CHAPITRE III

De la tolérance des tissus pour les corps étrangers solides.

Les modalités cliniques que nous avons décrites dans notre premier chapitre, trouvent ici leur application : la tolérance des tissus pour les corps étrangers solides peut être absolue ou relative, temporaire, durable ou intermittente; mais, encore une fois, ce sont là des faits bien connus et que nous ne nous arrêterons pas à démontrer; comme dans les chapitres précédents, ce que nous nous proposons de rechercher, ce sont les modifications anatomiques et les conditions qui favorisent cette heureuse terminaison. A ce point de vue, il y a tout intérêt à jeter un coup d'œil d’ensemble sur l’anatomie et la physiologie pathologiques

générales des corps solides, avant d’envisager les faits particuliers.

Lorsqu’un corps étranger solide s’introduit dans les tissus vivants, sa présence, comme celle d’autres corps, y détermine une suite d’actes, qui tous ont pour but son élimination. C’est d’abord une irritation qui se manifeste, par des troubles sensitifs, et de plus, suivant la nature des parties, par un resserrement vasculaire, ou par des contractions musculaires, qui arrivent quelquefois jusqu’au spasme.

Cette révolte des tissus, résultat de l’action réflexe, n’est que passagère; elle s’apaise d’elle-même peu à peu; mais bientôt un autre ordre de phénomènes plus lents, plus continus et surtout plus profonds, lui succède; le sang afflue dans les vaisseaux; des leucocytes se montrent autour du corps étranger; l’inflammation commence, traduisant ainsi la réaction des tissus en présence des corps étrangers. Entre le moment où ceux-ci ont pénétré dans l’organisme et celui où les phénomènes phlegmasiques se montrent, il existe toujours un intervalle très-appréciable, mais qui peut se prolonger plus ou moins longtemps. Pendant ce temps, les tissus paraissent, en apparence, tolérer la présence du corps étranger; mais c’est plutôt une surprise de l’organisme qu’une tolérance véritable, et bientôt l’inflammation éclate avec une intensité variable. C’est alors seulement que l’on peut voir si les tissus sont véritablement tolérants ; car, tantôt c’est la suppuration qui s’établit avec son cortège symptomatique et tous ses dangers; tantôt la phlegmasie reste à la période plastique, indiquant alors que le corps étranger n’a pas eu le pouvoir d’exciter à la révolte les tissus environnants.

Dans le premier cas, la réaction des tissus a eu un but évident, celui de se débarrasser de l'intrus ; dans le second, au contraire, l’organisme ne pouvant y arriver cherche à s’accommoder de sa présence, en le fixant dans sa position, et en l’entourant d'une zone protectrice, qui l'empêche de nuire aux parties voisines. Il ne renonce pas pour cela à s’en défaire à l’occasion» et nous le voyons prendre en quelque sorte des moyens détournés, l’éliminer lentement, en le faisant cheminer de proche en proche, ou bien encore l’absorber, ce qui est une autre manière de s’en débarrasser.

En faisant abstraction du premier ordre de phénomènes, qui constitue la manifestation de l’intolérance organique, nous avons donc à rechercher d’une façon générale, comment la nature s’y prend pour tolérer les corps fixes et immobiles d’une part; par quel mécanisme elle se protège contre les corps migrateurs de l’autre; enfin quelles sont les modifications que subissent les corps étrangers eux-mêmes.

A. Des corps fixes. — Bien qu’un corps fixé en un point de nos tissus n’ait pas déterminé de suppuration autour de lui, il ne s'ensuit pas qu’il n’ait point produit un certain degré d’inflammation. Or, c’est précisément l'évolution des exsudatspblegmasiques qui va nous permettre de comprendre le mécanisme qu’emploient les tissus pour se garantir.

Nous avons déjà étudié, à propos du sang, les phénomènes qui président à l’enkystement de ce corps étranger, et nous ne pourrions, sans nous répéter, revenir sur tous les détails de ce processus. Envisagé à un point de vue général, il est absolument identique à celui qui se produit autour des corps étrangers solides. Nous rappelle-

rons seulement que, pour que la tolérance complète des tissus pour le sang se produise, certaines conditions, que nous avons déterminées, sont absolument indispensables ; en particulier nous avons montré que le foyer traumatique ne devait pas communiquer avec l’air extérieur. Il en est absolument de même pour les corps solides, et c’est la condition sine quâ no% pour que l’enkyslemeut ait lieu. Il faut donc, si ces derniers ont pénétré dans les tissus à travers une plaie, que celle-ci se soit réunie par première intention dans la totalité, ou tout ou moins une grande partie de son trajet. Sinon l’enkystement ne saurait se produire ou ne se produirait que tardivement, après une suppuration plus ou moins prolongée, et par le mécanisme de la réunion secondaire. Nous ferons remarquer que, dans ce dernier cas, l’enkystemenl est toujours moins parfait et la tolérance plus précaire, car c’est principalement dans ces conditions que les foyers traumatiques ont de la tendance à s’enflammer et à se rouvrir incessamment, pour donner issue à du pus et quelquefois au corps du délit. C’est une sorte d’enkystement factice, que l’on doit distinguer nettement du précédent, qui est l’enkystement réel et durable.

Chenu (1) nous paraît avoir parfaitement décrit la première de ces variétés dans son Mémoire sur la guerre d'Italie: « Les plaies, dit-il, compliquées de la présence de corps étrangers, présentent des alternatives fréquentes de formation et de rupture de la cicatrice; de temps en temps toute suppuration se supprime, les plaies extérieures se ferment; puis, au bout d’un temps variable, souvent quand les blessés se mettent à remarcher, un nouvel abcès se

(1) Statist. médico-chirurg. de la guerre d’ Italie, t. Il, p. 301 el suiv.

forme, qui donne issue à un fragment d’habit, et ainsi de suite jusqu’à l'issue complète du corps étranger.» Il ajoute, qu’il a cru remarquer que là où la tolérance n’était qu'éphémère, le trajet de la balle restait toujours représenté par une sorte de corde, encore sensible à la pression, et il n’était arrivé à croire à la solidité de la guérison que lorsque cette espèce de corde s’était affaissée et fondue dans les parties voisines et que les unes et les autres pouvaient être maniées sans douleur. On le voit, cette variété d’enkystement des corps étrangers solides est absolument distincte de celle que nous avons décrite pour le sang ; elle ne doit pas davantage être confondue avec l’enkystement vrai, que l’on observe autour des corps solides.

Dans ce dernier cas, les phénomènes sont différents; les exsudais plastiques ont une tendance à s’organiser d’une façon plus complète et à produire une barrière solide, qui met les tissus à l’abri de contacts nuisibles pendant un temps plus ou moins long. En effet, tandis .qu’une lymphe plastique se répand autour du corps étranger et l’imbibe, les éléments conjonctifs prolifèrent et donnent naissance à une couche de cellules embryonnaires, dont l’évolution ultime est la transformation fibreuse. En somme , les phénomènes sont absolument identiques à ceux qui se produisent autour des foyers traumatiques; on voit se former tantôt un véritable kyste séreux, tantôt une capsule fibreuse, qui enserre de toutes parts le corps étranger et l’enchalonne en quelque sorte. On sesouvienL que la membrane des foyers hématiques tantôt sécrète un liquide abondant, qui délaie le sang, tantôt, au contraire, en résorbe toutes les parties séreuses, de sorte qu’elle 11e contient plus qu’un corps dur et résistant. L’analogie est

donc complète, et il suffira, pour plus de détails, de se reporter à la page 34, où nous avons étudié d’une façon complète le processus de l’enkystement. Nous n’insisterons ici que sur une particularité d’un certain intérêt pratique, c’est l’adhérence intime que contractent souvent les poches kystiques avec les corps étrangers solides qu’elles renferment. Nous avons pu voir au musée du Val-de-Grâce une pierre qui avait pénétré dans les chairs et qui était si bien incrustée dans sa capsule fibreuse, que pour l’extraire on dut enlever celle-ci en totalité.

Telles sont les données générales que nous pouvons établir sans crainte d'anticiper sur nos conclusions, car ce sont là des faits admis; mais ce que nous connaissons moins bien et ce que nous nous proposons de rechercher dans ce travail, c’est comment chaque tissu en particulier se conduit en présence d'un corps étranger, si l’enkystement ne présente pas de caractères différents d’un tissu à l’autre; en un mot, étudier parallèlement les phénomènes anatomiques qui se passent dans chacun d’eux, telle est l’une des questions dont la solution s’impose à nos efforts.

B. Des corps mobiles. — Nous venons de passer en revue d'une façon générale les modifications qui se produisent dans nos tissus au contact d’un corps solide fixe et immobile; mais souvent aussi, ces corps se déplacent, tout en étant parfaitement tolérés.

Les exemples les plus intéressants de cette singulière évolution, connue sous le nom de migration des corps étrangers, se rapportent pour la plupart* à des corps fins et pointus (aiguilles, épingles, etc.), qui introduits, soit dans les voies digestives ou aériennes, soi L dans des tissus

sous-cutanés se portent dans les directions les plus variées, et souvent vers des points très-éloignés de leur lieu d’introduction. Des grains de plomb, des balles mêmes, ont pu ainsi être éliminés d’une façon silencieuse, soit par l’ancien trajet de la plaie, soit par une des cavités naturelles, soit par toute autre parlie du corps.

Ce qui distingue spécialement les aiguilles voyageuses, c’est quelles cheminent dans les tissus sans s’entourer d’une enveloppe protectrice spéciale. En effet, on les trouve à peu près libres dans les tissus, surtout dans le tissu cellulaire, sans qu'on puisse retrouver la trace du chemin qu’elles ont parcouru.

Pour les balles, il n’en est pas tout à fait ainsi, surtout lorsqu'elles ont été primitivement enkystées. Leur marche étant plus lente, on voit, à mesure qu’elles cheminent, la partie supérieure du kyste s’épaissir, ses parois se rapprocher et former un cordon fibreux dont on retrouve la trace. Du côté opposé, par l'effet d’une pression continue, le projectile chemine avec facilité dans l’épaisseur du tissu cellulaire, plus difficilement dans les parenchymes.

Celte progression, qui s’opère sans que le malade en ai L conscience, se fait à la faveur de celte forme particulière d’inflammation que Ilunter nommait absorption progressive, et que l’on connaît plus habituellement sous le nom d’inflammation ulcérative. En raison de la mobilité incessante du corps étranger, les phénomènes sont assez fugaces pour que les exsudats n’aient aucune tendance à s’organiser, et à arrêter dans sa marche le corps étranger qui devient de plus en plus superficiel et finit par arriver sous la peau. A ce moment le plus souvent il se forme un abcès, qui permet son évacuation; quelquefois cependant

l’enveloppe cutanée se perce, sans qu’il y ait de réaction inflammatoire locale et le corps étranger se fait ainsi jour au dehors en laissant souvent une petite cicatrice [Villars] (I). Telles sont d’une façon générale les modifications qui se produisent autour des corps étrangers tolérés. Voyons maintenant celles qu’éprouvent les corps eux-mêmes pendant leur séjour dans l’organisme.

C. Modifications subies par les corps étrangers solides pendant leur séjour dans ï organisme. — Les corps étrangers qui séjournent dans nos tissus peuvent y subir certaines altérations et même y disparaître complètement.

Malgré Longmoore, il n’est plus possible de nier que les corps métalliques même s’altèrent dans l’économie; en effet, des fragments d’acier, introduits dans les tissus vivants y subissent une véritable oxydation, phénomène signalé d’abord par Cloquet, bien étudié par Laborde (2), et plus récemment par Vincenzo (3). C’est sans doute par ce mécanisme que les aiguilles s’émoussent, eL peuvent même être réduites en plusieurs fragments, ainsi que ce dernier auteur a pu le produire expérimentalement chez des animaux. Dans le cours de nos recherches, nous avons trouvé un certain nombre d’exemples d'épingles ainsi altérées [Neill (4), Sklarsky (5)].

Les balles de plomb elles-mêmes subissent des modifications, à condition toutefois qu’elles aient séjourné un certain temps dans l’organisme. Legouest (6) affirme

(1) Dict, en GO vol., t. VII, p. 66.

(2) Gaz. hebdomad., 1871, p. 605.

(3) Annaü uni versait di medicina, 1869.

(4) New- York Journ. of med. Juli. 1849.

(5) Ami de la sanie (journal russe), n° 21, 1841.

(6) Trailè de chirurgie d’armée, 1872, p. 160.

qu’elles brunissent sans éprouver d’altération appréciable. Les balles en fer et les autres métaux s’altèrent plus facilement que le plomb et s’oxydent; sur le fer on trouve de la rouille, et sur le cuivre du vert-de-gris (Legouest).

Mais de plus ces balles se recouvrent assez souvent de sels calcaires, surtout lorsqu’elles sont de forme irrégulière, ou qu’elles sont contenues dans la vessie [Larrey (1), Ütis (2)]. Dans ce cas, elles forment souvent le noyau de calculs plus ou moins volumineux.

L’encroûtement est si complet qu’une adhésion trèsintime s’établit entre le projectile et les dépôts calcaires.

Les modifications que nous venons de passer en revue, quoique intéressantes, n’ont pas l’importance de celles des corps étrangers organiques. Ceux-ci subissent des altérations diverses, et peuvent même complètement disparaître par absorption.

Nous signalerons à ce sujet un certain nombre de substances employées pour les ligatures vasculaires, le catgut en particulier, dont la disparition par un mécanisme que nous chercherons à élucider en temps et lieu, ne saurait plus être niée.

C’est également à propos des séquestres de la nécrose, et des chevilles d’ivoire implantées dans les os, que la question de l'absorption s’est posée; mais les expériences de Gulliver, d’Ollier, de Ranvier ne laissent plus aucun doute à cet égard, et si l’ivoire présente parfois un certain degré d’altération, ce n’est qu’une érosion superfi-

(1) Clinique chirurgicale, 1829, t. N, p. 530.

(2) Surgic. hislonj of war, p. II, V. II, p. 2G9 cl suivantes.

WEISS

cielle, produite, comme le fait remarquer M. Monod (1), par le contact longtemps prolongé des bourgeons charnus; quant aux irrégularités des séquestres, elles sont dues à ce que le travail d’isolement des parties mortifiées ne se fait pas tout d’une pièce.

Quelques substances subissent au contact des tissus un gonflement, une augmentation de volume, qui peut être le point de départ d’accidents graves; tandis que d’autres se ramollissent, ce qui permet quelquefois leur extraction [Leroy d'Étiolles (2), Nélaton (3)].

11 est intéressant de rapprocher de ces diverses altérations celles que l’on observe, lorsque des corps solides encore vivants se trouvent en état d’ectopie et constituent des corps étrangers pour les tissus au milieu desquels ils sont situés anormalement. Prenons, par exemple, le testicule retenu dans l’abdomen, il subit une série de lésions régressives qui aboutissent à son atrophie, souvent aussi à sa dégénérescence; le rein déplacé s’altère aussi, et l’on sait qu’il devient le siège d’une hypertrophie notable. N’est-ce pas là une analogie de plus entre cette variété de corps étrangers et ceux que nous venons de passer en revue, et une raison nouvelle pour ranger les organes d’ectopiés parmi les corps étrangers.

Quelles sont maintenant les conditions générales qui favorisent la tolérance des tissus pour les corps étrangers?

D’après ce que nous avons dit tout à l’heure au sujet du mécanisme de l’enkystement, il est évident que toutes les causes pouvant favoriser la réunion par première intention

(1) Dict. encyclop. des sc. mèd., t. 20, lre série, p. G28.

(2) Union média., 1869, p. 509.

(8) Journ. de mèd. cl de chir. pratiques, 1861, p. 303, art. 6,013.

favoriseront du même coup la tolérance des tissus. Ainsi l’étroitesse de la plaie extérieure, le peu d'intensité des désordres concomitants, l'absence du contact anormal de l'air, constitueront autant de causes adjuvantes. L’état général du malade sera également pris en sérieuse considération, car on sait que chez les alcooliques, les diabétiques, l'inflammation, dès qu’elle s’établit, a une grande tendance à passer à la suppuration, et l’existence des lésions viscérales agit dans le même sens.

L'âge du malade est aussi un facteur qui n’est pas à dédaigner ; nous avons déjà eu l’occasion de mettre cette vérité en évidence, en parlant de la tolérance des tissus pour l’urine, et nous en trouvons encore ici l’application. Cette influence de la vieillesse est si marquée, que souvent l’on voit des corps étrangers (et nous aurons l’occasion d’en citer de nombreux exemples) qui avaient été tolérés pendant fort longtemps, déterminer des accidents au moment où les altérations viscérales / séniles apparaissent, et où les tissus perdent la vitalité de la jeunesse.

La plupart des notions qui précèdent sont à peu près bien connues; aussi, dans l’étude qui va suivre, auronsnous surtout pour but d’examiner l’influence que peuvent avoir sur la production de la tolérance, le corps étranger d’une part, le tissu de l'autre. Nous prendrons les tissus pour point de départ et, à propos de chacun d’eux, nous étudierons les corps étrangers que l’on y trouve le plus communément. Nous y voyons l’avantage de ne pas trop multiplier les divisions et de laisser à chaque tissu son individualité propre.

Nous tenons ici à remercier M. Poulet pour le désintéressement avec lequel il a' mis à notre disposition les

documents qu’il a réunis pour le second livre de son ouvrage.

Du tissu épithélial.

Sous ce nom, nous comprenons exclusivement les épithéliums de revêtement des surfaces cutanées et muqueuses, et n’y faisons rentrer ni l’épithélium glandulaire, ni celui des séreuses, qui font partie intégrante de tissus que nous aurons à envisager. Pour ce dernier en particulier, nous sommes d’autant plus justifié à le laisser de côté ici, qu'il est constitué par de l’endothélium, dont l’origine embryonnaire est tout à fait différente de celle de l’épithélium.

En ce qui concerne l’épiderme proprement dit, on peut dire que la tolérance qu’il présente pour les corps étrangers est absolue, à condition toutefois que ces derniers n’exercent sur lui aucune action chimique. L’innocuité complète des vêtements de toute sorte, des bandages ou appareils dechirurgie, des bijoux, tels que bagues, anneaux, bracelets, prouve d’une façon péremptoire la réalité de cette tolérance; et il serait vraiment puéril d’y insister. Nous pouvons même y joindre les boucles d’oreilles, bien qu’au premier abord il semble qu’elles constituent plutôt des corps étrangers de la peau ; mais c’est précisément l’épidermisation du trajet fistuleux, qui rend compte de la tolérance de nos tissus pour ce genre d’ornement.

Cependant il est des circonstances dans lesquelles ces divers corps étrangers, si bien supportés d’habitude, donnent naissance à des accidents plus ou moins sérieux.

On .1 vu des bagues, des anneaux de diverses sortes [Morand (1), Chassaignac (2), M. Broea (3)], des boucles d'oreilles (de St- Germain) (4), provoquer des phénomènes d’étranglement et de gangrène; trop souvent les appareils prothétiques ou les bandages herniaires mal construits produisent des ulcérations de la peau, des lymphangites. Enfin ne voit-on pas tous les jours des accidents analogues se développer à l'occasion de chaussures trop étroites ou s’adaptant mal à la forme du pied ? Or, dans tous ces cas, il est aisé de démontrer que l’épiderme ne souffre que d’une façon secondaire, parce que le corps étranger a porté son action sur d’autres parties. Quand, au lieu d’un simple contact entre l’épiderme et le corps étranger, il se produit soit une constriction circulaire, soit une pression locale trop prolongée, il en résulte pour les tissus sousépidermiques un état d’ischémie, dont le dernier terme peut être la gangrène moléculaire et l’ulcération. Mais en réalité, l’épiderme n’est pour rien dans la production de ces accidents; car il ne fait que refléter les lésions des parties sous-jacentes.

Cette indifférence de l’épiderme est tout aussi grande à l’égard des corps étrangers qui siègent dans son épaisseur. Nous n’en voulons pour preuve que l’exemple des meuliers et des caillouteurs, dont les mains sont littéralement criblées de parcelles calcaires, logées dans l’épiderme, sans qu’il en résulte jamais d’accidents.

Pour l’épithélium des muqueuses, il peut sembler, au

(1) Mêm. de l'Acad. de chirurg., édit. in-8°, t. TU, p. 529.

(2) Bail. Soc. chirurg.. 2e série, t. II, p. 23G. 18GI.

(3) Monod, loc. cil., p. G59.

(4) Ibid., p. GGO.

premier abord, qu’il n’en est plus de même. Quand ou songe à la sensibilité de la plupart de ces membranes, quand on voit que pour la conjonctive et la pituitaire, les contacts anormaux sont si pénibles, il est naturel de penser que leur épiderme est fort intolérant. Cependant il n’en est pas ainsi ; et les phénomènes d’intolérance qui se produisent, ne sont dus qu’à l’action du corps étranger sur les extrémités nerveuses, qu’un épithélium trop mince ne protège pas de leur contact. De fait, les épithéliums sont précisément là, pour protéger les autres tissus du contact des corps étrangers, et c’est pour cela que nous les voyons s’épaissir, multiplier leurs couches, partout où les contacts anormaux sont journaliers et nécessaires; tandis qu’ils s’amincissent et se réduisent à une seule lame, quand ils doivent favoriser les phénomènes réflexes ou l’activité sensorielle. De fait, les épithéliums sont très - tolérants en présence des corps étrangers; cependant, on les voit parfois s’hypertrophier sous forme de cors et de durillons, quand une pression longtemps prolongée s’exerce en un point. Ici encore, c’est aux lésions du derme qu’il faut attribuer la production de lames épidermiques successives, car les sécrétions morbides de la muqueuse de Malpighi ne font que traduire la souffrance et l’irritation des parties sous-jacentes.

Tissu cellulaire.

Le tissu cellulaire est assurément, de tous les tissus de l’économie, blinde ceux qui tolèrent le mieux la présence des corps étrangers.

Particularité singulière, ce tissu est cependant de sa nature très-sujet à s’enflammer, quelquefois sous l’influence des causes les plus légères; et cependant il n’est pas rare de trouver, soit immédiatement sous la peau, soit dans les espaces intermusculaires, des corps étrangers de nature et de provenance très-diverses, qui y séjournent depuis longtemps, sans jamais avoir déterminé deréaction éliminatrice.

11 est absolument nécessaire sous ce rapport de faire intervenir les circonstances locales , au milieu desquelles s’est produite l’effraction des corps étrangers, en même temps que l’état général des sujets, qui joue également un rôle important. Le plus souvent, ce sont là les causes réelles de la phlegmasie du tissu cellulaire, et bien que la présence d’un corps étranger ne soit jamais chose indifférente, on a certainement exagéré les inconvénients qui peuvent en résulter. C’est une remarque que nous pouvons généraliser, car pour les autres tissus également, on est trop disposé à mettre tous les accidents sur le compte du corps étranger, et à faire abstraction des désordres concomitants. Loin de nous la pensée d'innocenter les corps étrangers de tous les méfaits qu’on leur a attribués; il est certain que bien souvent ils entretiennent des fistules qui se ferment dès qu’on les a extraits; nous avons seulement tenu ’à réagir contre cette tendance invincible d’un grand nombre de chirurgiens, qui s’obstinent à aller à la recherche de tous les projectiles indifféremment, même au prix de manœuvres extrêmement prolongées et souvent dangereuses. Du reste, il y a certaines différences à établir entre les diverses vai’iétés de corps étrangers,. et l’étude de la tolérance du tissu cellulaire va nous fournir l’occasion de le prouver.

1° En effet, en recherchant les conditions qui favorisent la tolérance du tissu cellulaire pour les corps étrangers, on trouve que la nature de ceux-ci exerce une influence considérable.

On peut les diviser en deux grandes classes, suivant qu’ils sont d’origine organique ou de provenance inorganique, et affirmer immédiatement que les premiers sont beaucoup moins bien supportés que les seconds. Depuis longtemps on a remarqué que les corps métalliques jouissaient d’une innocuité relative, et qu’en particulier les fragments de plomb s’enkystaient avec une grande facilité dans le tissu cellulaire. On n’attend pas de nous assurément qu’à ce sujet nous entassions exemples sur exemples pour démontrer ce fait, que tous les chirurgiens ont mis en lumière. Nous nous contenterons de signaler quelques observations récentes, pleines d’intérêt.

Letenneur, de Nantes (1), a présenté à la Société de chirurgie, le cas d’une balle qui avait déterminé la formation d’un anévrysme artérioso-veineux de la région sternoclaviculaire, mais qui ne s’en était pas moins perdue dans la profondeur du cou, sans avoir déterminé d’accidents. A ce propos, Heyfelder a signalé à la Société un fait analogue, qu’il avait observé en Pologne; et plus tard en 1871, M. Houel (2) faisait une communication du même genre.

M. Eug. Bœckel nous a transmis l’observation d’une balle de Solférino, qui actuellement encore se trouve enkystée au niveau de la bifurcation de la carotide prirni-

(1) Bull. Soc. chirurgie, 6 sept. 1 S 6 5-, p. 367, t. Vf, 2° série.

(2) Bulletin de la Soc. de chirurgie, lor février 1871, t. XII, p. 11.

Live. M. Monod (1) a vu, à la clinique du docteur Abadie, une jeune femme qui portait, cachée dans l’orbite, une balle n’ayant déterminé d’autre trouble qu’un peu d’cxophthalmie latérale. Après une tentative d’extraction infructueuse, la plaie s’était refermée sans laisser aucun trajet fistuleux.

Le tissu cellulaire des membres est également fort tolérant. M. Lefort (2) a observé une blessure de l’artère humérale par une balle de revolver, qui nécessita la ligature de ce vaisseau; quant au projectile, il s’était perdu dans le tissu cellulaire profond du coude, et avait fini par se porter à la région postérieure, d’où il fut extrait plus tard. Il n’avait jamais déterminé d’accident, mais se trouvait absolument superficiel; ce qui avait décidé ce chirurgien à intervenir.

M. Yédrènes (3) a eu l’occasion de voir un homme qui depuis vingt ans portait sur le dos du pied une balle, laquelle n’avait jamais donné signe de vie,. malgré le frottement incessant de la chaussure.

Le docteur Harland (4) a enlevé une balle chez un vétéran de Waterloo qui avait été blessé à la main. Ce n'est que 59 ans après que s’était développé un abcès, qui permit l’extraction. Cet exemple est doublement intéressant, parce qu’il indique bien l’influence de l’âge sur la cessation de la tolérance.

Nous pouvons rapprocher des projectiles de guerre que nous venons de passer en revue, les divers corps pointus

(1) Loc. cil., p. G33.

(2) Bull. Soc. chirurgie, 27 déc. 1871, t. XII, p. 31 1.

(3) Communication orale.

(4) Brit. Medic. Journal, 29 août 1874, t. II, p. 273.

métalliques que l’on peut trouver dans le tissu cellulaire: tels que lame de couteau [Stanglmeyerj(l), pointe de fuseau [Gavard (2), Donadieu (3)], morceau de fer, aiguilles, [Bay (4), Silvy (5), Villars (6), Kérandren (7), Otto, de Copenhague (8), Horing (9)]. Nous rappellerons seulement que ces derniers ont une tendance très- manifeste à voyager dans les espaces conjonctifs, pour aller souvent, à une grande distance de leur lieu d’introduction, traverser la peau ou pénétrer dans une cavité naturelle.

Particularité singulière, les morceaux de verre jouissent d’une innocuité presque égale à celle des corps métalliques.

MM. Monod père (10) et Trélat (11) ont signalé à ce sujet des faits fort curieux qu’on lira avec intérêt dans l’article déjà cité de M. Monod fds. J'ai eu l’occasion moimôme, dans le service de mon maître, M. Duplay, d’extraire chez un homme un morceau de verre de 8 centimètres de long sur 3 de large, qui se trouvait depuis six mois logé dans le tissu cellulaire de l’avant-bras, où il avait été entièrement méconnu. En effet, il n’avait jamais déterminé d’autres symptômes qu’une douleur, ou plutôt un peu de gêne pendant les mouvements, ce qui s’expliquait par sonsiéere au-devant des tendons fléchisseurs.

(1) Bayer, artzlich. Intelligenzblall, 1SGG. n° 38, p. 554.

(2) Extrait des Leçons de Desaüi.t, 3e édition, 1805, p. 15G.

(3) Jonrn. de méd. chir.pkarmac. de Yandermonde, t. VIII, p. 519, janv.

(4) Canslatl’s Jaliresbuch, 1S67, t. II, p. 317.

(5) Cilé par Bhkschet, Dicl. en 60 vol., t. VII, p. GG.

(G) Ibid.

(7) Ibid.

(81 The Lancet, t. VIII, p. 240.

(9) Wurtemberg . med. Correspond enzblatt, 1870

(10) Journ. de méd. et de chir. pratiques, art. 3207, 1S4G, p. 247.

(I 11 Cité par M. Monod, toc. cil., p. G32.

Les corps étrangers organiques de provenance végétale ou animale sont loin de jouir de l’immunité relative que présentent les corps précédents. En particulier, en ce qui concerne les morceaux de draps, d'étoffe, etc., les chirurgiens militaires sont très-affirmatifs, et c’est une exception rare, quand ils sont tolérés; si môme la plaie, qui leur a livré passage, vient à se fermer momentanément, elle ne tarde pas à s’enflammer de nouveau, et à se rouvrir jusqu’à ce que le corps du délit ail été expulsé. Il en est de môme des morceaux de bois, fragments d’épine, qui ne sont que rarement supportés.

Si l’on recherche dans les auteurs la cause de cette action différente, on constate de nombreuses divergences entre eux. Neudorfer attribue la nocuité toute spéciale des corps organiques à l’altération qu’ils peuvent subir dans l’économie. Pour lui, ils sont putrescibles, et dès lors on peut expliquer, par leur décomposition même, les accidents dont ils sont le point de départ. M. Legouest(l), au contraire, affirme que cette décomposition n’existe pas, que le bois en particulier ne subit dans l’économie d’autre altération qu’une imbibilion considérable, qui le fait augmenter de volume. Lorsqu’il est très-poreux, il contracte, dans les parties en suppuration, une odeur infecte et repoussante. Quant aux débris de vêtements, ils ne se désagrègent pas, et on retrouve souvent, après plusieurs mois de séjour dans l’économie, des tissus de lin, de chanvre, ayant plus ou moins perdu leur couleur première, mais non leur solidité. Souvent meme le drap garance des pantalons de nos soldats et le drap gris de leurs capotes reprennent leur couleur par le lavage.

(1) Loc. cil., p. I GO.

Nous signalons ces faits sans pouvoir expliquer la diversité d’action de ces différentes substances. Seulement nous tenons à bien montrer que, si on cherchait à tirer de ce qui précède des conclusions générales, on aurait grande chance de se tromper à l’occasion.

En effet, il n’est pas rare de voir des corps métalliques, logés dans le tissu cellulaire, entretenir des fistules intarissables, des aiguilles donner lieu à des accidents (Alban Doran)(l), tandis que des corps organiques se trouvent être parfaitement tolérés, témoin l’observation de Leautaud (2) [morceau de roseau toléré pendant '18 mois], celles de Gourregeoles(3), deGraeffe(4) et de Ritter (5) [corps étrangers de l’orbite tolérés pendant de longues années].

M. Richet a eu l'occasion de constater, chez une femme qui avait été opérée d’une tumeur de l’aisselle, la rétention dans cette région d'un bourdonnet de charpie, qui n’avait entretenu qu’une petite fistule.

Pour compléter ces données sur la tolérance du tissu cellulaire, nous devons signaler d’une façon toute spéciale la tolérance qu’il présente pour les drains. La méthode de Chassaignac est précisément fondée sur l’innocuité à peu près complète des tubes de caoutchouc; et de fait, s’ils empêchent par leur présence la cicatrisation complète des trajets fisluleux, ce que l’on conçoit bien, il n’en est pas moins vrai qu’ils ne déterminent ni douleur ni inflammation périphérique. Nous pourrions même citer bon

(1) toc. cil.

(2) Journ. de médec. de Roux, juillet 1763, t. XIV, p. 171.

(3) Journ. de méd. dur. et pharm. de Vandermonde, janv. 175S, t. VIII, p. 551.

(4) Berlin, klin. Wochenschrift, 1868, n° 2.

(5) MemordbiUen, 1873, n° 9.

nombre de cas, entre autres une observation, que M. Richet a bien voulu nous communiquer, où la présence de drains, perdus dans une plaie, n’en a pas empêché l’occlusion complète.

Nous n’avons point encore parlé de certains parasites, qui s’introduisent dans le tissu cellulaire, et qui constituent une affection endémique en Arabie.

D’après Davaine, le dragonneau ou filaire de Médine peut vivre dans le tissu cellulaire, pendant un, deux et même trois ans, sans déterminer aucun accident. A un moment donné cependant, la tolérance cesse et des abcès furonculeux se produisent, qui amènent l’expulsion de l’animal.

2° Mais il est un autre facteur que nous devons encore envisager, et qui présente une importance considérable ; c’est le volume même du corps étranger.

Plus ses dimensions seront exiguës, plus il aura de chance d’être toléré, vraisemblablement parce que dans dans ce cas les désordres concomitants sont peu considérables.

C'est pour les projectiles de guerre surtout que cette loi trouve son application, et l’on peut ranger, par ordre de gravité décroissante, les éclats d’obus, les balles, les chevrotines, les petits plombs. Il y a là une véritable gradation dans laquelle chaque classe, en partant des premiers, présente une innocuité de plus en plus grande.

Tout le monde sait qu’en particulier le petit plomb est absolument bien toléré par le tissu cellulaire, et qu’il est peu de vieux chiens de chasse, qui n’en gardent un certain nombre. Les balles de revolver jouissent également d’une immunité presque complète, malgré l’opinion que pro-

fessent encore un certain nombre de chirurgiens militaires. M. Verneuil, dans ces dernières années, a insisté à plusieurs reprises, à la Société de chirurgie sur ce point, et il a été suivi dans cette voie par M. Gross, de Nancy, qui a inspiré la thèse de l'un de ses élèves, M. Cicile (1), pour démontrer précisément cette innocuité relative des blessures par petits projectiles.

M. Picquet (2), tout récemment, est de nouveau revenu sur ce même sujet, et il rapporte entre autres plusieurs observations (que nous lui avons communiquées) déballés parfaitement tolérées par le tissu cellulaire.

Pour les projectiles plus volumineux, l’intolérance est en général la règle; mais il ne faudrait cependant pas l’ériger en loi absolue, car l’histoire des corps étrangers est fertile en surprises de tous genres.

Indépendamment du fait bien connu, rapporté par Larrey, Dujardin-Beaurnetz et Derigny (3), ont communiqué à la Société de chirurgie le cas fort intéressant, d’une balle de mitraille, pesant 215 grammes, mesurant 12 centimètres de circonférence, qui, après avoir fracturé la mâchoire, est restée enfoncée trois mois durant dans la région sous-maxillaire, sans qu’on en ait pu soupçonner la présence. Dans ce cas, il est difficile de préciser exactement le siège du projectile, et l’on pourrait, à la rigueur, penser qu'il se trouvait dans les masses musculaires. On ne peut pas plus l’affirmer dans l'observation suivante, que M. Verneuil a bien voulu nous communiquer : « Il s’agit

(1) T! y: se de Kancy, 1877. Considérations sur les plaies par petits projectiles et sur leur traitement.

(2) Gaz. hebdomad., i ;i et 20 février 1880, n°® 7 et 8.

1 3.) Bull. Soc. chlrurg., t. XII, 2e série, |>. 214. 1871.

d'un éclat d’obus volumineux, ayant pénétré dans la poitrine au niveau de la région scapulaire, et qui, après avoir été toléré pendant plusieurs années, a fini par se présenter dans la région sternale, d’où M. Verneuil l’a extrait. Assurément, le chemin parcouru par ce projectile est encore difficile à déterminer, mais il est cependant probable qu’il a dû cheminer dans le tissu cellulaire du mcdiastin, en évitant les organes importants de la cavité thoracique.

Quoi qu’il en soit, il n’en est pas moins vrai que la règle générale que nous tracions tout à l'heure est exacte dans la plus grande partie des cas.

3U La forme des corps étrangers n’est pas indifférente dans la question qui nous occupe et, toutes choses égales d’ailleurs, nous dirons qu’un corps irrégulier est toujours moins bien toléré que celui qui est lisse, dépourvu d'aspérités. 11 est vraisemblable, que c’est l’une des raisons pour lesquelles les esquilles osseuses sont souvent moins bien supportées par le tissu cellulaire, que les balles qui sont venues fracturer les os. De même on peut croire que cette condition n’est pas étrangère à l’intolérance si manifeste de ce tissu pour les débris de bois et pour les vêtements.

4° Mais il en est une autre encore, qui présente un intérêt également considérable, c’est le siège plus ou moins profond des corps étrangers. limiter déjà avait parfaitement reconnu que plus un projectile est situé profondément, plus il a de chances d’être toléré, du moins quand il s’agit des parties molles et du tissu cellulaire en particulier. C’est là une loi dont de nombreux exemples viennent démontrer la réalité et qu’il est facile d’expliquer. En effet, lorsqu’un corps étranger vient se fixer

dans le tissu intermusculaire sous-aponévrolique, il y a quelque chance que le trajet se réunisse par première intention en un point quelconque, ou que tout au moins l'air ne pénètre pas jusqu’au fond du foyer traumatique. D'autre part, un corps ainsi caché échappe aux causes d’irritation qui résultent soit du frottement incessant des vêtements, soit de l’action d’une cause traumatique nouvelle.

Cette règle est si juste, que souvent on voit les corps migrateurs ne déterminer d’accidents que lorsqu’ils deviennent superficiels [Villars et Silvy (1), Péter (2), Alban Doran (3)]. A ce moment, soit que le voisinage de la peau favorise les phénomènes d’intolérance, soit que les chocs extérieurs provoquent le déplacement incessant du corps étranger, celui-ci détermine un abcès dont l’ouverture amène son expulsion.

Cette influence des mouvements communiqués aux corps étrangers ne saurait rationnellement être contestée, quand on songe aux résultats obtenus d’une façon générale par l’immobilisation.

Telles sont les conditions qui favorisent la tolérance du tissu cellulaire pour les corps étrangers, si variés, que l’on y trouve.

Quant aux modifications anatomiques qu’ils produisent autour d’eux, nous n’avons guère besoin de les décrire; car ce sont elles que nous avons prises pour type de notre description générale, et il serait superflu d’y revenir. Nous devons signaler seulement la fréquence relative des kystes

(1) Loc. cil.

(2) Arch. gèn. mèd., 5° série, t. VI, p. 320.

(3) St. Barlhol. Ilosp. Hep., t. XII, p. 113. 187 G.

séreux développés autour des corps él rangers. Nous avons constaté un certain nombre de lois dans nos recherches cette variété spéciale d’enkyslement [Lenoir(l), Branzeau (2)]. Ailleurs, c’est l'enchatonnemcnt véritable que nous avons trouvé noté, avec celte particularité que la capsule était souvent très-dense et très-épaisse, aussi bien autour des projectiles de guerre, des morceaux de verre que des substances organiques.

Nous pouvons rapprocher du tissu cellulaire le tissu fibreux, quoiqu’en général il en diffère beaucoup sous le rapport de ses propriétés physiques et vitales, et qu’en particulier, en ce qui concerne les corps étrangers, il soit à peu près réfractaire à leur action. Le tissu fibreux étant d'habitude peu sujet à s’enflammer, il n’est pas étonnant qu’il réagisse très-peu à leur contact.

Il suffit de songer à l’innocuité presque absolue des sutures tendineuses pour se rendre compte de ce fait. Les projectiles de guerre même peuvent être tolérés, ainsi qu’en témoigne l’observation suivante: cc Une dame portait sur le dos de la main une tumeur située entre le métacarpien du médium et de l’annulaire, ne la gênant que lorsqu’elle jouait du piano. L’ablation ayant été pratiquée, on trouva une balle enchatonnée dans le tendon de l’extenseur. » ( British medical Joarn. 1878.)

Nous aurons l’occasion de voir, en étudiant les corps étrangers de l’œil, que ceux de la sclérotique sont parfaitement tolérés.

Nous avons trouvé trop peu d’exemples de corps étran-

(t) Loc. cil.

(2) Annules < l'oculistique , t. XLIX, p. 50.

WEISS

gers ayant pénétré dans le tissu cartilagineux, pour que nous ayons cru devoir leur consacrer un chapitre spécial.

Tissu séreux.

Le tissu séreux est d’une façon générale très-inhospitalier pour les corps étrangers, et il suffît, pour s’en convaincre, de songer à la gravité des plaies des articulations, de l’abdomen et de la poitrine, lorsqu’elles se compliquent de la présence de corps étrangers. L’intolérance qui se traduit par une inflamma tion suraiguë, n’est cependant pas constante et il est possible de signaler de nombreuses exceptions à cette règle.

À. Quelles sont les conditions qui paraissent favoriser cette heureuse terminaison?

11 est un premier point, que nous tenons à bien mettre en lumière, c’est que, si ces corps étrangers, au lieu de venir du dehors, se sont formés spontanément dans les cavités que constitue le tissu séreux, ils ne donnent lieu le plus souvent à aucun accident grave. Quelquefois c’est une inflammation très-légère qui trahit seule leur présence ; ou bien ce sont des épisodes douloureux, passagers, qui cessent bien vite. Particularité singulière, c’est une loi que nous pouvons appliquer à toutes les séreuses.

Pour commencer par ceux que l’on rencontre le plus fréquemment, les corps étrangers articulaires, décrits par Morel Lavallée, sont ordinairement bien tolérés par la synoviale, qui ne manifeste sa souffrance que par une hydarthrose, souvent peu sérieuse. Les accidents subits que l’on observe ne sont, d’après l’opinion la plus pro-

bable, que le résultat de l’écartement mécanique des surfaces articulaires, e( non l’indice d’une révolte de nos tissus.

Dans un autre ordre d’idées, les corps étrangers du péritoine lui-même (lipomes crétifiés (1) ou myomes détachés de l’utérus (2), nous ne voulons pas ici discuter la nature de ces corps libres) déterminent si peu de réaction qu’ils passent à peu près inaperçus, et ne sont le plus souvent constatés qu’à l’autopsie. Cependant ce sont des corps qui, depuis le moment où ils tendent à se détacher des parois abdominales, constituent des corps étrangers et qui, une fois libres, ont cessé de vivre et devraient irriter une séreuse aussi susceptible que le péritoine. Bien plus, d’après Vercoutre (3), qui les a surtout bien étudiés, le plus souvent ces corps ne donnent lieu à aucune espèce d’inflammation, et la séreuse présente son aspect naturel [Poisson (4), Andral (5), Reid (6)]. Quelquefois cependant, ils déterminent un certain degré d’irritation et s’entourent de fausses membranes, ce qui est le mode d’enkystemcnt du tissu séreux [Lebidois (7), Virchow (8)]. Mais ce ne sont pas seulement les corps libres qui sont ainsi tolérés. On sait, en effet, que lorsque l’œuf vient se greffer dans la cavité du péritoine, qui n'est pas son milieu naturel, il y constitue un corps étranger qui est assez bien toléré aussi

(1) Virchow, Traité des tumeurs, t. I, p. 381.

(2) Rokitansky, Handb. der palliot. Anal., t. lit, p. 543. Wien, 1842. — Simpson, Obstètr. Mémoires, t. I, p. 117. — Houei, , Man. d’anat. path., p. 599. 1857.

(3) Thèse Doct., p. 25. Paris, 1873.

(4) Bull. Soc. anal., février 1857. 32e année, 2e série, t. H, p. 34.

(5) Anat. pathol., t. I, p. 285. 1829.

(G) Edimb. méd. and surg. Journ. 1S3G et ISenncl et quain. in Trans. Path. Soc. London, vol. VIII, p. 212, 17 fév. 1857.

(7) Arc h. gén., t. IV, p. 579. 1824.

(8) Path. des tumeurs, t. !, p. 382.

longtemps que son volume n’est pas trop considérable, ou que le terme normal de la grossesse n’est pas arrivé. 11 se forme autour de lui un véritable kyste qui protège le reste de la séreuse, et présente la structure habituelle de ces poches kystiques.

Le péricarde lui-même peut présenter de ces corps libres développés spontanément, ainsi que Julius Klob (1 ), Bidder et Rokitansky, cités par Vercoutre (2), en ont observé des exemples.

Les granulations de Pacchioni qui, nées dans la piemère, traversent l’arachnoïde, sont toujours fort bien tolérées pendant toute la durée de leur passage.

Mais il n’en est plus du tout de même lorsque les corps étrangers, au lieu de se former sur place, proviennent du dehors et ont pénétré par effraction dans le tissu séreux. Les accidents d’intolérance sont ici la loi presque absolue et c’est là une vérité banale qu’assurémenl nous ne chercherons pas à démontrer. Nous nous contenterons de rappeler quelques-unes des exceptions qui ont été observées à cette règle, et les conditions spéciales qui paraissent les favoriser.

1° La nature métallique du corps étranger joue ici encore un rôle important à noter, car la plupart des cas de tolérance se rapportent à des projectiles, à des lames de poignard, etc., qui sont venus se mettre en contact avec le tissu séreux sans déterminer d’accidents. A ce point de vue l’observation, rapportée récemment à la Société de chirurgie par M. Tillaux (3), présente un certain in-

(1) Zeitschrift (1er K. K. GeseUsehafl (1er Acrzte zu Wien, n° 19. 1S60.

(2) /.oc. cil. j p. 27.

(3j Bull. Soc. de dur., p. 701. 2S nov. 1877.

Lérêt. Il s’agit d’un homme de 33 ans qui, pour se suicider, s’enfonça dans le ventre une aiguille de 12 centimètres, qui alla se fixer dans la colonne vertébrale. Sans insister sur les détails de l’observation, qui est vraiment fort curieuse, nous nous contenterons de dire que le corps vulnérant ne fut extrait que 24 heures après l’accident, sans que le péritoine ait souffert en aucune façon de sa présence, et la guérison ne s’en est pas moins suivie.

Otis (1) cite le cas d’une balle conique qui, après avoir traversé la paroi abdominale, alla se fixer dans le grand épiploon, entre les lames duquel elle se trouva soutenue comme dans un hamac. Le blessé vécut 32 jours. De même, on a signalé des cas de stylets tombés accidentellement dans les plèvres à la suite de l’empyème, sans qu’il en soit résulté grand accident. 11 est vrai que les conditions sont un peu différentes, puisqu’il s’agit d’un tissu malade, mais il n’en est plus de même dans le fait rapporté par Pitron (2), qui a vu une pointe de fer séjourner pendant deux mois dans l’articulation scapulo-humérale, sans déterminer d’autre symptôme qu’un peu de douleur. Il n’y avait nul gonflement et le diagnostic était obscur. Au bout de ce temps, on fit une petite incision sur un corps dur que l’on sentait et l’on en retira une pointe de 2 pouces de long et épaisse comme une plume à écrire. Le malade a guéri.

Nous aurons l’occasion de rapporter plus loin trois faits de balles tolérées sans accidents par l’articulation du genou, pendant une durée variant entre 6 mois et 28 ans.

(1) Loc. cil., vol. II, 2° partie, p. 174.

(2) Recueil de mém. de méd. milit., lre série, t. XI, p. 26G.

M’Donnel (1) a soigné et également guéri une jeune fille de F 2 ans qui, en tombant, s’était enfoncée une aiguille à crochet dans le genou, et n’était venue réclamer ses soins que trois mois après l’accident.

A l’instar des précédents, des corps étrangers de nature organique ont pu être tolérés par le tissu séreux, témoin le fait d’Erichsen (2), dans lequel il est question d’une jeune femme qui garda pendant neuf mois, dans le péritoine, un pinceau de bois en cèdre et qui ne mourut que lorsqu’on eut tenté l'extraction, en faisant une ouverture à la paroi abdominale. Frébault (3) a vu un jeune homme qui pendant 6 jours conserva dans le ventre un tire-bourre, et n’en guérit pas moins malgré la formation temporaire d’un anus contre nature.

2° Mais ce qu’d est surtout important de considérer, ce sont les dimensions du corps étranger; car on conçoit immédiatement que plus elles seront exiguës, moins les désordres concomitants seront considérables, et moins la libre communication avec l’air extérieur aura de chances de s’établir. A cet égard l’observation présentée à la société de chirurgie par M. Ehrmann (4) offre un grand intérêt. Il s’agit d’une plaie du genou par balle de revolver de petiL calibre, qui guérit en trois semaines, sans être accompagnée de phénomènes graves. Six mois après la blessure, le malade présentait les signes d’un corps étranger libre du genou, la balle était absolument mobile, mais ne déterminait pas d’accident. La taille articulaire

(1) Bril. Med. Journ., 14 mars 1868.

(2) Mèd. chir. Transactions, vol. XXXIX, p. 15.

(3) Journ. général de médec., f. LX, p. 187. 1817.

(A) Bull. Soc. chirurg., t. IV, p. 739. 20 nov. 1878.

fut néanmoins pratiquée et l’extraction suivie de guérison. Percy (I) avait déjà relaté un fait anologue, et Morel-Lavallée (2) en cite un autre qui avait été observé par Velpeau.

On peut se demander aussi si le tissu séreux ne présente pas dans les diverses parties qui le constituent une tolérance plus ou moins grande; si la plèvre, par exemple, n’est pas plus tolérante que le péritoine ou les synoviales; c’est là une comparaison qu’il serait assurément intéressant de faire, mais les éléments nous manquent pour tenter ce rapprochement.

Il est encore un autre facteur qui, pas plus ici que partout ailleurs, ne doit être omis, c’est le traitement employé par le chirurgien. Ne sait-on pas que, depuis l’emploi des méthodes antiseptiques, les plaies des séreuses ont bien perdu de leur gravité? Ne fait-on pas couramment, à l’heure actuelle, la taille articulaire aussi bien qu’on laisse dans le ventre le pédicule des kystes ovariens avec la ligature qu’on y a placée? Aussi est-ce un élément important que l'on ne doit pas négliger dans le traitement des plaies des séreuses, compliquées de la présence d’un corps étranger.

En résumant ce chapitre pathogénique, nous pouvons dire que les séreuses présentent une tolérance remarquable pour les corps étrangers formés dans l’organisme et provenant des parties voisines. Elles supportent beaucoup plus rarement les corps étrangers venus de l’extérieur, mais les tolèrent d’autant mieux qu’ils sont de nature métallique, qu’ils sont de petit volume, et que la plaie qui leur a livré passage a été pansée suivant la méthode antiseptique.

(1) Manuel du chirurgien d’année, p. 1G5.

(2) Th. concours, 1 853, p. 43.

B. Nous devons maintenant examiner les modifications qui se produisent du côté du tissu séreux, quand il tolère un corps étranger. D'après ce que nous avons déjà dit, nous pouvons être très- bref à ce sujet.

D’une façon générale, nous mentionnerons que c'est la formation de fausses membranes qui est le processus normal dans les cas de tolérance, et ce que nous avons observé jusqu’à présent confirme pleinement cette manière de voir. Il en était ainsi en particulier dans le fait d’Erichsen, où les anses intestinales s’étaient agglutinées de façon à former une loge au corps étranger, et où la mort n’est survenue que lorsque sous l’influence de l’opération la péritonite s’est généralisée.

Les corps libres des séreuses sont une exception trèssingulière à cette règle, puisque le plus souvent on ne trouve qu’une injection insignifiante et un peu de liquide épanché. Le mode de développement qui est bien différent, l’absence de toute plaie, ou le peu de gravité de la lésion primitive, sont, avons-nous dit, les conditions qui favorisent cette heureuse terminaison ; on conçoit que dans ces cas l’inflammation ait peu de tendance à se développer et par conséquent à former des fausses membranes. La conclusion que l’on peut en tirer, c’est que les corps étrangers par eux-mêmes sont loin d’être aussi dangereux qu’on se l’imagine, ou que tout au moins il est nécessaire de faire intervenir, pour expliquer l’intolérance de l’organisme, les désordres concomitants du côté des parties voisines, ainsi que le contact plus ou moins libre de l’air.

Dans ce chapitre que nous terminons, il n’a pas été question du péricarde, parce que nous nous proposons d en

parler, Irès-aceessoirement du resle, à propos du cœur, dont il serait difficile de le séparer.

Du tissu osseux.

L’histoire de la tolérance des os doit nous arrêter quelque temps, bien que d’habitude le tissu osseux soit trèsinhospitalier pour les corps étrangers venus du dehors, ainsi que pour les esquilles détachées de sa propre substance. Cette intolérance s’explique parfaitement, si l’on songe qu’étant données la structure anatomique des os et leur situation profonde, il est rare qu’un corps étranger puisse y pénétrer ou s’y développer sans qu’il se produise des désordres considérables, aussi bien du côté des parties molles qu’au niveau des parties dures ellesmêmes.

En outre, une libre communication s’établit le plus souvent entre l’air extérieur et le foyer traumatique ou pathologique, ce qui multiplie les contacts anormaux et les rend plus nuisibles. Aussi, somme toute, les cas de tolérance réelle et absolue des os sont-ils assez rares, et le plus souvent ceux-ci traduisent leur souffrance par une suppuration prolongée et des fistules multiples et persistantes, que l’extraction du corps irritant peut seule tarir. C’est le cas habituel, et assurément on n’attend pas de nous la démonstration de ce lait d’une banalité vulgaire.

Cependant si, dans la presque universalité des cas, les os réagissent avec une certaine violence contre la présence du corps étranger, parfois les accidents d'intolérance sont si peu accusés que la situation des malades est très-sup-

portable, et constitue un état de tolérance relative souvent fort désirable. Nous n’en voulons pour preuve que ces faits si nombreux de nécrose partielle, suite d’ostéite épiphysaire ou de fracture compliquée, qui ne se traduisent que par une fistule insignifiante avec laquelle les malades font longtemps fort bon ménage. Heureusement, dans un certain nombre de cas, la tolérance absolue a été obtenue et a persisté pendant de longues années; il est cependant rare qu’elle se soit établie d’emblée et surtout qu’elle soit définitive. Voici comment les choses se passent d’habitude.

Les accidents primitifs qui ne manquent presque jamais une fois passés, la plaie se ferme, la guérison paraît complète et peut effectivement se maintenir fort longtemps; mais le plus souvent, sous l’influence d’une marche un peu prolongée ou de toute autre cause, la fistule se rouvre, pour se refermer de nouveau et ainsi de suite. Larrey (1) a présenté à la Société anatomique le tibia d’un invalide récemment amputé, qui avait reçu trente ans auparavant une balle dans la jambe; le projectile qui pendant longtemps n’avait causé aucun trouble, avait fini par déterminer la production de fistules et d’autres désordres, qui avaient nécessité le sacrifice du membre.

Plus récemment Gooper (2), dans un cas analogue, put reconnaître la présence du corps étranger au moyen delà sonde deNélaton, et en fit l’extraction; la balle était logée dans le sacrum depuis près de vingt-deux ans; elle avait provoqué la formation d’une série de petits abcès. C’est qu’il n’est peut-être pas de tissu dans l’économie ou ces

(1) Bull, de lu Soc. anal., 1833, t. VIII, p: 62.

(2) London. Hospital. Hep., 1868, p. 270.

alternatives de tolérance et d’inlolérance soient aussi fréquentes que lorsqu’il s’agit des os; et les allures habituelles de l’inflammation osseuse rendent un compte suffisant de cette particularité, qui peut cependant faire entièrement défaut, ainsi que nous avons pu nous en assurer en examinant les pièces du musée Dupuytren, et surtout celles du Val-de-Grâce. En effet, sur un certain nombre d’entre elles, nous avons pu constater la disparition complète de tout travail d’ostéite, le retour de l’os à son volume normal, malgré la présence de projectiles enclavés depuis fort longtemps dans l’épaisseur de la substance osseuse.

Recherchons maintenant quelles sont les conditions qui paraissent favoriser une aussi heureuse terminaison.

La nature métallique du corps étranger joue un rôle indubitable dans la production de la tolérance, ainsi que le démontrent amplement tous les faits que nous avons pu recueillir. De fait, la plupart des corps supportés par la substance osseuse sans vive irritation et pendant un temps très-long, sont des projectiles de guerre, le plus souvent des balles qui ont fini par s'enkyster et par demeurer silencieuses.

Baudens (1) en rapporte un certain nombre d’exemples, entre autres celui d’un soldat, blessé à Austerlitz, qui mourut en 1827, et à l’autopsie duquel il trouva une balle enclavée enLre les deux lames osseuses du pariétal gauche. Chez un autre blessé (2), qu’il a connu de son vivant, un projectile de même nature resta pendant vingt ans fixé audessus de l’apophyse orbitaire gauche dans l’épaisseur de

(1) Baddens, Haies d'armes à feu, 1S3G, p. 52.

(2) Ibid., p. 1 03.

l’os frontal, tandis que chez un troisième, la balle entrée dans l’apophyse mastoïde y prit également droit de domicile, sans jamais déterminer aucun accident. Legouest (1) reproduit, dans son Traité de chirurgie d'armée, le dessin d’une pièce fort intéressante offerte par Seutin à D. J. Larrey et déposée au musée du Yal-de-Grâce. Il s’agit d’une balle enclavée dans l’extrémité supérieure du fémur chez un ancien soldat de l’armée d’Égypte, et qui paraît avoir été parfaitement tolérée, tout en ayant amené une ankylosé coxo- fémorale par soudure osseuse. C’est aussi fréquemment à la suite de corps étrangers dans les os de la face que ces faits de tolérance ont été signalés. Desault (2) a rapporté le cas d’un homme chez lequel, à la suite d’une tentative de suicide, trois balles de pistolet se perdirent dans les os maxillaires supérieurs sans jamais déterminer d’accidents; Baudens (3), celui d’un militaire qui conserva pendant des années une balle dans les sinus frontaux.

Le colonel U , de son vivant grand ami de ma fa-

mille, a gardé pendant vingt ans, dans le sinus maxillaire, un projectile qui finit par ulcérer là voûte palatine et être expulsé par la bouche. Nous pourrions ainsi multiplier les exemples que l’on trouve fort nombreux dans les traités de chirurgie militaire; mais nous devons borner là une énumération qui deviendrait fastidieuse et ne présenterait pas d’intérêt pour nous.

A l’inverse des corps métalliques, les substances organiques ne sont à peu près jamais tolérées par la subs-

(1) Legoiest, Traité de chirurgie d'armée, 1 S 7 2, p. AG9.

(2) Journal de chirurgie, t. I, p. 8.

(3) Loc. cil., p. 103.

tance osseuse, et le fait de Bandons, qui a vu une balle enkystée dans une vertèbre avec des fragments de drap, est absolument exceptionnel. Quand bien même, dans ces cas, la plaie viendrait à se fermer momentanément, elle ne tarderait pas à se rouvrir, et les accidents ne prendraient fin qu’après l’extraction du corps irritant. On sait d’autre part que les séquestres donnent lieu à une suppuration interminable qui ne cesse qu’après leur élimination. Cependant signalons ces faits rares de nécrose sans suppuration, que l’on a relatés dans ces derniers temps, surtout à la suite des fractures du tibia et dont W. Colles (1) a rapporté récemment une observation fort intéressante. Il s’agit, dans ce cas, d’une jeune tille de 15 ans qui, à la suite d’une chute de voilure, s’était fait une petite blessure un peu au-dessus du bord cubital du poignet. En sondant la plaie, on s’aperçut que le stylet pénétrait dans un véritable cloaque, d’où l’on put extraire un séquestre de deux pouces de long, rugueux, et n’offrant aucune trace d'ossification récente ni de tissu osseux vivant. En revenant sur l’histoire de la malade, on apprit d’elle que, huit ou neuf ans auparavant, elle avait subi un traumatisme grave et s’était fracturé l’avant-bras; la guérison s’était faite sans suppuration, laissant seulement un peu d'épaississement de l’os.

Un autre élément qui doit aussi entrer en ligne de compte dans l’appréciation des conditions pathogéniques delà tolérance osseuse, c’est le volume des corps étrangers. Ainsi les petits débris de plomb sont souvent bien supportés et n’entravent en aucune façon la formation du cal, dont ils occupent tantôt la superficie, tantôt les parties

(1) The Dublin Journ. oj vieil, sc., p. 153, déc. 1878.

profondes, et cependant leur nombre est parfois si considérable qu’ils constituent un véritable semis de petits fragments enclavés dans la substance de nouvelle formation, sans qu’il existe aucune espèce d'altération osseuse périphérique; c’est ce que l’on constate très-nettement sur les pièces provenant d’anciennes fractures par coup de feu consolidées et guéries.

Le siège du corps étranger n’est pas indifférent au point de vue qui nous occupe, car il est bien prouvé actuellement que c’est surtout au niveau des épiphyses que l’enkyslement d’un projectile d’un certain volume a quelque chance de se faire, tandis qu’il est plus rare au niveau des os plats et exceptionnel dans la diaphyse des os longs. Quant aux os courts, nous n’en avons pas trouvé d’exemple, ce qui vraisemblablement doit être attribué à ce fait que l’inflammation tend h s'étendre aux articulations voisines et à produire des accidents d’intolérance qui ne permettent pas le séjour du corps étranger. La cause de la localisation fréquente des balles enkystées au niveau des épiphyses, nous paraît tenir à la structure même de ces dernières, le tissu spongieux dont elles sont formées se laissant traverser souvent par les projectiles comme à l’emporte-pièce, tandis que le tissu compact tend plutôt à éclater en esquilles, condition désavantageuse pour la production de la tolérance. Il nous paraît du reste nécessaire pour qu’une balle demeure ainsi fixée dans une extrémité osseuse, qu’elle soit au terme de sa course, sans quoi c’est un séton complet qu’elle eût tracé au travers de l’os; or avec les armes d’aujourd’hui et les désordres considérables que, d’après Legoüest, elles produisent, il est probable que ces cas d’enkystement deviendront de

plus en plus rares, étant donné surtout qu’à la distance actuelle du tir en campagne, les projectiles sont encore animés d’une grande vitesse.

L’étendue des lésions des parties molles, l’existence de complications artérielles ou nerveuses, la constitution du blessé, le milieu nosocomial où il se trouve, enfin les tentatives plus ou moins répétées d’extraction des projectiles constituent encore autant de conditions pouvant influer sur les phénomènes traumatiques, et par suite sur la production de la tolérance ou de l’intolérance des os en présence d’un corps étranger.

Enfin certaines particularités spéciales à l’inflammation osseuse peuvent, dans certains cas, expliquer l'enkystcment des projectiles ; nous voulons parler du développement des sécrétions périostales, qui, lorsqu’elles se forment rapidement, peuvent combler l’orifice d’entrée du corps étranger et par là en empêcher l’élimination. Si en même temps les conditions favorables à la production de la tolérance se trouvent réalisées, on comprend que celleci se produise d’autant plus facilement qu’une barrière osseuse solide s’oppose à l’issue du projectile. Cependant cette barrière peut s’user à la longue sous l’influence de la pression lente exercée par les balles, qui, de même que les aiguilles, deviennent parfois des corps migrateurs, quittent les épiphyses pour tomber dans le canal médullaire, perforent des lames osseuses épaisses pour s’évacuer en dehors. Mais il n’en est pas moins vrai que ces productions périostales paraissent jouer un certain rôle dans le mécanisme de l’enkyslement des projectiles, et c’est à ce litre que nous devions les signaler.

Etudions maintenant les modifications anatomiques,

grâce auxquelles ccl enkystement peut s’établir et persister pendant un temps plus ou moins long.

Lorsqu’un projectile vient se loger dans la substance osseuse, il détermine toujours autour de lui un certain degré d’irritation, se traduisant par de l’ostéite raréfiante, même quand la tolérance doit se produire. Suivant que celle-ci est plus ou moins intense, les phénomènes consécutifs sont un peu différents et aboutissent tantôt à l'incrustation du corps étranger, tantôt à la formation d’une véritable cavité kystique.

Dans une première série de faits, l’ostéite raréfiante reste à l’état subaigu et sans suppurer; la résorption des couches osseuses est insuffisante pour rendre libre le projectile, qui, d’autre part, principalement lorsqu’il est superficiel, excite les sécrétions périoslales et se trouve ainsi absolument incrusté, en partie dons l’os ancien, en partie dans l’os nouveau. La raréfaction ne tarde pas à faire place à une éburnation complète, qui forme ainsi une coque résistante au corps étranger, et l’immobilise aussi parfaitement que le meilleur ciment.

Baudens(l) avait parfaitement observé cette variété d’enkyslement des balles, car il s’exprime ainsi : « Elles forment, dans les cas où elles prennent droit de domicile dons le corps, le noyau d’exostoses plus ou moins volumineuses, exostoses qui remplacent, dans les parties dures, le kyste cellulo-fibreux entourant les corps étrangers des parties molles. »

Ce mode particulier d’enkystement, qui peut, du reste, présenter de grandes variétés suivant l’abondance des sécrétions périoslales, est celui que l'on observe le plus fré-

(1) Loc. cil., p. 52.

quemment, aussi bien au niveau des os longs que des os courts. Nous en avons trouvé un certain nombre d'exemples dans nos musées d'anatomie pathologique, et nous avons pu nous assurer que, aussi bien pour l'os iliaque et les os du crâne que pour les épiphyses des os longs, le processus était le même, et que les différences que l'on pouvait observer entre les diverses pièces tenaient à la situation plus ou moins profonde des projectiles et à l’abondance des sécrétions du périoste.

Pour les diaphyses des os longs, les faits sont beaucoup plus rares; aussi comprend-on l'intérêt qui s’attache à l'une des pièces du musée Dupuytren, dont M.Houela consigné les détails dans son catalogue (1): « Fémur gauche, fracture par balle de la partie moyenne de la diaphyse. Sur la partie correspondante delà face externe, on remarque la moitié environ d’une balle de gros calibre, qui a pénétré légèrement le fémur, qu’elle a fracturé comminutivement en plusieurs gros fragments, véritables esquilles volumineuses et longues, qui sont englobées dans un cal solide et assez régulier. Le canal médullaire à ce niveau est notablement agrandi, tandis qu'au dessous il est oblitéré. La balle, cause d’un pareil désordre, est inscrustée dans l’os, où elle s’est creusé une cavité parfaitement régulière; elle est enchâssée de toutes parts d’une façon aussi complète qu’aurait pu le faire un joaillier; une couche osseuse très-mince recouvre même en certains points sa surface externe, sur laquelle on pourrait croire quelle adhère. » En admettant la rareté de ces cas d’incrustations dans les diaphyses, nous faisons abstraction de ces faits dont nous avons déjà parlé, et où il existe en

WEISS

divers points du cal de petits débris de plomb presque imperceptibles; caron les retrouve aussi bien au niveau des os longs que partout ailleurs.

Dans une seconde variété d’enkystement, les phénomènes se passent d’une façon difïérenle, et bien qu’il nous soit impossible, d’après le petit nombre de matériaux que nous avons à notre disposition, de retracer d'une façon complète les diverses phases du processus curateur, cependant nous connaissons quelques-unes de ses étapes, ce qui nous permet d’en donner une idée générale. Ici, l’ostéite raréfiante a pris un développement plus considérable, et a abouti en fin de compte à la formation d’une cavité, beaucoup plus grande que le corps étranger qu’elle contient; cette disposition est particulièrement remarquable sur une pièce du musée du Val-de-Grâce que, grâce à l’obligeance de M. Poulet, nous avons pu examiner avec soin. On y voit une cavité dont le volume dépasse certainement celui d’une noix et qui est creusée dans l’épaisseur de la tête humérale; elle est régulière, sphérique, limitée par un tissu éburné, et communique avec l’extérieur par une ouverture située en dedans et en arrière. Malheureusement les détails précis manquent à ce sujet, et il nous a été impossible de savoir si cette cavité renfermait du liquide ou du tissu fibreux. La seconde hypothèse paraît cependant la plus vraisemblable, parce que sur un certain nombre de pièces, et en particulier dans un cas de Chassaignac, l'excavation creusée au sein de l'os se trouvait comblée par du tissu fibreux ou même fibro-cartilagineux. Nous pouvons ajouter, bien que sur ce point encore les faits ne nous permettent pas d’être Irès-affirmatif, que la suppuration a dû se produire dans ces cas, et que la tolé-

rance ne s’est établie que secondairement, à l’inverse de la variété précédente, où l’inflammation suppurative du foyer osseux nous paraît avoir fait défaut, ou du moins avoir été fort modérée.

Le résultat n’en est pas moins le même, puisqu’il aboutit également à une guérison plus ou moins durable, et que d’autre part, comme dans les faits de la première catégorie, la tolérance peut cesser un jour, après avoir persisté souvent fort longtemps.

C’est que le caractère essentiel de l’inflammation des os, quelle qu'en soit du reste la cause, c’est de présenter ces réveils et ces assoupissements successifs dont nous avons déjà parlé, et la présence d’un corps étranger, qui demeure là comme une épine dans le tissu osseux, réalise, on le comprend aisément, toutes les conditions favorables au retour ou au développement de ces accidents intermittents.

Aussi en terminant ce chapitre, nous tenons à bien persuader le lecteur que, si dans quelques cas rares la tolérance absolue et définitive a pu être constatée, c’est en somme l’exception, et qu’il n’est pas possible d’affirmer que, si la vie des blessés se fût prolongée longtemps, on n'eût pas fini par observer également chez eux des complications inflammatoires tardives.

Nous n’avons jusqu'à présent eu en vue que les corps étrangers observés chez l’homme; mais on sait que chez les animaux on a pu introduire dans la substance osseuse des corps étrangers de nature très-diverse, qui ont été parfaitement tolérés. Cela tient-il à ce que d'une façon générale les tissus des animaux sont plus hospitaliers que ceux de la race humaine, ou ne faut-il pas faire jouer

aussi un certain rôle aux conditions spéciales au milieu (lesquelles ces corps étrangers sont introduits? En effet, ce que le physiologiste recherche, c'est de les faire tolérer et dans ce but, il s'efforce de ne produire que le moins de dégâts possibles. Gela viendrait à l’appui de ce que nous avons déjà eu l'occasion de dire à plusieurs reprises, à savoir que les corps étrangers sont souvent inoffensifs, et que les accidents sont bien des fois causés par les désordres concomitants.

Du tissu musculaire.

Le tissu musculaire ne doit pas nous arrêter; car nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit pour le tissu cellulaire, et spécialement, en ce qui concerne les conditions de la tolérance de ce tissu, elles sont absolument les mêmes.

La nature du corps étranger, son siège plus ou moins profond, les circonstances extérieures qui accompagnent l'effraction du corps étranger, sont autant de facteurs qui jouent un rôle à cet égard ; il suffira donc de se reporter au chapitre susdit.

Nous tenons seulement à faire remarquer que la tolérance du tissu musculaire est peut-être plus grande encore que celle du tissu cellulaire, en raison de ce qu'il est trèsréfractaire à l’inflammation. Les projectiles en particulier y sont bien tolérés, et nous en avons trouvé un grand nombre d’exemples dans les auteurs ; nous avons communiqué nous-même à M. Picquet (1) un cas fort remar-

(1) Loc. cit.

quableoù une balle était allée se loger dans la langue, sans donner lieu à d'autre symptôme qu’à une certaine gêne de la déglutition.

D'autre part, les trichines, parasites musculaires, sont fort bien supportées localement et ne déterminent même d’accidents généraux, que lorsqu’elles sont extrêmement multipliées.

C’est par la formation d’un kyste de nature conjonctive que la tolérance s’établit d’habitude; il est difficile de croire, comme Ripault (1) l’a prétendu, que ce soit le tissu cellulaire sous-cutané dont les projectiles se seraient coiffés el qu’ils auraient entraîné avec eux ; la logique et les faits tendent à faire penser que c’est la trame conjonctive du muscle, qui a proliféré en étouffant les éléments constitutifs du tissu.

Quelquefois cependant on ne trouve aucun kyste, ainsi que M. Broca (2) en a signalé un exemple à la Société anatomique.

Nous avons fait ici abstraction du cœur, qu’en raison de sa texture et de ses fonctions spéciales, nous avons décrit avec les tissus complexes.

Du tissu glandulaire.

Nous ne fixerons pas plus longuement notre attention sur le tissu glandulaire; la plupart des considérations palhogéniques dans lesquelles nous sommes entré à pro-

fil Bull. Soc. anal., 1851, 2G« année, p. 138. (2) Ibid.

pos du lissu cellulaire et du tissu musculaire pourraient, en effet, être répétées ici.

Le tissu glandulaire est, en somme, fort tolérant pour les corps étrangers; il suffit de songer à la fréquence des calculs, et à la rareté des inflammations des glandes qui les renferment d'habitude, pour s’assurer de ce fait. Tous les jours on traverse le sein atteint de suppuration, avec des drains qui, loin d’augmenter la réaction locale, la diminuent rapidement. Dans le cours de nos recherches, nous avons eu l'occasion de trouver un cas de balle tolérée dans le pancréas (Otis). Enfin, nous signalerons une observation fort intéressante, recueillie par M. Richet, et qu'il a eu l’extrême obligeance de nous communiquer.

Une négresse, âgée de 50 ans, avait au sein droit une tumeur du volume de la tête d’un nouveau-né. Les téguments étaient violacées, et l’on y voyait deux fistules, par lesquelles s’écoulait une sanie infecte. Avec le stylet, M. Richet crut sentir un corps étranger mollasse. Mais le médecin, qui accompagnait la malade, lui fit observer qu’elle rendait de temps à autre des portions de tissu sphacélé, et que c’éLait probablement là ce qu’il sentait avec son stylet. Aussi se rallia-t-il à l’idée d’une tumeur maligne, et en décida-t-il l'ablation. A peine la première incision pratiquée, M. Richet mit à découvert un corps spongieux noirâtre, d’une odeur insupportable, et qu’il eut toutes les peines du monde à extraire. C’était une éponge de la grosseur du poing, dans les interstices de laquelle s’étaient engagés de nombreux bourgeons charnus, qui en avaient rendu l’extraction difficile. On apprit alors que cette femme avait eu un abcès du sein, qu’on s’était servi d’éponges pour les pansements, et que

c’étaiL l’une d’elies qui avait été oubliée, et était ainsi restée 25 ans dans l’ancien loyer. Douze jours après, la malade était complètement guérie.

Pour les reins, nous n’avons trouvé aucun cas de tolérance; pour la rate, un seul fait de Bardenhexver (1).

Tissu nerveux.

La tolérance du tissu nerveux pour les corps étrangers solides ne saurait être envisagée d’une façon générale, sans qu'on ait étudié tout d’abord d'une manière spéciale la tolérance de chacune des parties qui le constituent. Bien qu’ils soient tous deux fort inhospitaliers, le tissu nerveux central et le tissu nerveux périphérique se comportent très-différemment en présence d’une substance qui leur est étrangère; il est donc indispensable de consacrer un chapitre spécial à la tolérance du cerveau, de la moelle et des nerfs.

A. — Corps étrangers du cerveau.

La présence des corps étrangers dans la substance cérébrale a été longtemps considérée comme étant presque fatalement mortelle; aussi les cas de guérison, succédant à un traumatisme de ce geme, étaient-ils regardés comme de véritables curiosités pathologiques. Cependant dès le siècle dernier un grand nombre de chirurgiens, La Martinière (2), Maréchal (3) entre autres, avaient constaté des succès à la suite de plaies pénétrantes du crâne, et

(1 ) Berlin, klin. Wochcnchr., n° 14, p. 195, 7 avril 1879.

|2) Mém. Acad. roy. de chirurg., t. I, p. 315.

(3) ld., t. 1, p. 314.

actuellement il est possible de trouver dans lu littérature médicale un assez grand nombre de cas de tolérance du cerveau pour des corps étrangers de toute nature. Dans nos recherches, nous avons pu recueillir une centaine d’observations, où la guérison définitive s’est produite, indépendamment des faits où une tolérance assez prolongée a été constatée.

Nous ne prétendons cependant pas en tirer des conclusions, encore prématurées à l’heure actuelle, relativement au degré de fréquence de ces cas exceptionnels, que l’on publie de préférence, en omettant de parler des revers.

Comment le cerveau se comporte-t-il en présence d'un corps étranger ?

Dans quelles conditions et par suite de quelles modifications anatomiques la tolérance arrive-t-elle à se produire ?

Tels sont les points que, conformément au plan général que nous nous sommes tracé, nous allons chercher à élucider.

Mais auparavant disons que nous ne saurions considérer comme des manifestations de l’intolérance cérébrale les accidents qui se produisent immédiatement après un traumatisme crânien, et qui ne font qu’annoncer une destruction partielle de l’encéphale. En effet, le développement primitif de symptômes de localisation, tels que paralysies, convulsions, n’implique pas du tout que la guérison ne puisse se produire, et pour notre part nous avons eu l’occasion d’observer, dans le service de M. E. Bœckel, un an après la bataille de Frœschwiller, un zouave qui avait reçu à cette affaire une balle dans la tête et qui, depuis l’accident, avait gardé une hémiplégie complète, sans

qu’aucune aulre manifestation morbide se soit jamais produite du côté des centres nerveux. C’est que l’intolérance du cerveau, telle que nous la comprenons, ne se manifeste que secondairement, et se traduit, soit par les signes de la méningo-encéphalile diffuse suppurée survenant en général du 4e au 8” jour, soit encore par la production d’un abcès cérébral avant cette marche traînante, ce caractère insidieux que l’on connaît. Somme toute, l’encéphale est assez lent à révéler sa souffrance et à réagir contre le corps étranger qui a pénétré dans sa substance, en sorte que les cas de tolérance temporaire ne sont pas rares, et que celle-ci inspire souvent aux malades une confiance que les accidents ultérieurs ne justifient pas. Le chirurgien, qui connaît l’évolution parfois silencieuse de la suppuration cérébrale, est plus réservé et se garde bien de chanter victoire, avant qu’un laps de temps fort respectable se soit écoulé depuis la blessure. Peut-on assigner un terme à cette période dangereuse, et fixer les limites précises où cet état d’équilibre instable fait place à une tolérance réelle? Gela est d’autant plus difficile que souvent, même après un répit extrêmement prolongé, les accidents que l'on croyait conjurés à tout jamais, éclatent brusquement sous l’influence d’une cause occasionnelle banale, telle qu’une imprudence du malade ou quelque excès de sa part.

Ainsi Fleschul (1) a rapporté le cas d’un médecin’ militaire blessé à Mouzaïa, qui guérit d'une plaie du cerveau, compliquée de la présence d’un corps étranger, mais qui fut pris six mois après, sous l’influence d’un excès de

(1) Gaz. dus Hôp., 19 déc. 1S70, p. 585 et suiv., et Union méd., 1 1 mars 1871, p. 114 et suiv.

boisson, d’accidents cérébraux graves, auxquels il succomba dès le lendemain. Voila ire (1) avait déjà signalé un Tait analogue, où la mort était survenue presque subitement après deux ans de tolérance complète, et bien d’autres cas du même genre ont été publiés depuis celte époque. Parfois c’est la formation tardive d’un abcès cérébral qui met fin à la scène, ainsi que Zeigler (2), Wiebe (3), Eve (4), Bax (5), Camden (6) en ont signalé des exemples après une guérison d’un, cinq, sept et même treize ans.

Cependant on peut dire qu’étant donnée la gravité habituelle des traumatismes du cerveau, une tolérance de six mois est déjà un résultat très-favorable; aussi doit-on s’estimer très-heureux lorsque la guérison définitive a lieu, même au prix de troubles cérébraux persistants, comme cela ne s’observe que trop souvent.

C’est qu’en effet, même dans les cas de survie, on voit fréquemment persister de la céphalalgie, du vertige, quelque fois même des mouvements épileptiformes et une altération très-marquée des fonctions intellectuelles. La structure et les fonctions si délicates du cerveau rendent un compte suffisant de ces phénomènes consécutifs, qui ne sont nulle part aussi accusés et aussi fréquents que dans les blessures de cet organe. Ainsi on trouve dans le livre d'Olis (7) l’observation d’un soldat atteint, à Gettvsbourg,

(1) Journal de médecine, t. XX, p. 5 ô 3 . 1 7 G i .

(2) ln Andrews on Wouuds oj Jiraiu- Peana Hospital Report , 1S68, p. 303.

(3) Ibidem , p. 304.

(4) Richmond and LouisviUc Journal, 1S70.

(b) Andrews, loc. cit., p. 304.

I6| Philad. Med. Times, 187R.

(7) Otis, Surgicul Uislory, V. H, p. 234, lrc partie.

d’un coup de feu en arrière de l'oreille, et qui présentait, trois ans après sa blessure, une diminution de l'acuité visuelle, une perte notable de la mémoire et une incapacité absolue de tout travail manuel. Le malade de Duméril(l), qui vécut 45 ans avec une balle dans le cerveau, éprouvait au moindre effort des douleurs de tête extrêmement violentes.

Van Duyn(2), J. Wilson (3) et plusieurs autres chirurgiens américains ont observé des faits analogues à la suite de la guerre de la sécession.

Cependant la tolérance absolue a été également constatée; c’est ainsi que Wharton, professeur de l’Université de Pensylvanie, a pu, dans un travail récent (4), réunir 80 cas de guérison s’étant maintenue plus de dix ans ou même indéfiniment. L'un des malades qu’il cite et qui a été observé par Hartmann (5) a vécu jusqu'à l’àge de 109 ans.

Dans bon nombre de cas, la guérison est si parfaite que la présence du corps étranger peut être méconnue pendant fort longtemps ou même jusqu’à la mort, survenue sous l’influence d’une maladie étrangère à la blessure; témoin le fait de Bonnefons de Rhodez (6), où l’existence d’une lame de couteau, perdue dans la substance cérébrale, est restée ignorée pendant trois ans et n’a été reconnue que lorsque l’apparition d’accidents cérébraux a éveillé l’aLtention sur la blessure antérieure et amené ainsi une intervention chirurgicale. L’observation bien connue du

(1) Comptes rendus. Académie des Sciences, 17 juillet 1SG1, p. 117.

(2) Surg. Uist. Rébellion, V. U, p. 193, lro partie.

(3) Ibid., V. H, p. 192, re partie.

(4; Philadelphie medical Times, 19 juillet 1S79, p. 493.

(5) Andrews, loc. cil., p. 30G.

(0) Montpellier médical, septembre 1800.

malade de Dupuytren (1) en est un exemple non moins frappant. Ailleurs, c’est le hasard seul qui a fait découvrir à l’autopsie un corps étranger resté ignoré jusque-là, et nous aurons l'occasion d’en signaler plusieurs exemples dans le courant de ce chapitre.

Les différentes terminaisons que nous venons dépasser en revue ne sont pas les seules que l’on puisse observer, et la tolérance du cerveau, qui d’habitude cesse par le fait du développement de complications inflammatoires, peut ne plus trouver à s'exercer, parce que le corps étranger a été expulsé spontanément. En un mot, le cerveau ne fait pas exception à la règle générale, et la suppuration peut amener peu à peu le corps étranger à l’extérieur; mais, il faut bien le dire, cela est très-rare, étant donnée la disposition de la boîte crânienne, et nous n’avons guère trouvé que le fait d’Aubry (2) où celte heureuse terminaison ait été observée.

Quant aux fistules, plus ou moins durables, qui persistent après la pénétration d’un corps étranger, elles ne doivent pas attirer notre attention, car elles sont le plus souvent symptomatiques d’une lésion osseuse, qui met un long temps à guérir, sans empêcher la cicatrisation du cerveau de se produire.

Comment expliquer maintenant l’absence d’accidents dans certains cas, le développement de complications inflammatoires mortelles dans d’autres ?

La difficulté est grande, plus ici que partout ailleurs, en raison des faits bizarres et extraordinaires* que renferme l’histoire des corps étrangers du cerveau.

(1) Traité des blessures par armes à feu. t. II, p. 152 et suiv. IS34.

i2) Au Bit Y, Caz. des U3p , I (i avril 18G4, p. I ■!).

Nous allons cependant chercher à élucider les conditions pathogéniques de la tolérance cérébrale, en nous aidant soit de nos propres recherches, soit de celles que notre ami, M. Poulet, a bien voulu nous communiquer.

Il est un fait certain, tout d’abord, c’est que la nature et les caractères extérieurs des corps étrangers jouent un rôle considérable au point de vue qui nous occupe.

La loi générale, que nous avons déjà eu l’occasion de poser, trouve ici encore son application, et nous pouvons sans crainte proclamer l’innocuité relative des corps métalliques, comparée à celle des substances organiques. Dans la statistique de Wharton, à laquelle nous faisions allusion tout à l’heure, et qui présente un grand intérêt (elle porte sur 316 cas de corps étrangers du cerveau), les observations de tolérance concernent toutes des projectiles de guerre de nature très-variée, tandis que nous n’y trouvons aucun exemple de guérison à la suite de la pénétration de corps d'origine végétale. Nous- même dans un cas fort remarquable de ce genre, que nous avons pu observer chez notre maître, M. Duplay, et qui concernait un homme blessé lors de l'accident de la rue Béranger, nous avons vu une méningo-encéphalite rapidement mortelle se déclarer autour d’un éclat de bois, qui avait faiL balle et pénétré au travers du pariétal droit jusque dans la substance cérébrale. Aussi l’observation de Carpenter(l) estelle réellement fort curieuse, et assez rare pour que nous la signalions ici. J1 s’agit d’un aliéné qui, pour se suicider, s’introduisit à plusieurs reprises dans le cerveau des objets très-divers, entre autres une aiguille et un bout de tige de balai, et qui finalement fut obligé de s’empoi-

(1) The American Journal of medical sciences , avril 187 G.

sonner avec de la morphine pour en arriver à son but. Nous ne faisons que signaler le cas de M. Guyot (de Rennes), cilé par M. Lefort (1), qui a retiré avec succès du cerveau des fragments de bois.

Quant aux esquilles, elles sont, presque toujours, assez mal tolérées, quand elles sont directement implantées dans la substance cérébrale. C’est là un point trop bien connu pour que nous croyions devoir y insister ou rechercher les exceptions qui ont pu être observées.

Nous signalerons encore, comme fait bizarre, l’observation de Max Huppert(2), dans laquelle il est dit que chez un homme mort épileptique, on a trouvé dans la masse cérébrale un crayon d’ardoise, dont le mode de pénétration n'a pu du reste être déterminé.

Le volume des corps étrangers doit également être pris en sérieuse considération, si l’on veut apprécier le degré de tolérance de la substance cérébrale. En effet, et c’est ce qui ressort nettement du relevé de M. Wharton(3), ceux qui ont de petites dimensions ont plus de chances d’être supportés par l'encéphale que les projectiles volumineux, tels qu’éclals d’obus, débris de culasse, baguettes de fusil (Larrey), qui déterminent à peu près Loujours la mort. Sur les 80 cas de corps étrangers tolérés , dont nous parlions il y a quelques instants, on trouve qu’il s’agit soixante-quinze fois de balles ou de débris de projectiles, deux fois de petits grains de plomb, deux fois d'un fragment de couteau et une fois d’une pointe de

(1) Des Indications de la trépanation du crâne dans les lésions traumatiques de la tête , p. 43. Paris, 1867.

(2) Arch. der Ueilkunde, XVI, p. 2, 1875, et Schmidt's J ah r bûcher, 1 870, vol. 170, p. 270.

(3) Loc. cit.

javelot. M. Vcrneuil (1), en France, Rossi (“2), en Italie, ont chacun publié tout récemment un fait, qui vient bien à l’appui de ce que nous avançons. Il s’agit, dans les deux cas, de plaies par revolver, qui n'ont déterminé aucune réaction fâcheuse, et se sont terminées par la guérison. On lira surtout avec intérêt l’observation que M. Verneuil a présentée au nom de MM. Le Bourdellçs et de La Quesnerie, et qui est remarquable par ce fait que des accidents paludiqucs, réveillés par le traumatisme, ont pu en imposer pour le développement de la méningo-encéphalite. Corlese(3) a signalé de même le cas d’une balle de pistolet ayant persisté pendant vingt ans dans la substance cérébrale sans éveiller d'accidents.

En dehors de ces faits, on a cité la tolérance fort remarquable du cerveau pour des aiguilles, dont le mode de pénétration dans le crâne reste fort problématique.

Ainsi Simon (4) a trouvé chez une femme de soixanteneuf ans une aiguille, enkystée dans les lobes cérébraux, qui n’avait jamais déterminé aucun phénomène morbide, et qu'il suppose avoir été introduite pendant l’enfance au travers d'une fontanelle. Manne (5) avait déjà publié un exemple analogue et admis la môme interprétation. Il ne faudrait cependant pas généraliser ces conclusions, sous peine d’être démenti à chaque instant par les faits, ainsi qu’en témoigne l’observation présentée récemment, par

(1) Société de chirurgie, 12 juillet 1876, t. Il, p. 5GS et suiv.

(2) Annati universali di Medicina. Milan, décembre 1877.

(3) Lo Spcrimen ta/e, XXV. 4,p. 313, 1870, et Schviidt's Jahrbûcher, 1870, yol. 117, p. 76.

M) Vierlefjahrsch. fûr gcrichl. Med., S avril 1869.

(5) Bull, des Sciences m édicules, mai 1810, t. Y, p. 317.

M. Laugier, à la Société anatomique. Il s’agit d’un homme qui avait reçu un coup de couteau au niveau du crâne et chez lequel une partie de la lame était restée dans la plaie. La mort s’en est suivie, et c’est à ce moment seulement que le corps vulnérant a été découvert. D’un autre côté, des corps extrêmement volumineux ont pu pénétrer dans la substance cérébrale, sans entraîner d’accidents sérieux. M. Lel'ort (1) a présenté à la Société de chirurgie une culasse de fusil, retirée par M. Lejeal (de Valenciennes) du crâne d’un contrebandier, aujourd’hui guéri, et cette culasse avait pu séjourner de longs jours dans le cerveau, sans qu’on ait soupçonné la présence du corps étranger; il signale quatre autres faits semblables, dont trois se sont terminés avec succès.

Nous n’insistons pas sur les irrégularités, les aspérités que peut présenter le projectile, et qui le rendent plus irritant pour la substance cérébrale, ni sur les dégâts multiples qui parfois se produisent du côté de la boite osseuse du crâne, aggravant le pronostic d’une manière notable. Ce sont là des cas le plus souvent trop complexes, pour qu’il soit possible d’apprécier la part exacte qui revient à chaque facteur dans la production de l’intolérance cérébrale.

Pour terminer ce chapitre de pathogénie, nous tenons encore à chercher l’influence que peut avoir, à ce point de vue, le cerveau lui-même. Malheureusement la lecture de diverses observations ne nous apprend rien de précis à cet égard, et tout ce qu’on a le droit de dire, c’est que certains sujets paraissent jouir d'une immunité particulière, dont on ne peut trouver la cause que dans une idio1-

(1) Loc. cit., p. 43.

syncrasie tout à t'ail spéciale. Le siège du projectile ne paraît même pas jouer un rôle bien considérable, puisqu’on a trouvé des projectiles logés dans les régions les plus diverses, même au niveau du ventricule latéral et du quatrième ventricule, ainsi que Ramdohr(l) et Gama(2) en ont rapporté des exemples. Cependant c’est avec une certaine insistance que nous trouvons signalés, comme siège de prédilection, les lobes frontaux, ce qui semblerait prouver qu’ils sont plus tolérants que les autres parties de l’encéphale.

Nous devons étudier maintenant les modifications anatomiques qui se produisent autour des corps étrangers et arrivent à les rendre inoffensifs pour la substance cérébrale. Malheureusement à cet égard nos observations sont peu explicites, et nous sommes obligés de suppléer en partie à leur insuffisance par les résultats de l'expérimentation physiologique sur les animaux.

Les auteurs qui ont eu l’occasion de faire des autopsies longtemps après la blessure, signalent tous la production d’une membrane fibreuse isolant plus ou moins complètement le corps étranger. Zinck (3), le premier, a bien décrit une de ces poches kystiques, qu’il a pu constater dix-sept mois après la blessure, grâce à l’évolution tardive d’un abcès cérébral. « Dans le lobe antérieur gauche se trouve un kyste ayant deux ouvertures, l’une communiquant avec un Irajet fistuleux qui ne s’est jamais oblitéré depuis la blessure, l’autre avec un foyer d’encéphalite suppurée, communiquant avec le ventricule latéral. Autour

(1) Cité par Schmucker et in Journal de chirurgie de Dcsaull , t. II, p. 303.

(2) Traité des plaies de tête, p. 340.

(3) Recueil de Mcm. de méd. milil., 1822, lre série, t. XII, p. 221.

WEISS

du corps étranger, qui. est un caillou, s’est produite une inflammation lente, modérée, s’étendant de tous côtés à quelque distance de l’objet introduit dans le cerveau. La substance encéphalique est, dans ceL endroit, plus dense, plus vasculaire, plus gorgée de liquides. Au voisinage immédiat du corps étranger, elle a acquis une texture nouvelle. Il semble que la pulpe cérébrale soit retirée par les vaisseaux absorbants, et que son canevas celluleux et vasculaire, devenu libre, soit devenu plus solide, plus épais el qu’il se transforme en une membrane enveloppant et soutenant le corps étranger. »

H. Larrey (1) plus tard a également constaté la formation de ces pseudo-kysles : « Voyageant autrefois en Ilalie avec mon père, dit-il, nous avons vu à Florence, au musée anatomique de Santa-Maria, une pièce fort remarquable, due à Vacca Berlinghieri. C’était une lame de stylet, implantée dans le pariétal d’un homme, qui avait guéri et conservé pendant quatre ans ce corps étranger dans le cerveau; une pseudo-membrane s’était formée autour de l’instrument, et lui servait de gaine en préservant la substance cérébrale d’un contact nuisible.

Martenot, de Cordoue (2), a trouvé à l’autopsie d’un blessé, mort de méningite, une enveloppe solide qui était déjà formée trois mois après la blessure, et qui renfermait une certaine quantité de liquide.

Mais toutes les observations précédentes ne sauraient nous renseigner sur le mode d’évolution de ces poches kystiques, ni sur les phénomènes histologiques qui précè-

(1) Étude sur la trépanation du crâne , in Bull . Soc. chirurg., 1867, t. VIH, 2e série, p. 167.

(2) Gaz. des Hôpitaux. 1859, p. 162.

dent Penkystement, et c’est à ce titre que les expériences suivantes présentent pour nous un certain intérêt.

Flourens (4), en 4862, cherchant à reproduire expérimentalement les modifications anatomiques qui surviennent autour des corps métalliques, a constaté que, déjà 40 heures après l’opération, des globules purulents s’étalent formés autour du corps étranger, mais qu’ils se résorbaient très-rapidement, et qu’au quarantième il n’en restait plus trace; il n'a jamais vu se former chez les animaux de membrane cicatricielle, ni de poche qui contînt le pus.

44écemment M. Hayem a étudié d’une façon complète les premières phases de Penkystement, et en a consigné les résultats dans sa thèse inaugurale (2).

Un mois après avoir introduit un corps solide dans le cerveau d'un cochon d'Inde, il a sacrifié l’animal et a pu faire les constatations suivantes :

Immédiatement autour du corps étranger se trouvait une partie ramollie et jaunâtre, constituée par de petites cellules, qui avaient le caractère de leucocytes altérés, et ressemblaient à ceux du pus dit caséeux. On y rencontrait, en outre, une quantité plus ou moins grande de matière amorphe granuleuse, ainsi que des débris de vaisseaux.

A la périphérie se trouvait une couche épaisse presque exclusivement formée de corps fibro-plastiques volumineux, rangés en séries parallèles, et contenant de 4 à 3 noyaux, ainsi que des granulations protéiques. Dans leur intervalle se laissaient voir des cellules granuleuses de nature ner-

(I ) Gq£. des Hôpitaux , 1862, n° 547, et Académie des Sciences , séance du 17 novembre 1862.

<2) Hayem, Thèse Doct., 1868, p. 13.

veuse, disposées en masses irrégulières , comprimées et tassées sous l’influence de cette production de corps fusiformes. Ceux-ci recouvrent surtout les vaisseaux dont la paroi se trouve ainsi notablement épaissie. A mesure que l'on se rapproche des parties centrales ramollies, ils deviennent, au contraire, beaucoup plus rares et sont séparés par des corpuscules de plus en plus nombreux, présentant les caractères des globules de pus.

En résumé, d’après M. Hayem, on peut admettre que, dans une première phase, les cellules de la névroglie se sont gonflées et ont présenté une multiplication endogène; que, dans une seconde période, ces éléments ainsi multipliés ont pris, d’une part, vers le centre du foyer les apparences de plus en plus manifestes du pus, tandis que, de l’autre, ils se sont organisés en couches successives de corps fibro-plastiques; qu’en se développant à la périphérie du corps étranger, ils ont amené une compression et une atrophie des éléments nerveux en ce point. Plus tard, tandis que les couches centrales se résorbent, les couches corticales périphériques s’organisent plus complètement et se transforment en un tissu dense, constitué par des fibrilles, qui rappellent les formes tendres du tissu cellulaire, ce qui, étant donnés les caractères anatomiques de la névroglie, ne saurait nous étonner.

Cette sorte de membrane kystique ne paraît pas se différencier de celle que l’on observe autour d’un foyer hémorrhagique, et qui se forme également par le processus de l’encéphalite interstitielle; c'est du moins la conclusion à laquelle M. Ilayem est arrivé, d’après l’étude comparative des phénomènes réparateurs succédant aux traumatismes cérébraux et aux foyers sanguins de l’encéphale. Quelle

que soit la nature du corps étranger, la nature emploie donc les mêmes procédés pour arriver tà protéger le cerveau contre ces contacts anormaux, qui peuvent être si nuisibles.

M. Vulpian (1) a eu l’extrême obligeance de nous communiquer verbalement le résultat des nombreuses expériences qu'il a pratiquées dans ces dernières années de concert avec M. Flourens, et qui sont absolument confirmatives de celles que nous venons d’indiquer. Ces auteurs ont toujours trouvé, pendant les premiers temps du moins, une certaine quantité de pus autour des diverses substances introduites dans le cerveau, et ce n’est que plus tard que ce liquide se résorbait, et qu’une cicatrice solide se formait. En introduisant dans le cerveau des balles de nature très-différente, ils n’ont constaté aucune modification appréciable dans les phénomènes réparateurs, à condition que les corps eussent la même forme et le même volume.

Telles sont les diverses modifications que l’on observe chez les animaux autour des corps étrangers du cerveau; en est-il de même chez l'homme? c’est ce que nous ne saurions dire d’une façon précise, quoique cela soit au moins probable.

Exceptionnellement on peut voir une disposition tout à fait spéciale présider à l’enkystement des corps étrangers. Duméril (2) a trouvé, longtemps après une blessure guérie du crâne, une poche membraneuse située dans le lobe moyen et suspendue par un faible pédicule, qui soutenait, comme dans une sorte de hamac, une balle de plomb d'un

U) Communication orale : Qu'il reçoive ici tous nos remerctmcnts.

(2) Loc. cit.

assez fort calibre. Cette espèce de bourse paraissait avoir été produite par une dépression des méninges, dont le projectile se serait coiffé en quelque sorte; peut-être ne s'agissait-il là que du vestige du trajet primitif de la balle, persistant à l’état de cordon suspenseur.

Nous ne saurions terminer ce chapitre relatif à la tolérance du cerveau, sans insister sur une particularité que nous n’avons fait que signaler jusqu’à présent, nous voulons parler de la ténuité habituelle de la membrane kystique qui se forme autour des corps étrangers; c’est la raison de la fréquence si grande des accidents éloignés que l’on observe, et qui s’expliquent tout naturellement, soit par le déplacement incessant du projectile, soit parla protection inefficace que cette barrière isolante fournil à la substance cérébrale d’alentour.

B. — De la moelle.

Les corps étrangers de la moelle constituent un accident assez rare des plaies de la région rachidienne, si l'on veut ne considérer comme tels que ceux qui siègent en totalité ou en partie dans l’épaisseur du cordon médullaire; il ne nous paraît pas logique, en effet, de comprendre sous ce titre les corps étrangers qui, logés dans le canal vertébral et séparés de la moelle par les méninges, ne peuvent agir sur elles que par compression.

Tous les chirurgiens sont d’accord sur la gravité de cette complication des plaies de la moelle. «Une des circonstances les plus défavorables de ces plaies, dit Laugier (1), est la présence d’un corps étranger. » C’est aussi

(1) li.u Giiîn, Lésions traumatiques de la moelle épinière. Thèse Concours, 18 18.

l'avis des auteurs du Compendium (1), qui attribuent leur gravité à l’inflammation et à la suppuration qu’il entretient autour de lui. Enfin Bouquerot (9), s’inspirant de la pratique de Larrey, déclare à son tour que ces corps étrangers constituent toujours une complication redoutable, et qu'il faut les enlever le plus tôt possible. Cette opinion est fortifiée par la lecture des rares observations que nous avons pu recueillir à ce sujet. Presque toujours la mort a été la conséquence sinon immédiate, du moins trèsrapide de la pénétration d'un corps étranger. Dans l'observation XXXIX de la thèse de Laugier, elle survint sous l’influence de la méningite rachidienne. « Un individu courbé vers la terre reçoit à la région dorsale un coup de couteau, dont la lame cassée reste dans la plaie, sans pouvoir être aperçue; il succombe rapidement, et l’on constate qu’indépendamment de l’inflammation des méninges, In moelle était coupée en travers et que la pointe de l’instrument était restée fixée dans le corps de la vertèbre. »

Ailleurs ce sont les lésions de la moelle elle-même, ou les altérations simultanées du cordon médullaire et de ses enveloppes qui emportent le blessé. C’est ce qu’on voit dans l'observation de Bégin (3), que nous résumons rapidement ici : Un militaire de 39 ans, frappé dans la région postérieure du cou, tombe immédiatement et ne peut pas se relever; le membre abdominal droit est paralysé complètement, le membre thoracique correspondant ne l’est qu'incomplétement, la sensibilité est partout intacte. Cinq à six jours après, surviennent des frissons violents, ainsi

(1) Comp. de chlr. pratique, t. Il, p. G 91 .

(2) Bouqbeiiot, Lésions traumatiques du rachis de la moelle. Thèse. Paris,

(3) Bégin, Bull, de l' Acad, de mcd., 1 Si 0, p. 201.

que de la fièvre, puis de l’agitation, du délire, de la dyspnée; enfin la mort arrive le huitième jour. A l’autopsie, on trouve un fragment de couteau implanté dans le corps de la 7e vertèbre cervicale, qu’il traversait de part en part, au point d’entamer la paroi postérieure du pharynx. L’instrument avait en môme temps sectionné la moelle depuis l'origine des racines postérieures jusqu’au sillon médian antérieur. Il y avait du pus dans le canal rachidien, et le cordon médullaire était très-ramolli dans une assez grande étendue, au-dessus et au-dessous du corps étranger.

Nous pourrions multiplier ici les exemples pour bien démontrer cette intolérance de la moelle pour les corps étrangers, mais elle est trop connue pour que nous croyions devoir insister. Nous tenons seulement à dire que, dans quelques cas, ie corps étranger a pu y séjourner un certain temps sans donner lieu à des accidents bien graves; mais il ne s’agit ici que d’une tolérance momentanée, car les accidents, pour être tardifs, n’en ont pas moins fini ■par éclater un jour ou l’autre, quelquefois après l’extraction du corps étranger pratiquée par le chirurgien, comme dans l'observation suivante due à Cuvilliers (1) : Un soldat, blessé d’un coup d’épée au bas du dos, fut pansé simplement et guérit promptement, du moins en apparence. Parti alors de Clermont en Auvergne, pour aller rejoindre son régiment qui était à l’ile de lié, il fit ce voyage (320 kilomètres environ) avec beaucoup de peine, ne pouvant marcher que difficilement à causé des douleurs qu'il ressentait dans la partie où il avait reçu le coup. Attaqué du scorbut peu après son arrivée, il en fut traité et guéri en un mois

(1) Conpendium de chir. prul., t. il, p. fl'Sà.

à l’hôpital des Frères-de-la-Charité, à Niort. Comme il se plaignait de céphalalgie, d’engourdissement des extrémités inférieures et de douleurs du côté de la blessure, celle-ci fut examinée. On y trouva une fluctuation profonde; l’ouverture en fut faite, et il en sortit un bon verre de sérosité roussâtre. La plaie dilatée, le frère chirurgien y porta le doigt index et sentit un corps dur; il le saisit avec ce doigt et le pouce, et tira avec surprise un bout d’épée long de 2 pouces (5 centimètres), qui était resté dans la plaie sans qu’on en eût rien soupçonné jusque-là. Le malade fut saisi de mouvements très-violents; douze heures après l’opération, la fièvre s’alluma, le délire survint, puis un état léthargique, et finalement la mort au bout de 36 heures, malgré les saignées et les autres secours. On reconnut à l’autopsie que l’épée avait percé la partie postérieure de la J 2" vertèbre dorsale, entre l’apophyse épineuse et les apophyses obliques du côté gauche, qu’elle traversait la moelle et le canal rachidien, que la pointe allait même se loger au delà du côté droit des 11e et 12e vertèbres, et que celle plaie osseuse était bordée de végétations développées depuis le moment de l’accident jusqu’à la mort, ainsi qu'on put l’observer sur la pièce envoyée par M. Cuvilliers, et montrée par Ferrein à l’Académie des sciences de Paris.

Quant à des observations de corps étrangers de la moelle complètement tolérés, il n’en existe pas à noire connaissance

Les auteurs du Compendium empruntent bien au docteur américain Elie Hart l’observation d’un homme ayant guéri complètement d’une blessure de la moelle faite par un ciseau qui était resté fixé dans la colonne vertébrale, mais nous ne pouvons pas voir là un exemple de tolérance

de cet organe pour les corps étrangers; l'outil fut enlevé quelques instants après l’accident, et cette plaie ne comportait d’autre pronostic que le pronostic commun des plaies de la moelle, en admettant même que la moelle eût été touchée, ce qui n’est pas prouvé.

Les mêmes réflexions s’appliquent à l’observation de Louis (fracture de la colonne vertébrale par coup de feu, paraplégie, extraction des esquilles osseuses, guérison), qui ne contient pas assez de détails pour qu’on puisse dire s'il y avait là réellement des corps étrangers de la moelle; on est même plus porté à croire, par la lecture de l’observation, qu’il ne s’agissait que d’esquilles extérieures n’agissant sur la moelle que par compression.

En résumant ce court chapitre, nous pouvons conclure que la moelle présente une intolérance à peu près absolue pour les corps étrangers, mais avec cette réserve que toutes les plaies de cet organe sont graves et presque constamment mortelles; que, par conséquent, il est difficile défaire la part exacte de ce qui dépend du traumatisme et de ce qui revient au corps étranger, et qu’il n’est pas encore absolument prouvé, d’après le petit nombre d'observations que nous possédons, que celui-ci accroisse notablement la gravité du traumatisme.

G. — Des nerfs.

Que devons-nous entendre par la tolérance des nerfs pour les corps étrangers?

Cette question préliminaire est assez délicate et il faut se reporter, pour la résoudre, aux divers termes de notre définition générale. Si on doit admettre qu’un

corps étranger est toléré par le seul fait qu’il séjourne dans un tissu sans y déterminer de suppuration, le tissu nerveux périphérique assurément est l'un des moins susceptibles; mais nous avons pris soin d’ajouter qu’il était nécessaire de ne jamais séparer la caractéristique clinique de la caractéristique anatomique de la tolérance, et à ce titre les nerfs ne sont rien moins qu’hospitaliers pour les corps étrangers qui y pénètrent. Seulement ce sont les troubles fonctionnels qui viennent surtout manifester la souffrance de ces organes, et les lésions locales sont le plus souvent fort peu de chose en comparaison de la gravité des désordres généraux.

L’élat anatomique des nerfs au niveau des corps étrangers a été fort peu étudié en dehors de l’expérimentation sur les animaux; or chez ces derniers les nerfs sont peu irrritables, et bien que tout récemment M. Hayem ait pu produire chez eux les lésions de la névrite ascendante, on ne peut appliquer encore à l’homme des résultats quelque peu incertains.

A cet égard nous ne trouvons dans les observations cliniques que des indications peu précises. Weir Mitchell (1 ) ne fait aucune mention de cet état. Même sdence dans les thèses de Larue (2) et de Cunin (3). Ch. Belleau (4) en dit quelques mots, mais ces affirmations ne reposent sur aucune observation.

On trouve simplement rapporté, dans les quelques observations où l’on s’est préoccupé de l’état des nerfs, qu’il

(1) Lésions des nerfs. Paris, 1874. Trad. de Dastre.

(2) Larde, Des Pluies pur les armes à feu. Thèse. Paris. 1871.

(3) Conin, Des Blessures des nerfs par cnujis de feu. Thèse. Paris, 1873.

(4) Ch. Belleau, Essai sur les lésions des nerfs par coups de Jeu. Thèse. Paris, 1872.

existe une hypertrophie locale, un renflement du cordon nerveux autour du corps étranger.

M. Tillaux (1), dans sa thèse d’agrégation, cite une observation de M. Verneuil dans laquelle cette lésion est mentionnée; il s’agit d’un homme qui, à la suite d’un traumatisme, avait subi la résection du coude, et quelque temps après, l’amputation du bras. A l’examen du membre, on chercha la raison d’une douleur circonscrite trèsvive qui s’était montrée après la première opération, avec élancements spontanés s’irradiant jusqu’à la main. « Le nerf radial, dit M. Verneuil, un peu au-dessus du pli du coude, était renflé et manifestement enflammé; sur un des côtés du renflement et le pénétrant d’ailleurs, se trouvait un noyau osseux, du volume d’une lentille, irrégulier, rameux, de formation toute récente, comme l’attestaient sa couleur, sa faible consistance et la forme des ostéoplastes; il ne s’agissait certainement point d’un fragment de l’os ancien. J’ai plus de tendance à croire qu'un débris de périoste, transplanté ainsi à distance, a donné lieu à une ossification, qui n’a commencé qu’un certain nombre de jours après la blessure. »

Le cas d’Alex. Denmarck, cité par Descof. (2), nous oflre encore un bel exemple de cette altération : elle se rapporte à un soldai qui, ayant reçu un coup de leu dans la région du coude, éprouvait dans tout le territoire innervé par le radial, des douleurs tellement vives qu’on jugea l’amputation du bras nécessaire. En pratiquant 1 autopsie du membre, on vit que le nerf radial avait le double de

(t) Tiu.acx, Des Affections chirurgie, des nerfs. Th. d'agrég., 1S6G.

(2) P. .1. Dkscdt. Thèse. Paris, 1823.— Dissersalion sur les affect, locales des nerfs. Paris, 182.5.

son volume normal dans le point correspondant à la blessure, et on trouva, au milieu de ses fibres postérieures, un petit fragment de plomb qui s’était détaché du projectile. Enfin nous lisons encore dans l'ouvrage de Descot l’histoire d’un homme de quarante à cinquante ans, chez lequel on pratiqua l'amputation de la cuisse pour un anévrisme poplité, compliqué de gangrène de la jambe; plusieurs jours après l’opération, le malade fut pris de tétanos et mourut. Le nerf sciatique, examiné dans le moignon, était considérablement renflé, et renfermait dans son épaisseur le nœud d’une ligature qui n’était pas encore détachée. On avait dft, pendant l’opération, poser un fil sur le nerf pour arrêter l’hémorrhagie d’une branche artérielle qui cheminait au milieu de ses fibres.

Dans les cas que nous venons de citer, il est vraisemblable que le processus qui a abouti au gonflement et à l’hypertrophie du nerf, est celui de la névrite. Cette névrite se circonscrit-elle toujours au voisinage du corps étranger, ou bien est-elle susceptible de s’étendre au loin et de remonter vers les centres ?

Les observations nous permettent d’affirmer que, dans un certain nombre de cas, l’inflammation des nerfs remonte jusqu’à la moelle et gagne même les nerfs voisins ; c’est ce qui nous explique les troubles si graves qui peuvent être la conséquence des corps étrangers de ces organes.

On le voit, si nous nous contentions de considérer les lésions anatomiques qui se produisent autour des corps étrangers des nerfs, nous serions amené à croire qu’ils sont bien supportés par le tissu nerveux périphérique; mais il n’en est pas ainsi, et leur présence exciLe une série

de troubles dont le télanos est l’expression la plus grave el la plus élevée.

Celte dernière complication est l’une des plus redoutables que l’on puisse observer, et elle a été constatée un certain nombre de fois.

Tout le monde connaît le cas de Dupuytren qui, à l’autopsie d’un homme mort de cette complication, trouva un bout de mèche de fouet dans l’épaisseur du nerf cubital.

L’homme dont nous avons parlé plus haut (Obs. de Descot) mourut également de tétanos. Ce sont là des faits bien connus et sur lesquels il n’est pas besoin d’insister.

Mais en dehors de celte terminaison, les corps étrangers peuvent encore révéler leur présence par des symptômes moins sérieux sans doute au point de vue de la vie, mais toujours graves sous le rapport des fonctions ultérieures des membres, tels que paralysies ou contractures. Parfois ce sont, au contraire, les troubles sensitifs qui prédominent sous forme de névralgies extrêmement tenaces et d’une grande intensité [Verneuil (1), Denmark (2)].

Particularité intéressante à noter: il n’est pas rare de voir l’extraction du corps étranger des nerfs faire cesser instantanément ces douleurs, alors même qu'il avait séjourné dans le cordon nerveux pendant plusieurs années [Allan (3), Jeffreys (4), Mackensie (5)].

Cependant, elles ne cessent pas toujours après l’ablation du projectile, et c’est ainsi que récemment M. Verneuil

(1 ) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) Monthhj Journ 1832 (in Bull, de thèrapeut., 1832, t. -12, p. 283.

(4) Descot. loc. cil.

(3) Tillaux, loc. cit.

était oblige de l'aire, chez un officier supérieur d’une armée étrangère, la résection de l’une des branches du plexus brachial pour une névralgie atroce, ayant persisté malgré l’extraction d’un fragment de plomb pratiquée antérieurement par un autre chirurgien.

On voit donc, en récapitulant ces quelques observations que l'on possède sur le sujet qui nous occupe, quelles peuvent être divisées en trois catégories : dans la première se placent celles où la mort survient rapidement par le tétanos; dans la seconde, celles où il se développe des phénomènes tellement graves que l’on se voit obligé de sacrifier le membre peu de temps après l’accident; dans la troisième enfin, celles où le corps étranger séjourne longtemps dans l’épaisseur du nerf, mais en révélant sa présence par divers symptômes, dont le plus habituel est la douleur.

Quant aux corps étrangers parfaitement tolérés, il n’en existe pas une seule observation ; nous trouvons, il est vrai, dans la thèse de M. Tillaux, que Weber aurait vu un corps étranger qui, «s’étant enkysté dans l’épaisseur du nerf, n’aurait déterminé aucun trouble ». Mais, d’autre part, M. Léon Tripier (1) affirme qu’il a recherché dans 1 auteur allemand (2), et qu’il n’a pas trouvé de fait cité qui vînt à l’appui de cette manière de voir.

Est-ce à dire qu’on doive nier absolument la possibilité de cet enkystement, et de la tolérance parfaite des nerfs pour les corps étrangers ? Nous ne voudrions pas être aussi absolu. — Il nous paraît même qu’il n’y ait point

(1) L. Tripier, Dicl. encijcl. des sc. mèd., art. Nerfs. Pathol, chirurc. p. 281.

Otto Weber, Handbuch der Chirurgie, von Pitlia unit üillroth.

lieu d’être surpris de celte absence d'observations; somme toute, on ne se rend compte de l’existence des corps étrangers et de leur situation par rapport au nerf, que par les troubles fonctionnels auxquels donne lieu celte situation même. En l'absence de ces troubles, la situation profonde des nerfs, et le peu de volume qu'ils occupent dans l’épaisseur des membres rend très-difficile, pour ne pas dire impossible, la détermination de la présence d'un corps étranger au milieu de leurs fibres.

Nous sommes d’autant moins autorisé à nier la possibilité de cette tolérance, que les corps étrangers placés par le chirurgien dans les nerfs sont, en général, assez bien supportés. Il est vrai qu’ici les conditions ne sont plus tout à fait les mêmes, et c’est ce qui nous a décidé à traiter séparément des corps étrangers accidentels et de la ligature ou de la suture des nerfs.

Pour les ligatures nerveuses il est nécessaire de se rappeler qu’indépendamment de l’action de contact exercée par le fil, il s’y joint une constriction circulaire qui modifie notablement les phénomènes observés.

En effet le cordon est coupé par le lien circulaire qui se trouve alors dans le tissu cellulaire, et ne tarde pas à être éliminé sans amener d'accidents. Quand, au contraire, la ligature reste en contact avec l’extrémité centrale du nerf, des complications peuvent survenir comme dans les cas précédemment étudiés. C’est ce qu’on observe dans le fait de Descot, qui vit un homme mourir du tétanos à la suite de la ligature du sciatique.

On n’a qu’à relire cette observation, que nous avons citée plus haut, pour voir que l’accident fut imputable, non pas à la ligature elle-même, mais à la rétention du

lien au milieu des fibres du nerf, après que celui-ci eut été sectionné par le fil.

Donc les ligatures placées sur les nerfs sont le plus souvent parfaitement tolérées, sans doute parce qu’elles n’y séjournent pas, et tous les jours dans nos opérations on lie des filets nerveux sans s’en apercevoir. Il faut éviter cependant avec soin de les placer sur de gros nerfs, en raison des complications possibles. On trouvera dans l’article de M. Tripier (I) tous les renseignements sur cette question que nous ne pouvons qu’ébaucher ici.

Nous en dirons autant de la suture des nerfs, qui ne paraît avoir donné lieu que fort rarement à des accidents; ce que l’on conçoit fort bien, étant donné que le chirurgien s’efforce de rendre le traumatisme aussi simple que possible, soit par l’emploi de ligatures peu irritantes, soit par l’ablation du fil, dès que la réunion est supposée complète.

Résumé.

On le voit, la tolérance du tissu nerveux pour les corps étrangers, à part certaines conditions que nous avons cherché à préciser, n’est pas considérable; pour le cerveau cependant, il semble que les cas soient plus nombreux que pour la moelle et les nerfs ; mais ne serait-ce pas, comme nous l’avons dit, parce que les faits exceptionnels attirent surtout l’attention des observateurs et qu’ils les publient de préférence?

Aussi, 'à défaut d’une statistique étendue, est-il impossible de se prononcer sur le degré de fréquence de ces

(1) Loc. cil., p. 2S2.

WEISS

observations assez rares. Mais ce qui nous frappe surtout, c’est le mode différent suivant lequel les diverses parties d’un même tissu réagissent en présence d’un corps étranger. Là, tendance à la suppuration avec toutes les conséquences qu’elle entraîne, quand il s’agit d’organes aussi délicats que le cerveau et la moelle; ici, au contraire, inflammation plastique avec prédominance des troubles fonctionnels et trophiques, qu’amènent ordinairement les lésions des nerfs. On le voit, les différences sont grandes, mais l'anatomie et la physiologie normales nous rendent un compte suffisant de ces particularités, que l’aspect macroscopique et la pathologie générale de ces organes nous laissaient déjà entrevoir.

De la peau.

La tolérance de la peau pour les corps étrangers est loin d'être la règle, et l’on peut même dire que c’est l’un des tissus les plus inhospitaliers de l’économie. Nonseulement elle réagit violemment contre la plupart des corps étrangers, mais encore elle se révolte très-rapidement, et traduit sa souffrance par une inflammation diffuse, ayant une grande tendance à la suppuration. Tantôt c’est l’épine d’un arbuste, un petit éclat de bois, tantôt ce sont des débris de corps inorganiques malpropres, ou imprégnés de substances virulentes, qui causent les accidents si graves que l’on observe (érysipèle, angioleucite, phlegmon de voisinage). La structure même de la peau, si riche en vaisseaux et en fileté nerveux, explique amplement cette intolérance spéciale, qui est surtout accusée aux extrémités des membres. Les corps

animaux, parfois si bien tolérés par les autres tissus, ne trouvent pas grâce devant cet arrêt, et c’est ainsi que nous voyons la puce chique déterminer, à peine s’est-elle introduite dans le derme, une inflammation intense, qui peut aller jusqu’à la suppuration et la gangrène, si l’on ne se hâte de pratiquer l’extirpation immédiate du corps étranger [Laboulbène] (1); l’acare de la gale occasionne également des accidents divers, et même la suppuration sous forme d’ecthyma.

D’autre part, nous avons déjà eu l’occasion de faire remarquer qu’un grand nombre de corps migrateurs, en se rapprochant de la peau, provoquent une inflammation suppurative, qui amène leur expulsion ; nous avons vu également, en étudiant la tolérance des tissus pour les injections sous-cutanées, que c’était précisément celles qui avaient été poussées dans les couches profondes du derme, qui sont suivies d’accidents

Ainsi partout cette intolérance de la peau pour les corps étrangers s’affirme d’une manière éclatante. Il faut cependant faire une exception pour quelques corps de nature métallique, qui sont le plus souvent parfaitement supportés par l’enveloppe cutanée; nous voulons parler des petits grains de plomb et de poudre venant fréquemment s’incruster dans l’épaisseur du derme, sans déterminer d’accidents. Ce sont là des faits de tolérance bien connus, et qu’il n’est possible d’expliquer que par la nature même de ces corps étrangers.

Nous excepterons aussi de la loi générale, que nous avons tracée, certaines poussières inorganiques, tels que débris de pierres qui, chez les meuliers, pénètrent non-

(1) Dict. encijcloj)., t. XVI, lr° série, p. 242, art. Chiqde.

seulement tiens l’épiderme,. comme nous l’avons déjà vu, mais aussi dans le derme et y sont fort bien tolérés.

L’évolution de ces corps étrangers varie suivant la, profondeur à laquelle ils sont venus s’implanter dans la peau. Ceux qui sont situés immédiatement sous l’épiderme s’enlèvent assez facilement par un lavage énergique. Abandonnés à eux-mêmes, ils ne s’incrustent pas et tombent avec l'épiderme au bout d’un temps variable. Ceux du derme proprement dit persistent, en s’entourant d’une petite poche kystique, formée aux dépens des éléments conjonctifs du tissu; souvent alors les grains de poudre, s’il en existe, perdent leur coloration noire primitive pour prendre une teinte bleuâtre, surtout marquée pendant les temps froids. Entourés d’une zone isolante, ils jouissent d’une innocuité complète, et l'on peut affirmer dans ce cas que la tolérance de la peau est complète et définitive.

Pour achever cette étude des corps étrangers de la peau, nous devons arrêter quelques instants notre attention sur les sutures, que l’on y place souvent, et qui sont plus ou moins bien supportées par elle, suivant certaines conditions que nous allons chercher à déterminer. (Ce que nous en dirons s’appliquera du reste à tous les autres tissus, où l’on peut faire des sutures.) Nous trouvons à cet effet, dans un travail fort remarquable de Gustave Simon, de Rostock(l), des renseignements fort intéressants, dont nous ferons notre profit.

Quand on réunit une plaie cutanée à l’aide de ce moyen de synthèse, on remarque qu’au bout de peu

(1) Uebcr die Operationcn der JUusen-Schc/denfisleln durch die blulige A'ahl. Rostock, 18G2.

d’heures, les points de suture sont entourés d'une aréole rougeâtre, et que bientôt la suppuration s’établit autour d’eux, à moins qu’on n’ait eu la précaution de les enlever en temps opportun. Il ne peut être question ici d’une tolérance complète, mais seulement d’une tolérance relative; l’expérience a du reste* montré que certains fils déterminaient moins de réaction que d’autres.

Ainsi la plupart des lois, que nous avons établies dans les chapitres précédents, trouvent encore leur application.

La nature du fil joue à ce point de vue un rôle important. Les fils métalliques, qu’ils soient formés d’or, d’argent ou de fer, restent souvent très-longtemps sans déterminer de suppuration, ainsi qu’il résulte des expériences de Simpson et de Simon.

D’après les mêmes auteurs, les fils de soie bien tournés et bien cirés, présentent une innocuité presque aussi complète que les précédents, tandis que les fils de colon, dont la surface est rugueuse, sont fort mal supportés.

Les crins de cheval (Simon) et le fil de Florence (Passavent, de Francfort) sont également assez inoffensifs; mais ils ne présentent ni l’élasticité, ni le degré de résistance voulus.

Le volume des fils doit aussi être pris en sérieuse considération ; les fils fins sont en général mieux supportés que ceux dont les dimensions sont plus considérables; seulement on peut se demander s’ils n’ont pas plus de chances de couper les parties intermédiaires. Jobert s’appuyait sur cette raison pour n’employer, dans la cure des fistules vésico-vaginales, que de gros fils. Mais Simon (1) a montré que la réunion par première intention pouvait

(1) Loc cil., p. 86.

s’opérer bien avanl que les fils fins aient sectionné les tissus, et que ces derniers avaient l’avantage d’être mieux tolérés et d’assurer en même temps une coaptation plus parfaite.

Des muqueuses.

Nous avons à envisager maintenant la tolérance des muqueuses pour les corps étrangers, tout en évitant un écueil , contre lequel nous risquons de nous briser. Puisque les muqueuses limitent toutes des voies ou canaux naturels, les corps étrangers mis à leur contact peuvent avoir une double action : 1° ils peuvent agir en tant que corps cavitaires, intercepter plus ou moins la lumière même de ces cavités, donner lieu à des accidents d’obstruction qui sont en rapport avec les fonctions des différents appareils; 2° ils peuvent exercer une influence sur les parois de ces cavités, les enflammer, les perforer même, d’autres fois, au contraire, être parfaitement tolérés par elles. Cette distinction est d’autant plus justifiée, que souvent cette action des corps étrangers se trouve dissociée, et qu’il est possible de voir des phénomènes d’obstruction se produire, sans que pour cela les parois réagissent, et vice versa. Or d’après le titre de notre thèse : De la Tolérance des tissus pour les corps étrangers, nous n’avons à les envisager qu’au second point de vue, c’est-à-d ire comme corps étrangers en contact avec une muqueuse. Nous ne rechercherons donc pas les conditions qui peuvent faire tolérer les corps cavitaires, et nous renvoyons pour ce point de la question à l’ouvrage de M. Poulet, où il se trouve parfaitement traité (1).

(!) /.oc. cil., p. -JO.

Avant d'aborder l'ctude de la tolérance des muqueuses, nous devons rappeler de quelle façon elles manifestent leur intolérance. Chaque tissu présente sous ce rapport quelques particularités que nous avons toujours signalées jusqu’à présent, quand cela nous a paru nécessaire. Assurément, quand, au contact d’un corps étranger, les muqueuses se prennent à suppurer, nous pouvons dire que leur intolérance est évidente, et en cela nous ne faisons que nous conformer aux termes de notre définition anatomique; mais on s'en souvient, nous avons pris soin de dire qu’il était nécessaire de ne jamais en séparer la caractéristique clinique, et nous trouvons ici l’application de cette proposition. En effet les muqueuses, en vertu de leur structure spéciale, sont le point de départ d'actions réflexes multiples, s’exerçant d'habitude sur l’appareil musculaire qui leur est annexé; de là des spasmes, des mouvements convulsifs et expulsifs, dont la persistance constitue un véritable accident et dénote ainsi l’intolérance des muqueuses. Quelquefois ces actions réflexes, au lieu de s’exercer à proximité, se traduisent à distance par des désordres multiples, le plus souvent d’ordre nerveux, dont le point de départ local est encore la surface des muqueuses.

Aussi, pour que la tolérance de ces membranes puisse être affirmée réellement, deux conditions sont-elles nécessaires : i° qu’il n’existe localement aucune inflammation suppurative; 2° qu’aucun accident ne soit constaté.

Au point de vue auquel nous nous plaçons actuellement, il est intéressant d’étudier parallèlement la tolérance des diverses muqueuses de l’économie; mais auparavant nous pouvons sans inconvénient tracer quelques lois gé-

nérales qui leur sont applicables à toutes, etsur lesquelles nous n’aurons plus à insister, quand nous étudierons la sensibilité spéciale de chacune d’elles.

i° Le degré de mobilité des corps étrangers est un facteur important dans l’appréciation des conditions de la tolérance des muqueuses ; car on peut dire que tous ceux, qui demeurent libres et changent de place incessamment, sont mieux supportés que ceux qui restent immobiles.

Cela est facile à concevoir, parce qu’en se mettant successivement en contact avec les différentes parties des muqueuses, ils n’ont point le temps de déterminer des lésions locales appréciables. Lorsque des accidents se produisent néanmoins, c’est un autre élément qu’il faut faire intervenir, à savoir l’action mécanique résultant de la distension exagérée d'un canal trop étroit. Ainsi pour citer un exemple, les calculs qui s’engagent dans les conduits hépatiques ou dans l'uretère sont parfaitement tolérés par les muqueuses qui les tapissent, à condition qu’ils soient suffisamment petits, ou qu’ils n’aient pas déterminé un spasme rétrécissant le chemin qu’ils doivent parcourir. D’un autre coté, quand les corps étrangers se trouvent fixés, les dangers sont toujours plus considérables; et bien que la tolérance puisse se produire encore, il n’est pas rare de voir éclater des accidents plus ou moins graves. Il ne faut pas complet' ici, comme pour les corps étrangers enfoncés dans les tissus, sur un enkystement qui isole le corps étranger. Il peut bien en être ainsi pour des corps grêles et pointus qui se sont logés en totalité dans la muqueuse; mais plus souvent celle-ci s'ulcère et met les tissus sous-jacents eu contact

avec le corps étranger. La pression constante de celui -ci continuant à s’exercer, la paroi du canal finit par se perforer complètement, de là des complications plus ou moins graves suivant les cas.

2° La forme et la nature des corps étrangers doit également entrer en ligne de compte dans la question qui nous occupe; les corps lisses et métalliques déterminent ordinairement une irritation peu vive, tandis que les aspérités des corps irréguliers de provenance organique amènent plus facilement une lésion des muqueuses, dont elles excitent en outre la sensibilité réflexe. Quant aux animaux vivants, ce sont le plus souvent des troubles nerveux qu’ils déterminent par leur contact avec les muqueuses, mais ils peuvent également les perforer, pour aller produire des désordres variés à une grande distance de leur lieu d’introduction.

3° 11 faut encore, pour expliquer tous les faits bizarres que présente l’histoire de corps étrangers mis au contact des muqueuses, admettre une idiosyncrasie particulière de chaque sujet, car à cet égard on observe de grandes différences entre les divers individus, les uns ayant une sensibilité qui s’éveille au moindre contact, tandis que chez les autres elle est plus ou moins émoussée.

Voyons maintenant la tolérance de chaque muqueuse en particulier.

I. Appareil digestif. — La muqueuse de l’appareil digestif est de sa nature essentiellement tolérante, ce qui tient à ce que journellement elle se trouve en conlact avec les substances variées, qui constituent nos aliments. Aussi, lorsque les corps étrangers accidentels, qui y sont introduits, n’obturent pas le calibre du tube digestif et n’exer-

cent pas une pression trop forte sur un point de ce canal, ne réagit-elle pas d'habitude en leur présence.

La muqueuse œsophagienne ne fait pas exception à cette règle générale, eL on a vu des individus garder pendant des mois des pièces de monnaie dans ce canal, sans se douter de leur présence [Poulet (1), Gay(2)]. Seulement, il faut ajouter immédiatement, comme correctif de cette proposition, que, grâce à l’étroitesse de ce canal, les corps étrangers tendenL souvent à rester fixés en un point, à ulcérer la muqueuse, le tissu musculaire sous-jacent et même les vaisseaux de voisinage ; de sorte que, somme toute, les corps étrangers de l’œsophage se trouvent parmi les plus graves de l’économie.

Ceux de l’estomac le sont assurément beaucoup moins; c’est ce qui nous explique comment les corps les plus variés, fourchettes (Addelmann, Labbé), couteaux, épingles, etc., ont pu séjourner dans l’estomac sans grand accident. Quelquefois môme ils ont pu, malgré leurs dimensions, s’engager dans l’intestin et être finalement évacués par l’anus. Cependant il faut toujours compter sur la possibilité de complications, telles que perforations, abcès, altérations des sécrétions stomacales, qui peuvent amener la mort au bout d’un temps plus ou moins long. L’influence de la forme, du volume, de la nature des corps étrangers est ici encore toute-puissante sur la production de la tolérance ou de l’intolérance.

Il en est de même de ceux de l’intestin qui, tantôt passent inaperçus, tantôt se révèlent par des accidents extrêmement redoutables.

( 1 ) Loc. cil., p. 111.

(2) Bost. med. and surg. Journ., vol. C, p. 357.

On observe du reste à ce point de vue, les faits les plus bizarres et les plus surprenants. M. Verneuil présentait, le 5 mai dernier, à la Société de chirurgie, le cas d’un homme qui s’était introduit dans le rectum un gros morceau de bois de 7 à 8 centimètres de diamètre, et qui, pendant 11 jours, c’est-à-dire jusqu’au moment de l’extraction, n’a présenté pour tout symptôme que quelques douleurs et un peu de diarrhée.

Nous pourrions multiplier les faits de ce genre, mais il nous serait difficile de tracer d’une façon plus précise les conditions de la tolérance du tube digestif, parce qu’il est peu de corps étrangers dont l’histoire soit aussi féconde en surprises que celle descorps étrangers de l’appareil digestif.

2° Appareil respiratoire. — La tolérance de la muqueuse des voies respiratoires est beaucoup moins considérable que celle de la muqueuse digestive; cependant il faut encore faire une distinction entre les différentes parties qui la constituent.

La membrane pituitaire, si sensible parfois, est souvent aussi très- tolérante pour les corps étrangers, qui viennent se fixer dans les fosses nasales; il n’est pas rare d’en constater à l’autopsie de personnes qui ne s'étaient jamais douté de leur présence [Poulet] (1). En général, ce sont des corps réguliers, petits, inaltérables ou très-durs, comme des noyaux de cerise, de petits cailloux, etc.; souvent aussi des substances molles qui, en s’entourant de sels calcaires, se transforment en véritables calculs. Cependant des corps étrangers, beaucoup plus volumineux, ont pu être constatés dans les fosses nasales; ainsi M. Poulet(2)

(1) Loc. cil., p. 738.

(2) Loc. cil., p. 732.

cite le cas d'un éclat d’obus de 3 centimètres dans tous ses diamètres, qui avait pénétré au travers des narines, pour aller se fixer dans la cloison. Ce n’est que longtemps après qu’ayant déterminé de l'ozène il dut être extrait. La rhinite ulcéreuse est, en effet, assez fréquente, quand le séjour des corps étrangers se prolonge, et c’est l’odeur fétide que répandent les malades, bien plus que les commémoratifs, qui détermine le chirurgien à pratiquer l’examen local, et le met sur la voie du diagnostic. L’erreur n’est cependant pas très-rare, ainsi qu’en témoigne un fait de M. Tillaux, présenté à la Société de chirurgie en

La muqueuse laryngée présente une tolérance beaucoup moindre que la pituitaire; l’on sait quels accidents initiaux graves annoncent la pénétration d’un corps étranger dans la cavité du larynx, et quelles peuvent en être les conséquences ultérieures. La sensibilité exquise de cette muqueuse a précisément pour but d’empêcher la pénétration habituelle des aliments dans les voies aériennes; aussi n’est-il pas étonnant que ce soit précisément celle qui recouvre les cartilages aryténoïdes, qui se trouve être particulièrement le point de départ de ces spasmes réflexes si redoutables en cette région. Au niveau de la glotte, la sensibilité réflexe est encore très-grande; elle est un peu moindre au niveau des ventricules, où l'on a vu un certain nombre de corps étrangers s’engager sans déterminer d'accidents bien redoutables.

Particularité singulière, les corps relativement volumineux ne sont pas toujours ceux qui sont le plus mal tolérés. M. Krishaber nous a communiqué à ce sujet plusieurs faits de pièces de monnaie, de fragment d'os engagés dans

la cavité du larynx, et qui étaient parfaitement tolérés. Nous-même nous avons été témoin l’année dernière, dans le service de M. Verneuil, d’un cas fort curieux : il s’agissait d’un homme ayant avalé unepièce de 1 franc, qui était restée fixée en travers du larynx au niveau même des cavités ventriculaires. Les premiers instants de suffocation passés, le calme s’était établi ; et en dehors d'un certain degré d'aphonie cet homme ne présentait rien d’anormal ; deux jours après, l’extraction en fut faite par M. Krishaber. Il est facile de comprendre la raison de ces faits, en apparence bizarres : les corps étrangers volumineux, pour peu qu’ils n’obstruent pas complètement l’orifice du larynx, en maintiennent les parois écartées, de sorte que le spasme ne saurait se produire ; il y a là une sorte de dilatation permanente, ce qui nous explique comment il se fait que les corps étrangers volumineux du larynx entraînent plus souvent la dysphagie que l’asphyxie.

La muqueuse trachéo-bronchique présente, à l’inverse de la précédente, une sensibilité assez obtuse pour lui permettre de supporter, sans réagir immédiatement, le contact des corps étrangers. Les accidents intermittents que l’on observe dans ces cas sont dus à l’ascension du corps étranger, qui vient buter contre le larynx et provoque des accès de suffocation. C’est ce qui résulte nettement des expériences auto-laryngoscopiques que M. Krishaber a communiquées, au mois de juillet '1865, à l’Académie des sciences. Ce chirurgien a montré qu’un corps étranger peut être toléré dans les voies respiratoires inférieures, lorsqu’il ne touche aucune paî t ic du larynx et qu’en outre il est chaud, mou et adhérent à la muqueuse.

Celte tolérance est assez grande pour que les corps les

plus irritants aient pu être supportés impunément pendant un temps variable. Aronssohn (4) a rapporté le cas d’un lombric ayant pénétré dans les bronches ; MM. Vital (2) et Lacretelle (3) des faits de pénétration de sangsues dans les voies aériennes. M. Després a vu un fragment de viande placé au niveau de l’éperon de la trachée ; M. Richet un morceau d’éponge dans les bronches, qui a été si bien toléré que pendant plusieurs jours on n’a pas voulu croire à la présence du corps étranger.

Burow(4), tout récemment, a eu l’occasion de constater l’introduction d’un fragment de canule à trachéotomie dans les bronches, où elle a demeuré 7 jours sans accident. On pourrait ainsi multiplier, mais sans grande utilité, les faits, qui sont extrêmement nombreux.

Une fois que les corps étrangers sont fixés définitivement dans les bronches, le tableau change; et à part deux cas de tolérance rapportés par M. Guyon (5), les accidents sont la règle , ainsi que nous aurons l’occasion de le constater en étudiant le poumon.

3° Oreille. — Les corps étrangers de l’oreille sont assez rarement tolérés, et peu de temps après leur introduction ils donnent lieu à des accidents soit locaux, soitgénéraux. C’est là un fait bien connu, et sur lequel il n’est guère besoin d’insister. Nous signalerons seulement quelques exceptions à cette règle : en particulier le cas de Winterbotham (6), où un noyau de cerise est resté pendant 60 ans au

(1) Th. Strasbourg, 1854, p. 57.

(2) Gaz. mèdic., 1838, p. 139.

(3) Mém. de chirurg. mi lit., t. XXIII, p. 297.

(4) Berl. klin. Wochenschrift, il0’ 5 et 7, 1877.

(5) Dict. encyclop. des sc. mèd , t. I, 2e série, art. Larynx.

(G) Med. Times and Gaz.. 10 nov. 1866, il0 855.

fond du conduit auditif. Marchai de Calvi, Rigollot, Berlin, cités par Poulet (1) ont observé des cas analogues.

Les corps durs, non susceptibles de se modifier par imbibition, sont ceux qui ont le plus de chance d’être tolérés, tandis que les corps d’origine organique, dont le pouvoir hygrométrique est considérable, sont beaucoup moins inoffensifs. Il faut encore tenir compte de la forme et du siège de ces corps étrangers. Ceux qui sont situés contre la membrane du tympan même sont, suivant la remarque de M. Tillnux (2), les plus graves et le plus rapidement suivis d’accidents.

4° Appareil génito-urinaire. — La tolérance de la muqueuse génito-urinaire est très-variable suivant les divers points où on la considère.

Ainsi celle qui revêt l’appareil génital externe de la femme est souvent remarquablement tolérante pour les corps étrangers. Les pessaires, les objets introduits dans un but lubrique sont fréquemment supportés par la muqueuse vaginale pendant un temps extrêmement long [Laroche (3), Pearse (4), Morand (5), etc...].

On trouve également quelques cas de tolérance de la muqueuse utérine dans l’ouvrage de M. Poulet (6); cependant celle-ci est beaucoup plus susceptible que la précédente, et en particulier la présence de polypes y est le point de départ d’une série d’accidents d’ordre réflexe, surtout de contractions utérines, qui ont pour but l’élimi-

(1) Loc. cit., p. 605.

(2) Arch. gêner, de méd., 1873, p. 205.

(3) Journ. gén. de méd., 1822, t. 78, p. 200.

(4) British vied. Journ., 23 juin 1873.

(5) Mém. Acad, de chirurg.j 1777, p. 421, obs. XI.

(6) Loc. cit., p. 625.

nation de ces corps étrangers. Le volume, la nature de ces tumeurs pédiculées, ont sur l’évolution des phénomènes morbides une influence que l’on ne saurait nier.

La muqueuse de l'appareil urinaire présente également une tolérance très-variable suivant les cas. Les dimensions, la composition, les aspérités des corps étrangers, doivent à ce point de vue être pris en sérieuse considération, qu’il s’agisse de corps venus de l’extérieur, ou de calculs formés spontanément dans les voies urinaires.

Ainsi les petites concrétions, dont la forme est unie et arrondie, traversent fréquemment toute l’étendue du canal urinaire, sans exciter à la révolte la muqueuse qui le tapisse, tandis que des corps plus volumineux déterminent soit des contractions réflexes horriblement douloureuses, soit un catarrhe purulent plus ou moins accusé.

Les calculs de la vessie, de forme arrondie, peu volumineux, fixés dans une poche diverticulaire, sont souvent remarquablement tolérés par la muqueuse, de même que certains corps venus de l’extérieur, et qui ne présentent pas d'irrégularités à leur surface [Poulet] (1).

Ceux de l’urèthre sont, au contraire, le plus souvent mal supportés, en ce sens qu’ils déterminent presque à coup sur la suppuration de la muqueuse; mais il y a des degrés dans l’intolérance, qui parfois est si peu accusée, quelle permet de laisser des sondes à demeure pendant un temps plus ou moins long. La susceptibilité particulière de chaque sujet, l’état des viscères, sont autant de facteurs qu’il faut consulter avant d’employer ce procédé de traitement des coarctations uréthrales.

(I) Loc. cil., p. 550.

Poulet (1) rapporte cependant un certain nombre de cas de corps étrangers introduits accidentellement dans la portion périnéale de l’urèthre, et qui ont été tolérés pendant un temps assez long.

5° Conduits glandulaires. — Nous serons très-bref au sujet de celte question, que l’on trouvera traitée dans l'ouvrage de M. Poulet (2). En somme, la tolérance des muqueuses des conduits glandulaires est assez grande, bien que les accidents soient fréquents ; mais il est important de remarquer que ceux-ci sont dus le plus souvent à une obstruction de ces conduits et à la rétention du liquide sécrété; ainsi les calculs persistent souvent fort longtemps dans les voies salivaires, avant de déterminer des accidents. Nous ne sommes pas loin du temps où l’on plaçait des canules à demeure dans le canal nasal, sans provoquer de réaction inflammatoire. Des corps étrangers venus accidentellement de l’extérieur peuvent aussi être supportés pendant un temps assez long. Ces quelques exemples suffisent pour démontrer d’une façon générale la tolérance des muqueuses des conduits glandulaires.

Nous terminons ce chapitre des muqueuses en faisant remarquer que le degré variable de tolérance de chacune d’elles est en rapport avec sa structure et son importance fonctionnelle.

Poumon.

Avant d’étudier la tolérance du poumon pour les corps étrangers, nous devons rappeler que ceux-ci sont de na-

(1) Loc. cil., p. 524.

(2) Loc. cil., p. 753.

WEISS

ture très-diverse, et qu’ils peuvent s'introduire dans le tissu pulmonaire par différentes voies.

Les uns (ce sont les projecliles de guerre, les esquilles détachées des côtes) n’atteignent cet organe qu’après avoir traversé en partie ou en totalité la paroi thoracique; d’autres viennent s’y fixer après avoir franchi la trachée et les bronches (ce sont les corps si variés qui ont pénétré par surprise dans les voies aériennes); les derniers enfin se sont développés sur place, et sont constitués par ces concrétions calcaires que l’on sait être une transformation du tubercule.

Il est important d’ajouter immédiatement que, si les corps étrangers sont nombreux et variés, la tolérance du poumon n’est rien moins que fréquente; nous entendons parler, du moins, de la tolérance absolue et définitive. Le plus souvent elle n’est que temporaire, et à un moment donné, l’on voit survenir des accidents dont le terme ultime est soit l’expulsion spontanée du corps du délit, soit la mort du malade.

Voici, en effet, comment les choses se passent, en particulier quand il s’agit de plaies pénétrantes du poumon, compliquées de la présence de corps étrangers.

Après des péripéties diverses, le blessé échappe aux conséquences immédiates du trauiii'ntisme, l’inflammation des tissus profonds semble se résoudre parfaitement; la plaie extérieure se cicatrise et le malade se rétablit pendant quelque temps. Mais bientôt survient de la toux, une expectoration abondante, des hémoptysies, une dyspnée plus ou moins continue, tous phénomènes qui peuvent s’apaiser de nouveau pour quelque temps; puis finalement on voit reparaître les symptômes d’une inflammation aiguë,

et alors de deux choses l’une, ou bien un abcès se l’orme à la paroi thoracique, soit au niveau de la cicatrice primitive, soit en un autre point, et en s’ouvrant il donne issue au corps étranger et à une certaine quantité de pus; ou bien le malade est pris d’un accès de suffocation et d’une vomique, au milieu de laquelle on retrouve le projectile ou des débris de vêtement.

Nous empruntons à Réveillé-Parise (1) un exemple de la première de ces terminaisons. Un capitaine d’infanterie reçut le 23 mai 1809, au combat d’Alcaniz en Aragon, un coup de feu qui pénétra dans la poitrine, à un pouce environ au-dessus du sein droit; une ouverture postérieure, au-dessous de l’aisselle du même côté, fit conclure que la balle avait traversé le thorax de part en part ; la guérison eut lieu sans accidents graves; on remarqua seulement la sortie d’une petite esquille par la plaie antérieure. Cet officier, assez bien rétabli, voulut reprendre son service, mais au bout d’un mois il éprouva de la gêne dans la respiration, une douleur vive au niveau de la blessure, et il cracha du sang; bientôt se forma, à l’endroit même de la cicatrice antérieure, un abcès dont l’ouverture donna issue à une assez grande quantité de sang et de pus; avec un stylet boutonné on reconnut, dans la poitrine et presque au niveau des côtes, un corps dur mobile, dont on fit aisément l’extraction à l’aide d'une pince à pansement. Ce corps était un fragment de hausse-col, d’une étendue de 5 à 6 lignes environ, très-anguleux et inégal. Après son extraction, la guérison se fit promptement et d’une façon définitive.

Les ouvrages de médecine militaire abondent en exem-

(1) Arch. deméd., t. VIII, mai 1825, p. 539.

pics de ce genre. Un des faits les plus singuliers que l’on puisse citer à cet égard, c’est celui deSeldin et de Moore (1), dans lequel une montre entière pénétra dans le poumon sous l’influence d’un coup de feu tiré à bout portant. Pendant plusieurs semaines des fragments de montre furent extraits de la poitrine, en même temps que rendus par l’expectoration.

Souvent aussi les corps étrangers prennent la voie des bronches, et sont rendus au milieu de quintes de toux plus ou moins violentes. Dans une autre observation de Réveillé-Parise (2), un officier, blessé sur la Bidassoa par une balle qui lui avait traversé la poitrine, rendit huit jours après un fragment de drap bleu et une petite esquille. Un an plus lard une esquille plus grosse sortit encore par la même voie. Otis (3) rapporte le cas d’une balle Minié qui fut tolérée dans le poumon pendant 3 ans, et finit par être rejetée au travers des bronches.

Gross (4) cite également dans son ouvrage un certain nombre de faits observés par Fabricius Hildanus (5), Tulpius (6), Pigray (7), où il s’agit de fragments d’os et de vêtements expectorés dans des accès de toux trois, quatre et six mois après une blessure de poitrine. Ces quelques exemples suffisent à démontrer que la tolérance du poumon n’est le plus souvent que temporaire.

(1) In Otis Surgicul history of ivar. Partie I, vol. II, p. 597; extrait du Report on gunshat Wounds on ihe chesl, lu par Thod à l’Association des chirurgiens à Boston.

(2) Loc. cü.

(3) Surgery History, part. I, vol. II, p. 596 ; and Hamilton, Prin. and Pract. of Surgery, p. 112, 1S72.

(4) Practical Treatise on Forcign. Bodies in ihe Air-passages, p. 5S. 1854,

(5) Opéra omnia cent uria prima, obs. 46, p. 4L 1682.

(6) Observai, mddic., livr. II, obs. 15. Amsterdam, 1652.

(7; Épilome des préceptes de méd. et de chirurgie, p. 381. Paris, 1612;

Quelquefois, cependant, la tolérance est beaucoup plus prolongée, et se maintient pendant de longues années jusqu’à ce que, pour des raisons qu’il est presque toujours impossible de déterminer, le tissu pulmonaire se trouve offensé, et manifeste son intolérance par l’expulsion spontanée du corps étranger. Nous n’en voulons pour preuve que l’observation de Percy (1), dans laquelle on voit un blessé, le marquis de Bavilly, rejeter au bout d’une dizaine d’années, par l’expectoration, des fragments de drap et de bourre qui élaient restés dans le poumon, et finir par guérir.

Enfin elle peut être absolument indéfinie, témoin le fait de Nisle (2), où une balle fut, après la mort survenue sous l’influence d’une affection cérébrale, trouvée dans le lobe inférieur droit du poumon, où elle avait séjourné 15 ans. De même Percy (3) cite, d’après Murat, l’observation d’un homme dans le poumon duquel on trouva une balle et qui, après sa blessure, n’en avait pas moins vécu 20 ans en bonne santé. Un cas plus curieux encore est celui d’un forçat de Rochefort, dont l'observation, unique dans son genre, est maintenant bien connue grâce aux recherches du Dr Berchon (4). Nous empruntons à M. Monod (5) la description de ce fait, qui a été dénaturé et surtout reproduit à plusieurs reprises sous. des noms différents : « Il s’agit d’un fragment de cage thoracique dans lequel

(1) Manuel du chirurgien d’armée , p. 125.

(2) Arch. génér. mèd., 1831, t. XXV, p. 253.

(3) Manuel du chirurg. d'armée, p. 125.

(4) Un Chapitre des lacunes, erreurs et imperfections de la littérature médicale. Lettre chirurgicale à M. Verneuil. Paris, 1861, et Gaz. hebd. 1861.

(5) Loc. cil., p. 63S.

se trouvait engagée d’avant en arrière et de haut en bas une lame de fer, probablement l’extrémité d’une épée, mesurant 83 millimètres de long. Elle s’étendait de la face inférieure de la première côte gauche jusqu’à la tête de la quatrième côte du même côté. La pointe de l’instrument avait traversé celle-ci, ainsi que la base de l'apophyse transverse voisine. Des ostéophytes épais, développés au niveau des deux points d'implantation, le fixaient solidement dons la situation indiquée, et formaient autour de son extrémité inférieure une véritable gaine osseuse de 2 centimètres de hauteur. L’épée avait du pénétrer entre la clavicule et la première côte, et traverser le sommet du poumon de part en part, passant au-dessous de la veine sous-clavière, et effleurant la crosse de l’aorte sans l’intéresser aucunement. La blessure, comme le démontrent l’existence et l’étendue des ostéophytes, devait remonter à une époque éloignée; le corps étranger avait fini par être si bien toléré que sa présence ne fut découverte que par hasard à l’ouverture du cadavre, d

Nous ne rappellerons pas les cas nombreux signalés par les chirurgiens militaires, Chenu (1) entre autres, où des balles se sont perdues dans la poitrine, et où les blessés n’ont pas été suivis assez longtemps pour qu'on puisse affirmer que la guérison se serait maintenue indéfiniment. Les différentes terminaisons que nous venons de passer en revue se retrouvent encore quand il s’agit des corps étrangers des voies aériennes proprement dits, qui viennent se fixer secondairement dans les poumons. Ceux-ci peuvent être tolérés absolument comme les projectiles de guerre. Ainsi Renauldin a trouvé dans le poumon un

(1) Statistique médico-chirurgicale de la guerre d' Italie, p. 409, t. II.

clou qui avait vraisemblablement pénétré par la glotte, et dont rien n'avait pu faire soupçonner la présence pendant la vie. M. Guyon (1) qui rapporte le fait, affirme qu’il est absolument exceptionnel, et que le plus souvent on voit l’expulsion spontanée se faire par les voies naturelles ou par les parois thoraciques. Dons ces derniers cas, il s’agit le plus souvent d'épis de graminées; l’on trouvera, à cet égard, dans l’article de cet auteur, tous les renseignements désirables; une autre fois c'est un morceau de paille qui est sorti entre la dixième et la onzième côte droite, après un séjour d'un mois dans les voies aériennes [IIugh-Horrow (2)].

Lorsque au contraire, quelle que soit du reste son origine, l’expulsion du corps du délit n’a pas lieu, et que néanmoins la tolérance ne se produit pas, on voit survenir une série d’accidents, les uns primitifs dont nous n’avons pas à nous occuper, les autres consécutifs qui se traduisent, en fin de compte, par les signes et les lésions de la phthisie traumatique.

En voici un exemple : il s’agit d’un homme qui, vingtcinq ans auparavant, avait reçu une balle dans l’épaule; la plaie s’était cicatrisée rapidement, mais le malade était resté sujet à des accès de suffocation et à des hémoptysies abondantes auxquelles il succomba. A l’autopsie on trouva la balle derrière le 3e espace intercostal, au milieu du tissu pulmonaire adhéran L en ce point aux 3e et 4e côtes. Elle était placée dans une espèce de caverne anfractueuse qui communiquait avec les bronches. 11 y avait également dilatation des bronches (3).

(1) Diction, encyclop., t. I, 2e série, art. Lauynx, p. 711.

(2) Dublin med. Press., ISG2, p. 360. Gaz. hebdom., 1SG2. p. 6S7.

(3) Bail, de la Soc. anal., 9e année, p. 1G9.

Si nous avons si longtemps insisté sur les modalités cliniques de la tolérance pulmonaire, c’est que nous cherchions, dans les diverses observations que nous venons de signaler, les éléments de la question pathogénique qu’il nous reste à résoudre. En effet, nous devons nous demander maintenant quelles sont les conditions qui peuvent favoriser la tolérance du poumon, et surtout quelle est la cause de ces accidents si fréquents qui viennent entraver la guérison.

Nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons déjà dit à propos des autres organes. Les corps métalliques sont ceux qui ont le plus souvent des chances d’être tolérés, tandis que les corps organiquesdéterminent presque à coup sûr des accidents qui amènent leur expulsion ou se terminent par l’ulcération du poumon. Il est intéressant de remarquer que le seul cas de tolérance, à la suite de l’introduction d’un corps étranger par les voies aériennes, est celui de Renauldin, où il s’agit d’un clou qui s’est fixé secondairement dans le parenchyme pulmonaire.

Il est vraisemblable que la forme, le volume du projectile jouent un certain rôle dans la production de la tolérance, mais nos observations ne nous permettent pas d’être absolument affirmatifs à cet égard; elles sont également muettes pour la plupart quant au siège même du corps étranger. Cependant comme en général les plaies du sommet et du hile du poumon sont les plus graves, il est permis de croire que les corps étrangers doivent difficilement séjourner en ces points.

Mais il est d’autres éléments que nous devons faire entrer en jeu au point de vue qui nous occupe, c’est la structure même du poumon et l’état général du sujet. Bien

que les diverses observations publiées jusqu’à ce jour ne fassent, pour la plupart, aucune mention de ces deux facteurs, nous croyons qu’ils ont, le dernier surtout, une importance qu’il n’est plus permis de méconnaître, depuis qu’on connaît l’influence réciproque des lésions traumatiques et des états constitutionnels.

Le rôle local joué par le tissu pulmonaire nous paraît des plus évidents. C’est un tissu dont la nutrition est fort peu aclive, et qui est naturellement prédisposé aux inflammations de toute nature. 11 n’est donc pas étonnant que, sous l'influence d’une irritation constante produite par un corps étranger, la phlegmasie périphérique se développe, en prenant le caractère que lui imprimera l’état général du malade. Il se passe là ce qu’on voit chez les bateliers du Rhône, qui sont atteints d’une véritable phthisie traumatique locale, par suite de la pression incessante de la rame contre le devant de la poitrine. Quant à la prédisposition générale, il est rare qu’elle fasse défaut; si elle n’est pas congénitale, elle est souvent acquise grâce aux accidents plus ou moins prolongés, qui sont presque toujours la conséquence du séjour d’un corps étranger dans le poumon.

Joignons aux considérations précédentes l’influence de l’air sur le foyer traumatique créé par le corps étranger (car il communique habituellement avec les bronches), et nous aurons indiqué les principales causes qui nous paraissent expliquer la physionomie particulière de la tolérance pulmonaire.

Du reste l’étude des modifications anatomiques qui se produisent autour des corps étrangers, vient encore prêter son appui aux idées que nous venons d émettre.

Si nous faisons abstraction des lésions primitives, telles que pneumonie suppurée, pleurésie aiguë, nous voyons que l’inLolérance du poumon se traduit par une inflammation subaiguë ou chronique diffuse à laquelle la constitution du malade imprime, comme nous l’avons dit, son cachet spécial.

Ici c’est un abcès formé autour du corps étranger, qui se développe en général lentement et finit par donner lieu à des vomiques; ici, au contraire, ce sont les produits caséeux et tuberculeux qui prédominent, avec cette particularité que souvent ils restent limités à un poumon. Nous n’insistons pas sur ces faits dont on trouvera de nombreux exemples dans le travail de Bourdillat (I), la thèse de Bertholle'(2) et l’ouvrage de M. Poulet (3).

Parfois c’est une pneumonie interstitielle plus ou moins étendue qui se développe, et qui amène une altération particulière de la santé générale, que Bourdillat propose d’appeler le « marasme des corps étrangers ».

Il y a une similitude frappante entre ces accidents et ceux de la phthisie véritable, et l’erreur a été faite fort souvent.

A l'autopsie on constate une induration pulmonaire, avec toutes les lésions habituelles de la pneumonie interstitielle diffuse, et souvent des cavités remplies de matières caséeuses, mais sans tubercules. Notre collègue et ami Jean (4) a présenté à la société anatomique un exemple de cette variété. Quand ce sont des poussières inorganiques qui ont pénétré dans le poumon, les lésions sont les

(1) Gaz. inéd., 1868, 15 févr., 3° série, t. XXIII, p. 95.

(2) Thèse doct. Paris, 1866.

(3) Loc. cil., p. 439 et suiv.

(4,1 Hall. Soc. au'at., 1876, p. 307.

mêmes, mais le plus souvent elles sont très-étendues et se rencontrent dans les deux poumons, contrairement aux variétés précédentes. C’est ce que les recherches récentes sur la sidérose, la chalicose, Panthracose mettent pleinement en lumière.

Du reste c’est par le même processus, celui de la pneumonie interstitielle, que la guérison arrive à se produire.

Seulement lorsque celle-ci doit avoir lieu, les lésions ne se sont pas étendues et restent limitées à la périphérie du corps étranger. Il se forme un véritable kyste qui met, pour un temps plus ou moins long, le tissu pulmonaire à l'abri du contact irritant. C’est ainsi que les tubercules crétacés et les projectiles sont rendus inoffensifs poulies parties voisines. Dans le cas bien connu rapporté par M. Guyon (1), un homme avait conservé, à la suite d’un coup de feu, une balle dans la poitrine. Après -sa mort, survenue au bout de dix mois par l’effet d’une maladie étrangère à la blessure, on constata les lésions suivantes : la plèvre et le poumon droit sont adhérents sur plusieurs points; le poumon droit, moins volumineux que l’autre, paraît sain, si ce n’est à la partie supérieure du lobe supérieur, où existe une légère dépression de forme circulaire du diamètre d’un pouce environ, et sans adhérence aucune à la plèvre costale. C’est la surface de la cicatrice laissée parle projectile, et qui est représentée par un tissu blanchâtre et lisse. Au-dessous de ce tissu et parfaitement isolé, se trouve un kyste ou poche membraneuse, dense, recouverte à l’intérieur d’une matière pulpeuse d’un gris blanchâtre, qui paraît être le produit d’une sécrétion de la poche. Ce produit enveloppe de toutes parts, comme

(I) üuyon, Comptes rendus Academie des sciences, 17 juillet 1854.

pour garantir de ses chocs, une balle de plomb de calibre ordinaire, deux esquilles et deux sortes de tissus, l’un de toile et l’autre de drap. Cet homme, rapidement guéri, avait pu reprendre son service.

Dans quelques cas il se forme de véritables dépôts crétacés autour de ces corps étrangers.

Mais, chose singulière, et qui montre bien la sensibilité du poumon en présence d’un corps étranger, celui-ci peut se trouver parfaitement enkysté et cependant l’inflammation scléreuse se diffuser à tout le poumon;Texemple cité par Broussais (1) en est une preuve éclatante. Il rapporte en effet l’observation d'un homme qui, à la suite d’un coup de feu reçu dans le cou, conserva, après la cicatrisation de la plaie, de la toux, de la dyspnée, et qui, après s’être affaibli graduellement, mourut au bout de ‘ 7 ans. «Le poumon gauche adhérait dans toute sa circonférence par un tissu solide et bien organisé. Tout le parenchyme était hépatisé sans exception; il était creusé de 7 à 8 foyers de diverses étendues, les uns de la capacité d’un œuf de poule, les autres moindres. Vers la base du lobe, et non loin des principales divisions de la bronche gauche, fut rencontrée la balle reçue sept ans avant la mort, dans un petit kyste très-poli à sa surface interne, et qui n’avait de cavité que ce qu’il en fallait pour l’embrasser exactement. La substance pulmonaire environnante était plus dure que tout le reste et comme calleuse. »

Cet exemple prouve que si l’enkystement est le plus sûr moyen de défense du poumon contre les corps étrangers, il ne met cependant pas toujours à l’abri des accidents

(1) Histoire des phlegmasies chroniques, t. Il, p. 107.

ultérieurs, tels que pneumonie chronique diffuse et phthisie ulcéreuse; et ce n’est pas là un des caractères les moins intéressants de l’histoire des corps étrangers de cet organe.

Foie.

Par son volume, par sa situation, le foie semble devoir être un des viscères les plus exposés au traumatisme, et par conséquent au séjour de corps étrangers venus du dehors.

D’autre part, si l'on considère les dimensions considérables qu’y acquièrent les kystes hydatiques sans provoquer de réaction, cet organe paraît excessivement tolérant.

Et cependant, en recherchant des exemples de corps étrangers restés dans le foie à la suite de traumatismes et supportés par lui, on a grand’peine à en trouver quelquesuns dans les auteurs.

Qu’elles sont les raisons de cette contradiction apparente?

En premier lieu, il est presque impossible qu’il y ait blessure du foie sans que le corps vulnérant ne traverse la cavité péritonéale; il y a donc là, pour une forte proportion de blessés, une cause de mort rapide absolument indépendante de l’organe qui nous occupe.

Mais en outre le foie renferme des vaisseaux sanguins, aussi abondants que volumineux. Les veines sus-hépatiques en particulier, une fois sectionnées, restent béantes à cause de l’adhérence de leurs parois au tissu propre du foie. L’hémorrhagie peut donc entraîner par elle seule la mort dans les premières heures qui suivent la blessure.

Enfin celle-ci peut encore se compliquer de la lésion des gros troncs biliaires, qui entraîne presque fatalement un épanchement de bile dans le péritoine et une péritonite rapidement mortelle.

La fréquence de ces diverses complications est donc une première cause de la rareté des observations où la tolérance du foie est signalée; mais elle ne suffît pas à expliquer seule cette pénurie; car les plaies du foie par armes à feu sont loin d’être aussi graves que le pensaient les anciens chirurgiens. Ainsi Ludwig Mayer (1), sur 61 cas de blessures de cet organe par coups de feu, ne compte que 21 morts.

Dans l’histoire médicale de la guerre d’Amérique, nous trouvons une statistique portant sur 173 cas de blessures du foie par armes à feu (le foie était atteint seul ou concurremment avec d’autres organes).

Sur ces 173 blessés 61 ont guéri.

Dans 59 cas, le foie a paru être le seul organe atteint et de ces 59 blessés 24 ont péri.

Mais s'il est facile de trouver un grand nombre de cas de blessures du foie, il y en a bien peu où le corps vulnérant soit resté dans cet organe.

Parmi les 173 cas de la guerre de sécession nous ne trouvons qu’un seul de ce genre.

Il est vraisemblable que si les corps étrangers du foie sont si rares, cela tient à la friabilité toute particulière de cet organe, qui se laisse facilement traverser par les projectiles. Souvent, en effet, on les extrait dans le dos, à la partie opposée de la blessure. D’autre part les expériences

(1) Die Wmden der Leber und Gallenblase. Munich, 1872.

de M. Terrillon (i) ont pleinement mis en lumière cette propriété physique de la substance du foie. Volkmann(2) a cité également une observation fort curieuse, où celle friabilité spéciale s’est révélée par un éclatement du parenchyme hépatique absolument analogue à ceux des os : a deux mois après une blessure du foie, la plaie donna issue à plusieurs reprises et à quelques jours de distance à des fragments allongés de tissu hépatique, gros comme la phalangette du petit doigt, La surface seule de ces fragments était altérée par le contact du pus, tandis que la partie centrale avait l’aspect du tissu hépatique normal. C’étaient donc de véritables esquilles du foie qui avaient joué le rôle de corps étrangers. »

Si nous insistons sur ces diverses particularités, c’est que nous tenons à établir que le foie est très-hospitalier pour les corps étrangers, ei que la rareté des observations s’explique par les diverses causes que nous venons de signaler.

Xous avons cependant pu en recueillir un certain nombre que nous allons rapporter ici, afin de montrer les conditions qui favorisent la tolérance du tissu hépatique pour les corps étrangers.

Dans une première série on trouve que celle-ci a été à peu près complète, et qu’elle s’est maintenue indéfiniment. Otis (3) rapporte le fait d’un homme qui avait reçu un coup de feu à trois pouces et demi au-dessus de l’ombilic, et à un pouce à droite de la ligne médiane, immédiatement au-dessous du rebord costal. Plusieurs tenta*

(1) Terrillon. Arch. de physiol. 1875, t. II, p. 22.

(2) Volkmann. Deutsche Klinick. 18G8, n° 1.

(3) Surgical hislory, t. II, lro partie, p. 140, cas. 318.

tives d’extraction furent inutilement faites, et le blessé conserva pendant assez longtemps une plaie fistuleuse donnant lieu à des douleurs très-supportables, mais s’exagérant par l’excrcice : cet homme fut perdu de vue 9 ans après sa blessure.

M. Castex, chirurgien de l'hôpital militaire de Nancy, nous a communiqué le cas suivant : plaie par une balle de la région du foie ; ictère à répétition; écoulement de pus et de bile pendant plusieurs mois; enfin cicatrisation. Le blessé vit encore actuellement, l’accident s’est produit il y a 20 ans.

M. Verneuil (1) a cité à la Société de chirurgie, en 1871, le cas d’un jeune homme qui avait reçu dans la région de l’hypochondre droit une balle de revolver, et avait présenté tous les signes d’une plaie pénétrante du foie. La guérison n’en avait pas moins eu lieu, bien que la balle n’ait pu être extraite.

MM. Duguet et Ledentu (2) ont observé un fait analogue vers la même époque.

M. Monod (3) a vu dans le service de M. Broca un homme qui avait eu manifestement une plaie du foie par balle de revolver et qui avait guéri en gardant son projectile. Enfin, M. Roustan (4) rappelle l’opinion de Guthrie, affirmant avoir vu « plusieurs personnes vivre très-bien avec une balle enkystée dans le foie ».

Dans les cas précédents la tolérance complète a fini par s’établir d’une façon que l’on peut considérer comme définitive.

(1) Bail. Soc. chirurgie., 18 octobre 1871, t. XII, p. 221.

(2) Communication orale de M. Duguet.

(3) Loc. Cit., p. G38.

(4) Des Lésions traumatiques du foie. Thèse Agrég., 1875, p. 100.

Dans un certain nombre de cas, la tolérance n’a été que temporaire, parce que le corps étranger a pu être extrait ou qu’il est sorti spontanément.

M. Desprès (1) a observé un homme qui très-vraisemblablement avait eu une blessure du foie par balle; dès le huitième jour, il s’était formé un abcès, qui avait permis l’extraction du projectile. Seize jours après, la plaie donnait issue à un morceau de boucle de pantalon tordue ainsi qu’à un débris de chemise.

Baudens(2) relate le cas d’un soldat à qui il put extraire des esquilles et une balle de la substance du foie. Au bout d’un mois, le trajet fistuleux donna issue à quelques parcelles osseuses, ainsi qu’à un morceau de drap ; après deux mois, la guérison était radicale.

Legouest (3) a observé un cas analogue, dans lequel le projectile ainsi que des parcelles d’os vinrent déterminer secondairement dans la région lombaire un abcès, et furent extraits par cette voie. Le décubilus dorsal du blessé avait favorisé cette migration de la balle. Le malade guérit de sa blessure, mais succomba quelque temps après à des accidents inflammatoires réveillés par un excès de boisson.

Nous signalerons encore, dans un autre ordre d’idées, le fait suivant, qu’il nous a été donné d’observer récemment à l’hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Duguet (4). Il concerne un homme, atteint d’un kyste hydatique suppuré, qui fut ponctionné une première fois et ne tarda pas à se remplir de nouveau. Une seconde opé-

(1) Bull. Soc. cliirurg., 1871, 2e série, t. XII, p. 221.

(2) Loc. cit.j p. 353.

(3) Loc. cil. j p. 401.

(4) Qu'il reçoive nos rcmerclments pour l'obligeance avec laquelle il a mis l’observation de cet homme à notre disposition.

WEISS

ration étant devenue nécessaire, elle fut pratiquée de nouveau avec une canule en apparence intacte, mais qui vraisemblablement était rouillée à l’intérieur. Quoi qu’il en soit, à peine introduite dans le kyste, l’aiguille se cassa vers sa partie moyenne, et l’on dut en laisser la moitié dans la cavité même du kyste, ün appliqua alors des couches successives de pâle de Vienne sur la paroi abdominale pour arriver sur le kyste, et l’ouvrir de celte manière; mais cela fut inutile, car à partir de ce moment la tumeur se mit à diminuer rapidement de volume, et, sans qu’aucun accident eût traduit la présence du corps étranger, la guérison survint si bien, que ces jours-ci le malade a pu quitter le service de M. Duguet.

Peut-être nous dira-t-on que le bout de canule n’a déterminé aucune réaction, parce qu’il se trouvait déjà en quelque sorte enkysté d’avance dans une poche épaisse et fibreuse; mais qu’il s’agisse de la tolérance du foie, ou de la tolérance d’un tissu pathologique, le fait n’en est pas moins curieux, et nous sommes très-heureux de pouvoir le rapporter.

Nous pouvons maintenant, d’après ce que nous venons de dire, indiquer brièvement les conditions qui favorisent la tolérance du foie pour les corps étrangers. Il faut d’abord, pour qu’elle se produise, qu’aucune des complications si rapidement mortelles que nous avons signalées, ne se rencontre. De plus la nature du corps étranger nous semble jouer aussi un certain rôle. Ici encore les faits démontrent que les substances métalliques sont mieux supportées que les autres; car les cas de tolérance durable se rapportent tous à des projectiles de guerre, tandis que dans ceux où elle n’a été que temporaire on a cous-

talé qu’il y avait dans la substance du foie des corps organiques, auxquels on est en droit d’attribuer une large part dans les phénomènes de l’intolérance. On le voit, à mesure que nous avançons, nous amenons des documents de plus en plus nombreux en faveur de l’innocuité relative des corps métalliques, et nous pourrons bientôt, nous l’espérons, en tirer quelques conclusions générales.

Quant aux kystes hydatiques du foie, ils sont fort bien tolérés, non-seulement par cet organe, mais même par les viscères voisins, à moins que leur volume ne devienne trop considérable, et qu’ils n’exercent une compression nuisible sur les parties environnantes. Ce n’est encore là que l’application d’une loi que nous avons déjà maintes fois eu l’occasion de vérifier, à savoir que l'établissement de la tolérance est subordonné à la dimension des corps étrangers.

Il nous reste à rechercher les modifications anatomiques que subissent les éléments du foie au contact des corps étrangers tolérés. La question est encore peu avancée, et nous ne trouvons dans les auteurs aucun renseignement précis à cet égard, du moins en ce qui concerne les projectiles de guerre.

Nous ne pouvons donc raisonner que par induction, en comparant les phénomènes qui se produisent autour d’eux, à ceux que l’on rencontre dans les cas de kystes hydatiques de cet organe. Nous aurons cependant à rappeler quelques expériences faites sur les animaux, qui présentent à ce point de vue quelque intérêt.

On sait depuis longtemps que les kystes hydatiques du foie sont entourés, outre leur membrane propre, par une

membrane externe formée aux dépens de la substance du foie.

Cette couche, composée de tissu conjonctif plus ou moins dense et plus ou moins adulte, est produite par une irritation locale déterminant, soit la diapédèse d’un certain nombre de globules blancs, soit la formation in situ, dans les espaces conjonctifs périlobulaires, d’éléments embryonnaires qui se transforment plus ou moins rapidement en éléments conjonctifs parfaits.

Le processus irritatif va rarement plus loin autour de ces kystes; aussi la suppuration est-elle un accident relativement peu fréquent de ces tumeurs d’origine parasitaire, et quand elle se produit, c’est le plus souvent à l’occasion d’un traumatisme, d’un coup, d’une chute sur la région, ou même d’une intervention thérapeutique intempestive.

Il est infiniment probable que l’irritation produite par la présence persistante d’un projectile de guerre détermine dans le foie des phénomènes absolument analogues à ceux dont nous venons de parler, et que l’on trouverait à l’autopsie le corps vulnérant enkysté par une membrane conjonctive, dont l’épaisseur et le degré d’organisation seraient en rapport avec la durée de son séjour. Malheureusement nos observations, avons-nous dit, sont absolument muettes à cet égard, et quanta l’introduction expérimentale de corps étrangers dans le foie, qui a été pratiquée à plusieurs reprises par différents auteurs, elle ne nous fournit que des renseignements incomplets. Les auteurs n’ont eu pour but que d’étudier à leur début les phénomènes d’irritation, qui se passent autour des aiguilles, des fds de soie, laissés à demeure dans le parenchyme hépatique. Ils ont donc toujours sacrifié leurs animaux dans la semaine qui

a suivi le traumatisme, et leurs recherches ne jettent par conséquent aucun jour sur la tolérance prolongée du foie.

Nous devons cependant rappeler en quelques mots ces expériences, à propos du rôle que jouent les divers éléments du foie dans la réaction qui s’établit primitivement autour des corps étrangers.

Holm (1) fait remarquer que les cellules hépatiques au voisinage des corps étrangers s’allongent, deviennent fusiformes; ces cellules fusiformes continuant à s’allonger se transformeraient en fibres nucléées du tissu conjonctif. Il se base pour admettre cette transformation sur la teinte jaunâtre et sur les fines granulations, analogues à celles des cellules hépatiques, que conserveraient les fibres ainsi formées. Tout à fait contre le corps étranger la réaction étant plus intense, il trouve une couche de cellules embryonnaires, entourée elle-même d’une zone de cellules hépatiques modifiées; elles renferment plusieurs noyaux et des granulations plus volumineuses; Holm en conclut que les cellules de granulation qui existent contre le corps étranger proviennent de la division de ces cellules hépatiques altérées. Ilüttenbrenner (2) confirme les expériences de Holm, et croit comme lui que les cellules propres du foie jouent le rôle principal dans la réaction inflammatoire, produite autour des corps étrangers. Il insiste sur la faible intensité de cette réaction ; car lorsqu’il a voulu faire arriver l’irritation jusqu’à la suppuration, il a été obligé de plonger préalablement les aiguilles dans des solutions d’ammoniaque.

(1 ) IIolm, Silzungs-Bcriclitc (1er Kaiscrlichcn Akadcmie (1er Wissensehaften zu Wien. Vol. 55. Il Ablhl., mars 1S67, p. 493.

(2) Ifütlcnbrenncr Arch. f. mikrosk. Anatomie, t. V. 1869.

Koster, d’Ulrecht (1), a cherché à démontrer que les éléments de la cicatrisation sont surtout fournis par les globules blancs sortis des vaisseaux par diapédèse, et celte opinion a été récemment soutenue par Tillmann (2).

Pour Joseph (3), Mayer (4), Uwerskv (5), c’est la prolifération des éléments conjonctifs, qui constitue le tissu embryonnaire nouveau, destiné à combler les pertes de substance; et les changements observés dans les cellules hépatiques ne sont que des altérations dégénératives aboutissant à leur destruction.

Enfin on connaît l’opinion de M. Terrillon et le rôle qu’il fait jouer aux cellules de la cavité péritonéale.

Les idées de ces derniers auteurs sont actuellement les seules que l’on puisse accepter; car il est bien difficile à priori d’admettre la transformation d’une cellule glandulaire en fibre de tissu conjonctif. Il est probable que la vérité se trouve dans une opinion intermédiaire qui admet aussi bien le rôle des globules blancs que celui des cellules conjonctives.

Quoi qu’il en soit, les expériences précédentes, qui, au point de vue de la pathologie générale ont une grande importance, n’ont pas pour nous un moindre intérêt: car elles nous renseignent sur les premières phases de l’enkystement des corps étrangers du foie, et nous montrent, une fois de plus, que les éléments constitutifs des tissus ne prennent aucune part à ce travail d’enkyslement, qui est produit exclusivement par les fibres conjonctives et les globules blancs de la lymphe.

(1) Centralbla.lt fur die nied. Wisscnsch., 1SGS, K° 2.

(?) Arch. fur pcithoL Anal, und Plujs. von Virchow, t S79 , p. 437, 78° B.

(3) Diss. inaugurale. Berlin, 18G8.

(4) hoc. cil.

(b) Arch. de Virchow, G3° B. 1875, p. 189.

Cœur.

Pendant longtemps on a considéré la mort immédiate comme étant la terminaison la plus fréquente des plaies du cœur; mais l’expérience a prouvé que cette opinion était erronée, et c’est ainsi que Fischer (1), qui dans son mémoire à pu réunir 452 cas de plaies du cœur et du péricarde, n’a noté que 104 cas de mort instantanée. La présence d’un corps étranger n’est même pas incompatible avec la vie, ainsi que Dupuytren (2), plus tard Jamain (3) etHamillon (4) l’ont surtout bien démontré.

Pour notre part, en y joignant les faits relevés par Fischer, nous avons pu réunir une cinquantaine de cas de corps étrangers de toute nature qui ont été supportés par le cœur; ajoutons immédiatement que, d’après l’étude de ces faits, la tolérance de cet organe présente quelques particularités, que nous devons signaler avant de rechercher les conditions qui la favorisent.

Lorsqu’un corps étranger pénètre dans le muscle cardiaque sans déterminer la mort instantanée, la vie peut se prolonger pendant une durée très-variable; suivant les cas, pendant quelques heures, quelques jours, quelques années; la tolérance peut même être indéfinie.

La mort rapide, qui, sur les 50 cas de notre relevé, s’est rencontrée 5 fois, est généralement la conséquence de l'hémorrhagie inlrapéricardique, ou d’une syncope provo-

(1) Fischer, liber die Wunden des lier zens und des Herzbcule/s. { Arch . für klinische Chirurg., par Langenbeck, t. IX, p. 571.

(2) Leçons orales de clinique chirurg. Paris, I S.‘iO, t. VI.

(3) Des Plaies du cœur. Thèse de concours. Paris, 1857.

•<> Kew-York medical, hcc. IS67. II, n° 25.

quéc par un mouvement du malade. Les fails de ce genre les plus connus sont ceux de Barbier (I), de Déguisé (2), de Peck (3), de Heydenreich (4), de Dupuytren (5) ; mais ils n’ont pour nous qu’un intérêt tout à fait secondaire.

Plus fréquents déjà et plus curieux sont les faits, où la vie se maintient pendant quelques jours, pendant un mois ou deux, et où la terminaison fatale arrive le plus souvent par l’effet d'une péricardite intense pouvant aller jusqu’à la suppuration.

Ferrus (6) a vu un aliéné qui s’était enfoncé un stylet de fer dans le ventricule droit, chez lequel il constata, après la mort arrivée le 20e jour, un épanchement de pus rougeâtre et fétide dans le péricarde. Renauldin (7), Mallé (8), Carnochan(9), ont signalé des faits absolument analogues.

Souvent aussi c’est une syncope ou une hémorrhagie secondaire, se faisant dans la séreuse externe du cœur, qui amène la mort; quant à l’endocardite et à la cardite proprement dite, bien quelles aient été rencontrées un certain nombre de fois, leur rôle paraît beaucoup moins important à ce point de vue que celui de la péricardite.

Heureusement dans un certain nombre de cas, la tolérance a été plus prolongée et même parfois si complète,

(1) Journal universel des Sciences médicales, t. XXXII, p. 2S3 Paris, 182S.

(2) Bull. Soc. chirurg. Paris, t. I, p. 885. 1850.

(3) Prov. Journal Jul. 1852.

(4) Bayerisch ürztl. Inlellig. Blatt. 18G5, n° 51.

(5) Leçons orales de clinique chirurg., VI, p. 344. 1839.

(6) Répertoire général d'anatomie et de physiologie, t. II, p. 216. Paris, 1S2G.

(7) Archives générales de médecine, t. II, 2e série, p. 586. 1833.

(8) Clinique chirurgicale, p. 271. 1838.

(91 Edimburg Med. Journ., oct. 1855.

que ce n’est qu’à l’autopsie et par hasard que l’on a trouvé dans le cœur, des corps étrangers dont on était loin de soupçonner la présence. Balch (1) a rapporté le cas d’un enfant de 14 ans chez lequel une balle s’enkysta dans le ventricule droit, et qui ne mourut que vingt ans après par le fait d’une pneumonie; Krugelstein (2), celui d’un individu qui garda douze ans une pointe de fer engagée dans le péricarde et la base du cœur. Un fait plus extraordinaire encore est celui de Craly (3), dans lequel un militaire blessé à la bataille de Salamanque, en 1812, ne mourut qu’en 1864, après avoir gardé pendant cinquante-deux ans une balle enkystée dans le péricarde entre les orifices des deux veines caves.

Chez l’aliéné dont Biffî (4) a relaté l’histoire, une aiguille de 6 centimètres avait si bien été supportée pendant la vie du malade, qu’on n’avait pas cru au récit qu’il faisait de son accident. M. Tillaux (5) a signalé également à la Société de chirurgie deux cas de tolérance fort remarquables du cœur, entre autres celui d’une femme qui avait dans le cœur une balle, dont rien ne pouvait faire soupçonner la présence.

Dans diverses autres observations du même genre que nous pourrions encore citer, la tolérance était moins complète, et les malades accusaient pour la plupart des troubles cardiaques, palpitations, essoufflements, etc., révélant la présence du corps étranger.

(1) In Hamilton, loc. cil., et American Journal of thc medic. Sciences, vol. 42, p. 293.

(2) Henke's zeilsch /. St. A. K. 1843. 4. S. 295.

(3) Union mèdic , t. XXIII, p. 192. 1864.

(4) Arch. ital. des maladies nerveuses. 5e fascicule. 1869.

(5) Bull. soc. chirurg., 1868. p. 1 18, et Bull. 1875, p 765.

Quelles sont maintenant les circonstances qui paraissent favoriser la tolérance du cœur, qu’elle soit temporaire ou définitive.

La nature du corps étranger joue vraisemblablement un certain rôle, bien qu’il soit moins important que l’on eût pu le croire au premier abord. En effet, les substances les plus disparates et les plus extraordinaires ont été rencontrées, soit dans le cœur, soit dans le péricarde, depuis des éclats de bois [Purple] (1), une arête de poisson [Andrews] (2), jusqu’aux corps métalliques les plus variés, aiguilles, balles, plaque d’or [Buist] (3), etc.

Cependant c’est avec une grande prédominance que nous rencontrons celte dernière variété de corps étrangers, peut-être en raison de la facilité plus grande avec laquelle elle peut s’introduire jusqu'au cœur.

Le volume et la forme des corps étrangers ont également une certaine influence; et c’est ainsi que sur les 45 cas relatés par Fischer, 48 sont relatifs à des aiguilles, 43 seulement concernent des grains de plomb ou des balles; quant aux autres faits, ils se rapportent aux corps si variés dont nous parlions il y a quelques instants, et qui, précisément en raison de leur diversité, ne peuvent être l’objet d’une loi générale. Dans quelques cas même, on a trouvé dans le cœur plusieurs corps étrangers à la fois [Randall et Hudspeth] (4).

(1) New-Yorli Journal, mai 1855, 10° Cas.

(2) The Lancet, 1SG0. Vol. II, p. 186, et London Medical Times, 12 mai

(3) Charleslon Journal, janvier 1S58.

(4) The American Journ. of tïïe med. and phys. sciences, vol. IV. n° 7, mai 1829.

Le mode d’introduction des corps étrangers ne nous paraît pas exercer grande influence quant à la production de la tolérance du cœur; ou du moins il est fort difficile de déterminer exactement l’influence qu’il peut avoir. Il est vrai que, sur les 50 cas que nous avons pu réunir, il s'agissait dans 37 d'entre eux de corps étrangers introduits par les parois thoraciques, tandis que dans 7 autres ils venaient cki tube digestif, et que dans les 6 derniers le mode de pénétration n’a pu être déterminé exactement. Mais ces chiffres ne prouvent pas grand'chose, parce que les plaies exposées du cœur, compliquées de la présence de corps étrangers, paraissent beaucoup plus nombreuses que celles qui se produisent dans les conditions inverses, et que par conséquent il est difficile d’établir un point de comparaison.

Mais il est un autre élément que nous devions rechercher avec soin, c’était le siège exact des corps étrangers.

Voici comment se décomposent à ce sujet les 52 cas de tolérance que nous avons pu recueillir.

Dans une première série de faits, au nombre de six, nous trouvons que les corps étrangers étaient logés dans l'épaisseur même du muscle cardiaque, aussi bien dans les parois des ventricules que dans le septum médian; dans ces cas, le foyer qui les contient ne communique pas avec la cavité du cœur, et par suite ils apportent une gêne beaucoup moins grande au fonctionnement de l’organe; d'après Fischer, c’est surtout alors que les malades ont de grandes chances de survivre.

Parfois ils occupent la substance du muscle, et font saillie en même temps dans l’une ou l’autre des cavités cardiaques; celte disposition s'est rencontrée 7 fois; dans

deux cas, les deux ventricules étaient atteints simultanément. La durée de la survie paraît moins élevée que dans la série précédente.

Les corps étrangers ont été trouvés 17 fois dans la cavité même du cœur, soit 8 fois dans le ventricule droit, 5 fois dans le ventricule gauche, 2 fois dans l’oreillette droite ; une fois le siège n’est pas déterminé d’une façon précise.

La durée de la tolérance a été fort variable, mais en somme plus élevée que pour les corps, situés à la fois dans l'épaisseur du muscle cardiaque et les cavités cardiaques.

Deux fois le cœur a été trouvé percé d’outre en outre; la survie a été de cinq jours en moyenne.

Enfin 15 fois les corps étrangers ont été trouvés, soit dans la péricarde, soit à sa surface externe (avec blessure non pénétrante du cœur) et sauf 2 cas de tolérance trèsprolongée, ils ont déterminé des accidents rapidement mortels.

Pour les derniers restants, la position n’est pas déterminée d’une façon précise.

En somme, nous pouvons conclure que les corps étrangers ont été trouvés dans toutes les parties du cœur, moins l’oreillette gauche, mais qu’il est, d’après les chiffres précédents, difficile d’établir, en dehors de cette dernière exception, une relation exacte entre leur siège et le degré de tolérance du muscle cardiaque. Cependant on peut dire que ceux du ventricule droit sont plus fréquents que ceux du ventricule gauche, et il est donc probable qu’ils sont moins graves.

Quelles sont maintenant les modifications anatomiques qui se produisent autour des corps étrangers? Elles sont

évidemment variables suivant le siège de ces derniers. Pour ceux qui se trouvent implantés dans la paroi même du cœur, les renseignements nous manquent absolument. Nous trouvons bien signalé dans quelques observations que le tissu musculaire était enflammé, en même temps que les séreuses endo et péricardiques, mais en quoi consistaient, d’une façon plus précise, ces lésions; en quoi consistait l’enkystement dont parle Neill (1)? C’est ce que l’on ne nous dit pas. Il est cependant probable que c’est par le processus de la myocardite interstitielle que s’établit la tolérance. En tous cas, jamais on n’a trouvé, à notre connaissance, de cavité kystique dans les parois du cœur. Assez souvent, comme chez le blessé de Latour d’Orléans (2), les projectiles sont contenus dans une loge formée à l’intérieur par de la fibrine, extérieurement par la cicatrice de la plaie du cœur ou par les adhérences du péricarde; il s’agit alors de ces cas mixtes, où le corps étranger fait en partie saillie dans l’une des cavités du cœur.

Parfois il finit par tomber complètement, soit dans l’un des ventricules, soit encore dans le péricarde, et alors l’ouverture, qu’il s’est creusée, se ferme à l’aide d’une lymphe coagulable, comme dans le cas de Leaming(3), ou même ne se retrouve plus du tout, comme dans ceux de Hennen (4) et de M. Legrand du Saulle (5).

(1) New-York Journ. of ?ned. Jul. 1 Si 9.

(2) Histoire philosophique et médicale des causes essentielles immédiates ou prochaines des hémorrhagies, obs. 88, t. I, p. 78. 181 j.

(3) London Medic. Gaz., janvier 1844.

(4) Observât, on some important points in the Practice of mililanj surgery Édimb. 1818, p. 420.

(3) Gaz. des Hôpitaux, p. 25. 1858.

Les corps étrangers des ventricules occupent souvent la pointe de ces cavités, soit qu’ils y aient pénétré directement, soit qu’ils y soient tombés secondairement sous l’influence de la pesanteur et du courant sanguin [Davis (1), Castelnau et Ducrest(2)].

On les trouve parfois enchevêtrés au milieu des muscles papillaires, en même temps que recouverts par une couche plus ou moins épaisse de fibrine. Dans le fait de M. Tillaux, dont nous -avons déjà parlé, cette disposition était remarquable. « Entre les deux piliers de la valvule mitrale se trouvait une végétation jaunâtre, grenue, qui s’ouvrait d’elle-même, et laissait voir la balle dont l’extrémité conique regardait la pointe du cœur; le projectile était couché dans un véritable nid de fibrine, mais il n’existait aucun caillot intracardiaque. » Au musée Dupuytren, nous avons pu voir une pièce provenant du service de Laugier, et où l’on remarque une grande aiguille à matelas, traversant le ventricule gauche et encore recouverte de caillots fibrineux. Quelques-uns de ces derniers manquent, car ils ont été entraînés par le courant sanguin dans l’artère principale de l’un des membres, qui s’est gangrené.

Quand, au contraire, c’est dans le péricarde que se trouvent les corps étrangers, ils s’entourent le plus souvent d’une fausse membrane qui les enkyste, absolument comme dans toutes les séreuses, et nous ne ferons que signaler le fait exceptionnel de Fuge (3), qui a trouvé, deux jours après la blessure il est vrai, une balle demeurée libre dans cette

(1) Transactions of ihe prov. Meclic. and Surg, association, t. VI, p. 2.

(2) Mëm. de t Acad, de médecine, t. XII, 1S46, p. 68.

1 3) Edimburgh Med. and Surg. Journal, lor avril ISIS.

cavité. Le plus souvent c’est une symphyse cardiaque complète que l’on observe.

Signalons encore, pour terminer : l’hypertrophie cardiaque., les épaississements valvulaires que l’on constate assez souvent à la suite de la pénétration des corps étrangers, et qui sans doute ont leur part dans la production des troubles consécutifs.

Des vaisseaux.

Les corps étrangers qui peuvent se trouver en contact avec les vaisseaux doivent être envisagés à deux points de vue différents, suivant qu’ils sont contenus dans la cavité même des troncs vasculaires, ou appliqués à leur surface externe.

A. Les premiers sont constitués par les diverses variétés d’embolies et par quelques rares corps étrangers venus de l’extérieur.

Ici encore, la nature du corps étranger joue un rôle important quant à la tolérance des parois vasculaires, car tandis qu’un certain nombre d’embolies ne donnent lieu qu’à des phénomènes locaux peu graves, d'autres produisent autour d’eux une suppuration plus ou moins étendue. Il suffit de comparer les effets produits par un fragment de caillot sanguin, et ceux qui sont consécutifs aux embolies dites septiques (Virchow).

Quant aux corps étrangers venus de l’extérieur, il est rare qu’ils entrent en migration comme ceux dont nous venons de parler. Les expériences de Castelnau et Du-

cresl(l), l’observation de Davis (2), déjà citées, peuvent seules être mentionnées à l’appui de cette opinion. Il faut encore faire une exception pour certains hématozoaires et les spores des parasites animaux ou végétaux, qui circulent parfois avec le sang, et qui sont en somme tolérés par les parois vasculaires.

Plus souvent ces corps étrangers, venus de l’extérieur, sont fixés en un point de l’appareil vasculaire, où ils déterminent une thrombose. C’est exclusivement, si nous en exceptons peut-être le fait de M. Charot(3), dans les veines qu'ils ont été signalés [Nicaise (4), Thompson (5)]. Une coagulation veineuse affirme leur présence, et l’on comprend que suivant les cas la tolérance s’établisse, ou que des accidents se produisent.

B. Les corps étrangers appliqués à la surface externe des parois vasculaires ont pour nous un intérêt beaucoup plus considérable. On devine que nous voulons parler des divers instruments et des ligatures placés sur les vaisseaux dans le but d’assurer l’hémostase. C’est ici, croyonsnous, le moment d’en faire l’histoire, parce que, quel que soit le tissu au milieu duquel le chirurgien les applique, c’est toujours le même but qu’il poursuit, à savoir l’oblitération du canal vasculaire. Comme tous les tissus sont vasculaires et que ces corps étrangers peuvent être mis à demeure dans toutes les régions, nous avons préféré les étudier au chapitre des vaisseaux, où leur place semble logiquement indiquée.

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) Bull. Soc. biolog., p. 225. 185S.

(4) Des Plaies et de la ligature des veines. Th. concours, p. 60. Paris, 1S72.

(5) Britsch. med. Journ., p. 571. 31 oct. 1874.

1° Dans un premier groupe de corps etrangers, nous trouvons une série d’instruments de forme extrêmement variée, que le chirurgien place sur les vaisseaux, soit d’une façon permanente, soit d’une façon temporaire. Le type de ces instruments est représenté par les pinces à forcipressure, dont nous nous occuperons exclusivement.

Il est établi maintenant que le séjour même prolongé de ces gros corps métalliques dans les plaies est parfaitement toléré par les tissus. Au dire des détracteurs de cette méthode, ils causeraient de vives douleurs, une irritation violente et empêcheraient le travail réparateur; mais il n'en est pas ainsi, et ils n’entravent en aucune façon la cicatrisation secondaire [Verneuil (1)].

En admettant même que la forcipressure ait les inconvénients qu’on lui a reprochés, ils ne sont que passagers; car au bout de 24 ou de 48 heures l’hémostase est déjà assurée, et par conséquent les pinces peuvent être enlevées sans accident. Du reste plus d’une fois elles sont restées en place jusqu’à la chute spontanée, sans avoir modifié notablement les phénomènes traumatiques. On trouvera, dans la brochure de M. Verneuil, tous les documents confirmatifs des conclusions que nous venons de poser.

2° Les ligatures doivent nous arrêter un peu plus longuement, non-seulement parce qu’elles n’ont pas encore été détrônées par la forcipressure, mais surtout parce qu’il s’y rattache des questions fort intéressantes, encore litigieuses.

Ce sont, on le soit bien, des corps étrangers que l’on place autour des vaisseaux, comme les précédents, et dont l’évolution est également prévue et désirée.

(I) üe la Forcipressure, p. 101. Paris, 1875.

WEISS

Les premiers chirurgiens qui ont fait des ligatures, tout en cherchant à assurer avant tout l’hémostase, se préoccupaient beaucoup de la rétention possible du fil, qui pouvait avoir les inconvénients d’un corps étranger.

Plus tard avec la pratique de la réunion par première intention, on s’est surtout ingénié à faire des ligatures qui fussent inoffensives et ne pussent gêner la cicatrisation des plaies. En un mot, c’était la tolérance temporaire que l’on recherchait dans la première méthode, la tolérance définitive dans la seconde.

Pour bien comprendre ce que signifie la tolérance des tissus pour les ligatures, il est nécessaire de se rendre compte des phénomènes qui amènent leur élimination.

Lorsqu’un fil est placé sur un vaisseau, que se passe-t-il habituellement? Les chefs sortent par la plaie extérieure et permettent le libre accès de l’air; au bout de quelques jours la présence du corps étranger provoque une suppuration locale qui l’isole des tissus ambiants et en détermine la chute du huitième au douzième jour environ. Quand ces phénomènes réactionnels sont modérés, que l’état général est bon, l’hémostase définitive est assez avancée pour qu’aucune hémorrhagie n’ait lieu. Mais souvent aussi la réaction est plus vive; la suppuration plus étendue; l’artère est dénudée sur une large surface; et en fin de compte, ou bien le lien constricteur se détache prématurément, ou bien à la chute du fil l’hémostase n’est pas suffisante; le caillot interne n’est ni assez volumineux, ni assez résistant, et fondée sanguine le chasse devant elle en donnant lieu à une hémorrhagie secondaire.

On peut résumer l’évolution variable des phénomènes précédents, en disant qu’on observe, suivant les cas, une

inflammation suppurative plus ou moins vive, une élimination plus ou moins rapide. Quelquefois cependant tout se passe silencieusement; le corps étranger ne détermine autour de lui qu’une inflammation plastique qui n’amène pas la chute du fil; ici l’hospitalité des tissus est parfaite et se prolonge souvent indéfiniment, comme elle peut cesser à un moment donné. En un mot on observe, à propos des ligatures, toutes les modalités cliniques de la tolérance que nous avons constatées pour les autres corps étrangers.

Quelles sont les conditions qui favorisent cette heureuse terminaison? Nous répondrons que ce sont toutes celles qui diminuent ou annulent presque complètement la réaction locale :

a ) Les dimensions du lien constricteur ont à cet égard une influence incontestable, et la pratique contemporaine de la ligature immédiate, adoptée depuis la fin du siècle dernier (Deschamps, Jones, Delpech, Dupuylren), constitue un progrès très-réel sur celle d’Ambroise Paré, qui étreignait à la fois dans un lien volumineux l’artère et les parties molles. Il en résultait une inflammation intense, qui avait précisément les inconvénients que nous signalions plus haut. C’est pour y remédier que Jones et Hutchinson avaient proposé les ligatures temporaires ; que Forni, Assalini, Crampton imaginèrent leurs presse-artères. Mais leurs inventions n’ont pas résisté à l’expérience du temps, et il est bien prouvé que ce sont les ligatures immédiates, faites selon toutes les règles de l’art actuel, qui constituent la méthode assurant le mieux l’hémostase, en même temps qu’elles diminuent les inconvénients résultant de la présence d’un corps étranger. Les ligatures

médiales peuvent néanmoins être tolérées à l'occasion, puisque tous les jours on pratique celle du pédicule ovarique, que l'on rentre ensuite dans le péritoine.

b) La nature du fil peut -elle jouer un rôle dans rétablissement de la tolérance? C’est là une question que les chirurgiens se sont posée de tout temps, et qu’ils ont cherché à résoudre en employant comme fils à ligature les substances les plus diverses. Les uns ont préconisé des substances végétales: le chanvre (A. Paré), le caoutchouc (Levert) ; les autres des substances métalliques : des fils de plomb, or, argent, platine (Levert), des fils de fer(Langenbeck), des fils de fer détrempés ou dorés (Ollier). D'autres, enfin, se sont servis de substances animales : de peau de daim non tannée (Physick, Jameson, Dorsey), de boyaux de chat (A. Cooper), du cuir de Florence provenant de l’intestin des vers à soie, de crins de cheval, de cheveux de femme (Porta), de morceaux de cuir, de tendons, de nerfs, d'aorte de bœuf (Barwell).

Plus récemment, c’est la nature antiseptique de la ligature à laquelle on attribue le principal rôle dans la production de la tolérance maxima des tissus. Lister a pensé réaliser cette condition par l’emploi d’un catgut préparé d’après certaines règles qu’il a posées, et que M. Lucas Championnière a reproduites (1). Celui-ci doit être fabriqué avec des intestins de mouton; il acquierl une résistance suffisante et il est débarrassé de tout germe par un séjour prolongé dans un mélange d’huile d’olive et d’une solution d’acide phénique. Ce produit, devenu ainsi antiseptique, ne déterminerait, d’après lui, aucune suppura-

(I) Chirurgie antiseptique, p. 104 et 105. 2e édition 1 SSO.

lion, ce qui permet de lenler la réunion par première intention des plaies, si étendues, si profondes qu’elles soient. Nous devons donc étudier ce qui se passe dans ces cas, et tâcher de déterminer, autant que faire se peut, les causes de l’innocuité du catgut sur nos tissus. Le meilleur moyen d’arriver à ce résultat est certainement de comparer entre elles les diverses substances successivement employées pour faire des ligatures perdues, car ce n’est pas de nos jours qu’est née cette pratique. Les Anglais en attribuent la priorité à Lawrence et à Traversées Français à Delpech et à Bcclard; quoi qu’il en soit de ce point d'historique, il est certain que la méthode existait longtemps avant l’invention du catgut, et qu’on en connaissait les résultats possibles.

Dans certains cas la ligature perdue (c’était en général un fil de soie très-fin que l’on employait) était éliminée d’une façon tardive par la formation d’un petit abcès.

A. Reverdin (1) cite quelques cas dans lesquels cette terminaison fut observée : au dire de cet auteur, Bryant, dans une autopsie, retrouva trois ligatures dénouées et flottant librement dans de petites cavités remplies de pus; Peaslee vit des ligatures reparaître dans un abcès, cinq mois après l’opération.

Dans d’autres circonstances, la ligature était indéfiniment tolérée. En 1863, Tyler Smith (ù2) montrait 10 guérisons sur 14 opérations d’ovariotomie, à la suite de ligatures coupées au ras du nœud, pédicule réduit. « Il eut l’occasion de faire l’autopsie d’une de ses malades, morte

fl) Th. Strasbourg, 1874. Du Traitement du pédicule et de la. plaie abdominale dans l' ovariotomie.

(2) Cité par Aug. Reverdin, p. 47.

d’une angine de poitrine quelques semaines après l’opération, le pédicule et le fil qui l’entourait furent retrouvés englobés dans des adhérences qui, les unissant à la portion même de la séreuse, les isolaient du reste de la cavité péritonéale. » Dans des autopsies faites beaucoup moins de temps après l’opération, Marion Sims, Waldeyer, Spiegelberg trouvèrent les fils employés pour la ligature du pédicule profondément enfouis dans des tissus de nouvelle formation. (Dans le cas de Sims l’autopsie fut faite 40 heures après l’opération eL le fil employé était d’argent; pour les deux autres cas ces détails ne sont pas spécifiés.) En somme les ligatures faites avec d’autres substances que le catgut peuvent souvent être tolérées pendant un temps plus ou moins long, voire même indéfiniment. Mais il est juste d'ajouter que c’est loin d’être la règle, et que le plus souvent elles finissent par être éliminées.

Nous allons voir qu’il n'en est pas de même pour le catgut, qui non-seulement est presque toujours bien toléré, mais encore finit le plus souvent par disparaître dans les tissus. Ainsi M. Jules Bœckel (1) cite douze observations de ligature au catgut de troncs actériels volumineux sans qu’il y oit eu élimination du fil. Dans un cas (obs. IV), le malade étant mort deux mois après la ligature de la fémorale, on ne put découvrir aucune trace de la ligature. Dqus deux autres cas, il persista au niveau de la cicatrice une petite induration, que M. Bœckel attribue à l’enkystemenl du fil. Dans une discussion à la Société clinique de Londres (Lancet, 1877, vol. 2, p. 574), M. Bryaul a rap- ' porté trois cas dans lesquels il a pu vérifier la résorption

( 1 ) De la Ligature antiseptique des gros troncs artériels dans la continuité. ( Gaz . méd. dr Strasbourg, n° 5. 18S0.)

du catgut. Dans l’un, 12 jours après la ligature, celle-ci avait entièrement disparu; dans les deux autres, au 13° et au 19e jour, on ne put retrouver que le nœud.

Les expériences sur les animaux ont d’ailleurs produit des résultats analogues à ceux que l’on observe en clinique. « Pour notre part, dit M. Reverdin, nous croyons pouvoir dire, d’après nos expériences sur le lapin, que le catgut se résorbe, mais, placé dans la cavité péritonéale, s'il est d'une grosseur un peu considérable, il est entouré d’adhérences avant d’avoir eu pour ainsi dire le temps d’être résorbé. Quand il est très-mince, au contraire, il se résorbe très-rapidement et il est impossible d’en retrouver trace. — Quant aux morceaux que nous avons retrouvés enkystés, nous ne les avons point vus, comme ceux de soie ou d'argent, entourés d’une membrane plus ou moins épaisse, contenant outre le fil un liquide plus ou moins purulent, mais nous les avons vus en union intime avec la membrane qui les entourait sans la moindre interposition de liquide. »

Il y a longtemps d’ailleurs qu’Astley Gooper avait constaté la disparition hâtive d’une ligature faite, il est vrai, avec du boyau de chat. Depuis cette époque un grand nombre d’exemples analogues ont été publiés, et aujourd’hui la résorption de ces substances animales et du catgut en particulier est un fait des mieux établis.

Cependant quelques auteurs admettent un mécanisme un peu différent; d’après Fleming (I), le catgut serait susceptible de s’organiser, et de participer ainsi à la vie des tissus au milieu desquels il se trouve. D'une vingtaine

( 1 1 On the behaviour o f carboliacd catgut in sert ed among living t issues , par V . Fleming. (The Lancet, 27 mai 1 870.) — Analyse dans la Revue de IJaijem.

d’expériences sur des chiens el des lupins, et qui consistaient. à leur introduire sous la peau des fils de catgut el à les sacrifier après un temps variable, et des examens de coupes durcies, il résulterait qu’après un intervalle qui varie de 5 à 20 jours, suivanL le fil employé, les tissus traversés, l’âge et la vitalité de l’animal, le fil de catgut* subit un ramollissement du dehors en dedans, s’infiltre de cellules, est bientôt parcouru par des vaisseaux sanguins, et qu’à sa place on ne trouve plus qu’une sorte de tissu de granulations parcouru par ces vaisseaux.

De même que celle du sang, cette organisation du catgut est difficilement admissible; plus probable est l’opinion soutenue par MurinofF et Eliaschewitsch de la résorption complète du fil.

Murinoff (1) a fait ses expériences sur des chiens et des lapins; il s’est servi pour les ligatures de fils de boyaux simples, imbibés de chloral et de catgut phéniqué. Au bout de 3 ou 5 jours, les ligatures étaient imbibées de sucs; au 7e jour, elles étaient gonflées, molles, recouvertes d’une mince couche transparente de tissu conjonctif. Ces fils les plus fins étaient résorbés en 10 jours, le catgut n° 4 de Lister en 20 à 31 jours. Cette disparition se faisait par une division du fil en fibrilles, qui disparaissaient peu à peu au contact des granulations.

Les expériences d’Eliaschewitsch (2) lui ont donné des résultats absolument conformes aux précédents. Déjà en 1874, les expériences de Reverdin avaient montré le gon-

(1) I). Muhinoff, Des Ligatures faites avec des fits de boyaux. Saint-Pétersbourg, 1875. Anal, dans llayem, t. VU, p. 53 î.

(2) Eliasciikwitscii. Des Différents Fils employés dans lu suture entrecoupée (, Journ . de mèd, milit . russe, juin IS75. Anal, dans Ifayein , t. Vil, p. 531.)

flement, l’imbibition des couches périphériques du fil de calgut, et même leur infiltration par de nouvelles cellules.

Si nous avons tant insisté sur les modifications qui se produisent, d’une part au niveau des fils de calgut, d’autre part au niveau des tissus avec lesquels ces fils se trouvent en contact, c’est que nous croyons qu’on peut, et qu’on doit voir là une des raisons pour lesquelles cette substance est si bien tolérée. Lister attribue tout l'honneur de celte tolérance au traitement spécial qu’il fait subir au catgut. Nous croyons quelle n’est tout au plus qu’un moyen adjuvant, et que le rôle principal appartient à cette faculté qu’a le catgut d’être absorbé par les tissus. Il est remarquable de voir que ce sont précisément les substances susceptibles d’être résorbées, l’air, les liquides, le catgut, qui jouissent de l’innocuité la plus grande. Il faut de plus faire intervenir l’action du pansement antiseptique lui-même qui, par son action spéciale sur les phénomènes traumatiques, concourt à modérer la réaction des tissus, et à faire tolérer tous les corps étrangers introduits dans les plaies. Cette action des pansements est si grande que nous avons eu l’occasion de voir bon nombre de fois avec l'appareil de M. Guérin (et M. Védrènesen a rapporté récemment un exemple dans sa brochure sur le pansement ouaté), des fils à ligature ordinaires demeurer presque indéfiniment dans les tissus. Quant à la tolérance de chaque tissu en particulier pour le catgut, elle est à peu près identique; et spécialement en ce qui concerne le péritoine, elle est actuellement fort bien établie; ce qui a permis de vulgariser la pratique des ligatures perdues dans l’ovariotomie.

Œil.

L’étude des corps étrangers solides de l’œil mérite certainement de fixer notre attention pendant quelques instants, non-seulement en raison de leur importance, mais surtout à cause des conséquences très-variables qu’ils peuvent entraîner suivant leur siège. Ce n’est pas une des particularités les moins intéressantes de leur histoire, que cette tolérance très-différente des diverses membranes qui composent le globe oculaire; aussi est-il impossible d’étudier d’une façon générale les corps étrangers de l’œil, et force nous est de les examiner successivement dans chacune des parties constituantes de cet organe.

1° Corps étrangers de la cornée. — La tolérance de la membrane cornéenne pour les corps étrangers varie considérablement, suivant que ces derniers sont simplement appliqués ou déposés à sa surface, ou qu’ils ont pénétré dans son épaisseur. Les premiers, qui ne doivent pas nous occuper longuement, sont absolument inoffensifs et n’entraînent le plus souvent ni réaction inflammatoire, ni sensation douloureuse; presque constamment les sujets qui en sont porteurs, ignorent leur présence et ne s’en aperçoivent que par hasard. C’est ainsi que M. Galezoxvski a pu enlever une demi-coque de millet fixée à la partie inférieure et externe de la cornée depuis plus d’un an ; M. Remy, un corps étranger du même genre qui y était déposé depuis six mois; M. Yvert, un autre dont la présence remontait à plus de deux mois, etc. Ces quelques exemples suffisent pour prouver l’exactitude de cette tolérance de la surface cornéenne.

Ceux qui sont implantés dans l’épaisseur de cette mem-

brane sont beaucoup moins bieq tolérés en général, bien qu’il ne soit pas absolument rare d’en constater dans la lame Bowman qui n’ont déterminé aucune gène, ni aucun accident pendant fort longtemps. Mais c’est là l’exception, et le plus souvent ils occasionnent une réaction inflammatoire vive, des douleurs intolérables et parfois même de la suppuration, quand l’extraction du corps du délit n’est pas pratiquée rapidement.

La cause de ces différences, en apparence inexplicables, nous paraît absolument subordonnée à la nature et au siège du corps étranger ; quand ce dernier est situé superficiellement, qu’il présente des contours réguliers et arrondis, qu’il est dépourvu d’aspérités et de saillies anguleuses, et surtout quand le clignement des paupières ne lui imprime pas à chaque instant des mouvements fort douloureux pour le malade, la tolérance peut s’établir; sinon elle devient impossible et la réaction inflammatoire éclate plus ou moins vive suivant les cas. L’exactitude de cette proposition nous paraît absolument démontrée par l’innocuité à peu près complète du tatouage de la cornée; personne n’ignore que cette opération est parfaitement tolérée et n’entraîne aucun inconvénient, quand on a soin d’espacer suffisamment les séances, et de ne faire pénétrer chaque fois qu’une quantité minime d’encre de Chine.

2° Corps étrangers de la chambre antérieure . — Les corps étrangers qui pénètrent dans l’intérieur de la chambre antérieure entraînent des conséquences bien différentes suivant les cas, et on peut rapporter à trois types principaux les symptômes qui accompagnent leur pénétration.

I a n tôt ils restent absolument libres dans cette ca-

vil é, sons déterminer ni le moindre trouble, ni le plus petit degré d’inflammation; ils y subissent les déplacements les plus divers, suivant la position de la tête, et cela pendant un temps souvent indéfini. Ce sont là, il est vrai, des cas de tolérance absolument exceptionnelle et qui sont loin de constituer la règle générale; mais ils n’en existent pas moins et présentent par le fait même d'autant plus d’intérêt. Tel est l’exemple remarquable observé par Critchett en 1856 et rapporté par Fano (1); il s’agit d’un homme qui dans son enfance avait reçu dans l'œil gauche un éclat de verre, lequel y séjourna seize ans sans produire d’accidents. Lorsque le blessé penchait la tête en avant, le corps étranger venait se placer sur la partie centrale de la cornée pour regagner, lorsqu’il la relevait, la partie la plus déclive de la chambre antérieure. Des observations de tolérance absolue pour des cils, en tout point analogues à la précédente, ont été également citées par d’autres auteurs. Pagenstecher a vu un cil bien supporté par la chambre antérieure pendant dix ans. Le Dr Delacroix (2) a extrait après plusieurs semaines deux cils libres dans la même cavité.

Bien plus, on a vu des corps étrangers métalliques être parfaitement tolérés, et même être dissous et résorbés complètement. L’observation de M. Cunier (3) ne laisse aucun doute à ce sujet; il affirme avoir vu la pointe d’une aiguille à cataracte cassée dans la chambre antérieure, commencer à s’oxyder dès le lendemain de l’accident; dix jours après elle était complètement dissoute et les produiLs d’oxydation résorbés.

(1) Fano. Traité des maladies des yeux , t. Il, p. 1C6.

(2) Delacroix, Union médicale du nord-est, 187S, et Mooilleron, TMse. Paris, 1878, p. 15.

(3) CiiNiEit, Annales d’oculistique, t. I.

Dans d’autres circonstances les corps étrangers de la chambre antérieure, tout en restant inoffensifs, ne sont plus absolument libres dans cette cavité, mais au contraire se trouvent immobilisés et enveloppés dans une membrane kystique qui occupe un point quelconque de la chambre antérieure; grâce à ce kyste de nouvelle formation, ils jouissent d’une innocuité parfaite jusqu’au jour où, sous l’influence d’une secousse un peu forte, ils subissent un déplacement et rentrent alors dans la troisième classe, que nous aurons à étudier dans un instant. Les exemples de Dixon James (1), de Saemisch (2), de Wecker (3), d’Yvert (4), prouvent de la manière la plus évidente la possibilité de cet enkystement, qui est l’analogue de celui qu’on observe autour des corps étrangers d’autres régions.

Tel n’est pas malheureusement le processus habituel de ces corps étrangers; nous devons dire qu’en raison du contact qu’ils affectent avec la partie antérieure de l’iris, en raison aussi du voisinage immédiat du cercle ciliaire, ils déterminent presque constamment le développement d’accidents inflammatoires très-intenses et très-graves; l’iritis suppurée avec hypopyon, l’irido-choroïdite plastique, avec toutes leurs conséquences, telles sont les complications ordinaires d’un pareil accident, d’ou il est facile de comprendre que la tolérance de la chambre antérieure pour les corps étrangers solides est tout à fait relative.

(1) Dixon James, Annales d’ oculistique, 1849, t. 22, p. 17.

(2) Saemisch, Klinisch. Mona/shl., t. .111, p. 46.

(3) Wecker, Gazette des hôpitaux. 1866. N° 92, p. 189.

(4) Y vert, Traité pratique et clinique des blessures du cjlohe de l œil. Paris. 1880. P. 89.

3° Corps etrangers de la chambre postérieure. — Bien autrement grave encore est la pénétration de ces derniers dans le court intervalle qui forme la chambre postérieure; le danger, on le voit, s accuse à mesure que l’on s’approche de la région ciliaire, et le développement d’une cyclile ou d’une irido - cyclite est absolument la règle, tandis que la tolérance est l’exception. Il n’existe même, à notre connaissance, qu’un seul cas dans lequel on ait observé cette marche éminemment favorable ; nous voulons faire allusion à l’observation doublement intéressante, rapportée par Desmares père dans son traité des maladies des yeux, d’un grain de plomb d’un petit calibre tombé dans la chambre postérieure, et sorti spontanément après quelques mois par une fistule de la sclérotique, sans qu’il en résultât la moindre réaction. Par contre, dans tous les autres faits la perte de l’organe fut la conséquence de celte pénétration, et l’énucléation dut être pratiquée bien souvent pour combattre des accidents sympathiques. Dans le cas particulier présenté par Madrychoski à la Société anatomique de Paris en 1875, le début de 1 irido-choroïdite, consécutive à la pénétration du corps étranger entre l’iris et le cristallin, remontait à plus do 27 ans quand l’énucléation devint nécessaire.

4° Du cristallin. — Le cristallin présente un double intérêt dans la question qui nous occupe, car il peut, d’une part, devenir le siège d’un corps étranger qui, venu du dehors, s’est implanté dans son épaisseur; de l’autre, jouer lui-même le rôle d’un corps étranger pour les autres milieux de l’œil, par le fait des déplacements qu’il a subis; dans ce dernier cas il n’occupe plus la position normale et physiologique qui lui est assignée, et doit être, d’après

noire définition, assimilé à un véritable corps étranger, dont il présente d’ailleurs en grande partie les inconvénients. Nous devons donc envisager la question sous ces deux faces :

A. Le cristallin peut être déplacé en avant dans la chambre antérieure, en bas ou latéralement dans la chambre postérieure; il peut pénétrer dans l’humeur vitrée; enfin, traverser la rétine, la choroïde, la sclérotique, pour venir se loger dans le tissu cellulaire sous-conjonctival; or, dans ces différents cas, les phénomènes réactionnels qui se produisent sont loin d’être identiques, et il devient nécessaire d’envisager séparément ces diverses variétés de luxations cristalliniennes.

Le déplacement dans la chambre antérieure peut rester absolument inoffensif, non-seulement dans les cas où le cristallin tend peu à peu à disparaître, mais même lorsqu’il persiste pendant de longues années à l’état de cataracte pierreuse. Mais il peut aussi, en se gonflant, déterminer par sa présence des douleurs vives, qui s’exaspèrent souvent la nuit. Mackenzie cite un cas où des douleurs périorbitaires nocturnes avaient ainsi tourmenté un malade, jusqu’à ce que l’extraction de la lentille luxée eût été pratiquée.

La luxation dans la chambre postérieure est assurément la plus grave de toutes, et entraîne presque à coup sûr une réaction inflammatoire intense, qui est la conséquence de la compression exercée sur la zone ciliaire. Du pus ne tarde pas à se montrer à l’intérieur de l’œil, qui se vide et ne représente plus bientôt qu’un informe moignon. Dans quelques cas plus heureux le cristallin, s’il est mou, peut se dissoudre, et s’il est dur, diminuer peu à peu de

volume, au point do former une masse flottante dans les chambres de l’œil.

Le déplacement du cristallin dans le corps vitré paraît moins grave que les variétés précédentes ; cependant parfois la lentille ectopiée, qui a conservé sa mobilité, finit par irriter la partie inférieure de la zone ciliaire et par amener des accidents plus ou moins tardifs qui nécessitent une intervention chirurgicale active. Nous ne saurions donner une meilleure preuve de la vérité de cette proposition que l’opération de la cataracte par abaissement, qui consiste à produire artificiellement et de propos délibéré celte luxation spéciale du cristallin, et à laquelle on a dû renoncer en raison des complications qui en étaient la conséquence habituelle.

Quand enfin le cristallin est propulsé dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, on peut dire que la tolérance est la règle, et qu’il survient bien rarement quelque complication inflammatoire; cependant, on peut en observer exceptionnellement, et c’est ainsi que Barrier(l) cite une observation de cristallin luxé, bien supporté pendant dixhuit mois, puis ayant donné lieu à des accidents trèsgraves. Il est très-probable que, dans ce cas, l’intolérance a dû être la conséquence d’un nouveau déplacement ou d’un gonflement subit du corps étranger en question; car il est difficile de s’expliquer autrement une semblable bizarrerie.

B. Nous devons aborder maintenant la seconde partie du problème, et rechercher quel est le degré de tolérance du cristallin lui-même pour les corps étrangers venus du dehors. Ces corps étrangers déterminent le plus souvent une

(I) Annales d'oculistique, t. XXIV, p. 8ô.

cataracte traumatique, partielle ou générale, grâce à laquelle ils deviennent inoffensifs pour le reste de l'œil. Il suffît de rappeler, à ce point de vue, les observations remarquables de Lebert, de Giraldès, de Robert et de Desmarres, et surtout celle de Qnaglino(I), dans laquelle il est dit qu’un jeune ouvrier avait reçu dans le cristallin un morceau de brin d’acier, qui n’y avait provoqué aucun accident. Par contre, on trouve dans Baudens (2) le récit d’une blessure de l’œil par une petite pierre, qui avait pénétré dans le cristallin et avait déterminé, dit-il, la fonte purulente de cet organe, ainsi qu’un certain degré d’ophthalmie. Le malade dut être opéré de la cataracte et guérit avec une opacité de la cornée. En tous cas, il semble que la capsule cristallinienne forme une espèce de membrane kystique qui protège le reste du globe oculaire, aussi les accidents ne surviennent-ils d’habitude que lorsque dans les tentatives d’extraction le corps du délit s’échappe de la lentille pour tomber dans l'une des chambres de l’œil, et se mettre en contact avec la région ciliaire. L’énucléation reste habituellement dans ces cas la seule chance de salut.

5° Humeur vitrée. — On peut établir, en thèse générale, que les corps étrangers situés à l’intérieur de l’humeur vitrée ont de grandes chances pour déterminer, dans un bref délai, des accidents inflammatoires assez intenses; toutefois cette proposition, qui embrasse la plupart des faits, est cependant subordonnée, en grande partie, soit à la nature et à la composition chimique, soit au siège précis du corps en question. De Graëffe

(1 1 Annali di ophlalmolog. 1873.

(2) Loc. cil., p. 164.

WEISS

a depuis longtemps démontré que les éclats de capsule en cuivre présentaient, sous ce rapport, une malignité particulière et qu ils déterminaient rapidement une réaction des plus vives. Les corps étrangers irréguliers, avec arêtes prononcées et pointes saillantes, rentrent également dans celte catégorie. Quant aux corps étrangers parfaitement lisses et arrondis, ils sont beaucoup mieux tolérés, ainsi que le prouve l’exemple de ce pauvre aveugle des Quinze-Yingts, examiné par Sichel et par Guyot, et au fond de l’œil duquel on pouvait reconnaître trèsnettement la présence de quatre grains de plomb, parfaitement enkystés et immobiles.

D’autre part, toutes les fois que le corps étranger s’est arrêté à une certaine distance de la coque oculaire et en particulier de la rétine, il a beaucoup de chances pour ne pas déterminer d’accidents; tandis que, lorsqu’il siège près de la zone ciliaire, les dangers sont beaucoup plus considérables.

Les exemples de corps enkystés au milieu de l’humeur vitrée, et ne gênant pas la vision, sont, en effet, loin d’être rares, ainsi que Jaeger, le premier, l’a bien démontré, et l’on peut en conclure que la tolérance de l’humeur vitrée est assez grande dans les circonstances que nous venons de déterminer.

Quand elle se produit, il survient, au pourtour du corps étranger, une véritable liyalite interstitielle localisée, que Douders a pu reproduire expérimentalement et par suite, on assiste au développement d’une véritable poche kystique, qui entoure de toutes parts le corps irritant et le met dans l’impossibilité absolue de nuire. L’intolérance, au contraire, se traduit par une suppuration diffuse du

globe de l’œil, ou bien encore par une hyalite scléreuse généralisée, bientôt compliquée de décollement rétinien.

Les conclusions précédentes, qui sont plus spécialement applicables aux corps étrangers venus de l’extérieur et ayant pénétré dans l’œil par effraction, sont également vraies, quand on considère les animalcules que l'on peut rencontrer dans l’intérieur de cet organe et en particulier les cvsticerques; nous pouvons en dire autant des concrétions calcaires que l’on y trouve dans certaines conditions bien déterminées; aussi ne nous étendrons - nous pas davantage à ce sujet.

6° Corps étrangers de l'iris. — On peut dire, d’une manière générale, avec M. Yvert(l), que la présence d’un corps étranger dans l’iris se Lraduit par tous les symptômes d’une iritis aiguë, éclatant subitement quelques heures après l’accident. Telle est, à n’en pas douter, la règle qui régit l’immense majorité des cas; telle est la conséquence à peu près fatale de l’implantation des corps étrangers dans l’épaisseur de cette membrane. C’est assez dire que la tolérance constitue un phénomène tout à fait rare et exceptionnel. Cependant, la chose est possible, ainsi que le prouvent les exemples suivants:

Desmarres père (2) déclare avoir vu des ouvriers mineurs chez lesquels des grains de poudre étaient fixés depuis longtemps dans l’iris, sans y déterminer d’inflammation; il a même vu un grain de plomb parfaitement toléré.

D’Ammon (3) a cité le cas d’un ouvrier occupé à casser des pierres sur la route et chez lequel un fragment de

Y vert, loc. cit., p. 147.

Dksmarres, Traité des maladies des yeux. t. II, p. 470.

Archives de médecine, t. XXIII, p. 42a.

caillou pénétra dans l’iris. Ce corps étranger s’enkysta sans jamais déterminer ni gêne ni inflammation.

Le D1' Bastide (1) a rapporté également un fait analogue.

Enfin, une observation non moins intéressante d’enkystement d’un fragment d’acier dans l’iris a été publiée par M. André, de Nancy (2); la petite poche kystique, dans ce cas, présentait cette particularité quelle suivait l’iris dans tous ses mouvements, ce qui prouve quelle n’avait contracté aucune adhérence avec la face postérieure de la cornée.

Quoi qu'il en soit de ces faits, qui ne sont que des curiosités pathologiques, il n’en faut pas moins reconnaître qu’une inflammation violente est la conséquence à peu près fatale de pareils accidents; et l’on ne saurait trop s’en étonner, quand on songe à la vascularisation considérable, à la richesse des réseaux nerveux de la membrane rienne ; elle présente une structure en tous points comparable^ à celle du cercle ciliaire, qui, ainsi que nous le verrons dans un instant, constitue la zone la plus intolérante du globe de l’œil, et il est donc tout naturel que l’iris, composé des mêmes éléments, manifeste la même susceptibilité au contact d’un corps étranger. Quant à la question de savoir pourquoi l’enkystement se produit dans quelques cas rares et pas dans les autres, elle nous paraît des plus difficiles à résoudre; cependant il nous semble que ce sont les corps étrangers qui ont des contours réguliers et dont la substance est inattaquable, qui sont le mieux supportés par l’iris. Aussi bien croyonsnous que l’enkystement est dans ce cas, comme dans celui

(1) Journal d’ophthalmologie, juillet 1S72.

(2) Union médicale de la Seine- Inférieure, n° 2S, avril 1S72.

des autres membranesde l'œil, le propre des grains de plomb, qui sont parfaitement arrondis et de petit calibre.

7° Choroïde. — Tout autre est la manière d’être des corps étrangers implantés dans la membrane éminemment vasculaire de l’œil, dans la choroïde, où les complications surviennent avec ujie si grande rapidité, qu’on peut à bon droit considérer une pareille lésion comme constituant une des affections les plus sérieuses du globe oculaire. La région ciliaire, en particulier, est tellement susceptible, tellement inhospitalière, que pour un grand nombre de spécialistes, l’énucléation totale de l’organe doit être pratiquée dans tous les cas où l’extraction des corps étrangers ne peut être faite séance tenante. Il est cependant un cas de tolérance que nous avons pu recueillir et qui a été rapporté, en 1870, par Basinelli, à l’Académie de Modène; il s’agit d’un petit éclat de capsule qui parvint à s’enkyster, non sans avoir déterminé des accidents d’irido-choroïdite plastique. On ne saurait s’étonner de la rareté de ces exceptions, quand on songe à la quantité innombrable de rameaux vasculaires et de filets nerveux accumulés dans cette région limitée du globe oculaire. Les grains de plomb eux-mêmes ne sauraient trouver grâce devant cet arrêt, et c’est, malgré leur innocuité habituelle, le seul point de l’économie où leur extraction soit toujours indiquée. Si elle n’est pas possible, le développement de l’ophthalmie sympathique vient souvent forcer le chirurgien à tenter une opération plus radicale.

8° Rétine. — Nous serons non moins affirmatifs touchant l’intolérance de la rétine en présence d’un corps étranger. Comme le dit avec beaucoup de raison M. Yvert (1) :

1) Loc. cit., p. 532.

<c Dans la grande majorité des cas, les corps étrangers de la rétine déterminent des accidents inflammatoires extrêmement intenses; et quand, par hasard, ils ne provoquent pas immédiatement une panophthalmie suraiguë, ils aboutissent presque fatalement à l'éclosion d’une irido-cyclile dont l’atrophie de l’organe est la conséquence inévitable. » On possède, il est vrai, quelques observations qui semblent devoir diminuer un peu la gravité d’un pareil accident; mais même dans ces cas moins graves, la tolérance n’a été que temporaire et de peu de durée, et bientôt n’ont pas tardé à éclater des accidents analogues à ceux dont nous venons de parler. Nous n’en voulons pour preuve que le fait d’enkystement d’un petit fragment d'acier dans la rétine, rapporté par M. Brière, du Havre (1), et qu'on pouvait à bon droit considérer comme définitif; or peu de temps après M. Brière était de nouveau appelé, pour parer à des accidents inflammatoires très-aigus déterminés parle déplacement du corps étranger, et qui exigèrent une intervention très-active. Donc la tolérance de la rétine pour les corps étrangers peut être considérée comme à peu près nulle.

9° Nerf optique. — Bien différentes sont les conséquences de la pénétration des corps étrangers dans l’épaisseur du nerf optique (nous devons en dire quelques mots ici, bien qu’à proprement parler il fut plus logique d'en renvoyer fliistoire au chapitre des nerfs), lequel, contrairement à ce que l’on pourrait penser à priori, présente une tolérance remarquable pour cette variété de traumatismes. Dans les cinq observations de cette nature qui ont été publiées, nous ne voyons survenir qu’une seule fois des com-

(1) Bhièiuî, Annales d’oculistique, 1877. T. 78, p. 42.

plications, qui exigèrenl l’extirpation du globe de l’œil en même temps que celle du corps de délit.

Dans les deux cas, il est vrai, de Samelsohn et de Maulkner, il s’agissait d’une alêne de cordonnier et d’une petite flèche qui furent retirées très-rapidement; mais dans les trois autres, on avait affaire à des grains de plomb de fort petit calibre.

Faut-il dès-lors attribuer cette innocuité relative à la nature même du corps étranger ou la rattacher à la tolérance particulière du nerf optique, auquel sont dévolues des fonctions purement sensorielles? C’est ce que nous ne saurions dire exactement; mais nous pencherions plutôt vers la première explication, en raison de la bénignité toute particulière que cette variété de corps étrangers nous ont présentée partout ailleurs. En somme, et pour nous résumer, nous dirons donc que le nerf optique s’est montré jusqu’à présent assez tolérant en présence des corps étrangers. Nous pouvons même ajouter que la vision, complètement et primitivement abolie dans quatre des observations auxquelles nous faisons allusion, avait conservé une acuité égale à 7 dans le fait particulier de -Mautkner.

10° Conjonctive. — Afin de passer en revue toutes les conditions qui peuvent se réaliser dans la pratique, nous devons envisager successivement les corps étrangers appliqués simplement à la surface de cette muqueuse, ceux qui sont logés dans les culs-de-sac qu’elle forme, enfin ceux qui se sont implantés dans son épaisseur où même dans le tissu sous-conjonctival (1).

Il) Nous avons cru ne pas devoir séparer l’histoire des corps étrangers de cette muqueuse de ceux du reste du globe oculaire.

Quand des corps parfaitement lisses, arrondis et réguliers, comme des coques de millet, de chènevis, des élytres de petits insectes, sont appliqués à la surface de la conjonctive, on peut dire qu’ils sont à peu près complètement inoffensifs. La tolérance de cette muqueuse est même beaucoup plus accentuée que celle de la membrane cornéenne.

11 n’en est plus ainsi, tant s’en faut, quand les corps étrangers occupent les culs-de-sac conjonctivaux, et chacun connaîL par expérience les douleurs cuisantes, insupportables que provoque la moindre particule insinuée entre le globe de l’œil et les paupières. On cite bien de temps à autre quelque exception à celte règle. Mackensie, par exemple, a extrait du cul-de-sac supérieur du bulbe oculaire une grosse mouche parfaitement tolérée depuis huit jours; de Wecker et bien d’autres ont rapporté des faits analogues; mais ce sont là des cas tout à fait anormaux et qui ne font que confirmer la loi générale que nous venons de poser.

Les corps étrangers implantés dans l’épaisseur même de la conjonctive sont parfaitement tolérés quand ils sont petits, réguliers, arrondis et surtout quand ils ne dépassent pas la surface de cette dernière; ils ne font alors éprouver aucune gêne et restent à tout jamais inoffensifs. Les incrustations si fréquentes de grains de poudre dans la conjonctive en témoignent suffisamment. Mais si par contre l’on a affaire à de petits corps irréguliers, couverts d’aspérités, faisant saillie à la surface du globe oculaire, il en résulte fatalement des douleurs trèsaiguës à chaque mouvement des paupières et consécutivement une inflammation assez intense ; dans ces con-

ditions, la tolérance est absolument impossible. Celte différence, en apparence assez singulière, s’explique aisément par ce fait, que les corps étrangers profondément incrustés ne subissent pas l’influence du clignotement, et par conséquent n’éprouvent aucun ébranlement, aucun déplacement; tandis que dans les circonstances opposées il s’exerce des frottements perpétuels, incessants, entre la face opposée de la muqueuse et le corps étranger qui est ainsi constamment mis en mouvement, condition incompatible avec la tolérance de l’organisme.

Aussi ne faut-il pas s’étonner de voir les corps étrangers du tissu cellulaire sous-conjonctival parfaitement supportés, quand ils sont lisses et arrondis; en pareil cas, la tolérance est à peu près absolue, surtout quand il s’agit de grains de plomb de petit calibre, qui sont si peu gênants que les blessés ne consentent presque jamais à en laisser pratiquer l’ablation.

On a même vu des corps organiques tolérés de la même manière pendant des années, témoin le fait rapporté par Macdrops, qui trouva, dans un sac clos formé par le tissu cellulaire sous-conjonctival, un fragment de graine de houx, lequel avait séjourné là pendant dix ans sans qu’on en eût même soupçonné la présence.

\\° — Sclérotique. — Les observations de corps étrangers de la sclérotique sont loin d’être nombreuses, et c’est à peine si l’on peut en trouver quelques exemples bien authentiques dans les ouvrages et les revues ophthalmologiques. Dans tous les cas de celte nature qui nous ont été signalés, la tolérance a été la règle.

Notre ami et collègue le docteur Yvert(l) a eu l’occa-

(1) Communication orale.

sion de voir de petits morceaux de verre, des grains de poudre, implantés dans cette membrane, sans qu’il en soit résulté aucun inconvénient. Demours a cité un cas, dans ' lequel deux grains de plomb soudés ensemble vinrent frapper le globe de l’œil et s’implantèrent, l’un dans la sclérotique, l’autre dans la conjonctive ; aucun accident ne survint, et l'on peut donc considérer la tolérance comme étant la règle dans ce genre de lésions traumatiques.

On nous pardonnera d’avoir tant insisté sur les corps étrangers de l’œil, si l’on songe que les diverses parties constituantes de cet organe forment en quelque sorte chacune un tissu spécial, et qu’il devenait donc nécessaire de les envisager séparément au point de vue qui nous occupe.

L’enseignement général que nous pouvons en tirer, c’est que la tolérance pour les corps étrangers dépend de la nature de ceux-ci d’une part, de la structure des différentes membranes de l’œil de l’autre; les corps lisses et métalliques, en effet, sont mieux supportés que les autres, et les régions les plus vasculaires et les plus riches en filets nerveux sont celles qui sont les plus intolérantes.

Tandis que la tolérance du globe de l’œil se traduit par une inflammation plastique localisée et par l’absence de tout retentissement lointain, l’intolérance se caractérise par une phlegmasie diffuse, tendant à la suppuration, ou par les phénomènes de l’ophtbalmie sympathique.