qu’entraîne l'issue de l’urine hors de ses voies naturelles. On peut y joindre l’influence de l’état général, de loge du sujet, qui d'habitude est assez avancé, et surtout des états constitutionnels, qui ont ici une importance que l’on ne saurait nier.

C’est précisément dans les conditions inverses de celles que nous venons d’énumérer, que peut se produire la tolérance du tissu cellulaire pour l’urine.

«.L’étal d’intégrité ou d’altération antérieure de ce tissu joue à cet égard un rôle considérable. Chez le vieillard, ainsi que l’a dit Bichat, « le tissu cellulaire éprouve une sorte de flétrissement, il perd ses forces vitales» ; de là une laxilé et un relâchement qui expliquent la facilité avec laquelle l’urine s’infiltre sous l’influence de la plus légère pression, tandis que chez l’enfant et l’homme sain il résiste à l’infiltration, ou ne se laisse pénétrer que lorsque la force de propulsion est très-considérable. Cependant il £st une disposition pathologique qui favorise exceptionnellement la tolérance de ce tissu pour l’urine, c’est l’existence d’une

inflammation antérieure, ayant abouti à la formation d’une véritable poche remplie, soit de sang, soit de pus, et dans laquelle l’urine vient secondairement s’enkyster.

11 s’agit en un mot d’une variété de poches urineuses, dont Chopart(l) a rapporté un si remarquable exemple et dont Voillemier (2) a donné une description fort exacte. Ici la tolérance s’explique précisément par ce fait que l’urine vient s’épancher en quelque sorte dans un kyste préformé, dont les parois denses et fibreuses protègent les parties voisines contre le contact anormal.

b. Les qualités de l’urine ont également, au point de vue de la tolérance, une influence que l’on ne saurait nier depuis les expériences si multipliées de Muron. En voici le résumé succinct :

« L'urine physiologique, acide chez l’homme, est loin d’être innocente. Elle peut l’être si elle est transparente, limpide, faiblement acide, et si elle ne renferme qu’une trèsfaible quantité de sels. Elle est nuisible, au contraire, quand elle est riche en sels. Dans ce dernier cas, elle détermine de la suppuration, pouvant aller jusqu’à la gangrène. »

A l'appui de son dire (3), Muron signale, indépendamment de ses nombreuses expériences, une observation de M. llomolle où une collection urineuse considérable, accumulée dans la cavité de Retzius, a pu y séjourner plusieurs jours sans amener de réaction considérable, sans déterminer de gangrène. Les urines du malade, d’après cet auteur, étaient limpides, transparentes, peu chargées de sels.

> (1) Traité de mèd. et voies urinaires, t. II, p. 242.

(2) Maladies des voies urinaires, t. I, p. 398.

(3) Loc. c il., p. 43.

Au contraire, les urines alcalines par décomposition ammoniacale sont excessivement dangereuses, et amènent à coup sûr la suppuration ou le sphacèle du tissu cellulaire.

La vérité de cette dernière proposition ne saurait être mise en doute; il suffît de comparer à ce point de vue l’infiltration urineuse succédant à une rupture traumatique de l’urèthre et celle qui reconnaît pour cause un rétrécissement de ce canal. Dans le premier cas, c’est une urine normale, dans le second, un liquide altéré qui s’épanche dans les tissus, et on peut concevoir a priori que les désordres produits ne seront pas identiques.

Nous avons, quant à nous, eu l’occasion d’observer dans le service de notre maître, M. Duplay, un homme jeune atteint d’une rupture traumatique de la vessie, et qui survécut trois mois avec une collection urineuse énorme du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Ainsi donc, ce n’est pas seulement la quantité d’urine épanchée et la force de propulsion qui lui est imprimée, mais encore l’état du tissu envahi et la qualité du liquide, qui jouent un rôle important au point de vue de la tolérance du tissu cellulaire. Il est un autre élément dont nous devons également tenir compte, c’est l’état général du sujet.

c. Il n’est, en effet, plus à démontrer que chez les individus affaiblis par lage ou une maladie antérieure, chez ceux qui sont entachés d’un vice constitutionnel, les tissus se comportent d'une façon spéciale; et dans l’espèce, 1 existence ou l’absence d’une lésion viscérale, l'àge plus ou moins avancé, l’alcoolisme ou une constitution saine, sont des facteurs qu’il n’est pas permis de négliger,

et qui peuvent rendre compte de certains faits anormaux qu’on ne saurait expliquer sans cela. Rien ne démontre mieux cette influence générale qu’une expérience bien connue de Cl. Bernard, qui, en sectionnant le grand sympathique chez des animaux affaiblis et surmenés, arrivait à produire la suppuration, tandis qu’une vascularité exagérée était le seul résultat qu’il obtenait chez les animaux vigoureux. De fait, chez les vieux urinaires, le contact de l’urine est doublement grave, non-seulement parce que le tissu cellulaire chez eux se laisse infiltrer facilement, mais encore parce que leurs reins sont malades et que le moindre choc peut chez eux aggraver ces lésions viscérales.

Quant au mécanisme même, grâce auquel l’urine arrive à être tolérée par le tissu cellulaire, il ne diffère pas de celui que nous avons étudié pour le sang; c’est l'inflammation adhésive qui protège les parties voisines contre le contact nuisible et qui en même temps limite les progrès de l’épanchement. Dans le cas particulier de poche urineuse, auquel nous avons fait allusion plus haut, le pseudo-kyste étant de date plus ancienne, présente une résistance plus grande et la tolérance est moins précaire que lorsqu’il s’agit d’une irruption brusque et subite dans un tissu cellulaire sain.

2° Tissu séreux. — Le péritoine, où l’urine peut s’épancher dans un certain nombre de cas, présente en face de ce liquide une intolérance à peu près absolue, qui se traduit, comme on sait, par une inflammation suraiguë. 11 suffit pour s’en convaincre de se rappeler la gravité toute particulière de la rupture de la vessie, que la plupart de nos auteurs classiques affirment être à peu près fatalement mortelle. Sur 50 cas, Birckelt n’a vu que trois

guérisons, dont une seule avec épanchement d’urine dans le péritoine. M. Houel (1) ne cite qu'un succès obtenu par Syme, grâce à la ponction abdominale; Walter de Pittsburg (2), plus récemment Macdougall (3), ont signalé chacun un cas de guérison. Mais, en somme, ce sont là des exceptions trop rares pour qu’on puisse y compter et qu’on ne soit pas tenté d’accepter le nouveau traitement préconisé par Holmes (4) et Macdougall (5), à savoir l’incision de la paroi abdominale et la suture delà vessie. Le succès obtenu par le professeur Brün (6), de Tubingen, par la suture vésicale à la suite de l’opération de la pierre doit nous encourager dans cette voie.

Quant aux conditions qui favorisent cette tolérance si particulière du péritoine, elles sont difficiles à préciser, en raison du petit nombre de cas connus; de toutes manières on peut affirmer que l’urine doit être en petite quantité, ne pas se renouveler incessamment et ne rester en contact avec la séreuse que le plus court temps possible.

Dans le fait cité par Macdougall, on a été obligé de faire deux ponctions abdominales; mais dès le surlendemain l’urine s’échappait par la sonde mise à demeure.

L’existence d'une petite plaie nous paraît donc être une condition favorable.

Du reste, il faut faire intervenir encore, pour expliquer tous les phénomènes, une idiosyncrasie particulière du blessé; même lorsque la mort doit survenir, la résistance

(1) Thèse Agrég., 1 857. Des Plaies et de la rupture de la vessie, j>. 61.

(2) Gaz. liebdom., p. 2S7. 1862.

(3) Edimburg medic. journal. Janvier 1877.

(4) A Trcutisc on surgcrij , ils Principles and Practice, nu 38, p. 216.

(5) Loc. cil.

(6) Lutzbeck of Tubingen. Deutsche Klinilt, n° 14. 1 85S.

vitale est fort différente chez les sujets, et nous trouvons à cet égard des renseignements précieux dans une monographie intéressante de Max Bartels (1) sur les traumatismes de la vessie. Sur 84 cas de ruptures intrapéritonéales suivies de mort, 43 fois elle est survenue dans les trois premiers jours, 29 fois dans les trois jours suivants; 7 fois pendant la deuxième semaine; 3 fois dans le courant de la troisième. Les deux derniers cas se sont terminés mortellement, l’un pendant Ja quatrième, l’autre pendant la cinquième semaine. Il est donc nécessaire d'admettre que chaque sujet présente à cet égard une susceptibilité particulière plus ou moins vive.

Quant aux modifications anatomiques qui favorisent cette tolérance momentanée, elles sont en somme peu connues; mais M. Ilouel fait remarquer que dans les cas qui n’ont pas été trop rapidement mortels, le liquide épanché offre une certaine tendance à s’isoler et à s’enkyster par la formation de fausses membranes; celles-ci agglutinent l’intestin et se mettent en devoir de limiter les ravages causés par l’urine.

Nous pouvons ajouter avec Follin (2) et Max Bartels (3) que le péritoine sécrète très-abondamment et assez vile une grande quantité de sérosité, pour diluer en quelque sorte la substance irritante et en amoindrir autant que possible les propriétés délétères.

Bien que nous ne puissions ici assister à l'évolution complète des phénomènes, nous voyons cependant que la nature emploie toujours des moyens semblables

(1) Die Traumen lier flarnblase in Arcliiv für künische Chirurgie von Langenbeck. 1878. 22. B., 3. und 4. H.

(2) Dict. Encyclop., toc. cil., t. I, l‘° série, p. 174.

(31 Loc. cil., A. 11., p. 7.79 et suiv.

pour protéger les tissus contre le contact des corps étrangers.

Pour terminer ce chapitre, il nous resterait à dire quelques mots de l’influence de l’urine mise en contact avec les plaies; mais on nous pardonnera de ne pas insister sur ce point, maintenant que nous connaissons des moyens plus sûrs d’obtenir la cicatrisation que ceux qu’emploient encore nos paysans. Nous ferons seulement remarquer que le contact de l'urine est le plus souvent fort bien toléré par les plaies, et il suffit, pour s’en assurer, de songer aux conditions dans lesquelles s’obtient la guérison des fistules urinaires. Cependant à la longue, il se produit une induration, une véritable inflammation plastique qui semble destinée à mieux protéger les tissus contre ce contact anormal, mais qui aussi constitue un obstacle à la guérison ultérieure. L’état général des sujets doit, du reste, être pris également en sérieuse considération, et on n’a qu’à se rappeler que c’est chez les individus débilités, dans le cours de la fièvre typhoïde par exemple, que le contact de l’urine est surtout à craindre pour nos tissus, et qu’il favorise, lorsqu’il est en contact avec la peau, la production des eschares du décubilus aigu.

Nous n'avons à envisager à ce point de vue qu’un trèspetit nombre de tissus, parce qu’il en est peu qui, en dehors de l’expérimentation physiologique, se trouvent en rapport anormal avec la bile. C’est le plus souvent avec le tissu séreux que ce contact a lieu, en particulier quand, à

la suite d’une lésion traumatique du foie ou des voies biliaires, ce liquide s’épanche dans le péritoine.

1° Tissu séreux. — Lorsqu’on songe à la susceptibilité si grande de la séreuse péritonéale, il peut sembler difficile, et en ceci nous ne faisons que répéter ce que nous avons dit pour burine, de parler de tolérance de ce tissu pour la bile.

Aussi ne devons-nous pas nous étonner de voir les anciens chirurgiens proclamer l’issue à peu près fatale de ce redoutable accident. Dupuytren, dans ses leçons orales de clinique chirurgicale, admet que le développement d’une péritonite suraiguë est absolument la règle, et Marjolin émet la même opinion, en niant l’authenticité de tous les faits contraires.

Il existe cependant dans la science quelques exemples de guérison à la suite d’épanchements intra-péritonéaux de bile, de la réalité desquels on ne saurait douter; mais ils sont trop rares pour qu’il soit possible de préciser trèsexactement les conditions qui favorisent une aussi heureuse terminaison. Dormont (1) a bien essayé de le faire, mais plusieurs des idées qu’il émet, quoique très-acceptables, restent encore à démontrer.

Voici ce que nous croyons cependant pouvoir établir:

a. La petite quantité du liquide épanché joue un rôle absolument certain au point de vue de l’établissement de la tolérance, parce qu’elle favorise le développement d’une péritonite circonscrite; aussi l’on comprend que les plaies des canaux hépatique et cholédoque, qui s’accompagnent d’un écoulement continu de bile, soient à peu près fatale-

(1) Thèse Doct. Paris, 1S74. Des Épanchements de bile dans le péritoine et cle leurs conséquences.

ment mortelles, tandis que celles du réservoir biliaire sont un peu moins graves, précisément en raison de l’intermittence du suintement. La plupart des faits de guérison se rapportent-ils aux blessures de la vésicule? Parroisse (1) a rapporté le fait d’un soldat qui a gardé pendant deux ans une balle dans la vésicule biliaire, et qui mourut au bout de ce temps d’une fluxion de poitrine. Il est difficile de penser que cette blessure ait pu se produire sans un épanchement de bile dans le péritoine. Cauchois (2) a publié l’observation d’une plaie pénétrante de l’abdomen qui avait atteint ce réservoir et amené la formation d’une fistule biliaire. La guérison n’en survint pas moins au bout d’un temps relativement court. Même lorsque la tolérance n’est que temporaire, il s’agit encore, le plus souvent, de blessures de cet organe.

Dans l’observation de De la Bigne-Villeneuve (3), où le malade a survécu une vingtaine de jours environ, la rupture de la vésicule était complète et avait déterminé une péritonite généralisée.

Otis (4) a cité, dans ses Annales de la fjuerre de sécession, des faits analogues où la mort n’est survenue que le 20e, 35°, 45e et 55e jour (Robins, Alléger, Green, Kingsbury). Cependant le cas de Campaignac (5), où la vie s’est prolongée pendant 18 jours, serait une exception à celte règle, puisqu’il s’agissait d’une déchirure du conduit hépatique au voisinage du lobe de Spiegel.

En tous cas, nous pouvons conclure des considérations

(1) Opuscules de chirurgie, -p. 23G.

(2) Union médicale. 1872, 20 août, t. XIV, p. 277.

(3) Thèse Doct. Paris, 18G9, p. 37.

(4) Surgical History of war. Part. II, vol. II, p. 193.

1,5) Journal hebdomadaire. 1829, t. Il, p. 210.

précédentes, que la quantité de bile et par conséquent aussi la forme et l’étendue de la plaie des voies biliaires ont une influence incontestable au point de vue qui nous occupe.

b. Dormont (1) a fait intervenir un autre élément dans cette question pathogénique que nous cherchons à résoudre, à savoir la qualité du liquide biliaire. Pour lui, la bile impure, pathologique, mélangée de pus ou de calculs, serait beaucoup plus dangereuse que la bile normale, et il se fonde, pour appuyer cette assertion, sur l’évolution toujours foudroyante des accidents dans les cas de perforations pathologiques des voies biliaires et la gravité un peu moindre des ruptures traumatiques. Son opinion nous paraît absolument plausible, mais n’est pas, jusqu’à présent du moins, démontrée par les faits. En particulier, les observations d’Eulenberg (2) et de Praull (3), que l’on pourrait citer à l'appui et dont parle M. Mossé (4) dans sa thèse de concours, ne nous sont rien moins que concluantes à cet égard.

c. Il est un autre facteur que nous ne devons pas négliger dans cette étude, c’est l’état du péritoine et la manière dont il se comporte en présence du corps irritant. Souvent la perforation des voies biliaires est précédée de l’établissement d’adhérences qui forment une loge destinée à recevoir la bile et à protéger le reste du péritoine. La tolérance ici est d’habitude complète, et les fistules qui s’établissent dans ces cas ont une évolution ordinairement silencieuse.

(1) Loc. cit., p. 17.

(2) Schmidt' s Jahrbücher. 185(5. Vol. XC, p. 47.

(3) Id. 1859. Vol. CI, p. 154.

(4) Mossé. Th. de concours. 1880. Accidents de la lithiase biliaire, p. 123.

D’un autre coté, lorsqu’il n’y a pas d’adhérences, le péritoine sécrète, sous l’influence du contact irritant, une quantité souvent excessive de sérosité, qui dilue le liquide eL prévient la péritonite suraiguë, à condition toutefois que la bile ne continue pas à s’épancher. C’est ce qu’on a pu remarquer dans plusieurs observations, où l’épanchement abdominal a nécessité des ponctions successives, dont les premières ramenaient de la bile presque pure et les dernières un liquide de moins en moins teinté. Il en était ainsi dans l’observation de Fryer, rapportée par M. Littré, dans l’article Biliaires (Voies) du Dictionnaire de Médecine, 2e édition. Paris. C’est ainsi qu’on peut expliquer la survie temporaire, dans le cas de M. La Bigne- Villeneuve, la guérison dans un cas récent de M. Richet, qu'il a eu l’obligeance de nous communiquer et où, à la suite d’une violente contusion de l’hypochondre, il s’était produit un épanchement abdominal, moitié bilieux, moitié séreux, qui dut être ponctionné à plusieurs reprises.

Si l’on rapproche ces faits heureux de l’expérience d’Herlin (1) qui, après avoir ouvert la vésicule biliaire chez un chat et en avoir faiL tomber le contenu dans l’abdomen, y pratiqua des injections d’eau tiède pour affaiblir l’action de la bile et vit l’animal guérir à peu près- sans accident, on peut trouver très-acceptable l’opinion que nous venons d’émettre et qui se fonde surtout sur l’autorité de Fol lin (2).

Les considérations précédentes nous dispensent absolument d’étudier, suivant notre plan habituel, les modifications subies par le péritoine. Quant à la bile, elle paraît,

(1) la Journal de mcdcc., t. XXVII, p. 4G3.

(2j Dir,l. encycl. Soc. méd., t. I, lrc série, art. Abdomen, p 174.

WEISS

dans les cas heureux, se résorber le plus souvent avec une assez grande rapidité, du moins quand elle ne se renouvelle pas incessamment; c’est ce qui ressort des expériences de Dupuytren(3) à ce sujet.

Le tissu pleural se protège d’habitude contre l’action de la bile par l’établissement d’adhérences. Les phénomènes sont analogues à ceux qui se passent du côté du péritoine et il est donc inutile d’y insister particulièrement.

2° Tissu cellulaire. — Mise en contact avec le tissu cellulaire, la bile détermine généralement des phénomènes phlegmasiques qui aboutissent à la suppuration et à la formation d’une fistule biliaire. Mais il importe d’ajouter immédiatement que, lorsque ce contact arrive à se produire, il s’agit le plus souvent d’une bile déjà altérée par son mélange avec les produits inflammatoires des voies biliaires, et que les conditions ne sont plus les mêmes, que lorsqu’elle a gardé sa composition physiologique. Il est vraisemblable qu’on observerait les mêmes différences que celles que l’on constate, lorsqu’on injecte dans les vaisseaux de la bile altérée, ou au contraire un liquide parfaitement pur. En effet, tandis que les expériences de Magendie semblaient faire croire qu’il était possible de produire une intoxication biliaire, Goupil, Bouisson (de Montpellier), et surtout Frerichs, ont fait voir qu’une bile non altérée, privée de mucus et d’épithélium, ne détermine aucun trouble appréciable dans l’innervation ou dans une autre fonction quelconque.

En tous cas, Bouisson a montré que le liquide biliaire ne contrariait nullement la cicatrisation des plaies; peut-

(3) MécL. opérât, de Sabatier, t. II, p. 161.

être même la favoriserait il à cause de ses propriétés antiputrides, s’il n’était sujet lui-même cà s’altérer.

3° Tissu du foie el du poumon. — Lorsque la bile s’épanche dans le parenchyme hépatique lui-même, elle donne généralement lieu à un abcès du foie plus ou moins étendu; mais comme cet accident n’est jamais que la conséquence d’une affection calculeuse des voies biliaires et qu’il se complique de la présence de calculs dans la substance hépatique elle-même, il est difficile d'apprécier la part que prend la bile à la formation du pus. Parfois, c'est dans un kyste hydatique de cet organe qu’elle pénètre, et M. Cadet de Gassicourt('l) a démontré qu’elle joue d’habitude le rôle des injections iodées et qu’elle peut en amener la guérison.

Lorsque c’est avec le poumon qu’elle se met en contact, elle paraît l'enflammer très-vivement et même, d’après M. Rendu (2), en entraîner la mortification. M. Duvernoy(3) cependant, dans sa thèse inaugurale, rapporte des faits qui atténuent beaucoup la sévérité du pronostic attribué par M. Rendu à l’expectoration de la bile, même mélangée de pus, entre autres ceux de MM. Rerdinel (4) et Laboulbène (5), où le contact de ce liquide a été parfaitement toléré par le poumon.

D. — De la tolérance des tissus pour le pus.

Quant aux différents autres liquides de l’organisme, tels que salives, sérosités diverses, ils sont toujours tolérés par les tissus, quand ils se trouvent à l’état de pureté.

(1) Thèse. Doet. Paris, 1856.

(2) Bulletin de la Société anatomique , (874, p. 482.

(3) Thèse. Doct. Paris, 1879, p. 34.

(4) Gaz. liebd. (876, p. 646.

(5) Union médicale, 21 août (875.

Nous devons faire une exception pour le liquide des kystes hydatiques, qui en pénétrant dans le péritoine y détermine une inflammation suraiguë rapidement mortelle.

Nous ne ferons que signaler le pus qui, dans certaines conditions spéciales, est fort bien toléré par les tissus environnants. Pour prendre l’exemple le plus vulgaire, dans le phlegmon circonscrit, on trouve à la périphérie de la collection purulente une infiltration plastique, indice en quelque sorte des efforts du tissu cellulaire pour se protéger d’un contact nuisible. Quand l'abcès est chronique, ces efforts ont eu le temps d’aboutir et se sont traduits par la formation d’un pseudo-kyste, fort analogue à celui que nous avons déjà décrit plus haut; il y a là, on le voit, une véritable gradation depuis le phlegmon diffus, qui est la manifestation la plus éclatante de l’intolérance organique, jusqu’à l’abcès froid, qui représente en quelque sorte la tolérance des tissus pour ce liquide.

E. — De la tolérance des tissus pour quelques autres corps

étrangers liquides.

Il est toute une autre classe de corps étrangers liquides introduits dans l’organisme par le médecin, qui leur demande, suivant les cas, d’être ou de ne pas être Lolérés, nous voulons parler ici des injections médicamenteuses.

Tantôt, en effet, on cherche à obtenir une tolérance absolue, et une diffusion rapide de la substance introduite dans l’organisme; tantôt, au contraire, on se sert de liquides qui puissent produire une action locale révulsive, ou entraîner l'élimination de productions néoplasiques. Enfin, certaines injections, tout en étant tolérées, sont des-

lioées à amener au sein des (.issus, sur lesquels on les fait agir, des modifications profondes d’un mécanisme encore mal connu, mais dont l’action définitive est la disparition de ces tissus, leur résorption ou leur atrophie.

Pour essayer de mettre un peu d’ordre dans cette question si vaste (il n’est guère de corps médicamenteux soluble qu'on n’ait essayé d’introduire sous la peau), nous adopterons une classification, basée sur la nature des tissus dans lesquels on pousse l’injection, et traiterons successivement des injections intravasculaires, sous-cutanées, intraparenchymateuses et intrakystiques.

1° Injections intravasculaires. — Elles peuvent être faites, soit dans un vaisseau sain, soit au contraire dans un vaisseau malade. Dans le premier cas, c’est toujours la tolérance que l’on recherche, aussi bien celle de la paroi vasculaire que celle du sang, que l’on peut considérer comme un tissu. Aussi se sert-on d’habitude de substances non irritantes et qui n’exercent sur le sang aucune action coagulante. La praLique de la transfusion ne doit pas être décrite ici, parce qu’en somme le sang transfusé ne saurait être considéré comme un corps étranger, que s’il est altéré et que l’opération soit mal faite.

Dans ces derniers temps, Thomas (1) a préconisé les injections intra-veineuses de lait, qui, d’après lui, sont parfaitement tolérées, et ses conclusions ont été adoptées par Brown-Sequard (2) et Papper (3); elles ont été combattues en partie par Lnborde (4) qui a mis en doute leur efficacité thérapeutique.

(1) New-York med/c. Journal. 1878.

(2) Soc. b/olng , oct. 1878.

(3) The London med/c. Record. New-York, novembre 1878.

(4) .Soc. biolog., février 1879.

Les injections d’eau sont également bien tolérées (Dujardin-Beau me tz).

M. Oré (1), dans ces derniers temps, a préconisé le chloral, en injections intraveineuses; d’après lui, elles seraient absolument inoffensives. Mais MM. Tillaux (2) et Cruveilhier (3) ont signalé des accidents de coagulation. M. Vulpian (4) à l’Académie de médecine s’est élevé contre cette pratique; enfin des expériences de Tizzoni et de Togliato(5) ont démontré que ces injections étaient presque toujours suivies de phlébite, que, par conséquent, elles ne remplissaient pas le but que l’on se propose, de les faire tolérer par le sang et la paroi vasculaire.

Nous ne pouvons nous étendre plus longuement sur cette question, et pour plus de détails nous renvoyons à la thèse de M. Ladevi-Roche (6).

Pour les injections dans des vaisseaux malades, le but que l’on se propose est différent : on désire à la fois la tolérance des parois vasculaires et la coagulation du sang. Pour atteindre ce bul, on se sert habituellement d’une solution de perchlorure de fer bien dosée, de façon à ne pas amener une trop violente inflammation du vaisseau et à assurer néanmoins la formation d’un caillot; mais si la quantité employée est trop forte ou trop concentrée, on peut voir se produire de la suppuration avec toutes ses conséquences.

2° Injections sous-cutanées. — Ainsi qu’on le sait, elles

(Il Société de chirurg., 20 mai 1874.

(2) Ibidem.

(3) Ibidem, 1er avril 1S74.

(4) Séances des 2, 9 et 10 juin 1874.

(5) Rivista cli. di Jiologvu , décembre 1875.

(G) Histoire des injections dans les veines. Thèse. Paris, mars 1870.

onl le plus souvent pour but de faire pénétrer dans le torrent sanguin des substances diverses devant produire un effet thérapeutique sur tout l'organisme. Nous ne les envisagerons qu’au point de vue de la tolérance locale des tissus.

a) La nature des substances employées joue un rôle important à ce point de vue. Un certain nombre d’entre elles sont inertes et, par conséquent, doivent rationnellement ne produire aucun accident (morphine, par exemple); d’autres sont plus irritantes, et en apparence on peut croire qu’elles enflammeront violemment les tissus (nitrate d’argent, chlorure de zinc). Il n’en est cependant pas toujours ainsi, comme le témoignent les accidents assez fréquents des injections de morphine, et la tolérance souvent remarquable des tissus pour des solutions de sel argentique (Ledentu) et de chlorure de zinc (Théophile Anger). Cela dépend évidemment du degré de concentration des liquides employés, mais aussi de certaines autres conditions bien élucidées actuellement. Nous ne pouvons ici signaler tous les liquides médicamenteux, dont on a pu se servir, nous devons seulement une mention spéciale aux injections d’éther (Dupuis, Gross, Verneuil),de chloroforme (Besnier), d’ergotine, de solutions de sels mercuriels, d’acide phénique, etc., qui, faites avec des précautions convenables sont parfaitement tolérées.

b) La manière dont les injections sont pratiquées exerce une grande influence à ce sujet. Lorsque, au lieu d’être poussées dans le tissu cellulaire proprement dit, elles le sont dans les mailles profondes du derme, un abcès en est souvent la conséquence; de même l’action d’une canule mal nettoyée, d’une solution mal filtrée peut amener

un résulta! identique. Ce sont là diverses conditions de tolérance que l’on trouvera bien exposées dans les thèses de Fournier (1), de Lemaître (2), de Chantreau (3), et que nous ne pouvons qu’esquisser ici. Nous ajouterons seulement que l’instrument doit être poussé aussi directement que possible au travers de la peau et qu’il faut retirer l’aiguille avec lenteur. En effet, les accidents de suppuration commencent toujours par la piqûre et sont dus le plus souvent à la diffusion du liquide dans le derme.

3° Des injections intraparenchymateuses. — Les injections intraparenchymateuses ont également, suivant les cas, un but bien différent. Les unes se proposent de détruire une portion de tissus, de néoplasme le plus souvent, et par conséquent ne recherchent pas la tolérance. Tout récemment, M. Duplay a montré tout le parti que l’on pouvait retirer des solutions caustiques de chlorure de zinc dans le traitement des polypes naso-pharvngiens, et M. Rochard a présenté à la Société de chirurgie une observation analogue de la part de M. Barthélémy, de Toulon. Les autres ont pour but de modifier profondément les tissus avec lesquels on les met en contact, en amenant une inflammation modérée; on obtient cette tolérance en se servant de solutions bien titrées et en n’injectant que de petites quantités, de façon à éviter les accidents de suppuration qui pourraient se produire.

4° Enfin les injections intrakystiques ont généralement le même but que les précédentes, et l’on se propose de les

(1) Thèse. Taris, 1878. Des Effets généraux du chloroforme en injections hypodermiques.

(2) Thèse. Paris 1879. Des Injections interstitielles de chloroforme.

(3) Thèse. Paris, 1880. Des Injections intcrstilic s caustiques de chlorure de zinc.

foire tolérer, tout en modifiant les parois de la poche kystique.

On peut même se servir de liquides en apparence trèsirritants, tels que le chlorure de zinc, à condition d’agir à l’abri de l’air : MM. Richet, Théophile Àuger, Ledentu ont pu ainsi agir sur des kystes et en amener la disparition, sans provoquer d’accidents. On trouvera dans la thèse, citée plus haut, de Ghantreau tous les détails concernant cette intéressante question.